septic shock

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敗血症性ショック

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英文文献

  • Differential diagnosis and treatments of necrotizing otitis externa: A report of 19 cases.
  • Chen YA, Chan KC, Chen CK, Wu CM.SourceDepartment of Otolaryngology, Chang-Gung Memorial Hospital, No. 5, Fu-Shing street, Kwei-Shan Hsiang, Tao-Yuan Hsien, Taiwan; Chang Gung University, Linkou, Taiwan.
  • Auris, nasus, larynx.Auris Nasus Larynx.2011 Dec;38(6):666-70. Epub 2011 Feb 24.
  • OBJECTIVE: Necrotizing otitis externa is an uncommon but potentially life-threatening infection disease of the external auditory canal and temporal bone. Its presentation and natural course had been largely altered through the years. The aim of this study was to analyze the clinical presentation, ba
  • PMID 21353408
  • Encapsulating Peritoneal Sclerosis Complicated by an Intra-abdominal Abscess.
  • Morishita K, Otomo Y, Aiboshi J, Kaji M.SourceDepartments of Acute Critical Care and Disaster Medicine, Graduate School of Medical and Dental Sciences, Tokyo Medical and Dental University, Tokyo, Japan.
  • American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2011 Aug;58(2):325-8. Epub 2011 May 20.
  • We present a case of a 68-year-old woman who developed encapsulating peritoneal sclerosis (EPS) with an intra-abdominal abscess. The patient was referred to our hospital with abdominal pain, nausea, and vomiting. She had end-stage kidney disease secondary to diabetes mellitus that had been treated w
  • PMID 21601337

和文文献

  • 敗血症性ショックを伴う腎膿瘍を発症した軽度先天性水腎症の1例
  • 荒畑 幸絵,北澤 克彦,松本 弘 [他]
  • 日本小児科学会雑誌 115(1), 102-106, 2011-01
  • NAID 40018699545
  • 臨床研究・症例報告 抗菌薬に加え高用量の免疫グロブリンを併用し後遺症なく救命した肺炎球菌による敗血症性ショックの2カ月児例
  • 秋山 類,岡田 広,小森 功夫 [他]
  • 小児科臨床 64(3), 423-428, 2011-03
  • NAID 40018268620

関連リンク

Septic shock is a medical condition as a result of severe infection and sepsis, though the microbe may be systemic or localized to a particular site. It can cause multiple organ dysfunction syndrome (formerly known as multiple organ failure) and ...
24 May 2012 ... Septic shock is a serious, sometimes fatal, medical condition caused by decreased bloodflow in the body. Septic shock causes...

関連画像

Answers_SIRS_Septic_Shock.jpgSEPTIC SHOCK CASE STUDYSeptic ShockUpload Login Signupclose validation messages success message septic shock


★リンクテーブル★
リンク元敗血症」「敗血症性ショック」「感染性ショック」「toxic shock」「敗血性ショック
関連記事shock」「septic」「shocking

敗血症」

  [★]

sepsis, (昔の概念→)septicemia

定義

  • 感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症?)とする
  • 感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど
  • 皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

全身性炎症反応症候群の診断基準

  • 下記項目のうち2項目以上が当てはまる
  • 1. 体温>38℃ or 体温<36℃
  • 2. 心拍数>90bpm
  • 3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
  • 4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% ) ← ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

敗血症の周辺疾患概念

  • 発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)
  • SIRSが感染の結果である場合
  • 主要臓器障害を伴う敗血症
  • 輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症
  • 2つ以上の主要臓器の機能異常
  • 2つ以上の主要臓器の不全状態

病態生理

  • LPS
  • LPSが血液凝固を促進→血小板、フィブリノゲン、凝固因子消費 → 血栓形成 → プラスミノゲンを消費して血栓溶解 (FDP産生) →
→出血傾向 → 皮下出血、歯肉出血、顕微鏡的血尿(出血性敗血症)

原因となる病原体

  • 細菌:グラム陽性球菌(ブドウ球菌、レンサ球菌)、グラム陰性桿菌(大腸菌、緑膿菌、肺炎桿菌、プロテウス)
  • 真菌:Candida albicans

症状

  • 悪寒、戦慄を伴う発熱、頻脈、頻呼吸、全身倦怠感、呼吸困難、意識障害、ショック、乏尿
  • 敗血症による多臓器不全で障害を受けやすい臓器:肺、腎臓、心血管系、中枢神経系

検査

血液検査

  • 白血球:12,000/ul以上のことが多い(SIRSの定義)
左方移動、重症例では白血球減少
  • 血小板数:血管内凝固に伴い低下
  • CRP:基準値以上
  • 凝固系・線溶系:凝固能低下、線溶系亢進

