硬膜外血腫	硬膜下血腫
・殆どが外傷性(80-90%)で、頭蓋冠骨折を伴う・硬膜動脈の破綻による・左右側頭部が好発部位・意識清明期を伴うことが多い・骨と硬膜の硬い結合を剥がしながら伸展するので出血速度は遅い	・硬膜下腔への出血である・硬膜外出血より進展しやすいので、意識障害の出現が早い・(1)橋静脈の破綻によるもの、(2)高度の脳挫傷を伴うもの・

-subdural hematoma

Wikipedia preview

出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/02/19 22:31:55」(JST)

wiki ja

[Wiki ja表示]

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. 成人における硬膜下血腫：予後およびマネージメント subdural hematoma in adults prognosis and management
2. 成人における硬膜下血腫：病因、臨床的特徴、および診断 subdural hematoma in adults etiology clinical features and diagnosis
3. 小児における硬膜下血腫：疫学、解剖学、および病態生理 intracranial subdural hematoma in children epidemiology anatomy and pathophysiology
4. 小児における硬膜下血腫：臨床的特徴、評価、およびマネージメント intracranial subdural hematoma in children clinical features evaluation and management
5. 高齢者の外傷：初期評価およびマネージメント geriatric trauma initial evaluation and management

Japanese Journal

Treatable dementia--正常圧水頭症,慢性硬膜下血腫,薬剤性認知症の診断と治療 (特集認知症) -- (診断・治療の実際)

杉山博通,数井裕光,武田雅俊
綜合臨床 60(9), 1869-1874, 2011-09
NAID 40018976378

穿頭ドレナージ,開頭および閉頭 (特集基本的手術手技)

守谷俊
救急医学 35(8), 918-922, 2011-08
NAID 40018955849

硬膜外麻酔・骨盤高位手術との関連が疑われた低髄圧症候群に伴う硬膜下血腫の1症例

成澤あゆ香,小田真也,飯澤和恵 [他]
麻酔 60(8), 943-946, 2011-08
NAID 40018942897

Related Pictures

★リンクテーブル★

国試過去問	「108G064」「101D046」「100F049」「105D052」「106I062」「113F022」「102I017」「099B035」
リンク元	「100Cases 71」「100Cases 75」「硬膜外血腫」「大泉門」「三相波」
拡張検索	「慢性硬膜下血腫」「急性硬膜下血腫」「頭蓋内硬膜下血腫」「脊髄硬膜下血腫」
関連記事	「下血」「血腫」「硬膜」「腫」「膜下」

「108G064」

　　[★]

次の文を読み、 64～ 66の問いに答えよ。
65歳の男性。頭部挫創を主訴に来院した。
現病歴：飲酒後、家の階段の下で倒れているところを帰宅した家族に発見された。頭部に挫創を認めたため家族に付き添われて受診した。
既往歴：心房細動のためワルファリン内服中。
生活歴：定年退職後無職。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：アルコール臭があるが意識は清明。ただし、本人は受傷時のことは覚えていない。脈拍 80/分、不整。血圧 150/90 mmHg。呼吸数 24/分。頭頂部やや後方に 3 cmの挫創があり出血を認めた。身体の他の部位に創傷は認められなかった。検査所見：頭部 CTでは頭蓋骨骨折は認められず、後頭蓋窩にごくわずかな硬膜下血腫が認められた。
この患者における頭蓋内病変の重症化を予測する上で、最も注意すべきなのはどれか。

a　健忘
b　飲酒
c　年齢
d　創傷部位
e　ワルファリン内服

[正答]

※国試ナビ4※　［108G063］←［国試_108］→［108G065］

「101D046」

　　[★]

次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
5歳の男児。頭痛と嘔吐とを主訴に来院した。
現病歴:　1か目前から頭痛が出現し、次第に増強してきた。10日前から毎朝嘔吐している。
既往歴・家族歴:　特記すべきことはない。
現症:　意識は清明。精神発達は正常。身長120cm、体重28kg。体温36.8℃。呼吸数18/分。脈拍72/分、整。血圧96/56mmHg。口唇と舌とはやや乾燥している。
検査所見:　尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球490万、Hb14.6g/dl、Ht45%、白血球7,200、血小板37万。
血清生化学所見:総蛋白7.2g/dl、アルブミン3.6g/dl、クレアチニン0.9mg/dl、Na 149mEq/l、K4.8mEq/l、Cl 102mEq/l。頭部造影MRIのT1強調矢状断像(別冊No.6)を別に示す。

