Wikipedia preview

出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/10/09 20:23:31」(JST)

wiki ja

電気けいれん療法(電気痙攣療法、でんきけいれんりょうほう)は、頭部(両前頭葉上の皮膚に電極をあてる)に通電することで人為的にけいれん発作を誘発する治療法である。ECT(electroconvulsive therapy)、電撃療法(electroshock theraphy: EST)、電気ショック療法(ES)^[1]とも言う。

1 概要
- 1.1 無けいれん電気けいれん療法(修正型電気けいれん療法)
- 1.2 「サイン波」と「パルス波」電流
2 歴史
3 適用
- 3.1 日本国内
4 欠点
- 4.1 副作用
5 なぜ効くのか
6 治療の実際
7 勧めない精神科医もいる
8 フィクション
9 脚注
10 参考文献
11 関連事項
12 外部リンク

概要

1938年、イタリアのU.ツェルレッティ(Ugo Cerletti)とルシオ・ビニ(Lucio Bini)によって創始された、元々精神分裂病(現在のほぼ統合失調症に当たる)に対する特殊療法として考案されたものである。日本では1939年に安河内と向笠によって創始された。その後、他の疾患にも広く応用されて急速に普及し、精神科領域における特殊療法中、最も一般化した治療法である^[2]。

電気けいれん療法には大きく分けて、四肢や体幹の筋にけいれんを実際に起こすもの(有けいれんECT)と、筋弛緩剤を用いて筋のけいれんを起こさせないもの(修正型ECT,無けいれんECT)に分類され、用いる電流も「サイン波」型と「パルス波」型に分類できる。

無けいれん電気けいれん療法(修正型電気けいれん療法)

電気けいれん療法は、脳内でてんかん発作の電気活動を起こすことによって効果を得るのが本質である。それに伴って起こる全身の筋のけいれんは、患者の状態によっては血圧を上昇させるなどの循環状態への影響、骨折の危険を伴うことがある。そのため、循環器に疾患のある患者や、高齢その他の理由で骨折する虞がある患者には筋弛緩剤で筋を弛緩させて、麻酔科医が人工呼吸等を含めた呼吸管理、循環動態の観察を行いながら頭部に通電する「無けいれん電気けいれん療法」が行われることもある。
無けいれん電気けいれん療法は、修正型電気けいれん療法、またm-ECT(modified electroconvulsive therapyの略)とも呼ばれる。

ただし、精神科だけの単科の病院では、麻酔科医の確保が不可能に近いので、現在のところ実施が困難である。だが、例えば東京都の成仁病院は麻酔科医からトレーニングを受けた精神科医が麻酔を施行することでこの問題を解消することを提案している^[3]。今後の議論が必要とされる問題だが、一定の結論がでていない現段階で、大阪のほくとクリニック病院では麻酔科医不在で外来m-ECTを施行していることが同病院のTVドキュメント^[4]の紹介映像から推測指摘され一部の有識者や2ちゃんねるなどで問題視された。一方、大学病院など総合病院では、各診療科医がいてすぐに緊急時の対処が可能な条件下で、手術に準じて手術室もしくは専用の処置室で行われている。

上記のように薬剤や人員が必要になるため通常の電気けいれん療法よりもコストが高くなる欠点がある。

「サイン波」と「パルス波」電流

以前より、日本においては「サイン波」(送電線を流れている電流を変圧しただけのもの)による通電が行われていたが、これは日本国外で用いられていた「パルス波」の電流に比べて認知障害などの副作用が大きいことが知られている。そのため、2002年にパルス波型の通電装置「サイマトロン」が日本でも認可された。パルス波の方が必要なエネルギーが少なくて済むため、認知障害などの副作用が少なく安全性も高い。

