- 27歳の女性。1回経妊、未経産。子宮頸癌検診での細胞診の結果がクラスIIIbのため来院した。特に症状はなく、既往歴にも特記すべきことはない。喫煙は15本／日を5年間。母が子宮頸癌で、58歳時に手術を受けている。内診所見では膣鏡診で異常なく、双合診で子宮は鶏卵大に触れ、両側付属器は触知しない。直腸診で両側の子宮傍組織に抵抗を触れない。コルボスコピー所見を以下に示す。
- 最も考えられる子宮頸部疾患はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［102I040］←［国試_102］→［102I042］
★リンクテーブル★
[★]
- 28歳の女性。月経異常と不妊とを主訴に来院した。初経は12歳で、月経周期は45～60日と不順であった。身長158cm、体重68kg。両側下肢に多毛を認める。内診で子宮は正常大。経腹超音波検査で両側の卵巣に直径10mm前後の小卵胞を多数認める。基礎体温は低温一相性。クロミフェンで排卵が認められない。血液生化学所見：LH15.8mIU／ml(基準1.8～7.6)、FSH6.8mIU／ml(基準5.2～14.4)、プロラクチン12.2ng／ml(基準15以下)、FT32．8pg／ml(基準2.5～4.5)、FT4 1.3ng／dl(基準0.8～2.2)、エストラジオール70pg／ml(基準25～75)、テストステロン52ng／dl(基準10～60)。子宮卵管造影と夫の精液検査とに異常を認めない。
- 治療薬はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［102I041］←［国試_102］→［102I043］
[★]
- a. 伝音難聴である。
- b. 前庭機能障害はみられない。
- c. 低周波音暴露で発生しやすい。
- d. 高音域の聴力低下が特徴である。
- e. 騒音曝露を中止すると改善する。
[正答]
※国試ナビ4※ ［102I039］←［国試_102］→［102I041］
[★]
- 英
- cervical cancer, cancer of the cervix, cancer of the uterine cervix, uterine cervical cancer, endocervical carcinoma
- ラ
- carcinoma colli uteri
- 同
- 子宮頸癌
- 関
- 子宮頚部、子宮、腫瘍
概念
疫学
- 95%扁平上皮癌、5%腺癌。腺癌の割合は年々増えてきている。
- 腺癌は若年者で多く、高分化型腺癌である。原因は不明
- 子宮頚癌：子宮体癌＝90：10 ← とにかく子宮頚癌が多い
- 50歳前後
病因
- HPV遺伝子型の16,18型で7割を占める。他のハイリスク型は31,33,35,45,52,58である。
- 感染者の90%が治癒するが、10%は持続感染する。
- 持続感染者の一部が5-10年を経て異形成から子宮頚癌に進展する。
病理
扁平上皮癌
腺癌
- 腺上皮類似の細胞より構成され、腺管形成傾向を示す。表層では乳頭状に、深部では腺管形成を示して増殖する。粘液を産生している細胞が認められる。
- 腺癌は手術で根治治療できない場合、放射線や化学療法が奏効しづらく予後不良である。
リスクファクター
- 発展途上国在住、活発な性行動、低所得階級、多産婦、喫煙、ピル、ステロイド、HIV、眼瞼親身受診、他のSTD
症状
- 初期：上皮内癌(臨床進行期では0期)および微小浸潤癌(Ia期)のほとんどが無症状(⇔子宮体癌では不正出血) ← 検診が重要となる
- 浸潤癌：不正性器出血、接触出血あるいは帯下など
- 周辺臓器浸潤：骨盤痛、血尿、下血
検査
細胞診
| ベセスダシステム
|
推定病変
|
用語説明
|
日母分類
|
| NILM
|
非腫瘍性病変, 炎症
|
陰性
|
I/II
|
| ASC-US
|
軽度扁平上皮内病変(LSIL)疑い
