高血圧性脳出血

出典: meddic

hypertensive cerebral hemorrhage
同?
高血圧性脳内出血 hypertensive intracerebral hemorrhage HIH HICH高血圧性頭蓋内出血hypertensive intracranial hemorrhage
脳出血 cerebral hemorrhage




UpToDate Contents

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和文文献

  • 高血圧性脳出血 (Feature 脳卒中の再発予防) -- (病型ごとの再発予防)
  • 脳卒中の発症機序 (特集 脳卒中--予防・治療の最前線)

関連リンク

高血圧性脳出血は脳卒中全体の15%を占める病気です。高血圧が関係し、減塩の 食事指導と高血圧の治療によって減少してきました。しかしながら、未だ、高血圧に 無関心な方も多く存在し、また高齢者が増加したため1988年以降は減少はみられてい ません( ...
脳梗塞、脳出血、くも膜下出血を三大脳卒中といいます。発作を起こす平均年齢は60歳 ですが、その内の約2割が高血圧性脳内出血となっています。 発作を起こした人の3割 は、厳しいリハビリを経て社会復帰に成功しますが、約4割は介助が必要な後遺症を ...

関連画像

高血圧性脳出血の頭部単純CT 高血圧性脳出血に対しては以前 スライド4)高血圧性脳出血nosyukke03_1.gif高血圧性脳出血に対しては以前


★リンクテーブル★
先読みHICH」「hypertensive cerebral hemorrhage
国試過去問106F031」「104I040」「078B050
リンク元被殻出血」「脳卒中」「高血圧性脳内出血」「hypertensive intracranial hemorrhage」「高血圧性頭蓋内出血
関連記事高血圧」「血圧」「脳出血」「」「出血

HICH」

  [★] 高血圧性脳内出血 hypertensive intracerebral hemorrhage


hypertensive cerebral hemorrhage」

  [★]

高血圧性脳内出血


106F031」

  [★]

  • 次の文を読み、 30、 31の問いに答えよ。
  • 63歳の女性。 「鼻血を止める方法を教えてください」と救急外来に電話があった。
  • 現病歴:本日19時から、自宅で特に誘因なく鼻出血が出現した。 30分たっても止血しないため、救急外来に電話したという。
  • 既往歴:約10年前に高血圧症と診断され、自宅近くの診療所で降圧薬を処方されている。
  • 患者は20時30分頃来院した。助言に従い止血を試みたが、効果がみられなかったという。
  • 生活歴:特記すべきことはない。
  • 家族歴 :父親が高血圧性脳出血のため76歳で死亡。
  • 現 症:意識は清明。脈拍88/分、整。血圧166/80mmHg。左鼻孔からの出血を認め、しばしば口腔内に溜まった血液を吐き出している。他の身体所見に異常を認めない。
  • 救急外来担当医が耳鼻咽喉科医師に対応を要請している間に、座って待機していた患者が床にうずくまった。呼びかけに対する反応は明確でなく、顔面は蒼白で冷汗を認める。脈拍56/分、整。血圧104/72mmHg。呼吸数16/分。胸部聴診で呼吸音に異常を認めない。
  • 対応として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106F030]←[国試_106]→[106G001

104I040」

  [★]

  • 61歳の男性。意識障害のため搬入された。買い物中に右手に力が入らなくなり、言葉も出なくなった。そのまま倒れて意識を失ったため 店員が救急車を要請した。意識はもうろうとし、時に開眼し左手足を自発的に動かす。右上下肢は全く動かさず、言葉は出ない。脈拍72/分、不整。血圧170/90mmHg。血液検査で異常を認めない。発症から2時間後の頭部MRIの拡散強調像(別冊No.2A)とMRA(別冊No.2B)とを別に示す。
  • 診断はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 104I039]←[国試_104]→[104I041

078B050」

  [★]

  • 高血圧性脳出血を起こしやすい場所?

被殻出血」

  [★]

putaminal hemorrhage
被殻血腫 putaminal hematoma、外側型脳内血腫 lateral type of intracerebral hematoma
被殻高血圧性脳出血脳出血


概念

  • 大脳深部のレンズ核線条体動脈外側枝で起こる脳出血
  • 脳出血のうちもっとも頻度が高い(被殻出血40%>視床出血30%>橋出血10%>小脳出血10% (YN.J-87))

症候

  • 血腫、脳浮腫による頭蓋内圧亢進? → 意識障害、頭痛
  • 血腫 → 内包、皮質を圧迫・障害。脳室穿破
  • 内包障害:片麻痺 ← 最初は痙性のこともあるが、内包後脚が破壊されると弛緩性になる
  • 皮質障害:
  • 脳室穿破:意識障害増強、

