UpToDate Contents

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1. 成人における副腎不全の臨床症状 clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults
2. 成人における副腎不全の診断 diagnosis of adrenal insufficiency in adults
3. 成人における副腎不全の治療 treatment of adrenal insufficiency in adults
4. 原発性副腎不全（アジソン病）の原因 causes of primary adrenal insufficiency addisons disease
5. 小児における副腎不全の診断 diagnosis of adrenal insufficiency in children

Japanese Journal

ADL低下の原因として副腎皮質機能低下症の関与が考えられた透析患者の2症例

大前清嗣,小川哲也,箕輪久,吉川昌男,新田孝作
日本透析医学会雑誌 = Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy 43(2), 221-224, 2010-02-28
… 例2：79歳，女性．原疾患不明で2002年透析導入．2007年6月肺炎で入院，抗生剤投与により軽快したがその後より食欲低下が持続した．ACTH 103.0 pg/mL，C 17.2 μg/dLでありCの相対的低下と考えられた．透析患者ではAddison病でみられるNa喪失や脱水が認められず診断に苦慮する場合も多いと考えられる．今回の症例もNaの低下はみられずハイドロコルチゾンの補充により全例急速な回復がみられた．ADL低下例については潜在的副腎 …
NAID 10026316498

β-エンドルフィン(β-End) (広範囲血液・尿化学検査免疫学的検査(第7版・4)その数値をどう読むか) -- (内分泌学的検査間脳下垂体関係(subunitを含む))

加藤讓
日本臨床 68(-) (982), 240-243, 2010-07
NAID 40017200731

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★リンクテーブル★

国試過去問	「100A055」「098A050」「100I034」「103B046」「098G081」「106I005」「102E038」「095A077」「113A013」「099E065」「105G037」「102I007」「107B036」「108G025」「102I027」「111B035」「096B038」「105I014」「099D086」「099E062」
リンク元	「低ナトリウム血症」「不明熱」「嘔吐」「100Cases 30」「無月経」

「100A055」

　　[★]

56歳の男性。起床時に意識混濁を起こして救急車で搬入された。数年前から起床時あるいは空腹時に意識消失発作を起こすことがあり、糖分を摂取すると軽快していた。この間に体重が10kg増加した。身長160cm、体重75kg。脈拍108/分、整。血圧174/90mmHg。血清生化学所見：空腹時血糖36mg/dl、空腹時血中インスリン72μU/ml(基準4～12)。免疫学所見：抗インスリン抗体7％以下(基準7以下)。最も可能性の高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100A054］←［国試_100］→［100A056］

「098A050」

　　[★]

52歳の男性。意識消失発作を主訴に家族に伴われて棄院した。1年前から空腹時に冷汗、動悸および脱力感がみられ、食事をすると軽快していた。健康診断のため、昨夜から絶食したところ、今朝、意識がもうろうとなっているところを家族に発見された。身長170cm、体重68kg。来院時検査所見：血糖38mg/dl、インスリン(IRI)26μU/ml(基準5～15)、抗インスリン抗体陰性。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098A049］←［国試_098］→［098A051］

「100I034」

　　[★]

27歳の女性。朝起床しようとして、足に力が入らず歩行困難となったことを主訴に来院した。昨日までは普通に歩行していた。下痢と嘔吐とはみられない。血圧102/68mmHg。両下肢の筋力が同程度に低下している。血清生化学所見：Na139mEq/l、K1.7mEq/l、Cl 114mEq/l、クレアチニン0.9mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.26、PaO2 111Torr、PaCO2 24Torr、HCO3-16.1mEq/l。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100I033］←［国試_100］→［100I035］

「103B046」

　　[★]

66歳の男性。間擦部の色素斑を主訴に来院した。1か月前から腋窩と鼠径部とに自覚症状のない褐色斑が出現した。次第に色調が濃くなり、表面がざらざらするようになってきた。3週前から上腹部不快感があり、上部消化管内視鏡検査で胃癌を指摘された。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［103B045］←［国試_103］→［103B047］

