抗不整脈薬

英

antiarrhythmic drug, antiarrhythmic drugs, antiarrhythmic agent

関

不整脈

不整脈の機序と抗不整脈薬の選択

• Naチャネルブロッカー ：回路内に伝導障害を有するリエントリー(広い興奮間隔)：伝導抑制
• Kチャネルブロッカー　：不応期終末を追いかけるリエントリー(狭い興奮間隔)：不応期延長
• 多チャンネルブロッカー：細動(興奮間隔は非常に短い)：不応期延長

抗不整脈のVaughan Williams分類

分類	特徴	薬物名		期外収縮		心房		心室	洞性頻脈	上室頻拍	心室頻拍
			代表的なもの	上室	心室	心房細動	心房粗動	心室細動
Ia	Na+チャネル ブロック APD延長	quinidine disopyramide procainamide ajmaline cibenzoline pirmenol	ジソピラミド	○	○	○	○			○	○
Ib	Na+チャネル ブロック APD短縮	aprindine*1 lidocaine mexiletine diphenylhydantoin	リドカイン		○						○
Ic	Na+チャネル ブロック APD不変	propafenone (投与量が少ないときはIa) flecainide pilsicainide	プロパフェノン フカイニド	○	○	○	○			○	○
II	交感神経遮断薬 (β遮断薬)	propranolol metoprolol atenolol	プロプラノロール		□	□	□		□	□	□
III	APD延長	amiodarone sotalol nifekalant	アミオダロン			○*2		○*3			○
IV	Ca括抗薬	verapamil diltiazem bepridil	ベラパミル			□	□			○	○*4

• ○：適応　□：心拍数コントロール
• ＊1 Naチャネル結合解離中間、活動電位持続時間不変
• ＊2 肥大型心筋症合併例
• ＊3 致死的、再発性、他剤無効例
• ＊4 ある種の心室頻拍

不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004)

	Ⅰ群薬	Ⅱ群薬	Ⅲ群薬	Ⅳ群薬
Ia	キニジン	プロプラノロール	アミオダロン	ベラパミル
	プロカインアミド	ナドロール	ソタロール	ジルチアゼム
	ジソピラミド		ニフェカラント	ベプリジル
	アジマリン
	シベンゾリン
	ピルメノール
Ib	リドカイン
	メキシレチン
	アプリンジン
	フェニトイン
Ic	プロパフェノン
	フレカイニド
	ピルジカイニド

活動電位持続時間による分類と結合解離速度による分類 (SPC.241)

		APD分類				APD分類
		Ia(延長)	Ib(短縮)	Ic(不変)		Ia(延長)	Ib(短縮)	Ic(不変)
使用依存性ブロック	fast		lidocaine mexiletine phenytoin				リドカイン メキシレチン
	intermediate	quinidine procainamide	aprindine	propafenone		キニジン プロカインアミド	アプリンジン	プロパフェノン
	slow	disopyramide		flecainide pilsicainide		ジソピラミド		フレカイニド ピルジカイニド

• slow kinetic drugは連結期の長い期外収縮にも効果があるが正常心拍及び徐脈時の伝導をも阻害 (SPC.240)

QRS延長、伝導障害→不整脈の増悪、誘発

• fast kinetic drugsは連結期の短い期外収縮に対して著明な抑制効果を示す

Sicillian Gambitの分類

薬剤

VW 分類

チャネル

受容体

pump

臨床効果

心電図

Na

Ca

K

I.f

α

β

M2

A1

Na-K ATPase

左室 機能

洞調律 への 影響

心外 性の 副作用

PQ

QRS

JT

fast

med

slow

cibenzoline

Ia

A

○

▲

○

↓

→

○

↑

↑

→

disopyramide

Ia

A

▲

○

↓

→

▲

↑↓

↑

↑

pirmenol

Ia

A

▲

↓

↑

○

↑

↑

↑→

procainamide

Ia

A

▲

↓

→

●

↑

↑

↑

quinidine

Ia

A

▲

○

○

→

↑

▲

↑↓

↑

↑

aprindine

Ib

I

○

○

○

→

→

▲

↑

↑

→

lidocaine

Ib

○

→

→

▲

↓

mexiletine

Ib

○

→

→

▲

↓

flecainide

Ic

A

○

↓

→

○

↑

↑

pilsicainide

Ic

A

↓→

→.

○

↑

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propafenone

Ic

A

▲

↓

↓

○

↑

↑

nadolol

II

●

↓

↓

○

↑

propranolol

II

○

●

↓

↓

○

↑

amiodarone

III

○

○

●

▲

▲

→

↓

●

↑

↑

nifekalant

III

●

→

→

○

↑

sotalol

III

●

●

↓

↓

○

↑

↑

bepridil

IV

○

●

▲

▲

?

↓

○

↑

diltiazem

IV

▲

↓

↓

○

↑

verapamil

IV

○

●

↓

↓

○

↑

atropine

●

→

↑

▲

↓

adenosine

※

？

↓

○

↑

digoxin

※

●

↑

↓

●

↑

↓

If:過分極活性化内向き電流 JT：Q-Q間隔 M2：M2受容体　A1：アデノシン受容体
◯低　▲中　●高　※作動薬　
A：活性化チャネルブロッカー　I：不活性化チャネルブロッカー

抗不整脈薬の電気生理的作用

• class II antiarrhythmic drug (PHD.426)

• 1. ペースメーカー細胞において4相の脱分極がゆっくりになる。　→　発火の頻度が減少　→　自動能低下
• 2. AV結節では再分極に時間がかかるようになる。([[]afterdepolarizationの予防])　→　有効不応期の延長　→　リエントリ減少
• 3. 心筋の酸素需要を減少させる　→　心筋虚血を減らす
• 心電図：PR延長。QRS、QTは普通変わらない。

Ia群抗不整脈薬

PHD.425

• 正常な細胞の電気的活動よりむしろ虚血心筋や病的な心筋に対してよくNa channel block作用を発揮する。
• アシドーシス、細胞興奮頻度の増加、および細胞外カルシウム濃度の上昇のような持続的に虚血状態でみられる条件でIb群抗不整脈薬の作用が増強される。
• Ia群抗不整脈薬のblockにより0相の脱分極速度↓、伝導速度↓　→　リエントリ性の不整脈の予防となる。
• 他のIa群の抗不整脈薬と同様に、4相の自発的な脱分極を抑制することで異所性ペースメーカーの自動能を抑制する。
• (リドカインの場合)遅延後脱分極 delayed afterdepolarizationを抑制する

参考

http://www.shi-heart.org/pdf/kouen/t_jisseki/no15.pdf

• 心臓の病気と治療薬

• http://www.mnc.toho-u.ac.jp/v-lab/shinkin/medicine/medicine-1-1-1.html

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/07/06 23:29:46」(JST)

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抗不整脈薬（こうふせいみゃくやく）とは不整脈の治療に用いる薬である。不整脈治療薬とも言う。頻脈性の不整脈に用いることが多い。

抗不整脈薬の分類

抗不整脈薬はVaughan-Williams分類やSicilian Gambit分類に従って分類される。各々の分類は抗不整脈薬の考え方が異なる。

ヴォーン・ウィリアムズ分類

ヴォーン・ウィリアムズ分類（Vaughan-Williams分類）は比較的単純で経験的に不整脈の種類に対する効果を反映するので今でもよく用いられる古典的な分類である。基本的に活動電位に及ぼす作用を基に抗不整脈薬を分類している。1980年代より既にこの分類の限界は示されている。まずは分類法が活動電位だけを基準にしておらずβブロッカーやCa拮抗薬という分類になっていることがあげられる。これでは同じ薬物が複数の群に属してしまう可能性がある。また抗不整脈薬として重要なATP、ジゴキシン、アトロピンなどが含まれていない。また単純心筋の活動電位に対する薬理学的な効果で分類しているため、特殊心筋や病的心筋に対する作用はよくわからない。そして薬効の強さが分類に反映されていないといったことがあげられる。