最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101D045］←［国試_101］→［101D047］

「100F049」

　　[★]

66歳の男性。起床後、洗顔中に突然右半身の脱力をきたし、転倒したため救急車で搬入された。65歳の定年まで元気に仕事をしていた。意識はJCSI－1。脈拍84/分、整。血圧154/90mmHg。頚部血管雑音はなく、胸腹部に異常を認めない。神経学的所見では左への共同偏視、右片麻痺および失語を認める。発症1.5時間後に撮影した頭部単純CTを以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100F048］←［国試_100］→［100F050］

「105D052」

　　[★]

2歳の女児。意識障害のため搬入された。なかなか泣きやまないことに激昂した父親によって、肩を持たれ何度も強く揺さぶられた。しばらくするとぐったりして意識がなくなったという。意識レベルはJCS III-100で、全身に多数の熱傷瘢痕が散在し、新旧の皮下出血斑が多数認められる。
この患児に認められる可能性が高いのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105D051］←［国試_105］→［105D053］

「106I062」

　　[★]

3歳の女児。意識障害のため搬入された。なかなか泣きやまないことに怒った父親が、児の肩を持って何度も強く揺さぶったところ、ぐったりして意識がなくなっという。意識レベルはJCS III-200。
認められる可能性が最も高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106I061］←［国試_106］→［106I063］

「113F022」

　　[★]

数日間で進行する高齢者の意識障害の原因として可能性が低いのはどれか。

a　硬膜下血腫
b　低ナトリウム血症
c　薬剤による副作用
d　Alzheimer型認知症
e　腎盂腎炎による敗血症

[正答]

※国試ナビ4※　［113F021］←［国試_113］→［113F023］

「102I017」

　　[★]

頭部外傷患者の頭部単純CTを以下に示す。診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102I016］←［国試_102］→［102I018］

「099B035」

　　[★]

頭部単純CTを以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099B034］←［国試_099］→［099B036］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350ml ビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO 中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中 carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「硬膜外血腫」

　　[★]

英: extradural hematoma (M,KH), epidural hematoma (M), EDH
同: 硬膜外出血 epidural hemorrhage、硬膜上血腫 extradural hematoma
関: 硬膜下血腫 subdural hematoma

硬膜外血腫	硬膜下血腫
・殆どが外傷性(80-90%)で、頭蓋冠骨折を伴う・硬膜動脈の破綻による・左右側頭部が好発部位・意識清明期を伴うことが多い・骨と硬膜の硬い結合を剥がしながら伸展するので出血速度は遅い	・硬膜下腔への出血である・硬膜外出血より進展しやすいので、意識障害の出現が早い・(1)橋静脈の破綻によるもの、(2)高度の脳挫傷を伴うもの・

-extradural hematoma

同: extradural epidural hematoma

「大泉門」

　　[★]

英: anterior fontanelle (KA), anterior fontanel (HT), bregmatic fontanel
同: 前泉門
ラ: fonticulus anterior
関: ブレグマ、小泉門

前頭骨と２つの頭頂骨に囲まれた泉門

大泉門は生後9ヶ月まで増大し、1歳半で閉鎖する。

閉鎖時期：2歳、1歳半(SPE.50)　　←　文献によってまちまち。

大泉門は菱形のような形をしているが、大泉門径は交叉しあう2片の長さの和を2で除したものである。(QB.O-73)

臨床関連

閉鎖遅延：くる病、ダウン症候群、水頭症、甲状腺機能低下症
早期閉鎖：小頭症、頭蓋骨癒合症
陥没：脱水
膨隆：頭蓋内圧亢進(髄膜炎、脳腫瘍)、硬膜下血腫

「三相波」

　　[★]

英: triphasic wave

三相波が見られる疾患・病態

肝性脳症：特異性高。肝性昏睡初期に診断的価値が高い。
脳梗塞、脳出血、硬膜下血腫、脳腫瘍、尿毒症、重篤な電解質異常、エーテル麻酔など

参考

「慢性硬膜下血腫」

　　[★]

英: chronic subdural hematoma
関: 急性硬膜下血腫、硬膜下血腫凹、硬膜外血腫凸

定義

何らかのきっかけにより出血し(頭部外傷が多い。20%の症例では外傷の既往がない)、その出血から3週間以降に症状が出現した場合

1週間以内に発症したものは急性硬膜下血腫

概念

硬膜内面の外側皮膜(外膜)とくも膜表面の内側皮膜(内膜)に包まれた暗赤色流動性の血腫(SCN.266)

疫学

中高年以上の男性に多い
片側性(90%)、両側性(10%)

病理

慢性硬膜下血腫の外膜は組織的には肉芽組織で血管に富む。内膜はコラーゲン束からなり血管は見られない(SCN.266 図：SCN.267(病理組織))
血腫は凝固因子を欠如しているため、凝固しない(SCN.266)

症状

初発症状は頭痛が多い。
頭痛→片麻痺→意識障害

YN.