「098G081」

　　[★]

尿中ナトリウム排泄量が低下するのはどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［098G080］←［国試_098］→［098G082］

「106I005」

　　[★]

治療方針の決定のため、臓器の静脈サンプリング検査を行う必要がある内分泌疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106I004］←［国試_106］→［106I006］

「102E038」

　　[★]

9歳の女児の写真を以下に示す。考えられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［102E037］←［国試_102］→［102E039］

「095A077」

　　[★]

肥満をきたすのはどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［095A076］←［国試_095］→［095A078］

「113A013」

　　[★]

尿へのナトリウム排泄低下を伴う低ナトリウム血症をきたすのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［113A012］←［国試_113］→［113A014］

「099E065」

　　[★]

代謝性アシドーシスを伴う低カリウム血症をきたすのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099E064］←［国試_099］→［099E066］

「105G037」

　　[★]

やせをきたすのはどれか。 3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105G036］←［国試_105］→［105G038］

「102I007」

　　[★]

血清ナトリウム値が160mEq/lの場合に考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102I006］←［国試_102］→［102I008］

「107B036」

　　[★]

低ナトリウム血症がみられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［107B035］←［国試_107］→［107B037］

「108G025」

　　[★]

尿中Naの排泄低下を伴う低ナトリウム血症をきたすのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［108G024］←［国試_108］→［108G026］

「102I027」

　　[★]

骨粗鬆症の原因となるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［102I026］←［国試_102］→［102I028］

「111B035」

　　[★]

尿中Naの排泄低下を伴う低ナトリウム血症をきたすのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［111B034］←［国試_111］→［111B036］

「096B038」

　　[★]

高リン血症がみられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096B037］←［国試_096］→［096B039］

「105I014」

　　[★]

結節性紅斑を伴うのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105I013］←［国試_105］→［105I015］

「099D086」

　　[★]

女性化乳房をきたすのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099D085］←［国試_099］→［099D087］

「099E062」

　　[★]

Addison病でみられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099E061］←［国試_099］→［099E063］

「低ナトリウム血症」

　　[★]

英: hyponatremia
同: 低Na血症
関: ナトリウム、高ナトリウム血症、電解質異常

定義

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
水とナトリウムのバランスという観点で、2つに分けられる

1. 希釈性低ナトリウム血症 dilutional hyponatremia
2. ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症 sodium depletion hyponatremia

疫学

日常臨床上最も頻度の高い水・電解質異常

入院患者の3%、集中治療室患者の30%(IMD)

分類

低ナトリウム血症

偽性低ナトリウム血症

等張性低ナトリウム血症
高張性低ナトリウム血症
低張性低ナトリウム血症：狭義の低ナトリウム血症

病型

ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症：下表で[2]に相当

利尿・副腎不全：　尿中Na > 20mEq
嘔吐・下痢　　　　：　尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。下表で[1]に相当

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L
心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態：下表で[3]に相当

腎不全　　　　：　尿中Na > 20mEq
心不全・肝不全：　尿中Na < 20mEq

IMD

[1] 細胞外液量増加：組織間質に非常に多量の水と多量のナトリウムが移動。移動する原因は血液のうっ滞、膠質浸透圧の低下など

うっ血性心不全、肝硬変、末期腎不全など。

うっ血性心不全や腹水を伴う肝硬変では、圧受容器が循環血液量の減少を検出してバソプレシンを分泌する(cases.200)

[2] 細胞外液量減少：ナトリウム喪失による。

消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞など)、熱傷、利尿薬の過剰投与、腎疾患、副腎不全など。