I群

I群に分類される薬は活動電位の最大立ち上がり速度を減少させるものである。具体的にはNaチャネル抑制効果をもつ薬物であり、膜の安定化作用をもつ薬物である。I群はさらに活動電位持続時間に対する作用によって3つに細分化される。Iaは活動電位持続時間を延長させるものであり、Ibは活動電位持続時間を短縮させるものである。Icは活動電位持続時間を変化させないものである。

Ia群

活動電位の最大立上り速度を減少させ、活動電位持続時間を延長させるNaチャネル遮断薬である。キニジン（キニジン®）、プロカインアミド（アミサリン®）、ジソピラミド（リスモダン®）、シベンゾリン（シベノール®）、ピルメノール（ピメノール®）などが含まれる。上室性不整脈、心室性不整脈どちらにでも使うことがある群である。歴史的にはキニジンが有名であるが用いられることは少ない。同様に経口薬のプロカインアミドもあまりもちいられない。

プロカインアミド（アミサリン®）

静注薬としては非専門医でも扱いやすいと言われている、安全性の高い薬物である。その場合は他のIa群やIc群の代用として用いられることが多い。600mg程度の投与であれば不整脈治療の経験がほとんどない医師でも対応可能な範囲内の効果が期待できる。400mg投与あたりで徐脈、QRS拡大といった心電図変化がみられる。

ジソピラミド（リスモダン®）

Naチャネル遮断作用と一部のKチャネル遮断作用と強い抗コリン作用をもつ。抗不整脈薬の代表格のひとつである。尿閉、口渇は頻度の多い副作用である。まれだが低血糖を起こすこともある。

シベンゾリン（シベノール®）

Naチャネル遮断作用と一部のKチャネル遮断作用とわずかなCaチャネル遮断作用と弱い抗コリン作用をもつ。副作用はジソピラミドより少ないが、まれに低血糖を起こすのは変わらない。

ピルメノール（ピメノール®）

Naチャネル遮断作用と一部のKチャネル遮断作用をもつ。他のI群薬に抵抗性の心房細動で非常に効果的であることがある。

Ib群

活動電位の最大立上り速度を減少させ、活動電位持続時間を減少させるNaチャネル遮断薬である。リドカイン（キシロカイン®）、フェニトイン、アプリンジン（アスペノン®）などが含まれる。心室性不整脈に用いられる。

リドカイン（キシロカイン®、オリベス®）

心室性不整脈、特にVTの停止と予防の目的で用いられる薬である。キシロカイン®としては静注用と点滴用の2種類が存在する。静注用キシロカイン50mg/2.5mlはそのまま1A用いる。10％キシロカイン点滴用は現時点では誤点滴が多かったため使用できなくなっている。同様のキシロカイン点滴用はオリベスK1％である。通常，塩酸リドカインとして，1分間に1～2mg（0．1～0．2mL）の速度で静脈内注射する。必要な場合には投与速度を増してもよいが，1分間に4mg（0．4mL）以上の速度では重篤な副作用があらわれるので、1分間に1～2mgにどどめるのが常識的である。無効時はアミサリン500mg（1Aが100mg/1ml）をブドウ糖液で20mlとし静注する。オリベス®はキシロカインと同じリドカイン製剤である。こちらは静注用は100mg/5mlである。静注では1回50～75mgまたは1mg/Kgの投与で10～20分毎の反復投与となる。1時間の最大投与は300mgまでとする。点滴では1000mg/10mlである。5%ブドウ糖液で100mlとすると10mg/mlとなるため、6～24ml/hrで維持をする。一日2000～2500mgまで投与可能で24ml/hr以上の速度で投与はしない。

キシロカイン®にはエピレナミン（アドレナリン）含有の物もあるので注意する。

メキシレチン（メキシチール®）

リドカインと殆ど使い勝手は変わらないが経口薬があるためこちらがよく用いられる。リドカインと同様に安全域は非常に高く、症状を伴うPVCなどではよい適応となる。経口薬では300mg分3などで用いられることが多い。静注はリドカインアレルギーの際にリドカインの代用として用いる。静注での維持量は0.4～0.6mg/Kg/hrであるためメキシチール4A(1000mg)を5%ブドウ糖で100mlとすると10mg/mlとなるので、体重が50Kgならば2～3ml/hrで維持ができる。

アプリンジン（アスペノン®）

Ib群の中で唯一上室性不整脈に効果がある薬である。安全性が高く、心房細動の治療ではよく用いられる。

Ic群

活動電位の最大立上り速度を減少させ、活動電位持続時間を変化させないNaチャネル遮断薬である。フレカイニド（タンボコール®）、プロパフェノン（プロノン®）、ピルジカイニド（サンリズム®）などが含まれる。上室性不整脈、心室性不整脈の両方に使うことがある。不整脈の治療で用いられるようになったのは比較的近年である。他剤で無効であったら投与開始とするべきとされているが、2008年現在、最初から使用することを躊躇する危険性はほとんどない。

ピルジカイニド（サンリズム®）

心房細動でよく用いられる。心臓以外の影響がほとんどない安全性の高い抗不整脈薬である。非常によく用いられるのは薬効の高さではなくリスクの少なさによるところが大きい。同様の安全性の高さで心房細動の患者の動悸といった症状に対応できる薬としてはIb群のアプリンジン（アスペノン®）が知られている。

フレカイニド（タンボコール®）

器質性心疾患を背景としないPSVTやPafに対して安全で高い効果が期待できる薬である。心房粗動には殆ど無効である。CASTスタディで用いられたため患者の予後を悪くする抗不整脈薬のイメージがあるが、それはあくまでも器質性心疾患の場合である。

プロパフェノン（プロノン®）

特に特徴がないIc群の薬である。

II群

β受容体遮断薬である。プロプラノロール（Propranolol インデラル®）やアテノロール（Atenolol テノーミン®）ビソプロロール（Bisoprolol メインテート®）な どが含まれる。洞頻脈に用いられる。

III群

活動電位持続時間を延長させる薬物である。殆どのものがカリウムチャネル遮断薬であるが、それ以外の作用機序のものも含まれる。他の抗不整脈薬が無効である場合の第二選択として用いられることが多い。アミオダロン（アンカロン®）、ソタロール（ソタコール®）、ニフェカラント（シンビット®）などがある。

アミオダロン（アンカロン®）

肺毒性、甲状腺機能異常といった副作用が強いが薬効は他の抗不整脈薬を卓越している。非専門医が用いるのは危険である。

ソタロール（ソタコール®）

肺機能障害がありアミオダロンが使いにくい時に用いられる薬。

IV群

カルシウム拮抗薬（Ca拮抗薬）である。発作性上室性頻拍(PSVT)に用いられることが多い。頻脈性不整脈に使用されるのは非DHP系カルシウム拮抗薬のベラパミル（ワソラン®）、ジルチアゼム（ヘルベッサー®）、ベプリジル（ベプリコール®）である。一方、DHP系カルシウム拮抗薬ニフェジピン（アダラート®）などは抗不整脈作用を持たず、あくまで降圧薬や狭心症の発作予防としてのみ用いる。これらの薬剤による個性は洞結節や房室結節のCaチャネルと血管のCaチャネルとの親和性の違いで説明されている。

ベラパミル（ワソラン®）

心房細動や心房粗動のレートコントロールやPSVTの停止と予防に使用される。特発性心室頻拍のうち右脚ブロックと左軸偏位型のものはベラパミル感受性であることが知られており、キシロカインではなくベラパミル投与で停止させることができる。欧米では降圧薬として使用されているが、本邦では適応を取得していない。