治療

脳出血に共通

  • 内科的治療:(急性期)気道確保(意識障害→舌根沈下??)・酸素投与(脳浮腫対策)、降圧薬、グリセロール(脳浮腫対策)
  • 外科的治療:血腫除去が適応

被殻出血の治療

  • 長径3cm以内では保存的治療
  • 長径3cm以上で、脳室内出血がないか軽度な場合に血腫除去を行う。

参考

  • 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
[display]http://www.jsts.gr.jp/jss08.html

国試




脳卒中」

  [★]

cerebral stroke, cerebral apoplexy,stroke
apoplexia cerebri
卒中脳血管障害 cerebrovascular disorders, cerebrovascular diseases

概念

  • 突発的に出現する精神症状・神経症状であり、脳血管の病的状態に起因するもの
  • 脳梗塞(血栓症、塞栓症)
  • 脳出血(実質内の出血)、クモ膜下出血

疫学

参考1
  • 死因:第3位
  • 全国の寝たきり患者の原因疾患の第1位
  • 病型別頻度:()
  • 厚労省の患者調査 傷病分類はこれ → [[1]]

リスク因子

参考1
  • 最大のリスク因子は高血圧
  • 年齢、男性、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、心房細動、大量飲酒

参考

  • 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
[display]http://www.jsts.gr.jp/jss08.html


-stroke



高血圧性脳内出血」

  [★]

hypertensive intracerebral hemorrhage HIH、hypertensive intracranial hemorrhage
hypertensive cerebral hemorrhage
高血圧性脳出血高血圧性頭蓋内出血


hypertensive intracranial hemorrhage」

  [★]

高血圧性脳内出血高血圧性脳出血高血圧性頭蓋内出血

hypertensive intracerebral hemorrhage


高血圧性頭蓋内出血」

  [★]

hypertensive intracranial hemorrhage
高血圧性脳内出血高血圧性脳出血


高血圧」

  [★]

hypertension, HT, high blood pressure
(国試)高血圧症
低血圧

定義

  • 収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上 (1999年改正)

原因による分類

高血圧の病因

PHD.319

exogenous cause

  • 1. エストロゲン(避妊薬などに含まれる):肝臓でのアンジオテンシノゲンの産生量を増加させる。)
  • 2. 糖質コルチコイド:鉱質コルチコイド作用
  • 3. シクロスポリン
  • 4. エリスロポエチン:赤血球を増加させることで、血液の粘稠度が上昇したり、末梢の虚血性の血管拡張が解除される事による。
  • 5. 交換刺激刺激薬:例えば、普通感冒薬
  • 6. コカイン・慢性のアルコール過剰摂取:どちらも交感神経の活動性をあげる。

renal cause

mechanical cause

endocrine cause

高血圧のリスクファクター

  • 年齢、ナトリウム過剰摂取、飲酒、肥満、運動不足、妊娠中の高血圧、家族歴

高血圧による病変

PHD.323

  • 通常は無症候であるが、多くの臓器(血管、心臓、網膜、腎臓)に多大な影響を及ぼす

高血圧による細動脈変化 BPT.356

  • 急激な血圧上昇をきたす病態に特徴的(例えば、悪性高血圧(拡張期血圧120mmHg以上))
  • 組織的には細動脈のonion-skinningが特徴的。血管平滑筋の増生、基底膜の肥厚による(血管の構造→血管)
  • 悪性高血圧ではこれらの過形成的な変化に加えて、フィブリノイドの沈着と血管壁の壊死(necrotizing arteriolitis)が特に腎臓で顕著に見られる。

症候

身体所見

  • 胸部:II音の亢進(IIA音)、心基部の収縮期雑音

検査

心電図

  • 左室肥大 ← 求心性左室肥大 ← 後負荷に打ち勝って左室が収縮できるように。
097D017
[show details]

重症度と治療(QB.C-324)

重症度 血圧 治療
I度高血圧 140/90mmHg ライフスタイルの改善、半年-1年で改善しなければ降圧薬投与
II度高血圧 160/100mmHg 降圧薬投与(経口)
III度高血圧 180/110mmHg 降圧薬投与(経口)
高血圧緊急症 臓器障害(脳、心臓、腎臓など) 降圧薬投与(経静脈)