[3] 細胞外液量正常：ナトリウムの摂取・排泄は変わらないが、水が異常に蓄積されるため？　←　最も多いらしい

内分泌疾患(副腎不全、抗利尿ホルモン(ADH)不適合分泌症候群(SIADH)、甲状腺機能低下症)、薬物、水中毒(心因性多飲)など。

[4] 偽性低Na血症

高浸透圧性：高血糖、マンニトール投与など。
正浸透圧性：脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症など。

水とナトリウムのバランスによる分類

	水	Na	体液	摂取と排出はどうなのか？				脱水所見
				IN →○		OUT 　○→
希釈性低ナトリウム血症	過剰	-	多い	[3]	⇒○→	[3]	→○→	無し
					心因性多飲症、低張輸液過多		SIADH
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症	-	過少	少ない		→○→	[2]	→○⇒	有り
					摂食不能		腎性(Addison病、塩類喪失性腎炎、利尿薬の使用) 腎外性(下痢・嘔吐、熱傷、腸閉塞)
	大過剰	過剰				[1]		無し
							うっ血性心不全肝硬変ネフローゼ

低ナトリウム血症＋血漿浸透圧上昇

QB.D-333

高脂血症　→　(炎光光度法で測定する場合)過剰の脂質によって血漿の非液相成分が増加し血漿浸透圧が上昇するが、液相成分が減少しているため見かけ上低ナトリウム血症となる (ICU.523)　→　偽性低ナトリウム血症
高血糖　←　高血糖だけで低血糖になる？
尿毒症　→　浸透圧較差の増大による。ある種の毒性物質(エタノール、メタノール、エチレングリコール、腎不全によって蓄積した同定できない毒素)が細胞外液にあるときに増加する(ICU.517)(つまり、毒性物質が浸透圧を生み出す物質として作用するということ)。ちなみに、急性腎不全では正常であり、慢性腎不全で浸透圧較差は上昇する。

病態生理

体液電解質異常と輸液改訂第3版 p.51

低ナトリウム血症のメカニズム		障害の原因	障害の例
effective osmole(Na, K)の欠乏			長期間のの下痢・嘔吐・絶食
			浸透圧利尿
水分過剰	口渇感の異常 (多飲)	尿自由水排泄能力を超えた量の飲水	心因性多飲
			マラソン中の多量飲水
	尿希釈能の低下 (水排泄障害)	尿細管での自由水生成障害	有効循環血漿量低下　(心不全、肝不全、脱水)
			極度の低栄養・偏食
			腎障害
		不適切な抗利尿ホルモン作用	SIADH
			有効循環血漿量低下
			甲状腺機能低下
			糖質コルチコイド欠乏

症状

急性：症状が出現しやすい。意識障害を呈する
慢性：無症候。125mEq/L以下にならなければ顕性化しない事が多い。臨床的に問題となるのは非常に低いレベル(120mEq/L)。

全身　：無力感、全身倦怠感
消化器：食欲不振、悪心・嘔吐
神経　：意識障害(傾眠、昏睡)
筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

高度かつ急速な場合　→　水中毒をきたす。

重症度別(YN.D137)

軽症：120mEq/L以上：無気力、疲労感、軽度の食思不振、頭痛
重症：120mEq/L以下：悪心・嘔吐、強い食思不振や頭痛、精神症状や間代性痙攣、意識障害

検査

血清Na・K 測定、腎機能検査、ADH、コルチゾール、アルドステロン、甲状腺ホルモンの測定、血液ガス分析など(IMD)
尿の浸透圧、尿Na濃度

治療

根治療と対症療法

YN.D-137改変

脱水

水

Na

体液

病態生理

尿中Na

尿浸透圧

ADH

治療

原疾患

[1]

なし

hyponatremia
with
hypervolemia

大過剰

過剰

細胞外液量増加

(>20mEq/L)

分泌される

・ループ利尿薬+水,Na制限
・(不十分)サイアザイド追加
・低Kや体腔液貯留が強い場合スピロノラクトン追加

末期腎不全

(<20mEq/L)

うっ血性心不全、肝硬変

[2]