|
意義不明異型扁平上皮
|
II/IIIa
|
| ASC-H
|
高度扁平上皮内病変(HSIL)疑い
|
高度病変を除外できない異型扁平上皮
|
III/IIIb
|
| LSIL
|
HPV感染, 軽度異形成
|
軽度扁平上皮内病変
|
IIIa
|
| HSIL
|
中等度異形成, 高度異形成, 上皮内癌
|
高度扁平上皮内病変
|
IIIa, IIIb, IV
|
| SCC
|
扁平上皮癌（微小浸潤含む）
|
扁平上皮癌
|
V
|
| AGC
|
腺異形成, 腺系病変疑い
|
異型腺細胞
|
III
|
| AIS
|
上皮内腺癌
|
上皮内腺癌
|
IV
|
| adenocarcinoma
|
腺癌
|
腺癌
|
V
|
| other
|
その他のがん
|
その他の悪性腫瘍
|
V
|
HPV検査
- スクリーニング検査押して行われる
- 癌または前癌病変の発見率95%。細胞診と組み合わせると発見率は100%。
コルポ診
- コルポスコープと呼ばれる拡大鏡を用いて子宮頚部粘膜表面を拡大し、観察。
- 3-5%の酢酸を子宮頚部に接触させ、それによる変化も所見とする。
画像検査
- T2：淡い高信号(中～高信号)。子宮頚部間質は低信号。このコントラスト差を利用して浸潤の程度を把握する。水平断ではstromal ring(子宮内腔を取り囲む低信号)の消失がみられる
- T1Gd造影：腫瘍は低信号となる。周囲組織浸潤を見積もるために使用される
臨床進行期
出典不明
| 子宮頸癌
|
0期(上皮内癌)
|
上皮内癌
|
・円錐切除(挙児希望)
・円錐切除or単純子宮全摘術(挙児希望なし)
|
I期
子宮頚部に限局
|
Ia期
微小浸潤癌
|
Ia1期
|
(微小浸潤癌)
病理組織
間質浸潤
深さ3mm以内
幅7mmを超えない
|
・円錐切除(挙児希望)
・単純子宮全摘術(挙児希望なし)
|
| Ia2期
|
(微小浸潤癌)
病理組織
間質浸潤
深さ3-5mm以内
幅7mmを超えない
|
・(準)広汎子宮全摘術+骨盤リンパ節郭清術
・広汎子宮全摘術
|
| Ib期
|
Ib1期
|
4cm以下
|
・広汎子宮全摘術
|
| Ib2期
|
4cmを超える
|
・広汎子宮全摘術
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
II期
頸部を超えて進展かつ
骨盤壁or膣壁下1/3に達しない
|
IIa期
|
膣壁浸潤のみ
|
・広汎子宮全摘術
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
| IIb期
|
子宮傍組織浸潤のみ
|
・広汎子宮全摘術
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
III期
骨盤壁に達するor
膣壁浸潤下1/3
|
IIIa期
|
膣壁浸潤下1/3
|
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
| IIIb期
|
骨盤壁に達する
|
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
IV期
膀胱,直腸の粘膜へ浸潤or
小骨盤を超えて進展
|
IVa期
|
膀胱,直腸の粘膜へ浸潤
|
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
| IVb期
|
小骨盤を超えて進展
|
・放射線療法
・化学療法
|
妊娠と治療
- 0期(CIN), Ia期：分娩まで経過観察し、分娩後治療(円錐切除もしくは単純子宮全摘術)
- Ib期：原則的に広汎子宮全摘出術 ← 妊娠継続は母体へのリスクが大きすぎるため(周辺臓器浸潤、転移など？)。
診断
- 視診、内診、直腸診、細胞診、コルポスコピー、組織診、尿路系検査、単純X線撮影、超音波検査、CT、MRI、腫瘍マーカー、リンパ管造影、ガリウムシンチグラム。