治療

  • まず生活指導を行った上で、薬物治療の必要がある場合にこれを開始する。ただし、高リスク群に関しては直ちに薬物治療を開始する。
  • 生活習慣の修正(参考1より)
1. 減塩(→ナトリウム) 6g/日未満
2. 食塩以外の栄養素 ・野菜・果物の積極的摂取*
・コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
・魚(魚油)の積極的摂取
3. 減量 ・BMI<25未満
4. 運動 ・心血管病のない高血圧患者が対象で、中等度の強度の有酸素運動を中心に定期的に(毎日30分以上を目標に)行う
5. 節酒 ・エタノールで男性は20-30ml/日以下、女性は10-20ml/以下
6. 禁煙  
 生活習慣の複合的な修正はより効果的である
*重篤な腎障害を伴う患者では高K血症をきたすリスクがあるので、野菜・果物の積極的摂取は推奨しない。糖分の多い果物の過剰な摂取は、特に肥満者や糖尿病などのカロリー制限が必要な患者では勧められない。

降圧目標

参考4 JSH2014
患者背景 年齢 診察室 家庭血圧
血圧
若年、中年、 <75 140/90mmHg未満 5 ポ イ ン ト 低 く
前期高齢者
後期高齢者 ≧75 150/90mmHg未満
(忍容性があれば収縮期血圧140mmHgで)
糖尿病 130/80mmHg未満
蛋白尿陽性の慢性腎臓病
脳血管障害 140/90mmHg未満
冠動脈疾患
参考1
  診察室血圧 家庭血圧
若年者・中年者 135/85mmHg未満 125/80mmHg未満
高齢者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満
糖尿病患者
腎臓病患者
心筋梗塞後患者
130/80mmHg未満 125/75mmHg未満
脳血管障害患者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満

注:診察室血圧と家庭血圧の目標値の差は、診察室血圧140/90mmHg、家庭血圧135/85mmHgが、高血圧の診断基準であることから、この二者の差を単純にあてはめたものである。

JNC-7

  • 一般的:140/90mmHg未満
  • DM,CKD:130/80mmHg未満

幼児・小児の高血圧

参考2 参考3
健診用の高血圧基準
  収縮期血圧
(mmHg)
拡張期血圧
(mmHg)
乳児(注) ≧110 ≧70
幼児 ≧120 ≧70
小学校 低学年 ≧130 ≧80
高学年 ≧135 ≧80
中学校 男子 ≧140 ≧85
女子 ≧135 ≧80
高等学校 ≧140 ≧85
  • 注:乳児の値は検診用の基準かは不明

女性と高血圧

妊娠期間と降圧薬

参考

  • 1. 高血圧治療ガイドライン
[display]http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html
  • 2. 高血圧治療ガイドライン2009(JSH2009)
http://www.jpnsh.org/manuscript080920.html リンク切れ
  • 3. 高血圧 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会/医療・GL(09年)/ガイドライン 第10章 小児の高血圧
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0063.html
  • 4. 高血圧治療ガイドライン2014 電子版
[display]http://www.jpnsh.jp/guideline.html

高血圧と糖尿病を合併する病態

救急外来での高血圧

研修医当直御法度 第5版 p.33

救急

準急球

  • 拡張期血圧115以上であるが、臓器障害がない。
→ 経口降圧薬を処方し外来受診。


収縮期高血圧 動脈コンプライアンス低下 動脈硬化
大動脈の人工血管置換術後
心拍出量の変化 大動脈弁閉鎖不全症
甲状腺機能亢進症
発熱
動静脈瘻
動脈管開存症
過動心症候群
拡張期高血圧 体液量の増加 腎実質性高血圧 糸球体腎炎
糖尿病性腎症
慢性腎盂腎炎
多発性嚢胞腎
膠原病
など
副腎皮質疾患 Cushing症候群
原発性アルドステロン症
薬物性 経口避妊薬
副腎皮質ステロイド
エリスロポエチン
レニン-アンジオテンシン系の亢進
(循環血液量・末梢血管抵抗の増大)
腎血管性高血圧 腎動脈硬化症
線維筋性異形成
レニン産生腫瘍
血管抵抗の増大 交感神経系の亢進 褐色細胞腫
急性ストレス反応
薬物中断症候群
多発性神経炎
大血管の狭窄・閉鎖 大動脈狭窄症
解離性大動脈瘤
原因不明(多因子) 本態性高血圧





血圧」

  [★]

blood pressure, BP
動脈圧 arterial pressure AP
血圧測定

成人の血圧(日本高血圧学会 2004年版ガイドライン)

  • 至適血圧:120mmHg かつ 80mmHg
  • 正常血圧:130mmHg かつ 85mmHg
  • 正常高値血圧:130~139mmHg または 85~89mmHg
  • 軽症高血圧:140~159mmHg または 90~99mmHg
  • 中等症高血圧:160~179mmHg または 100~109mmHg
  • 重症高血圧:≧180mmHg または ≧110mmHg
  • 収縮期高血圧:≧140mmHg かつ <90mmHg