あり

hyponatremia
with
hypovolemia

ナトリウム喪失型
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症

-

過少

細胞外液量減少

Na OUT
→○⇒

↑　80mEq/L
(>20mEq/L)

・Naの補給+等張液輸液(生食,乳酸リンゲル)
・Na排泄率をモニターしIN>OUTを確認

腎性：利尿薬の過剰投与、Addison病、尿細管傷害

↓　20mEq/L
(<20mEq/L)

腎外性：消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞)、熱傷、

Na IN
→○→

↓　20mEq/L

経口摂取不能

[3]

なし

hyponatremia
with
normovolemia

水過剰型
希釈性低ナトリウム血症

過剰

-

細胞外液量正常

水 OUT
→○→

→　40mEq/L

ADH excess
>320 mOsm/kg
(>100mOsm/L)

分泌抑制不可能

・水制限
・ループ利尿薬+生理食塩水

SIADHなど

水IN
⇒○→

↓　20mEq/L

<100 mOsm/kg
(<100mOsm/L)

分泌抑制を上回るwater intake

低張輸液過多、水中毒(心因性多飲)

[4]

偽性低Na血症

高浸透圧性

高血糖、マンニトール投与

正浸透圧性

脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症

対症療法

脱水：等張の生理食塩水
SIADH：飲水制限
水とナトリウムの過剰：水とナトリウムの摂取制限、利尿薬

研修医当直御法度症例帳 p.28

低ナトリウム血症だからといって生理食塩水を輸液すればいいわけではない。

[1]　ナトリウム過剰(それ以上に水貯留)：(症状)浮腫、腹水などによる著明体重増加。(基礎疾患)心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変

　・・・　生理食塩水輸液××

[2]　ナトリウム欠乏：脱水、アジソン病

　・・・　生理食塩水輸液ok

[3]　ナトリウム正常(水が過剰)：水中毒、SIADH

　・・・　生理食塩水輸液××

合併症

橋中心髄鞘崩壊症

急速な低ナトリウム血症の補正により生じうる。
中枢神経に細胞内脱水をきたし、橋部を中心に脱髄病変を示す。
症状：神経障害、意識障害、痙攣、四肢麻痺など

「不明熱」

　　[★]

英: fever of unknown origin FUO
同: 原因不明熱
関: 発熱、体温; ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9

定義

3週間以上の発熱。38.3℃以上、1週間の入院精査でも原因不明

鑑別疾患

3大疾患

1. 感染症(深部腫瘍、心内膜炎、結核、寄生虫、腸チフスなど)
2. 悪性疾患(悪性リンパ腫、白血病など)
3. 膠原病(血管炎、側頭動脈炎、成人still病など)
4. その他：薬剤性など

ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9

感染症

(各種病原体)感染性心内膜炎、骨髄炎、伝染性単核球症、副鼻腔炎、齲歯

(細菌)結核、腸チフス、リケッチア感染症

(ウイルス)HIV感染症、サイトメガロウイルス感染症

(真菌)ニューモシスチス肺炎、クリプトコッカス症

(寄生虫)マラリア

悪性腫瘍：リンパ腫、肝転移、腎細胞癌、心房粘液腫
膠原病・血管炎：側頭動脈炎、全身性エリテマトーデス、血管炎、リウマチ熱、スチル病、炎症性腸疾患
そのほか：熱中症、薬剤熱、悪性高熱、詐熱、詐病