ジルチアゼム（ヘルベッサー®）

古典的なCa拮抗薬のうちベラパミルとジルチアゼムが抗不整脈作用のあるCa拮抗薬として知られており海外では汎用されている。アムロジピン（アムロジン®）が登場する以前はCa拮抗薬と言えばニフェジピン、ジルチアゼム、ベラパミルの3つが主流であった。ジルチアゼムはニフェジピンとベラパミルの中間的な性格を持っている。即ち降圧効果、冠スパズム防止効果(狭心症治療)と徐脈効果をもっている。降圧効果はアムロジピンに劣るが,徐脈効果はアムロジピンよりも強いため心拍数の高い高血圧患者の治療を1剤で行いたいとき、あるいは心筋酸素消費量を抑制し冠スパズム予防効果に優れることから狭心症(特に冠スパズム)の第一選択薬に用いられる。国内ではベラパミルに比べて頻拍性不整脈には汎用されていないが、心抑制作用が少なく、心抑制をきたしたくない場合などのPSVT治療に用いる。心房細動に対しリズムコントロールと比較検討したAFFIRM試験では、レートコントロール群の3割以上の症例に使用されていた。

ベプリジル（ベプリコール®）

アミオダロンと同様にマルチチャネル遮断薬のため、他のCa拮抗薬とは扱い方が大きく異なる。多剤併用でコントロール不能である心房細動などに用いられることが多い。あくまでも他剤で無効であったら用いる薬物であり、200mg/dayを超えて投与されることはあまりない。

ヴォーン・ウイリアムズ分類に含まれない抗不整脈薬

ATP

ATP（アデホス®）は脱リン酸化を経てアデノシンとして作用する。房室伝導を強力に抑制するため、房室結節を回路に含む頻拍はすべて停止させることができる。とくに発作性上室性頻拍（PSVT）ではよく用いられる。半減期が10秒であるために急速に静注する必要がある。気管支攣縮や冠動脈攣縮を起こす可能性があるため、気管支喘息の患者や虚血性心疾患の患者には用いない。ジピリダモール（ペルサンチン®）が投与されていると効果が遷延するので注意が必要である。約20%の患者に胸部の不快感が出現することがある。ATP5mgを生理食塩水で希釈し5mlとし、1秒間で投与する。ATP5mgでは効かないことがほとんどであるので、3分後にATP10mgを生理食塩水で希釈し5mlとし、1秒間で投与する。無効ならば20mgまで行う。大抵は10mgでPSVTは停止する。カルシウム拮抗薬と異なり陰性変力作用は認めないため血圧低下時には非常に使いやすい。但しPSVTの停止はできてもその後の再発予防効果は期待できない。βブロッカーよりはベラパミルの方が陰性変力作用が弱いため、再発予防にはベラパミルを用いることがある。

シシリアン・ギャンビット分類

1990年、イタリアのシシリー島で開かれたSicilian Gambit会議で提唱された分類がシシリアン・ギャンビット分類（Sicilian Gambit分類）である。これは抗不整脈薬を活動電位ではなくイオンチャネル、ポンプ、受容体に対する作用で分類しようという概念である。この分類を用いることで不整脈のマネジメントは不整脈を心電図や身体診察で診断し、診断された不整脈の機序に基づいて標的となる蛋白質を同定し、それに対する薬物療法を用いるという論理的なアプローチが可能となることを目標としている。考え方としては非常によいのだが、出来上がった分類は抗不整脈薬の性質のデータベースのようなものであり非専門医には扱いにくいものとなってしまった。

抗不整脈薬の副作用

特徴的な副作用には陰性変力作用といった心機能に対する副作用と催不整脈作用があげられる。

腎機能障害時の抗不整脈薬投与について

腎機能障害時は抗不整脈薬の投与量を減量する必要がある。

抗不整脈薬の使い方

期外収縮

基本的には症状がない、あるいは症状が我慢できるのなら器質性心疾患の有無に限らず上室性期外収縮（PAC）、心室性期外収縮（PVC）の数を減少を目的とした治療は行わない。これは決して期外収縮がすべて良性所見ということを示しているわけではなく、心筋梗塞後のPVCの数は予後不良因子となるのだがPVCを減少させることが予後改善に結びつかず、むしろ悪化するというCAST studyの結果があるためである。期外収縮の薬物療法は器質的心疾患がなく、自覚症状が強く、QOLが阻害されている場合である。器質性心疾患の除外は心臓超音波検査で行い、期外収縮が症状の原因かを確かめるにはホルター心電図を行う。PACやPVCの正確な数は数えることが困難であることも多く、厳密な評価は必要ない。

上室性期外収縮（PAC）

健常心では非リエントリー性の機序によるものが多い。器質性ではリエントリー性も稀に認められる。予後を悪化せず、QOLを向上させることを目的とした治療であるため、安全性の高い薬物を選ぶ。健常心、あるいはそれに近い薬物としてはIb群アプリンジン（アスペノン®）20mg2C2×やIc群のピルジカイニド（サンリズム®）50mg3T3× が好まれる傾向がある。軽度の弁膜症など器質性心疾患が認められる場合はIc群の投与は好ましくなくアプリンジン（アスペノン®）が好まれる傾向がある。アスペノン®はIb群で唯一上室性不整脈に効果がある薬である。

心室性期外収縮（PVC）

健常心では非リエントリー性の機序によるものが多い。器質性ではリエントリー性も稀に認められる。PCVは自動能性のものが多い。自動能ならば独自の興奮周期をもてば、先行洞周期との連結性が不定となる。この場合を副収縮という。しかし自動能性PVCであっても洞性興奮との間に電気的相互作用があるので期外収縮の揺れがでる。そのためか連結期が一定に見えることも稀ではない。連発が頻回にみられるタイプのPVCはtriggered activityであることも報告されている。安全性の高さからIb群メキシレチン（メキシチール®）100mg3C3×といった処方がよく見られる。心筋梗塞後もCAST study以降でも心室性不整脈防止の意味で投与を行うことがある。Ia群、Ic群よりも予後を悪化させる作用が少ないと考えられている。

心房粗動（AFL）

心房粗動は従来は器質性心疾患を背景とする場合が多いと述べられてきたが実際には非器質性の場合が多い。しかし、器質性心疾患の除外のための心臓超音波検査は必要である。カテーテルアブレーションが90％以上の成功率があるにも関わらず、薬物療法は決め手に欠ける場合が多い。心房粗動を放置するデメリットとしては、房室伝道が4:1のままならばよいが2:1となると動悸感を訴える場合が多いこと、心室レートの上昇により、心機能が低下することがあること、房室間の生理的な収縮の連関の喪失によって心臓の機械的効率が低下することがあること、血栓塞栓症のリスクとなること、心房細動に移行することがあることなどがあげられる。心房細動の移行に関しては心房粗細動という概念があるようにもともと合併しやすい疾患であるため、疑問視する声もある。III型抗不整脈薬であるニフェカラントやソタロールは心房粗動の洞調律化が期待できるが日本では発売されておらず心房粗動の停止で推薦できる薬物は殆ど存在しない。特にI群抗不整脈薬、Ic群は心房粗動への有効性は極めて低い。急性期の心機能低下や動悸症状を除いて、器質的心疾患や心臓機能低下がない患者にとって心室レートが落ち着いている心房粗動は害が少ないと考えられる。そのため治療で重要視されるのは心室のレートコントロールと抗凝固療法である。心房粗動の血栓塞栓症の発生頻度は年1.6%であり心房細動の1/3程度である。