培養

  • 血液培養
  • カテーテルの先端(留置カテーテルがある場合)

治療 (ICU.644)

酸素投与

敗血症における組織の酸素化

  • 敗血症では細胞の酸素摂取能が損なわれている → 重症敗血症患者の組織酸素濃度がなぜ健常者よりも高くなる (ICU.645)
  • 重症敗血症や敗血症性ショックにおいては

敗血症における酸素摂取量(ICU.645)

初期蘇生

  • 重症敗血症や敗血症性ショックの患者に対する最初の6時間の管理目標
  • 1.中心静脈庄8-12mmHg
  • 2.平均動脈庄≧65mmHg
  • 3.尿量≧0.5 mL/kg/h
  • 4.SVO2≧70% or SCVO2≧70%
SVO2:混合静脈血酸素飽和度、肺動脈血酸素飽和度
SCVO2:中心静脈血酸素飽和度、上大静脈血酸素飽和度

輸液負荷

  • 循環血液量減少が明らかであるか疑われる場合:
  • 1. 500-1,000mLの晶質液 or 300-500mLの膠質液を30分かけて投与
  • 2. 初期蘇生の目標値に達するまで、または輸液過多寸前になるまで1)を行う。

昇圧薬(ICU.646)

  • 1. 輸液負荷を行っても低血圧が持続する場合、ドパミン or ノルアドレナリンを投与
ドパミン:5-20 ug/kg/min:心拍出量増加:腹腔内蔵機の血流減少
ノルアドレナリン:0.2-1.3 ug/kg/min:心拍出量不変、血管収縮
  • 2. 1. に不応の場合、パソプレシン
パソプレシン:0.01-0.04 U/min:血管収縮薬:心拍出量減少→心不全の既往で慎重

経験的抗菌薬治療(ICU.646)

  • 重症敗血症や敗血症性ショックと診断したら1時間以内に抗菌薬を静脈内投与する
  • 抗菌薬投与前に少なくとも2セットの血液検体を採取 → 血液培養&感受性検査のため
  • イミペネム/メロペネムの単剤
  • MRSAのリスクリスク有り:イミペネム/メロペネム + バンコマイシン/リネゾリド

コルチコステロイド(ICU.646)

  • 昇庄薬を必要とするすべての敗血症性ショック患者に推奨
  • ヒドロコルチゾン:200-300mg用を2-3回に分割して静脈内投与もしくは経口投与、7日間継続
  • 副腎不全の改善




敗血症性ショック」

  [★]

septic shock
敗血症ショック感染性ショック細菌性ショックエキソトキシンショック(厳密には定義が違う?)
ショック敗血症

概念

  • 微生物の感染によって起こる。グラム陰性菌(endotoxic shock)で起こるが、グラム陽性菌・真菌でも起こりうる。(BPT.102)
  • 必ずしも全身性の菌血症は必須ではない。局所の生物の血管外感染にたいする宿主の炎症反応で十分おこりうる。(BPT.102)
  • 敗血症ショックの70%がグラム陰性菌由来のエンドトキシンによる(endotoxic shock)

特徴

  • warm shock:LPSによるショックでは末梢血管の血管透過性が亢進し、末梢血管抵抗が低下するが、体液が組織に移行して体が温かく感じられる。
  • 血管末梢抵抗の低下により、代償的に高心拍出量状態となるり、ついには低心拍出量状態、多臓器不全となる。末期では体温は下がる。

病態生理 BPT.103

  • 1. LPSが血中に放出される
  • 2. 循環血液中のLPS-binding proteinと結合する
  • 3. 2.の複合体は単球、マクロファージ、好中球上に発現しているCD14に結合する
  • 4. CD14と共役しているTLR-4が細胞内にシグナルを伝達する。
  • 5. TLR-4からのシグナルにより、IL-1, TNF等のサイトカインを放出
  • 6. IL-1, TNFは血管内皮細胞に作用して抗凝固因子(TFPIthrombomodulin)の産生を低下させる。 ← この作用は血管内皮上のTLR-4-CD14にLPSが結合することで増強される。

低用量のLPS

  • 1. 単球、マクロファージ、好中球を活性化。補体系の直接の活性化。
  • 2. LPSに反応してTNFを産生した単球性の食細胞はこんどはIL-1を産生する
  • 3. 血管内皮はTNFとIL-1に反応してIL-6, IL-8を産生し、接着分子を発現する。

高用量のLPS

  • 1. サイトカインにより産生されたエフェクター(NO、血小板活性化因子(PAF))が増加
  • 2. 多量のTNFとIL-1によって発熱、急性相反応物(APR)の産生、好中球の増多
  • 3. 血管内皮細胞は前凝固状態になる