歴史

1933年、ポーランドのマンフレート・ザーケルが低血糖ショックを起こさせて治療(ただし死亡例が多かった。インスリン#歴史を参照)、1937年にはハンガリーのラディスラス・J・メドゥナ(Ladislas J. Meduna)が薬物を用いて人工的にけいれん発作を作ることで統合失調症患者の治療に成功した。当時、てんかん患者は統合失調症を合併しないと信じられており、これは「てんかん発作には精神病を予防・治療する効果があるのではないか」という着想のもとに行われたという。この結果を受けて1938年、イタリアのU.ツェルレッティ(Ugo Cerletti)とルシオ・ビニ(Lucio Bini)は、電気を用いてけいれんを起こすことに成功した。

その後、この療法は世界各地で行われ、1952年にフェノチアジン(クロルプロマジン)が開発、効果が発見されるまで、精神疾患治療法の花形であった。しかし、その後様々な抗精神病薬や抗うつ薬、気分安定薬などの開発により使用される頻度は減少していくこととなった。また、一部の精神科病院では、患者に対して懲罰的に電気けいれん療法を行っていたことが明らかになり、社会問題として大きく取り上げられ、その傾向に拍車をかけることとなった。

しかし、薬物療法に対して電気けいれん療法の利点(比較的即効性であることなど)が徐々に明らかになり、また無けいれん電気けいれん療法の開発、パルス波通電装置の開発などの電気けいれん療法自体の改良が行われたことにより、現在では再び治療において重要な地位を占めるようになっている。

旧ソ連においては、共産主義に反対するものは精神に異常をきたしてているためにそれが理解できないのであり、統合失調症であるとしてKGB(ソ連国家保安委員会)により精神病院に強制入院させ、治療と称して電気けいれん療法を実行していた。実質的に体制に反対するものへの弾圧、恐怖政治の手段として利用されていた。このためもあってこの療法に対して強い嫌悪感や反感を抱くものは少なくない。^[要出典]

適用

アメリカ精神医学会(APA)のECTガイドラインでは、精神病・躁せん妄・緊張病の伴う深刻な抑うつについて早期のECTを実施する明確なコンセンサスがあるとしている。英国国立医療技術評価機構(NICE)のガイドラインでは、深刻な抑うつ・緊張病・長期または深刻な躁病にECTを推奨しているが、うつ病の管理治療では「長期的なベネフィットとリスクについては明確に確立されていない」としてECT使用は推奨していない^[5]。データの欠如のため、NICEが2009年に発行した成人の抑うつ治療ガイドラインでは、管理段階または予防段階でのECTは言及していない^[6]。APAの2009年ガイドラインでは予防段階でのECT使用を支持している。

日本国内

日本国内では、うつ病、躁うつ病、統合失調症などの精神疾患(まれにパーキンソン病などにも)の治療に用いられている。

うつ病

重症で自殺の危険が高く緊急を要する場合や、薬物療法を充分行っても症状が改善しない場合、薬物療法の副作用が強い場合など。
躁うつ病

うつ状態で上記したような問題がある場合や、躁状態で興奮が強く緊急を要する場合など。
統合失調症

難治性の場合や、抑うつを伴い自殺の危険が強い場合、緊張型の昏迷状態など。

1961年当時の厚生省保険局通知「精神科の治療指針」によると適応症として『精神分裂病、躁うつ病、心因反応、反応性精神病。神経症、神経衰弱、麻薬中毒、覚せい剤中毒、酒精中毒性、精神病等』があげられていた。

欠点

副作用

術前の全身状態の評価を適切に行い、電気けいれん療法を行った場合、安全で有効な治療法である^[7]。死亡または重度障害の危険は5万回に1回程度であり、出産に伴う危険よりもはるかに低いと報告されている^[8]^[9]。米国精神医学会タスクフォースレポートによれば、絶対的な医学的禁忌といったものも存在しない^[10]。ドイツのゲルト・フーバーによると器質性の脳傷害と重傷の一般的な身体疾患(とりわけ心臓－循環器疾患)を禁忌としている^[11]。水野昭夫によれば絶対的禁忌として頭蓋内圧亢進症を挙げている^[12]。　

