インシデント

英

incident

関

アクシデント、インシデント・アクシデントレポート、ハインリッヒの法則

概念

• 米国の医療機関で用いられているインシデントレポートの「インシデント」とは、いわゆる「出来事」という意味で、医療事故の事例も潜在的医療事故の事例に含まれており、決して潜在的事故のみに限定した物ではない(ヘルスケアリスクマネジメント 第1版 医学書院 p.101)

• 次のようなものをインシデントと呼ぶ：(1)患者には実施されなかったが、実施された場合に何らかの被害が予想される場合、(2)患者には実施されたが、結果的に被害がなく、その後の観察が不要であった場合　　→　　被害が生ずれば医療事故

医療事故と潜在的医療事故の定義 (ヘルスケアリスクマネジメント 第1版 医学書院 p.101)

学術的分類	不可抗力や医薬品/輸血による副作用	エラー
		エラーによる医療事故	幸運事例	発見・訂正事例
	医療事故		医療事故になる可能性のあったもの
厚生省報告書	アクシデント		インシデント
国立大学医学部付属病院長会議	事故		ニアミス

• 例えば、"ヒヤリ・ハット"事例

例

• 患者に誤って2倍量の薬剤を投与したが、制限量の範囲内であり、患者にも悪影響がなかった。
• 誤って隣の患者の薬剤を投与し掛けたが、患者に指摘されて気づいた
• 成分は同じであるが、商品名の異なる輸液を点滴した。
• 患者が病棟内で転倒したが、怪我はなかった