片麻痺、記憶力低下、意識障害
若年者・・・頭痛、高齢者・・・認知症が多い。
頭蓋内圧亢進症状　＞＞　脳圧迫症

検査

CT

三日月型の血腫が典型的　　⇔　　急性硬膜外血腫
血腫は新鮮なものはhighしだいにisoからlowに変化する。
出血後2-4修吾の血腫は、血腫被膜部の増強効果がみられる。

MRI

治療

穿頭術により流動性血腫を除去後、血腫腔を生理食塩水で洗浄した後、血腫腔にドレーンを1日留置することで症状が劇的に改善する(SCN.267)

国試

101G046、098D046

「急性硬膜下血腫」

　　[★]

英: acute subdural hematoma
同: 急性硬膜内血腫？
関: 硬膜下血腫、慢性硬膜下血腫。急性硬膜外血腫

急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫

	CTにおける血腫の像	発症後の意識	好発部位
急性硬膜外血腫	凸レンズ	約6時間の意識清明期を経て意識障害	側頭葉
急性硬膜下血腫	凹レンズ	意識回復がないことが多い

「頭蓋内硬膜下血腫」

　　[★]

英: intracranial subdural hematoma

「脊髄硬膜下血腫」

　　[★]

英: spinal subdural hematoma

「下血」

　　[★]

英: melena
ラ: melaena
同: タール便 tarry stool
関: 消化管出血(上部消化管出血、下部消化管出血)、黒色便、赤色便。吐血

定義

肉眼的に便に血液が混入する病態　　⇔　　潜血便潜出血 occult bleeding(肉眼的に血液混入がはっきりしない)
肛門からの血性排泄物を排泄すること

古典的：タール便(黒色を意味する)
臨床的：

(広義)便の中に血液が含まれている状態：黒色便、タール便、粘血便、鮮血便　　　(ただし潜血便は含まれない)
(狭義)タール便

狭義

症候名	便性状
下血	タール便	黒色便
血便	鮮血便	赤色便

下血

分類

頻度

IMD.566

疾患	頻度(%)
虚血性腸炎	26.4
抗菌薬起因性腸炎	16.4
大腸癌、大腸ポリープ	11.2
憩室炎	10
小腸より口側の出血	7.6
感染性腸炎	7.2
痔、裂肛	6.4
宿便性潰瘍	5.2
その他の腸炎	4
その他の出血	1.2
不明	4.4

出血部位と便の性状

IMD.567

暗褐色～赤褐色便	十二指腸	消化性潰瘍、乳頭部癌
	肝臓	肝癌
	胆道	胆道腫瘍、胆道炎
	膵臓	膵炎、膵癌
	小腸	クローン病、メッケル憩室、腸管動静脈血栓症、腸重積、感染性腸炎、結核、良悪性腫瘍
鮮紅色便	結腸	結腸癌、潰瘍性大腸炎、虚血性腸炎、ポリープ、憩室炎、悪性リンパ腫、薬物性腸炎、腸結核、S状結腸軸捻転、放射線腸炎
鮮紅色便	直腸～肛門	直腸癌、裂肛、痔核、ポリープ、潰瘍性大腸炎、放射線腸炎、子宮内膜症

「血腫」

　　[★]

英: hematoma
ラ: haematoma
同: 血瘤
関

MRI

参考1

血腫におけるヘモグロビンの変性とMRI所見
出血	血液成分	T1強調画像	T2強調画像
直後(～24時間)	オキシヘモグロビン	軽度低信号	軽度高信号
1～3日(急性期)	デオキシヘモグロビン	軽度低信号	低信号
3日～1カ月(亜急性期)	血球外メトヘモグロビン	高信号	高信号
1カ月以上(慢性期)	ヘモジデリン	軽度低信号	低信号