UCSF.44

感染症26%, 腫瘍13%, 非感染性炎症疾患24%

感染症：背臥位結核、心内膜炎、膿瘍(肝臓、脾臓、腎臓、後腹膜、骨、脳、耳、脊椎)、HIV感染症、サイトメガロウイルス感染症、カンジダ感染症、その他(尿路感染症、副鼻腔、骨髄炎)、入院患者(尿路感染、カテーテル感染症、偽膜性腸炎、褥瘡、蜂窩織炎)
腫瘍：悪性リンパ腫、白血病、腎細胞癌、肝癌、心房粘液腫、VAHS(ウイルス関連性血球貪食症候群)、LAHS(リンパ腫関連性血球貪食症候群)
非感染性炎症疾患：成人スティル病、SLE(全身性エリテマトーデス)、顕微鏡的多発血管炎(MPA)/多発性結節性動脈周囲炎(PN)/高安病、側頭動脈炎、リウマチ性多発筋痛症、サルコイドーシス、炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎)
その他：薬剤熱、詐熱、肺塞栓症/深部静脈血栓症、脊椎損傷/頭蓋内疾患、副腎機能不全/甲状腺機能亢進症、家族性地中海熱、組織球性壊死性リンパ節炎(菊地病)

感染症専門医テキスト第1部解説編 p.53

不明熱の最終診断

診断			診断診断例 n=192	早期診断例 n=67	中期診断例 n=38	後期診断例 n=87
感染症			57(29.7)	25(37.3)	12(31.6)	20(23.0)
	細菌性		43	1.8	8	17
		心内膜炎	11	9	1	1
		結核	8	0	0	8
		尿跨感染症(1)	6	3	1	2
		腹腔内膿瘍	5	2	2	1
		骨・関節感染	4	2	1	1
		その他の細菌感染	9	2	3	4
	ウイルス性		10	5	3	2
		CMV	6	2	3	1
		EpsteinーBarrウイルス	3	3	0	0
		HIV	1	0	0	1
	寄生虫性(2)		4	2	1	1
悪性新生物			29(15.1)	5(7.5)	6(15.8)	18(20.7)
	血液疾患		22	2	6	14
		非Hodgkinリンパ腫	9	0	2	7
		Hodgkin病	5	1	1	3
		白血病	6	0	3	3
		血管免疫芽球性リンパ酔症	2	1	0	1
	固形癌		7	3	0	4
		腺癌	5	2	0	3
		その他(3)	2	1	0	1
非感染性炎症性疾患			68(35.4)	22(32.8)	.6)	34(39.1)
	結合織疾患		35	15	6	14
		成人Still病	18	5	4	9
		SLE	8	5	1	2
		リウマチ性多発性筋痛症	3	3	0	0
		関節リウマチ	2	0	0	2
		Sjogren症候群	2	1	0	1
		その他(4)	2	1	1	0
	血管炎症候群		19	5	3	11
		巨細胞性動脈炎	11	4	3	4
		Wegener肉芽腫症	2	1	0	1
		結節性多発性動脈炎	2	0	0	2
		その他(5)	4	0	0	4
	肉芽腫性疾患		14	2	3	9
		サルコイドーシス	10	0	2	8
		Crohn病	4	2	1	1
その他			39(18.1)	15(22.4)	8(21.1)	15(17.2)
	亜急性甲状腺炎		6	3	1	2
	Addison病		2	0	1	1
	心筋梗塞後症候群		2	1	0	1
	肺動脈塞栓症		2	1	0	1
	習慣性高体温症		11	6	3	2
	薬剤熱		4	3	0	1
	詐熱		1	1	0	0
	その他(6)		10	0	3	7

数値は症例数で( )内は比率. %表示

1) 膿瘍を除く実質感染
2) マラリア(2例)、ジアルジア症、トリパノソーマ症を含む
3) germinoma, hypernephromaを含む
4) Reiter症候群, 多発性筋炎を含む
5) Behcet病, Schönlein-Henoch紫斑病, Schnitzler症候群, 分類不能型血管炎を含む
6) Sweet症候群, 原発性硬化性胆管炎, アルコール性肝炎, 出血を伴う巨大肝血管腫, 間質性肺炎, 特発性胸膜心膜炎, 特発性好酸球増多症候群, リンパ節の炎症性偽腫瘍, 後腹膜線維症, 線状IgA水疱症