治療が必要な状況としては動悸感が強い房室伝導比2:1の心房粗動などがあげられる。心電図ではNarrow QRS tachycardiaでありPSVTかATが鑑別にあげられる。2:1の心房粗動でもPSVTでも治療は房室伝道の抑制で基本的に同じであると考えると診断は若干楽になる。ワソラン®（5mg）2アンプルを生理食塩水20mlに溶解し、そのうち10ml（5mg）を血圧の測定をしながら5分かけて静注する。4:1伝導になれば治療は終了である。血圧が維持されているが2:1伝導のままであったらさらに10ml（5mg）を血圧の測定をしながら5分かけて静注する。これで伝導比が変化しなければ診断が誤っていた可能性がある。患者の状況が許されるのならワソラン®6T3×やセロケン（40）2T2×で4:1伝導を維持することもできる。βブロッカーでも治療を行うことができる。その場合はインデラル®（2mg）2アンプルを5%ブドウ糖に溶解し総量を20mlとし2ml/minで開始する。これで4:1伝導となることも期待できる。予防としてはセロケン®40mg/dayかワソラン®4T/dayにリスモダンR®300mg/dayとすることが多い。薬物療法の反応が悪い時は速やかに電気的除細動やカテーテルアブレーションを行う。

発作性心房細動（Paf）

定義上は治療しなくとも自然停止する心房細動である。疲労、ストレス、飲酒、脱水によって誘発されやすい。弁膜症や甲状腺機能亢進症といった基礎疾患に伴うものも多い。発作性心房細動の場合は患者が症状になれることが少なく、動悸を主訴に救急部に受診することも多い。発作性心房細動では頻脈となっていることが多いのでまずは心室レートのコントロールを行い、可能ならば洞調律化を目指す。血栓症の予防なども必要となるが、それらは循環器内科専門医のもとで行うべきである。f波がP波様にはっきりと確認できる場合は異所性興奮による期外収縮によるものであるため肺静脈離断のカテーテルアブレーションが効果的とされているが、ランダムリエントリーによるものも多い。行うべきことは器質性心疾患の確認、内分泌疾患の確認、心機能の評価とその他の不整脈の合併などである。これらの確認を行えば初期治療はある程度は行うことができる。

急性期治療

動悸などを主訴にERや一般内科に来院した場合である。真っ先に行うべきことは診断および、背景因子の確認である。心不全が認められればその治療を優先する。心電図で背景となる器質性心疾患が認められない場合はアミサリン®（100mg/1ml）400mgを生理食塩水で10mlとし1ml/minの速さで静注していく。頻回に血圧をモニタリングし400mg投与で血圧の低下が20mmHg以下で収縮期血圧が110mmHg以上であればさらに400mg同様の方法で静注する。これで効果が表れるのは30%1程度であるが、時間経過で発作が停止することも多い。その後専門医の下で精査の後治療を行う。心エコーで問題がないとわかっている段階のlone afであればもちいることができる薬は増える。サンリズム®（50mg/A）100mg,タンボコール®（50mg/A）100mg,リスモダンP®（50mg/A）100mg,シベノール®140mg（70mg/A）あたりまで投与できる。いずれも生理食塩水か5%ブドウ糖液で10mlにて希釈し5分以上かけて投与する。また経口摂取可能であればサンリズム®100～150mgの単回投与を行うという方法もある。症状が落ち着けば、専門外来にて治療計画を立てることができる。

慢性期治療

発作性心房細動の慢性期治療の目的は多数ある。基礎疾患の確認、洞調律の維持、血栓症の予防などがあげられる。以下に発作の減少をさせる薬を纏める。

抗不整脈薬	説明
Ia群	心機能に問題がないことが確認できていればリスモダン®、確認が不十分であればアミサリン®がよく用いられる。
Ib群	アスペノン®が心房細動に効果がある。Ic群に比較して効果が劣るとされているが多剤無効例では効果があることがある。
Ic群	心臓超音波検査による器質性心疾患の除外と心機能低下の除外が投与に必須となる。タンボコール®、サンリズム®、プロノン®は心房細動の発作と停止と予防に優れた効果がある。
II群	ベータブロッカーは発作の停止効果はないがレートコントロールに用いることがある。その他ワソラン®、ジゴキシン®もレートコントロールに用いる。
III群	血行動態の破綻を招く閉塞型肥大型心筋症にのみアンカロン®が適応がある。
IV群	慢性心房細動にはワソラン®なども用いられるが発作性心房細動では用いない、ベプリコール®は難治性発作性心房細動にも用いることがある。

発作性心房細動の治療にβブロッカーやワソランは単独では用いられないが併用はよくされる方法である。これは心室レートを抑制し自覚症状を改善させることが目的である。βブロッカーの場合は心房粗動が生じたときに1:1伝導を防止する効果もあり、交感神経賦活化による不整脈発生を抑制する効果がある。心房細動の治療でI群抗不整脈薬を使用中に心房粗動が発生することはよくある。これはもともと心房粗動を合併していたのか催不整脈による心房粗動か区別が難しい。1:1心房粗動となると血行動態的にリスクが高いためβブロッカーやベラパミルを併用する。発作性心房細動では慢性心房細動に比べれば脳血管障害のリスクは低いと考えられているが、CHADsスコアで1点以上のリスクがある患者ではワーファリンによる抗凝固療法が必要と考えられている。かつては抗血小板療法も行われたが、それは欧米における高用量アスピリン投与によるエビデンスであるため2009年現在、心房細動の脳血管障害防止の目的ではワーファリンを用いる。

慢性心房細動（Caf）

ARRIRM Studyにて慢性心房細動に対してレートコントロールを行っても、リズムコントロールを行っても患者の生命予後、心血管イベントに有意差を認めなかったため一般的には慢性心房細動ならばβブロッカー、ワソラン®、ジギタリスによるレートコントロールと抗凝固療法が用いられる。βブロッカー、ワソラン®、ジギタリスという順に心拍数を下げる効果が高い。心機能低下や器質性心疾患といった基礎疾患がなければβブロッカーを用いることが多い。心拍数が100bpm以下であれば心房細動による心機能低下は起こりにくい。βブロッカーとしてはテノーミンが用いられることが多い。テノーミン®25mgから開始し、50mgでもコントロールがつかなければジギタリスやCa拮抗薬を併用してシナジーに期待する。高齢者や心機能低下例ではハーフジゴキシン®からはじめて、場合によってテノーミン®25mgを追加するといった方法をとる。慢性心房細動か持続性心房細動かの判定に苦慮したら、年齢、左房径（40mm以上）、f波の消失などの所見を参考にする。

その他特殊な心房細動

徐脈頻脈症候群

洞不全症候群に発作性心房細動、心房粗動、心房頻拍、発作性上室性頻拍が合併したものである。頻脈性不整脈に対して抗不整脈薬を投与すると徐脈が重篤化する恐れがある。そのため治療を円滑に行うために心臓ペースメーカーの導入を行うこともある。

偽性心室頻拍

WPW症候群に合併する心房細動であり若年者にも認められる。RR不整を伴う心室頻拍のような心電図所見が特徴的である。非常に有名だがジギタリスやワソラン®は副伝導路の伝導性が高まり血行動態の破綻や心室細動に移行することがある。治療は副伝導路を抑制する抗不整脈薬でありI群の薬物である。サンリズム®50mgやタンボコール®50mgを5分以上かけて静注する、心房細動は停止しないことが多いが、δ波が消失し心拍数も110bpm以下になり自覚症状が改善することが多い。根治的にはカテーテルアブレーションが必要であるため、後日専門医の受診を勧める。