しかし、以下のような副作用が起こることがある。

心血管系の障害：筋はけいれんしなくても、通電直後数秒間に迷走神経を介した副交感神経系の興奮が生じ、徐脈や心拍停止、血圧の低下を生じることがある。また、カテコールアミン放出を伴う交感神経系の興奮が惹起され、頻脈や血圧上昇、不整脈などが起こることもある。
認知障害：通電直後に生じ、見当識障害、前向性健忘(以前の記憶はあるが、ECT後の出来事などが覚えられなくなる)や逆行性健忘(新しいことは覚えられるが、以前の記憶、特にECT施行直前の記憶がなくなっている)が見られることがある^[13]。老人に頻度が高い。多くは時間とともに回復する。失見当識・前向性健忘は比較的短時間に回復し、逆行性健忘は回復が緩徐である。また、そのまま認知機能の低下が遷延するという例も少数だが報告されている^[14]。
躁転：時に多幸的・脱抑制・易刺激性を伴う。双極性障害患者において特に躁転する頻度が高い。
頭痛：45%程度の患者が自覚するとされている。拍動を伴う前頭部痛を示す事が多い。電極配置や刺激強度などとは関連しない。

なぜ効くのか

動物実験で脳神経細胞の成長を促すBDNFを増加させたという結果が報告されているが、まだよく分かっていない。ヒトの大規模臨床データを統計的にまとめたカナダのアブラムホッファーフーイズの報告によれば効果の差異は認められていない。

治療の実際

事前に処方薬の調整を行う。リチウムは脳内濃度が上昇する可能性があるので中止、抗てんかん薬はけいれんを生じにくくするので中止、ベンゾジアゼピン系薬物もけいれんを生じにくくさせるので減量、抗うつ薬は術中不整脈を起こす危険性を高める可能性があるので中止。なお抗精神病薬は原則として中止する必要はない^[15]。

患者が短時間麻酔剤の注射により入眠すると、筋弛緩剤が注射され、約30秒～1分後に900mA、パルス幅0.25～1.5msecのパルス波電流を1～8秒間こめかみまたは前額部などに通電する。通電条件は、従来までは投与電気量を指定する以外は装置の内蔵プログラムに従っていたが、最近では患者個々の生物物理学的な特性にあわせて設定を変更する試みもなされるようになった^[16]^[17]。なお、一般にECTを繰り返し行うとけいれん波は生じにくくなり(しばしば「けいれん閾値が上昇した」と表現される)、投与電気量を多くしなければならないと考えられている^[18]。

普通、週に2～3回の割合で合計6～12回行われる。これを1クールと呼ぶ^[19]。1～2回で効果が出ても、再発の危険があるので、すぐには中止せず、5回は施行したほうがよいとされている^[20]。

勧めない精神科医もいる

一方で療法自体を勧めない精神科医もいる。時間の流れに沿った治療プロセスを省略し、または薬物療法で行き詰まり、その内容の是非を医療者として検証しないうちに安易にこの療法を選択する可能性がありえる。それが医療現場の荒廃につながり、結果として治療を受ける者を苦しめるからとの理由で勧めていない場合がある。^[21]

薬物療法との比較する形でこの療法を治療手段として行わない理由が「懲りない精神医療電パチはあかん!!（前進友の会 2005）」にて中井久夫の論文を抜粋する形で光愛病院の黒川能孝によって紹介されている^[22]。

真に必要な症例に出会わなかった。
体験の連続性を破壊する。
服薬はそれ自体が体験であり、しばしば好ましい体験であり、関与的に観察できる電撃は当人の体験とはなりえない。
薬物は納得ずくで服用し、治療者が微調整でき、患者が異議を申し立て、両者間に相互のフィードバックができる。患者と治療者も進歩しうる。電撃は悉無律(しつむりつ；全か無かの法則)に従い、かつ患者からのフィードバックは通常無い。
薬物は本人および家族に治療への参加感を与える。電撃は彼らを蚊帳の外に置く。
電撃は精神科医の人格に影響を与える。無感覚になるか神経衰弱になるかは別として。看護師についても同様。

