- 54歳の女性。持続する腰痛、胸郭変形および諸検査の異常のため来院した。2年前から腰痛があり、自宅近くの整形外科医院で非ステロイド性抗炎症薬を処方されていたが痛みは持続し、半年前から胸郭が変形し身長が12cm低くなった。最近、腰痛が増悪し、歯の痛みや全身のしびれ感も出現したために、血液検査とエックス線撮影が施行されたところ、骨折線を伴う著明な骨変形を含む多数の異常を指摘され紹介されて受診した。身長 138cm、体重 40kg。体温 36.5℃。脈拍 84/分、整。血圧 150/96mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は湿潤しており、う歯を多数認める。表在リンパ節に腫大を認めない。胸郭は変形と陥凹が著明である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脳神経に異常を認めない。上肢の筋力は正常だが、体幹と下肢の筋力は痛みのために低下している。腱反射は下肢で減弱している。血液所見：赤血球 412万、Hb 13.5g/dL、白血球 5,800、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 7.4g/dL、アルブミン 4.5g/dL、総ビリルビン 0.7mg/dL、AST 21U/L、ALT 15U/L、ALP 1,725U/L(基準 115～359)、γ-GTP 10U/L(基準 8～50)、尿素窒素 14mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、Na 144mEq/L、K 4.7mEq/L、Cl 109mEq/L、Ca 8.7mg/dL、P 0.9mg/dL。CRP 0.1mg/dL。
- 考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［112A017］←［国試_112］→［112A019］
★リンクテーブル★
[★]
- 69歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。1か月前から歩行が不安定となり、徐々に悪化してきたため受診した。9年前に胃癌で胃全摘術を受けた。意識は清明。身長 155cm、体重 44kg。体温 36.1℃。脈拍 60/分、整。血圧 106/58mmHg。呼吸数 18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球 250万、Hb 9.4g/dL、Ht 28%、白血球 4,400、血小板 8.7万。血液生化学所見：総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 4.4g/dL、総ビリルビン 1.5mg/dL、AST 25U/L、ALT 20U/L、LD 332U/L(基準 176～353)、γ-GTP 13U/L(基準 8～50)、CK 48U/L(基準 30～140)、尿素窒素 23mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、尿酸 5.1mg/dL、血糖 103mg/dL、総コレステロール 170mg/dL、トリグリセリド 72mg/dL、Na 138mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 101mEq/L、ビタミンB12 75pg/mL(基準 250～950)、CEA 2.0ng/mL(基準 5.0以下)、CA19-9 2.3U/mL(基準 37以下)。CRP 0.1mg/dL。頸椎MRIのT2強調像(別冊No. 3)を別に示す。
- この患者で予想される症状はどれか。
- a 暗い所でふらつく。
- b 片足立ちがしにくい。
- c 尿意を我慢できない。
- d 風呂の温度が分かりにくい。
- e 歩き始めの一歩が出にくい。
[正答]
※国試ナビ4※ ［112A018］←［国試_112］→［112A020］
[★]
- 62歳の男性。胸部食道癌の術後に人工呼吸から離脱できず、アンピシリンの投与を受けていた。術後3日目の朝、39.1℃の発熱と喀痰増加がみられ、胸部エックス線写真で右下肺野に新たな浸潤影を認めた。血液および喀痰培養を行い抗菌薬を変更したが、術後4日目になっても39℃を超える熱が持続している。培養検査の結果はまだ判明していない。
- この時点の対応として適切でないのはどれか。
- a 上体を30度挙上する。
- b ドレーン排液の性状を確認する。
- c 気管チューブのカフ圧を確認する。
- d 抗菌薬を再度変更する。
- e 創部の状態を確認する。
[正答]
※国試ナビ4※ ［112A016］←［国試_112］→［112A018］
[★]
[★]
- 英
- oncogenic osteomalacia, tumor-induced osteomalacia TIO
- 関
- 骨軟化症
- 低リン血症性腫瘍性骨軟化症、腫瘍性骨軟化症(TIO)は極端な低リン血症、腎からのリン排泄亢進を来し、筋脱力、骨痛、および骨軟化症を来す疾患である。血清カルシウムとPTHは正常であり、1,25(OH)2Dは低値を示す。腫瘍性骨軟化症は四肢や頭部の良性間葉系腫瘍(血管外皮腫、線維腫、もしくは巨細胞腫)により引きおこされる。肉腫や、前立腺癌ないし肺癌患者でも報告がある。腫瘍の切除により改善するので、液性因子の関与があることが明らかななっている。リン利尿を引きおこす物質、phosphatoninは尿細管でのリン酸の再吸収を妨げ、腎臓での25(OH)Dを1,25(OH)2Dへの変換を妨げる因子である。phosphatoninはFGF23であることが同定された。FGF23は腫瘍性骨軟化症で、全員ではないが上昇している。治療は可能であれば腫瘍切除、リン酸とビタミンDの補充である。腫瘍がサブタイプ２ソマトスタチン受容体を発現している患者ではオクトレオチドがリン排泄を減少させることができるかもしれない。(1)
参考
- 1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition (Harrison's Principles of Internal Medicine (Single Vol. 1)) Anthony S. Fauci
p.621
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