(Vanderschueren S. Knockaert D. et al. : From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003 : 163 : 1033-1041)

診断

問診

既往歴、家族歴、職業歴、旅行歴、薬剤歴、sick contact、動物との接触、同性とのまたはハイリスクな性的接触の有無、現病歴と発熱パターン、輸血歴

診察

リンパ節腫脹、肝脾腫、心雑音、圧痛
培養
胸部XP
抗核抗体,C3,C4,RF,赤沈
抗HIVｺｳﾀｲ
皮膚生検
ツベルクリン反応/クオンティフェロン
腹部エコー
造影CT
心エコー：心内膜炎を最も疑えば経食道心エコーを。
ガリウムシンチ
骨髄生検
腰椎穿刺
頭部CT
大腸ファイバー
肝生検

「嘔吐」

　　[★]

英: vomiting, emesis
ラ: vomitus
関: 悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

胃の内容物をはき出す現象。
胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

延髄網様体中の迷走神経背側核付近
第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

生理的変化：バソプレシン分泌刺激

症状の出現形式と原因の所在

突然の嘔吐：中枢性
消化器症状を伴う：末梢性

噴水状、噴射状嘔吐

projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.

乳児の肥厚性幽門狭窄症や水頭症・中枢神経系の異常
幼児期以降、脳腫瘍などによる頭蓋内圧亢進

嘔吐に関わる経路

IMD.351

1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用)　→　1.
3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力　→　1.
4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力　→　1.

原因

中枢性刺激	化学受容器引金帯刺激	薬物	アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール
		毒物	重金属、ガス
		放射線	各種癌治療後
		感染症	細菌毒素
		内分泌疾患	肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群
		代謝疾患	甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病
	直接刺激	脳圧亢進	頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後
		脳循環障害	ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎
		上位中枢刺激	神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激
末梢性刺激	消化管疾患	舌咽頭疾患	アデノイド、咽頭炎
		食道疾患	胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌
		胃腸疾患	急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群
		消化管通過障害	腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
		腹膜疾患	腹膜炎
		胆膵疾患	急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌
		肝疾患	急性肝炎
	循環器疾患		うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞
	泌尿器科疾患		尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全
	耳鼻咽喉科疾患		中耳炎、Meniere病、乗り物酔い
	眼科疾患		緑内障
	呼吸器科疾患		肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作
	婦人科疾患		子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害
	脊髄疾患		脊髄癆、多発性硬化症
	膠原病		結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎

小児科で遭遇する嘔吐の原因

	新生児	乳児	幼児～学童
消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患	敗血症・髄膜炎・水頭症・脳奇形・尿路感染症	髄膜炎・脳炎・脳症・虐待児・尿路感染症・呼吸器感染症・心疾患・薬物中毒・誤嚥	脳炎・脳症・脳腫瘍・肺炎・中耳炎・頭部外傷・薬物中毒・心筋炎・不整脈
よくある消化器疾患	溢乳・空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐・胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症・壊死性腸炎	食事過誤・空気嚥下・便秘・腸管感染症・幽門狭窄症・腸重積症・胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー	腸管感染症・急性虫垂炎・肝・腹部外傷・肝炎・胆嚢炎・膵炎・腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症
主な代謝性疾患	先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症	先天性副腎過形成・Reye症候群	アセトン血性嘔吐症・ケトン性低血糖症・糖尿病性ケトアシドーシス・Reye症候群
その他			起立性調節障害・神経性食思不振症
外科的疾患	食道閉鎖・狭窄症・胃軸捻転・十二指腸閉鎖・狭窄症・腸回転異常・捻転・小腸閉鎖症・Hirschsprung病・胎便性イレウス・稀に腸重積・肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症	肥厚性幽門狭窄症・腸重積・腸回転異常・捻転・Hirschsprung病・虫垂炎	虫垂炎・腸重積・腸回転異常・捻転・上腸間膜動脈症候群・腫瘍・嚢胞

