マムシ咬傷

英

pit viper bite

関

マムシ、蛇咬傷、毒蛇咬傷

概念

• クサリヘビ科マムシによる咬傷
• 本州、四国、九州、北海道など日本全域に生息するマムシに咬まれて発症。
• 初夏から初秋に多い。
• 一般的な治療として、安静、創の切開・洗浄および毒素の吸引、細胞外液の点滴、抗マムシ毒素血清の投与がある。

診断

• 患者がマムシを目撃していれば、マムシ咬傷と診断して良い。
• 蛇を目撃していてもマムシかどうか分からない場合には、写真や図鑑をみて判断する。
• マムシをかまれていたとしても、蛇毒は毒牙の歯根部から注入されるので毒素が注入されない場合もある。その場合には、受傷後30-60分経過しても腫脹・疼痛がない場合には咬傷はなかったと考えられる。

症状

• 咬傷後に30分以内に咬傷部を中心とした腫脹、疼痛、皮下出血を生じる。
• 腫脹は約一日かけて体幹方向に腫脹が波及する。
• 咬傷部の壊死や筋肉壊死が生じる。
• 腫脹が激しい場合や横紋筋融解症によりコンパートメント症候群が生じうる。
• 咬傷後に24時間以内で内側直筋を主とする外眼筋麻痺による複視、眼瞼下垂などが生じうる。
• 全身症状として、発熱、全身倦怠感、動悸、血圧低下、悪心・嘔吐を生じることがある。
• 臓器障害では腎不全が多いが、肺水腫、心筋障害、DICなども起こりうる。
• 腎不全の原因は、横紋筋融解症、サードスペースへの体液流出にともなう循環血漿量減少、マムシ毒による直接腎毒性、DICなどが考えられている。
• 死亡例は亜急性で咬傷後3-9日に起こっており、死因のほとんどは腎不全である。

マムシ咬傷の重症度分類

重症度	所見
1度	かまれた局所のみの腫脹
2度	手関節または足関節までの腫脹
3度	肘関節または膝関節までの腫脹
4度	一肢全体に及ぶ腫脹
5度	一肢を越える腫脹

治療

• 輸液：
• 抗マムシ毒素血清：軽症例や皮内テストが陽性の場合には使用しないことが多い。抗毒素の副作用として3-5%にアナフィラキシーショックが、10-20%に血清病が生じるうるので重症例に投与は限るという考え方が一般的である(臨床中毒学p.500)。以下のような重症例では投与が推奨される。(1)全身症状として一過性の視力障害・複視などの眼症状が見られるとき。(2)マムシ重症度分類の3度以上。(3)急激に2関節を越えて腫脹が伸展するとき。

• セファランチン：