- 新臨床進行期分類(日産婦1997, FIGO 1994)(参考4)により治療前に病期を決定する。決定の根拠とできる診察＆検査は以下の通りである。触診、視診、コルポスコピー、診査切除、頸管内掻爬、子宮鏡、膀胱鏡、直腸鏡、排泄性尿路造影、肺及び骨のＸ線検査。なお、子宮頸部円錐切除術は臨床検査とみなす。
治療
手術療法
化学療法
放射線療法
- 適応：(1)腫瘍切除後に顕微鏡的に癌の残存が疑われる、(2)リンパ節転移あり、(3)骨盤近くまで浸潤、(4)脈管内浸潤有り、(5)膣摘出不十分 (NGY.223)
- QB Q-288
- 外部照射：(Ib1？～II)広汎子宮全摘術後に膣断端陰性
- 外部照射＋腔内照射(遠隔操作式後装填法 RALS)：(Ib1？～II)広汎子宮全摘術後に膣断端陰性、あるいはIII,IV期
- ガイドライン2
| 進行期
|
外部照射（Gy）
|
腔内照射（Gy／
回，A点線量）
|
| 全骨盤
|
中央遮蔽
|
| Ⅰ
|
0
|
45～50
|
'29／5
|
| Ⅱ
|
小
|
0
|
45～50
|
'29／5
|
| 大
|
20
|
30
|
'23／4
|
| Ⅲ
|
小～中
|
20～30
|
20～30
|
'23／4
|
| 大
|
30～40
|
20～25
|
'15／3～20／4
|
| ⅣA
|
30～50
|
10～20
|
'15／3～20／4
|
- 総照射線量は進行期によって変わる。ガイドライン2によれば、外部照射は45-70Gyまでありうる。施設ごとに放射線治療のプロトコールは異なる。例えば、参考7を参照すると、外部照射は最大54Gyである。
合併症
- ガイドライン2
- 急性期：悪心(放射線宿酔)、下痢、膀胱炎、皮膚炎(特に下方へ延長した照射野を設定した場合の会陰部)、白血球減少症
- 晩発性(grade3以上の頻度)：直腸炎(出血)(5?10%)、膀胱炎(出血)(5%以下)、小腸障害(腸閉塞)(5%以下)皮下組織繊維化・浮腫(下腹部)、腟粘膜の癒着・潰瘍、膀胱腟瘻、直腸腟瘻、骨折、下肢浮腫
予後
- 参考3
| 病期
|
症例数
|
５年相対生存率
|
| I期
|
1137
|
92.1％
|
| II期
|
447
|
69.8％
|
| III期
|
428
|
48.9％
|
| IV期
|
151
|
17.2％
|
ガイドライン
- http://www.jsgo.gr.jp/guideline/keigan.html
- 2. 放射線治療計画ガイドライン・2008 - 日本放射線専門医会・医会，日本放射線腫瘍学会，日本医学放射線学会編集
- http://www.kkr-smc.com/rad/guideline/2008/
参考
- http://www.gan-pro.com/public/cancer/cervical.html
- http://ganjoho.jp/public/cancer/data/cervix_uteri.html
- 4. 臨床進行期分類（日産婦1997年、FIGO1994年）
- http://plaza.umin.ac.jp/~jsog-go/CC/CC_youkou_main9.htm
- http://www.kawasaki-m.ac.jp/pathology2/pdf/Bethesda-moriya.pdf
- 6. [charged] Invasive cervical adenocarcinoma - uptodate [1]
- 7. 子宮頸癌の進行期別線量配分
- http://web.sapmed.ac.jp/radiol/uterus.html
国試
- 105E059：治療。放射線治療を行う際、貧血を改善しないと効果が低下するから輸血すべし、らしい。
- 102I041：コルポスコピー所見で高度の白色上皮を呈する子宮頚部癌上皮内腫瘍(CIN)。細胞診ではクラスIIIb
[★]