発作性上室性頻拍

PSVTと心電図で診断した場合はAVRT、AVNRT、1:1や2:1の心房粗動、心房頻拍の可能性がある。12誘導で十分な診断が可能なこともあるが難しい場合もある。十分な診断ができない場合はワソラン®を用いる場合が多い。ワソラン®（5mg/A）10mgを生理食塩水で20mlとし、そのうち10mlを5分かけて静注する。1分毎に25mm/secの心電図、血圧モニタリングを行う。βブロッカーよりマイルドだが血圧低下が起こる可能性がある。緩徐に投与すれば血圧低下は防げることもある。ワソラン5mgの投与では効果不十分なことがほとんどである。心拍数に全く変化がなければ、心房頻拍、粗動波がみえてくれば心房粗動となるのでそれらの治療にうつる。続いてワソラン®の残りの5mgを投与する。途中で停止することが殆どである。頻拍が停止したら投薬を中止する。ワソラン®10mgで停止しなければATPを用いる。これはほぼ100%の停止が期待できる。ATP（アデホスL®）は20mgまで投与可能である。再発予防としてはワソラン®かβブロッカーの経口薬を処方する。もし発作終了後の心電図でδ波が認められればAVRTの再発予防を行う。発作時頓用にワソラン®（40mg）2Tとインデラル®（20mg）1Tといった処方をよくみかける。βブロッカーとしてはセロケン®80mg/dayまたはテノーミン50mg/dayが目安となる。若年者でQOLの問題から陰性変力作用が好ましくないときはジゴキシン®0.125mgという処方もありえる。しかし効果には限界がある。PSVTと高血圧の治療を同時に行いたいがβブロッカーを用いたくないときはヘルベッサー®を用いる。ヘルベッサーR®200mg/dayならば頻回のPSVTも予防できる。

WPW症候群によるPSVT（AVRT）と診断がついた時

顕性のWPW症候群の発作性上室性頻拍ではI群の抗不整脈薬を優先して用いる。PSVTの停止としては房室伝導の抑制でも副伝導路の抑制でもよい。WPW症候群のPSVTでもAVRTとは限らないため、逆行性P波は必ず確認する。AVRTであればI群の抗不整脈薬で停止する。アミサリン®（100mg/1ml）400mgを生理食塩水で10mlとし側管より2ml/minで投与する。これで停止することは少ないのでさらにアミサリン®（100mg/1ml）400mgを生理食塩水で10mlとし側管より1ml/minとさらにゆっくり投与する。アミサリン®800mgで停止しない場合はアデホスL®で停止する。他の方法としてはリスモダンP®を用いる方法もある。リスモダンP®（50mg/5ml）を生理食塩水で10mlで希釈し5分かけて投与する。またIc群は副伝導路の抑制が強いため使いやすい。サンリズム®50mgを5分かけて投与、上限は100mgやタンボコール50mgを5分かけて投与という方法もある。上限量で停止しなければアデホスL®を用いる。再発予防はタンボコール®（50mg）2T2×で行う。効果不十分であったら薬剤変更ではなく増量でありタンボコール®（100mg）2T2×とする。不顕性のWPW症候群である場合はあくまでAVNRTの治療を行うことに注意が必要である。

wide QRS tachycardia

wide QRS tachycardiaは大きく分けると2つある。ひとつは心室性頻拍であり、もう一つは上室性頻脈性不整脈（PSVT、心房細動、心房粗動、心房頻拍）でなんらかの原因でQRSが拡大しているものである。QRSが拡大する原因としてはもともと脚ブロックや心室内伝導障害がある場合、変行伝導（頻脈のため生じた機能的な脚ブロック）が最も多い。WPW症候群などの場合旋回路が特殊であったり心房頻拍や心房粗動の興奮がバイスタンダーの副伝導路を降りていく場合など特殊な例も存在する。これらの鑑別は直前の心電図を参照するか診断的な治療が必要である。それらについては後述する。

急性期の対応

心室性頻拍は基礎疾患にもよるが血行動態に余裕があるものから直ちに心室細動に移行する危険なものまで様々存在する。パルスレスVTの場合はACLS、BLSに基づき電気的除細動が必要となる。まずは血圧測定を行う。収縮期血圧が80mmHg以下であれば抗不整脈薬の使用は危険であり、直ちに直通電流を行う。これは静脈確保に優先しても問題ない。次に静脈確保を行う、血管の維持ができれば輸液製剤は特にこだわらない。そして酸素供給、蘇生ができる準備を整える。そして12誘導心電図と血圧測定を行い、余裕があるのならこのタイミングで直通除細動を行う。

蘇生が必要な状態でなければ薬剤による治療を行う。リドカイン（100mg/5ml）を5%ブドウ糖液で20mlとし半分の50mgを3分で投与する。VTが停止しないまでもこれによって心拍数の低下が期待できる。心拍数が低下（例えば170bpmから150bpmへ）してきたら残る50mgを5分ほどで投与する。停止しなければ電気的除細動を用いることとなる。あえて抗不整脈薬で止めたければアミサリン（100mg/1ml）400mgを生理食塩水で10mlに溶解し1ml/hrで投与する。アミサリンは800mg位まで投与可能である。QRS幅が20%以上増加したら投与停止する。ここまでやってもVTが停止しなければ電気的除細動を行う。

慢性期の対応

循環動態が悪くなっていない場合である。徒歩で来院できた場合などが該当する。まず鑑別すべきは特発性心室性頻拍である。これはリドカインが無効であり特異的な治療が存在するからである。右脚ブロックに左軸偏位を合併しているタイプは左室中隔辺り、心内膜のプルキンエ線維がリエントリー回路に参加しておりワソラン®が著効する。そのためベラパミル感受性VTと呼ばれている。ワソラン®6T3×のほか、カテーテルアブレーションが有効である。右脚ブロックに左軸偏位が合併しているものは右室流出路とその近傍を起源としており非リエントリー性でありトリガードアクティビティが関与していると考えられている。まれに左室流出口近傍起源のものも存在するがこれらはcAMP依存性であるためベラパミルやβブロッカーが用いられる。即ちワソラン®6T3×やセロケン®（40mg）2T2×の処方が有効でカテーテルアブレーションの適応にもなる。

関連項目

参考文献

• 不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）
• 循環器治療薬ファイル ISBN 4895922952
• 心筋細胞の電気生理学 ISBN 4895923185

UpToDate Contents

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• 1. 心房細動患者における洞調律維持のための抗不整脈剤：推奨 antiarrhythmic drugs to maintain sinus rhythm in patients with atrial fibrillation recommendations
• 2. 心房細動患者における洞調律維持のための抗不整脈薬：臨床試験 antiarrhythmic drugs to maintain sinus rhythm in patients with atrial fibrillation clinical trials
• 3. 心筋活動電位および抗不整脈剤の作用 myocardial action potential and action of antiarrhythmic drugs
• 4. I群抗不整脈薬の主な副作用 major side effects of class i antiarrhythmic drugs
• 5. 心筋梗塞後の患者における心室性不整脈に対する抗不整脈剤の役割 role of antiarrhythmic drugs for ventricular arrhythmias in patients with a prior myocardial infarction

Japanese Journal

• 虚血性心疾患における不整脈薬の治療:概念 (冠動脈疾患(下)診断と治療の進歩) -- (虚血性心疾患における不整脈の臨床)

• 相澤 義泰,高月 誠司
• 日本臨床 69 (1010増刊9), 486-493, 2011-11
• NAID 40019062677

• P-0885 微量採血法を用いた塩基性抗不整脈薬の同時定量法の検討(一般演題 ポスター発表,TDM・投与設計,Enjoy Pharmacists' Lifestyles)

• 木下 真維,岩屋 美和代,菊池 有莉佳,藤巻 香里,中野 純希,安永 晶子,望月 伸夫,松本 邦洋,大野 恵子,岸野 吏志
• 日本医療薬学会年会講演要旨集 21, 329, 2011-09-09
• NAID 110008910350

• P-0694 抗不整脈薬服用後に意識レベルの変化が疑われた一例(一般演題 ポスター発表,有害事象・副作用,Enjoy Pharmacists' Lifestyles)

• 玉城 武範,吉山 友二
• 日本医療薬学会年会講演要旨集 21, 297, 2011-09-09
• NAID 110008910160

• J-BAF研究

• 山下 武志
• 日本内科学会雑誌 100(8), 2316-2322, 2011-08-10
• NAID 10029748497

Related Links

• 抗不整脈薬 - Wikipedia

抗不整脈薬（こうふせいみゃくやく）とは不整脈の治療に用いる薬である。不整脈治療薬 とも言う。頻脈性の不整脈に用いることが多い。 目次. 1 抗不整脈薬の分類. 1.1 ヴォーン・ウィリアムズ分類. 1.1.1 I群; 1.1.2 Ia群; 1.1.3 Ib群; 1.1.4 Ic群; 1.1.5 II群; 1.1. 6 III群 ...