「100Cases 30」

　　[★]

☆case30　無月経

■症例

23歳　女性　女優

主訴：無月経

現病歴：5ヶ月前からの無月経である。初経は13歳で、これまで月経周期は整であった。食欲はあると言っているが昨年から(over the pas year)体重が8kg減少した。

嗜好品：アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱本/週)。

既往歴：なし

社会歴：現在は無職。

服用薬：なし

生活歴：一年前、彼氏と別れた。

身体所見 examination

　四肢と殿部の筋肉が喪失。身長1.7m、体重41kg、BMI 13.7(標準的:20＜　＜24)。頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。脈拍52/分。血圧96 /60 mmHg

検査所見 investigations

　ECG

血液生化学

　K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre↓, Alb(保たれているのか・・・)

問診(S)

　5ヶ月前からの無月経

　昨年から8kg体重が減少。

　無職

　1年前に彼氏と別れた

身体所見(O)

　四肢と殿部の筋肉が喪失。

　身長1.7m

　体重41kg

　BMI 13.666666666666666

　頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。

　脈拍52/分

　血圧96/60 mmHg

検査(O)

　K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre↓

・なにをすべきか？

　・無月経の鑑別診断？

　・体重減少の原因

■診断

　神経性食思不振症, anorexia nervosa, AN

■要点

・嘔吐　→　H+,Cl-喪失。

・減少した血漿量　→　アルドステロン分泌亢進　→　尿細管ではナトリウム保持、カリウム分泌、(本来分泌されるべき)H+の枯渇

・アルカローシス(血中：Cl-低値、HCO3-高値。尿：Cl-低値、K+高値)

・尿中のCl-：<10mmol/day：嘔吐していることを暗示(imply vomitting)。高値：利尿剤の乱用

・anorexia nervosaで見られる検査値もチェックしておこう

　・LH, FSH, エストロゲンは低値

■key points

・神経性食思不振症は若年女性の中で無月経の主要な原因である。

・低カリウム性代謝性アルカローシスは特徴的な代謝異常

・神経性食思不振症は利尿剤や下剤の濫用と結びついていることがある。

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

■major cases of secondary amenorrhea

　・視床下部、下垂体の疾患：ex. 下垂体機能低下症、高プロラクチン血症

　・性腺不全：ex. 自己免疫性卵巣不全、多能性卵巣

　・副腎不全：ex. クッシング病

　・甲状腺疾患：ex. [甲状腺機能低下症]]、甲状腺機能亢進症

　・重症慢性疾患：ex. 癌、慢性腎不全

□アルコールのunit

　1 unit = 10 ml of ethanol

　350ml アルコール5%　→　350x0.05/10=1.75 unit

■glossary

buttock　

　n. 殿部、尻。船尾

interrelate　

　vi. 相互関係を持つ(有する)

　vt. 相互に関係(関連)づける

contract　

　v. 収縮する

lanugo

　n. 毳毛、うぶ毛

無月経の原因 NGY.153

	原発性無月経	続発性無月経
視床下部性無月経	カルマン症候群	視床下部の機能障害
	フレーリヒ症候群	神経性食欲不振症
	Laurence-Moon-Biedl症候群	体重減少性無月経
	プラダ・ウィリ症候群	高プロラクチン血症
		Chiari-Frommel症候群
		Argonz-del Castillo症候群
下垂体性無月経	先天性ゴナドトロピン欠損症	シーハン症候群
	empty sella症候群	下垂体腺腫
		Forbes-Albright症候群
卵巣性無月経	性腺形成不全	早発卵巣機能不全
	ターナー症候群	多嚢胞性卵巣症候群
		卵巣摘出
		卵巣の放射線障害
子宮性無月経	ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群	アッシャーマン症候群
	子宮奇形	子宮内膜炎
	処女膜閉鎖	子宮摘出術後
膣性無月経	処女膜閉鎖症
膣性無月経	膣閉鎖症
その他	半陰陽(先天性副腎過形成、アンドロゲン不応症)	Cushing症候群
		Addison病
		Basedow病
		甲状腺機能低下症
		糖尿病
生理的		妊娠、産褥、授乳、閉経

