100D027

出典: meddic

  • 44歳の男性。会社の健康診断で糖尿病と高血圧とを指摘されて入院した。自覚症状はない。夜間、排尿に起きることはない。
  • 身長170cm、体重78㎏。脈拍72/分、整。血圧144/98mmHg。血液所見:赤血球474万、Hb15.4g/dl、Ht46%、白血球6,200。血清生化学所見:空腹時血糖130mg/dl、HbA1c6.4%(基準4.3~5.8)、総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.4g/dl、AST48単位、ALT52単位、LDH324単位(基準176~353)。
  • 受け持ち医は研修医(中村)と指導医(佐藤)である。ある日の診療録を以下に示す。
  • 診療録記載の問題点はどれか。


  • a. 問題指向型医療記録(POMR)になっていない。
  • b. 不適切な略語が多く使用されている。
  • c. 読みやすい字で書かれていない。
  • d. 指導医の確認がされていない。
  • e. 不適切な修正が行われている。



[正答]
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