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どう使い分ければ良いのか？ 抗不整脈薬ガイドラインの解説. 榊原記念病院 循環器 ... class I-IV. ? Sicilian Gambit. ? チャンネルによる分類. ? 経口薬／静注薬. ? 停止効果／ 予防効果. ? 新しい抗不整脈剤(class III). ? アンカロン. ? ソタロール. ? シンビット注 ...

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抗不整脈薬の作用機序. 心筋細胞の活動電位と抗不整脈薬. 心筋細胞(ヒス束・ プルキンエ線維・心房筋・心室筋)の活動電位は、Na＋依存性で第0～4相の5相に 分かれる。 ナトリウム(Na＋)、カルシウム(Ca2＋)、カリウム(K＋)の3種のイオンが 細胞膜上の ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「109A031」「097D017」「106H024」「105A050」「105I061」
リンク元	「アミオダロン」「QT延長」「プロカインアミド」「循環器疾患」「アデノシン」
関連記事	「不整脈」「薬」「抗不整脈」

「109A031」

　　[★]

• 78歳の男性。動悸を主訴に来院した。3日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した。動悸は突然始まり、脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが、日常生活には影響しなかったので経過をみていた。本日になっても続くため心配になって受診した。特に易疲労感、呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない。10年前から高血圧症で加療中。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長 168cm、体重 62kg。体温 36.2℃。脈拍 76/分、不整。血圧 152/90mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。I音の強さが変化する。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球 464万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球 6,800、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、アルブミン 3.6g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 178IU/L(基準 176～353)、ALP 352IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 42IU/L(基準 8～50)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L、TSH 0.8μU/mL(基準 0.4～4.0)、FT4 1.4ng/dL(基準 0.8～1.8)。胸部エックス線写真で心胸郭比 48%、肺野に異常を認めない。心電図(別冊No. 12)を別に示す。
• まず行うべき対応はどれか。

• a　経過観察
• b　抗凝固薬投与
• c　抗不整脈薬の静脈内投与
• d　カテーテルアブレーション
• e　電気ショック(カルディオバージョン)

[正答]

B

※国試ナビ4※　［109A030］←［国試_109］→［109A032］

「097D017」

　　[★]

• 74歳の男性。労作時の息切れを生じるようになり来院した。20年前に高血圧を指摘されたが治療は受けていない。下肺野にcoarse crackles(水泡音)、心尖部に心室性奔馬調律を聴取する。脈拍76/分、整。血圧162/92mmHg。心電図を以下に示す。心臓カテーテル検査で左室拡張末期圧22mmHg(基準12以下)、心係数3.2l/分/m2(基準2.3～3.6)。心血管造影で左室駆出率56％、冠動脈に狭窄病変はない。適切な薬物はどれか。

• a. 抗菌薬
• b. 利尿薬
• c. 抗凝固薬
• d. 抗不整脈薬
• e. 気管支拡張薬

[正答]

B

高血圧

心電図：左室肥大

V5R = 27mm ＞ 26mm

V1S + V5R = 45mm　＞　35mm

※国試ナビ4※　［097D016］←［国試_097］→［097D018］

「106H024」

　　[★]

• 58歳の男性。職場の定期健康診断で初めて不整脈を指摘されたため来院した。自覚症状はない。 7年前から高血圧症のため治療中である。家族歴に特記すべきことはない。脈拍64/分、整。血圧134/78mmHg。身体診察所見、 12誘導心電図および胸部エックス線写真に異常を認めない。心エコー検査で軽度の左室肥大を認める。 24時間Holter心電図(別冊No. 2)を別に示す。この心電図にみられる異常波形は1日102回あったが、自覚症状は認められなかった。
• 対応として適切なのはどれか。

• a　経過観察
• b　抗不整脈薬の投与
• c　ジゴキシンの投与
• d　植え込み型除細動器の留置
• e　カテーテルアブレーション

[正答]

A

※国試ナビ4※　［106H023］←［国試_106］→［106H025］

「105A050」

　　[★]

• 78歳の女性。繰り返す失神を主訴に来院した。自宅近くの診療所で発作性心房細動の治療中であり、最近、抗不整脈薬を増量した。意識は清明。脈拍56/分。血圧138/78mmHg。心音に異常を認めない。症状出現時のHolter心電図(別冊No.18)を別に示す。
• 現時点で行う処置として適切なのはどれか。2つ選べ。

• a　ジギタリス投与
• b　抗不整脈薬の中止
• c　一時的ペーシング
• d　植え込み型除細動器移植術
• e　永久型ペースメーカー移植術

[正答]

BC

• 抗不整脈薬のせいで洞機能が抑制されたとか考える？
• 徐脈頻脈症候群

※国試ナビ4※　［105A049］←［国試_105］→［105A051］

「105I061」

　　[★]

• 45歳の男性。動悸を主訴に救急外来を受診した。失神の既往はない。以前から2度にわたる心筋梗塞で入院加療を受けており、最近の心エコー検査による左室駆出率は20%であった。救急外来におけるモニター心電図所見(別冊No.17)を別に示す。
• 処置として適切でないのはどれか。

• a　酸素投与
• b　強心薬投与
• c　β遮断薬投与
• d　抗不整脈薬投与
• e　植え込み型除細動器移植術

[正答]

B

• 心室頻拍

※国試ナビ4※　［105I060］←［国試_105］→［105I062］

「アミオダロン」

　　[★]

英

amiodarone

化

塩酸アミオダロン amiodarone hydrochloride

商

アンカロン、Cordarone

関

抗不整脈薬

分類

• 抗不整脈薬

• III群

Sicillian Gambitの分類

薬剤

VW 分類

チャネル

受容体

pump

臨床効果

心電図

Na

Ca

K

I.f

α

β

M2

A1

Na-K ATPase

左室 機能

洞調律 への 影響

心外 性の 副作用

PQ

QRS

JT

fast

med

slow

アミオダロン

III

○

○

●

▲

▲

→

↓

●

↑

↑

If:過分極活性化内向き電流 JT：Q-Q間隔 M2：M2受容体　A1：アデノシン受容体
◯低　▲中　●高　※作動薬　
A：活性化チャネルブロッカー　I：不活性化チャネルブロッカー

作用機序

• Kチャネル(遅発性整流性)を抑制し、活動電位持続時間(APD延長)および不応期を延長する
• I群、II群、III群、IV群の作用を併せ持つ

薬理作用

• ↓conduction velocity　→　↓reentry
• ↓rating of firing(↓phase 4 slope) →　↓automaticity

• 洞結節での発火頻度を低下、自動能の抑制、リエントリー回路の切断、心電図上でPR,QRS,QT間隔延長。(PHD.428)