こうした見解は一般化できるものではないが、ECTは頻回の全身麻酔を伴うリスクもあり費用も高い。昏迷状態やがん末期の抑うつ状態で経口服用できない場合など、重症例や緊急性の高い症例に適応を限定している医師は多い。

フィクション

1975年のアメリカ映画「カッコーの巣の上で」には、ジャック・ニコルソン演じる主人公が“病院内の規則に従わないため”に、電気けいれん療法を強制的に行われるシーンがある。しかし、彼のような患者(諸説あるがパーソナリティ障害であろうか)は、現在では電気けいれん療法の適応にならない。また、革紐で手足を縛って施行しているが、現在はたとえ有けいれん法を行う場合でも手足を縛ることはかえって危険であり行わない。また、同意が得られていない患者に対して電気けいれん療法を行うことは、倫理的に許容されない(もちろん本人に同意能力がない場合もあるが、その場合は保護者の同意が必要である)。「カッコーの巣の上で」の主人公は同意能力を欠いた状態にあるとは明らかに思えず、その意味でも問題である。

この映画はあくまでも「古き悪しき時代」の精神医療を描写した映画なのである。

※「カッコーの巣の上で」の主人公は刑務所行きを避けるため、精神病患者を装っていた。

脚注

[ヘルプ]

^ 前進友の会 2005, p. 60
^ 精神科の治療指針　厚生省保険局　1961年10月27日
^ 第105回日本精神神経学会1-D-14 修正型電気けいれん療法(mECT)に麻酔科医は必置か？
^ テレビ朝日系列2009/1/26放送「悩める国ニッポン　～大都会の精神科救急24時」
^ “Guidance on the use of electroconvulsive therapy (PDF)”. 英国国立医療技術評価機構. pp. 5, 6 (2005年11月1日). 2008年7月26日閲覧。
^ 英国医療技術評価機構 2009, p. 526
^ 電気けいれん療法とその他の身体療法
^ ECTの危険性とその発生率産業医科大学
^ 無けいれん性通電療法医療法人社団成仁
^ 日本精神神経学会電気痙攣療法の手技と適応基準の検討小委員会 2002
^ ゲルト・フーバー 2005, p. 168
^ 水野昭夫 2007, p. 36
^ Sackeim H.A.,"Acute cognitive side effects of ECT",Psychopharmacol,22;1986,pp 482-484
^ Sobin C, Sackein H.A., Prudic J, et al, "Predictors of retrograde amnesia following ECT", Am. J. Psychiatry,152;1995,pp 995-1001
^ 水野昭夫 2007, p. 33
^ 第107回日本精神神経学会1-H-27 長パルス波ECTが奏効した統合失調症の一例
^ Long Brief Pulse Method for Pulse-wave modified Electroconvulsive Therapy arXiv:1112.2072 [q-bio.NC] available at http://arxiv.org/abs/1112.2072
^ ゲルト・フーバー 2005, p. 167
^ 医者を悩ます「ニュータイプなうつ病」がわかる本　山田和男　講談社　2009年　ISBN 9784062594981　p108
^ 水野昭夫 2007, p. 35
^ 笠陽一郎 2008, p. 207
^ 引用・抜粋先は「精神科治療学・第8巻・第4号・1993年4月)

参考文献

前進友の会『懲りない精神医療電パチはあかん!!』千書房、2005年。ISBN 9784787300423。
水野昭夫『脳電気ショックの恐怖再び』現代書館、2007年。ISBN 9784768469507。
ゲルト・フーバー『精神病とは何か―臨床精神医学の基本構造』林拓二訳、新曜社、2005年。ISBN 9784788509658。
日本精神神経学会電気痙攣療法の手技と適応基準の検討小委員会『米国精神医学会タスクフォースレポートECT実践ガイド』医学書院、2002年。ISBN 4260118730。
笠陽一郎『精神科セカンドオピニオン―正しい診断と処方を求めて　誤診・誤処方を受けた患者とその家族たち』シーニュ、2008年。ISBN 9784990301415。
ビタミンB‐3の効果―精神分裂病と栄養療法エイブラムホッファー (著), Abram Hoffer (原著), 大沢博 (翻訳) 世論時報社 (2001/04)
英国国立医療技術評価機構 (2009-08). CG91: Depression with a chronic physical health problem (Report). http://www.nice.org.uk/CG91. - 慢性的身体症状を伴う成人のうつ病治療ガイドライン