「無月経」

　　[★]

英: amenorrhea
関: 月経 menorrhea、月経異常

発症時期による分類

原発無月経：満18歳になっても初経を見ない
続発無月経：月経が3ヶ月以上停止したもの

原因による分類

	原発性無月経	続発性無月経
視床下部性無月経	カルマン症候群	視床下部の機能障害
	フレーリッヒ症候群	神経性食思不振症
	ローレンス・ムーン・ビードル症候群	体重減少性無月経
	プラダー・ウィリー症候群	高プロラクチン血症
		Chiari-Frommel症候群
		Argonz-del Castillo症候群
下垂体性無月経	先天性ゴナドトロピン欠損症	Sheehan症候群
	empty sella症候群	下垂体腺腫
		Forbes-Albright症候群
		Simmonds病
卵巣性無月経	性腺形成不全	早発卵巣機能不全
	ターナー症候群	多嚢胞性卵巣症候群
		卵巣摘出
		卵巣の放射線障害
子宮性無月経	ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群	アッシャーマン症候群
	子宮奇形	子宮内膜炎
	処女膜閉鎖	子宮摘出術後
膣性無月経	処女膜閉鎖症
膣性無月経	膣閉鎖症
その他	半陰陽(先天性副腎過形成、アンドロゲン不応症)	Cushing症候群
		Addison病
		Basedow病
		甲状腺機能低下症
		糖尿病
生理的		妊娠、産褥、授乳、閉経

Kupperman方式による分類

検査

クッパーマン試験 Kupperman方式
ホルモン負荷試験

クッパーマン試験：Kuppermann試験：無月経、無排卵症の障害部位の診断のための内分泌学的負荷試験。

プロゲステロン負荷試験：(投与)プロゲステロン、(検査)消退出血の有無：消退出血がなければ第1度無月経
エストロゲン・プロゲステロン負荷試験：(投与)エストロゲン、プロゲステロン、(検査)消退出血の有無：消退出血があれば第2度無月経、なければ子宮性無月経

黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験 GnRH負荷試験：(投与)GnRH、(検査)FSH, LH：正常反応なら視床下部性、低値なら視床下部性、LH>FSHで負荷前も負荷後もやや高値なら多嚢胞性卵巣症候群、LH>FSHで負荷前も負荷後もかなり高値なら卵巣性。
TRH試験 TRH負荷試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)プロラクチン

無月経と基礎体温

基礎体温が一相性になるか二相性になるかは、卵巣より上位に問題があるかどうかできまる。
一相性：視床下部性無月経、下垂体性無月経、卵巣性無月経
二相性：子宮性無月経、腟性無月経

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★リンクテーブル★

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「102E038」

「095A077」

「113A013」

「099E065」

「105G037」

「102I007」

「107B036」

「108G025」

「102I027」

「111B035」

「096B038」

「105I014」

「099D086」

「099E062」

「低ナトリウム血症」

定義

疫学

分類

病型

ICU.525

IMD

水とナトリウムのバランスによる分類

低ナトリウム血症＋血漿浸透圧上昇

病態生理

症状

重症度別(YN.D137)

検査

治療

YN.D-137改変

対症療法

合併症

「不明熱」

定義

鑑別疾患

3大疾患

診断

問診

診察

「嘔吐」

概念

嘔吐中枢

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

随伴症状

症状の出現形式と原因の所在

噴水状、噴射状嘔吐

嘔吐に関わる経路

原因

小児科で遭遇する嘔吐の原因

「100Cases 30」

無月経の原因 NGY.153

「無月経」

発症時期による分類

原因による分類

Kupperman方式による分類

検査

無月経と基礎体温