適応

• 心機能低下症例にも使用可能
• 致死的、再発性の心室頻拍､心室細動予防
• 肥大型心筋症に伴う心房細動に用いる
• 心肺蘇生：心室頻拍や心室細動

禁忌

アンカロン注150

• 1. 洞性徐脈、洞房ブロック、重度伝導障害（高度な房室ブロック、二束ブロック又は三束ブロック）又は洞不全症候群があり、ペースメーカーを使用していない患者［洞停止のリスクがある。］
• 2. 循環虚脱又は重篤な低血圧のある患者（血行動態不安定な心室細動又は心室頻拍発作発現中を除く）
• 3. 本剤の成分又はヨウ素に対し過敏症の既往歴のある患者
• 4. リトナビル、サキナビル、サキナビルメシル酸塩、インジナビル硫酸塩エタノール付加物、ネルフィナビルメシル酸塩、クラスIa及びクラスIII（ソタロール、ニフェカラント）の抗不整脈薬、ベプリジル塩酸塩水和物、スパルフロキサシン、モキシフロキサシン塩酸塩、エリスロマイシン（注射剤）、ペンタミジンイセチオン酸塩又はトレミフェンクエン酸塩を投与中の患者［「3.相互作用」の項参照］
• 5. 重篤な呼吸不全のある患者

原則禁忌

アンカロン注150

• 1. 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人［「6.妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照］
• 2. 甲状腺機能障害又はその既往歴のある患者［甲状腺機能障害を増悪させることがある］

効能又は効果

アンカロン注150

• 生命に危険のある下記の不整脈で難治性かつ緊急を要する場合
• 心室細動、血行動態不安定な心室頻拍

用量

• 常用量血中濃度(外国) : 0.5-1.0μg/ml、消失半減期: 13.4時間
• 有効血中濃度：0.5-2.0μg/ml、半減期30日 (SPC.246)
• VF/pulseless VTによる心肺停止でCPR, shock, vasopressorが無効な場合の心肺蘇生：(初回) 300mg、(2回目)150mg (Advanced Cardiovascular Life Support Provider manual ISBN 978-1-61669-010-6 p.166)

副作用

• 副作用の発現頻度が高い
• 甲状腺機能障害
• 間質性肺炎
• 角膜色素沈着
• 肝障害

添付文書

• アンカロン注150

• http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2129410A1028_1_04/2129410A1028_1_04?view=body

「QT延長」

　　[★]

関

QT延長症候群、QT間隔

原因

• 代謝障害

• 低カリウム血症
• 低マグネシウム血症
• 低カルシウム血症
• 飢餓
• 神経性食思不振症
• プロテインダイエット
• 甲状腺機能低下症

• 徐脈性不整脈

• 洞結節機能不全
• 房室ブロック：２度房室ブロック、３度房室ブロックアンドロゲン遮断療法(GnRHアゴニスト/アンタゴニスト療法または両側性精巣摘除術）

• 抗不整脈薬

• Ia：キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド
• Ic：フレカイニド、ピルシカイニド、プロパフェノン
• III：アミオダロン、ドロネダロン、ベルナカラント
• ソタロール
• ドフェチリド、イブチリド

• 抗狭心症薬

• ラノラジン、イバブラジン

• 抗コリン薬

• ソリフェナシン、トルテロジン

• 抗マラリア薬：

• 高リスク：デラマノイド、キニジン、キニーネ
• 中リスク：クロロキン、ハロファントリン、ピペラキン
• 低リスク：ヒドロキシクロロキン

• 抗結核薬

• 高リスク：ベダキリン

• アゾール系抗真菌剤：

• 中リスク：フルコナゾール、ボリコナゾール
• 低～中リスク：イトラコナゾール

• ライ病治療薬

• 中リスク：クロファジミン

• キノロン系抗菌薬

• フルオロキノロン
• 中リスク：ゲミフロキサシン、レボフロキサシン、モキシフロキサシン、スパルフロキサシン
• 低～中リスク：シプロフロキサシン、ノルフロキサシン、オフロキサシン

• マクロライド系抗菌薬
• 中リスク：アジスロマイシン、エリスロマイシン、クラリスロマイシン
• 低～中リスク：ロキシスロマイシン、テリスロマイシン
• 抗ウイルス薬：

• 中リスク：ホスカルネット

• 抗HIV薬

• 中リスク：サキナビル
• 低～中リスク：エファビレンツ、フォステムサビル、ロピナビルリトナビル、リルピビリン

• 抗原虫薬

• 中リスク：ペンタミジン

• 五価アンチモン剤（寄生虫/抗原虫）

• 中リスク：アンチモン酸メグルミン、スチボグルコン酸ナトリウム
• 低～中リスク：テラバンシン

• 抗ヒスタミン薬

• アステミゾール、ビラスチン、ヒドロキシジン、テルフェナジン

• 抗腫瘍薬

• 高リスク：三酸化ヒ素、イボシデニブ、レンバチニブ、セルペルカチニブ、バンデタニブ
• 中リスク：セリチニブ、クリゾチニブ、ダサチニブ、エンコラフェニブ、ギルテリチニブ、イノツズマブオゾガミシン、ミドスタウリン、ニロチニブ、オシメルチニブ、リボシクリブ、トレミフェン、ベムラフェニブ

• 麻酔薬：

• 抱水クロラール、プロポフォール

• オピオイド

• ブプレノルフィン、ヒドロコドン、ロペラミド、メタドン

• 気管支拡張薬

• アルフォルモテロール、アルブテロール、フォルモテロール、レバルブテロール、インダカテロール、オロダテロール、サルメテロール、テルブタリン、ビランテロール

• 利尿薬：低マグネシウム血症・低カリウム血症の誘発による
• 鎮吐薬：

• 中リスク：ドロペリドール、オンダンセトロン
• 低～中リスク：アミスルプリド、グラニセトロン、ドラセトロン、ヒドロキシジン、トロピセトロン

• 腸管蠕動運動改善薬

• 高リスク：シサプリド
• 中リスク：ドンペリドン
• 低～中リスク：メトクロプラミド

• プロトンポンプ阻害剤：低マグネシウム血症を誘発
• 神経薬

• 低～中リスク：アポモルヒネ、デューテトラベナジン、ドネペジル、エゾガビン、フィンゴリモド、オザニモド、ピマバンセリン、テトラベナジン

• 抗精神病薬：

• 高リスク：クロルプロマジン、ハロペリドール、ジプラシドン
• 中リスク：アミスルプリド、クロザピン、フルペンチキソール、ハロペリドール、オランザピン、クエチアピン、リスペリドン、チオリダジン
• 低～中リスク：アセナピン、イロペリドン、パリペリドン、ペリシアジン、ピマバンセリン

• 三環系抗うつ薬・四環系抗うつ薬：

• 中リスク：クロミプラミン、ドキセピン、イミプラミン

• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬：

• シタロプラム、エスシタロプラム、フルオキセチン

• その他抗うつ薬：

• アトモキセチン、トラゾドン、バルベナジン

• 血管拡張薬

• ベプリジル、シロスタゾール

• その他の薬剤

• アナグレリド、アルフゾシン、コカイン、エリグルスタット、ガドベン酸ジメグルミン、ロフェキシジン、ミフェプリストン、パパベリン、パシレオチド、プロブコール、テルリプレッシン

• ハーブ：

• シンコナ、甘草抽出物（グリチルリチン）

• その他の要因

• 心筋虚血・心筋梗塞

• 頭蓋内疾患
• HIV感染
• 低体温症
• 有機リン系殺虫剤

「プロカインアミド」

　　[★]