外部リンク

光電メディカル - サイマトロン
Somatics.LLC

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. 成人に対する電撃療法（ECT）の概要 overview of electroconvulsive therapy ect for adults
2. 電気けいれん療法に対する医療相談 medical consultation for electroconvulsive therapy
3. 成人における電撃療法（ECT）施行法 technique for performing electroconvulsive therapy ect in adults
4. 成人における単極性大うつ病：電気けいれん療法（ECT）の適応および有効性 unipolar major depression in adults indications for and efficacy of electroconvulsive therapy ect
5. 成人における単極性うつ病：ニューロモデュレーション治療の概要 unipolar depression in adults overview of neuromodulation procedures

Japanese Journal

電気けいれん療法 (特集双極性障害の治療)

竹林実
精神科 20(4), 409-411, 2012-04
NAID 40019302925

研究と報告電気けいれん療法反応後の維持薬物療法に気分安定薬の併用が有効であった統合失調症の3例

岡田怜,朝倉岳彦,板垣圭 [他]
精神医学 54(1), 21-27, 2012-01
NAID 40019144234

Related Pictures

精神科電気痙攣療法イラスト：額に電極をつけてECT 電気けいれん療法

★リンクテーブル★

国試過去問	「096C015」「095H015」「102G060」「097D004」「096F023」「096D003」「107G031」「113D002」
リンク元	「電気痙攣療法」
関連記事	「法」「電気」「療法」「気」

「096C015」

　　[★]

次の文を読み、13～15の問いに答えよ。
56歳の男性。言動の異常を心配した妻に伴われて来院した。担当医の要請で精神保健指定医が診察した。
現病歴　：　1週前に全身倦怠感を訴え内科を受診したところ、肝機能異常の悪化を指摘され、自宅療養と断酒とを指示された。毎日欠かさなかった焼酎4～6合/日の晩酌を止め、安静に専念していたが、数日前から頭痛、発汗および不眠を訴え始め、ついで精神的に焦燥感が強く不機嫌になってきた。昨日、部屋の中に虫がたくさんいて、おそってくる｡｣と大声をあげておびえ、虫を身体から払う動作を繰り返したり、家の外に逃げだそうとした。家族がいくら否定しても聞き入れない。夜になってますます不穏となり、昨夜は全く眠っていない。
既往歴　：　肝障害のため2年前に投薬を受けたことがある。
生活歴　：　妻と息子2人の4人家族。20歳時からの大酒家であるが、仕事には真面目な家具職人として現在に至る。
現症　：　身長165cm、体重65kg。体温36.5℃。脈拍110/分、整。血圧140/80mmHg。全身の発汗が著明。神経学的診察では細かな手指振戦を認める他は異常を認めない。いろいろ質問しても注意が散漫で何度も聞き直す。時には質問の内容にそぐわない答えが返ってくる。時間や場所に開する見当識や記銘カは明らかに障害されている。診察中にも、｢虫がいる｡｣と言って何度も診察室から逃げだそうとする。入院を勧めても、「こんな恐ろしいところにいたくない｡」と頑として入院を拒否する。
検査所見　：　血液所見：赤血球400万、Hb 11.0g/dl、Ht38％、白血球9,600、血小板17万。血清生化学所見：空腹時血糖110mg/dl、総蛋白6.0g/dl、アンモニア30μg/dl(基準18～48)、総ビリルビン1.0mg/dl、AST(GOT)150単位(基準40以下)、ALT(GPT)60単位(基準35以下)、LDH 430単位(基準176～353)、アルカリホスファターゼ 260単位(基準260以下)、γ-GTP240単位(基準8～50)。

この患者の治療法として適切なのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［096C014］←［国試_096］→［096C016］