高用量のLPSによってもたらされる帰結

  • (1) 全身性の血管拡張(低血圧)
  • (2) 心筋収縮力の減弱
  • (3) びまん性の血管内皮障害と活性化、これにより白血球の血管内皮の接着が促進され、肺における肺胞のびまん性血管内皮損傷がおこる。
  • (4) 凝固系の亢進がDICを引き起こす。

症状

  • warm shock: 初期は発熱を伴う。発汗、呼吸促迫、頚静脈平坦、脈圧増大(高心拍出量状態を反映。低血圧の代償)、頻脈(発熱による)、心拍数増加、末梢血管抵抗低下、意識低下、尿量減少。
  • cold shock: 末期には体温は低下する。
  • 呼吸性アルカローシス:乳酸蓄積とサイトカイン増加で頻呼吸となるため(CBT QB vol2 p.554)

新生児

  • 低体温、無呼吸発作、出血斑

治療・管理

対症療法

初期におけるショックに対する治療 → 輸液負荷、昇圧薬、
  • 輸液負荷
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327.
  • Early goal-directed therapy(Grade 1B)
  • 敗血症ショックにおける指標を定めた初期輸液療法
  • 敗血症ショックの治療開始後6時間の輸液療法はクリスタロイドであれば1-2l/hrとし、5%アルブミン液であれば0.6-1l/hrとする。
  • 以下の4項目を達成目標とする
  • 昇圧薬
輸液負荷により低血圧が持続する場合に適応となる(ICU.646)
  • ドパミンは腹腔内臓器の血流を低下させ組織アシドーシスを促進する可能性があるが、ノルアドレナリンにはこれはない。
  • ドパミン、ノルアドレナリンが不応の場合

根治療法

  • 感染巣の同定、起炎菌の同定(血液培養の感度は30-40%程度)と薬物感受性の検索

ステロイド治療

昇圧薬を必要とする全ての敗血症性ショック患者にステロイドが推奨されている (ICU.646)


感染性ショック」

  [★]

infectious shock, septic shock
毒素ショック敗血症ショック敗血症性ショック毒素性ショック症候群内毒素ショック細菌性ショック


toxic shock」

  [★]

endotoxic shockseptic shocktoxic shock syndrome


敗血性ショック」

  [★]

septic shock
細菌性ショック


shock」

  [★] ショック

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「strike with horror or terror; "The news of the bombing shocked her"」

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「(pathology) bodily collapse or near collapse caused by inadequate oxygen delivery to the cells; characterized by reduced cardiac output and rapid heartbeat and circulatory insufficiency and pallor; "loss of blood is an important cause of shock"」

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「subject to electrical shocks」

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「the violent interaction of individuals or groups entering into combat; "the armies met in the shock of battle"」
impact

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「an unpleasant or disappointing surprise; "it came as a shock to learn that he was injured"」
blow

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「an instance of agitation of the earth''s crust; "the first shock of the earthquake came shortly after noon while workers were at lunch"」
seismic disturbance

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「a bushy thick mass (especially hair); "he had an unruly shock of black hair"」

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「a pile of sheaves of grain set on end in a field to dry; stalks of Indian corn set up in a field; "corn is bound in small sheaves and several sheaves are set up together in shocks"; "whole fields of wheat in shock"」

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「surprise greatly; knock someone''s socks off; "I was floored when I heard that I was promoted"」
floor, ball over, blow out of the water, take aback

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「strike with disgust or revulsion; "The scandalous behavior of this married woman shocked her friends"」
offend, scandalize, scandalise, appal, appall, outrage

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「collect or gather into shocks; "shock grain"」

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「collide violently」

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「〈C〉(衝突・爆発などの)『衝撃』,(地震の)震動,電撃 / 〈C〉〈U〉(精神的)『打撃』,ショック / 〈U〉ショック症 / 《しばしば受動態で》〈人〉‘を'『ぎょっとさせる』,ひどく驚かせる / (治療のため)〈人・動物〉‘に'電気ショクを与える」

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「(乾燥させるために立てかけた)穀類の刈り束 / 〈穀類〉‘を'刈り束にする」

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「(髪の毛の)もじゃもじゃの固まり《+『of』+『名』》」

septic」

  [★]

  • adj.
  • 腐敗性の、敗血性の
aseptic

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「of or relating to or caused by putrefaction; "the septic action occurs at the bottom of the septic tank"」

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「containing or resulting from disease-causing organisms; "a septic sore throat"; "a septic environment"; "septic sewage"」
infected

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「腐敗性の / 敗血症[性]の」


shocking」

  [★]

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「びっくりさせる,ぞっとする / 全くひどい(very bad),不愉快な(offensive)」




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