英

procainamide

ラ

procainamidum

同

プロネスチール pronestyl

商

アミサリン、Procan, Pronestyl

関

抗不整脈薬

分類

• 抗不整脈薬
• Ia群

• APD延長

作用機序

• 活動電位の最大分極速度を抑制

活性化および不活性化状態の時にNaチャネルに結合することでチャネルをブロックする。

(低濃度)

自動能を有する細胞の拡張期脱分極を抑制

(通常)

→閾値の増大

→伝導速度の現象

→不応期の延長

• Kチャネルを作動させて膜を脱分極させる

→APD延長

禁忌

• 1. 刺激伝導障害(房室ブロック、洞房ブロック、脚ブロック等)のある患者［刺激伝導抑制作用により、これらの障害がさらに悪化するおそれがある。］
• 2. 重篤なうっ血性心不全のある患者［不整脈(心室頻拍、心室細動等)が発現又は増悪するおそれが極めて高い。］
• 3. **モキシフロキサシン塩酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物、アミオダロン塩酸塩(注射剤)、トレミフェンクエン酸塩を投与中の患者(「相互作用」の項参照)
• 4. 重症筋無力症の患者［筋力低下が亢進するおそれがある。］
• 5. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

効能又は効果

• 期外収縮(上室性、心室性)
• 急性心筋梗塞における心室性不整脈の予防
• 新鮮心房細動
• 発作性頻拍(上室性、心室性)の治療及び予防　　上室性頻脈、心室性頻脈
• 発作性心房細動の予防
• 電気ショック療法との併用及びその後の洞調律の維持
• 手術及び麻酔に伴う不整脈の予防
• 陳旧性心房細動

2020 年改訂版不整脈薬物治療ガイドライン

https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2020_Ono.pdf

• 心室頻拍の治療

• 偽性心室性頻拍

副作用

重大な副作用

アミサリン錠１２５ｍｇ／アミサリン錠２５０ｍｇ

• 1. 心室頻拍、心室粗動、心室細動、心不全

• (頻度不明)心電図上QRS幅の増大、心室頻拍、心室粗動、心室細動を起こすことがある。そのためQRS幅の異常な増大あるいは期外収縮の増加を認めた時は投与を中止すること。また、心筋収縮力を低下させ、心不全、血圧下降を起こすことがあるのでこのような場合にも投与を中止すること。

• 2. SLE様症状

• (頻度不明)SLE様症状(発熱、紅斑、筋肉痛、関節炎、多発性関節痛、胸部痛、心膜炎、胸水等)があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

• 3. 無顆粒球症(初期症状：発熱、咽頭痛、倦怠感等)

• (頻度不明)無顆粒球症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

その他の副作用

アミサリン錠１２５ｍｇ／アミサリン錠２５０ｍｇ

• 1. 過敏症

• (0.1%未満)発熱、悪寒、発疹、好酸球増多等

• 2. 消化器

• (5%以上又は頻度不明)悪心、嘔吐、食欲不振、下痢

• 3. 精神神経系

• (5%以上又は頻度不明)頭痛、不眠、幻視、幻聴

• 4. 血液

• (0.1%未満)白血球減少、血小板減少、貧血等

添付文書

• アミサリン錠１２５ｍｇ／アミサリン錠２５０ｍｇ

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2121001F1025_2_04/2121001F1025_2_04?view=body

「循環器疾患」

　　[★]

英

cardiovascular disease

循環器疾患と治療薬

	強心薬	抗狭心症薬	抗不整脈薬	降圧薬
ジギタリス	○		○
カテコラミン	○
Naチャネル阻害薬			○
Kチャネル阻害薬			○
Ca拮抗薬		○	○	○
α遮断薬				○
β遮断薬		○	○	○
αβ遮断薬				○
硝酸薬		○
その他血管拡張薬		○
ACE阻害薬				○
ATII受容体拮抗薬				○
利尿薬				○

「アデノシン」

　　[★]

英

adenosine

同

6-アミノ-9-β-D-リボフラノシル-9H-プリン, Ado

商

Adenocard

関

プリンヌクレオチド

• リボヌクレオシドのうちアデニンを塩基として持つもの

• 塩基：アデニン
• 糖　：リボース

代謝産物

• 運動により筋肉より乳酸、二酸化炭素と共に放出され、筋血管の拡張を引き起こす

薬理

• 抗不整脈薬

概念

• 海外では上室性頻拍の薬物治療として用いられる。日本ではATPが用いられる。(用量：ATP 10mg⇔アデノシン6mg (改訂3版 救急蘇生法の指針 2005 医療従事者用))

構造

• アデニンを塩基してもつヌクレオシド

作用機序

• アデノシンを結合するGタンパク質共役型受容体に結合→心房、洞房、房室結節でアセチルコリン感受性のK電流を増加→膜の過分極→活動電位持続時間を短縮。
• Ca電流を減らす

薬理作用

心血管における作用
SP.590

適応

• 上室性不整脈 (GOO.917)
• first drug for most forms of stable narrow-complex SVT. Effective to reentry involving AV node or sinus node. AF, AFL, VTは適応外。(Advanced Cardiovascular Life Support Provider manual ISBN 978-1-61669-010-6 p.165)

用法

• 上室性頻拍：

• ACLS：アデノシン6mgを急速静注(1-3秒)、次いで生食を20ml入れる。その後、注射した肢を挙上。必要があれば2回目の投与は12mgを1-2分かけて静注。(Advanced Cardiovascular Life Support Provider manual ISBN 978-1-61669-010-6 p.165)
• PALS：１回目　0.1mg/kgを急速静注/骨髄内投与(max 6mg)　２回目　0.2mg/kgをを急速静注/骨髄内投与(max 12mg)

禁忌

• 薬剤誘発性の頻拍、二度房室ブロック、三度房室ブロック(Advanced Cardiovascular Life Support Provider manual ISBN 978-1-61669-010-6 p.165)

注意

Advanced Cardiovascular Life Support Provider manual ISBN 978-1-61669-010-6 p.165)

• テオフィリン・カフェインを摂取・投与されている場合、効果が低下する。
• ジピリダモール、カルバマゼピン、心臓移植、あるいは中心静脈ルートが確保されている患者では投与量を3mgとする。

副作用

Advanced Cardiovascular Life Support Provider manual ISBN 978-1-61669-010-6 p.165)

• SVT後に洞徐脈、心室異所性調律(ventricular ectopy)が出現することが多い(common)。

妊婦

Advanced Cardiovascular Life Support Provider manual ISBN 978-1-61669-010-6 p.165)

• 投与可能

「不整脈」

　　[★]

英

arrhythmia

関

抗不整脈薬、不整脈の背景因子

分類

病因の分類

• 調律の異常(リズム)
• 心房・心室の心拍の異常(レート)

心拍での分類

• 徐脈性(50回/分以下)

洞房結節の自動能低下

房室結節のブロック

心拍出量↓

• 頻脈性(100回/分以上)

異所性自動能の亢進 + リエントリー

一回拍出量↓、肝血流量↓

発生機序

刺激生成異常

洞結節自動能の亢進・低下

洞結節以外の異常自動能

トリガード・アクティビティ

興奮伝導異常

伝導遅延ブロック

リエントリー

刺激生成異常

• 洞結節自動能の亢進・低下
• 洞結節以外の異常自動能
• トリガード・アクティビティ

興奮伝導異常

• 伝導遅延ブロック
• リエントリー

原因による分類

• 生理的　→　Wenckebach型2度房室ブロック(交感神経の緊張による房室結節内ブロック)
• 病的

ガイドライン

• 不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf

「薬」

　　[★]

英

drug, agent

同

薬物

関

作用薬、剤、ドラッグ、媒介物、病原体、麻薬、薬剤、薬物、代理人、薬品

「抗不整脈」

　　[★]

英

antiarrhythmic

関

抗不整脈薬