「095H015」

　　[★]

次の文を読み、13～15の問いに答えよ。
60歳の女性。言動の異常を心配した長男夫婦に達れられて来院した。
現病歴　：　2か月前から徐々に家にとじこもり横になっていることが多く、おかしなことを言うようになった。家族によれば、心配することは何もないのに、｢今年の所得税が払えない。自宅が抵当に入ったので立ち退かねばならない｡｣と悩み、｢そうなったのも昨年のお盆で先祖供養が不十分だったから｡｣と自分を責め、いくら言っても聞き入れない。食事もとろうとせず、入浴は無理やりでないと入らない。体重がこの3か月で3kg減少した。夜間はほとんど眠らないまま、何かぶつぶつ言ってはお経を唱えている。｢きっかけとしては、昨年新築した自宅の建築費についての税務署からの問い合わせが関係しているかもしれない｡｣と長男は言う。この問い合わせは通常のもので問題は何もなかった。
既往歴　：　高血圧症のため10年前から投薬を受けている。
生活歴　：　夫と長男夫婦、孫2人の6人家族。元来きれい好きで働き者であった。
現症　：　身長150cm、体重55kg。脈拍74/分、整。血圧166/92mmHg。神経学的身体診察では異常を認めない。医師がいろいろ質問しても患者はうつむいてほとんど答えないか、小声で二言三言答える程度である。しかし意識ははっきりしており、現在の状況もわかっている。このままではいけないからと入院を勧めても、｢貧乏で入院費が払えないから｡｣と頑として入院を拒否する。改訂長谷川式簡易知的機能評価スケールで23点(基準21以上)。

この患者の治療法として適切なのはどれか。2つ選べ。

a. イミプラミン投与
b. ワーファリン投与
c. ジアゼパム投与
d. 持続的気道陽圧法
e. 電気けいれん療法

[正答]

※国試ナビ4※　［095H014］←［国試_095］→［095H016］

「102G060」

　　[★]

32歳の女性。1年前に夫婦げんかの最中に動悸がひどくなり、息が苦しくなり、気が遠くなり、体が弓なりの緊張状態となって近医で処置を受けた。その後、同様の発作の頻度と持続時間とが増加した。最近では夫婦仲も冷えて離婚話も出てきたが、その話が出るたびに発作を繰り返し、外来受診をしていた。身体的異常はない。治療として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102G059］←［国試_102］→［102G061］

「097D004」

　　[★]

42歳の男性。競馬騎手。20年来の大酒家である。3日前、落馬による下腿骨骨折で緊急手術を受けた。術後、不眠を訴えていたが、本日になって深夜急に起き上がろうとして点滴を自己投去しようとする。看護師が制止すると、「助けてくれ｡｣と叫び振り払おうとする。発汗著明であり、自分の状態がわかっていないようで、視線も定まっていない。適切な対応はどれか。

a. 警察への通報
b. 頭部単純CT
c. 電気けいれん療法
d. 塩酸モルヒネの投与
e. ジアゼパムの投与

[正答]

※国試ナビ4※　［097D003］←［国試_097］→［097D005］

「096F023」

　　[★]

18歳の男子。全身けいれん発作が短かい間隔で次々と反復して、1時間以上続くため、救急車で搬入された。診察時、失見当識、記銘力減弱を認め、意識は混濁している。体温37.0℃。呼吸数16/分。脈拍72/分、整。血圧130/70mmHg。診察中、突然、強直性間代性の全身けいれん発作が再出現した。
この患者に対する適切な処置はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096F022］←［国試_096］→［096F024］

「096D003」

　　[★]

27歳の男性。物事を何度も確認しないと安心できないと訴えて来院した。高校時代に字を書いても計算をしても、間違いの有無を調べ続けるようになった。その後、さらに対象が広がり、鍵やガス栓の点検を何度も繰り返すようになった。このため何事にも時間がかかり、本人も疲れ、職場にも毎日遅刻するようになった。治療を強く希望している。適切でない治療はどれか。