糖尿病性腎症

  • 管理目標: 130/80 mmHg
  • 尿蛋白1g/日以上:125/75 mmHg

冠血管と血圧

  • In the normal state, autoregulatory mechanisms adjust coronary tone tomatch myocardial oxygen supply with oxygen requirements. In the absence of obstructive coronary disease, thesemechanisms maintain fairly constant rate of coronary flow, as long as the aortic perfusion pressure is approximately 60 mmHg or greater.

血圧の異常

血圧の上肢における左右差

  • 大動脈炎症候群:腕頭動脈、鎖骨下動脈の狭窄・閉塞を生じる
  • 動脈硬化:鎖骨下動脈領域の病変があるとき、左右の脈拍差や皮膚温の違いを生じる

血圧の上下肢の差(下肢>上肢)

  • 大動脈炎症候群:大動脈弓部が冒されやすいが、鎖骨下動脈が冒された場合に上肢の血圧が低下。
  • 解離性大動脈瘤:解離腔に生じた血腫が鎖骨下動脈を圧迫すると、上肢の血圧が低下
  • 大動脈閉鎖不全症Hill徴候

収縮期血圧のみ高い。拡張期血圧は高くない

拡張期に動脈血流が減少する病態(血流が体循環に押し出されないか、心収縮力のみ上昇している状態?(体循環の血管抵抗が上がっていない?))
脈圧が上昇する
  • 1. 大動脈基部の血流が逆流やシャントにより減少する場合
  • 3. その他

ショック

  • 収縮期血圧 90 mmHg以下

非侵襲的な血圧測定法による血圧の上肢・下肢の差

  • 血圧を測定するために駆血帯で血流を遮断する必要がある。このとき、下肢の動脈の方が深部を走行しているため上肢より強く駆血帯で圧迫する必要がある。強く圧迫を要する分だけ下肢の血圧が高く測定されてしまう。


心血管とその周囲の血圧 YN.C-29

see also PHD.61
中心静脈   肺動脈楔入圧
4~8 8~20
右心房 左心房
1~4 8~20
右心室 左心室
8~20 120~20
肺動脈 大動脈
8~20 120~70

臓器移植における脳死判定の除外

脳死判定、臓器の移植に関する法律施行規則#第二条第四項
  • 収縮期血圧が以下で定められる数値未満の場合には脳死判定ができない。
  • 1歳未満の者 65
  • 1歳以上13歳未満の者 年齢x2+65
  • 13歳以上の者 90

国試




脳出血」

  [★]

cerebral hemorrhage
脳内出血

概念

  • 頭蓋内の出血は総称して一般的に脳出血または脳溢血と呼ばれる。脳出血は脳内への出血と脳周囲への出血に分類される。医学的には狭義での脳内出血のみを指すことが多い。

疫学

部位別頻度

  • 被殻出血:40%、視床出血:30%、大脳皮質下出血:10%、小脳出血:10%、橋出血:10%

リスクファクター

IMD.1027
  • 高血圧、加齢、男性、飲酒、喫煙、低コレステロール

分類

部位による

YN.J-87 SQ.518

  被殻出血 視床出血 橋出血 小脳出血 皮質下出血
割合(%) 40 30 10 10 10
意識障害 {+} {+} {++} {±}  
嘔吐 {+} {+} {++} {+++}  
頭痛 {±} {±} {-} {+++}  
運動障害 対側 対側 四肢麻痺 運動失調  
感覚障害 対{+} 対{++} {±} {-}  
共同偏視 病側 内下方 正中 健側  
瞳孔 {±} 縮瞳 縮瞳 {±}  
瞳孔反射 時に×  
外科的治療 血腫除去術 × × 血腫除去術 血腫除去術

症候

  • 前駆症状無く、日中の活動時や食事中に突然発症する。
  • 頭痛や嘔吐を伴い、半数の症例では意識障害を伴う。
  • 脳局所症状は数分から数時間のうちに完成する。

検査

  • CT:高吸収
  • MRI
  • T1:
  • T2:
  • 拡散強調画像:(出血直後は多分低信号で、血腫を作れば明らかな)高信号


治療

脳出血に共通

参考

  • 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
[display]http://www.jsts.gr.jp/jss08.html
  • 2. wikipedia ja

国試



血」

  [★]

blood, (漢方)blood and body fluid energy
血液血中


出血」

  [★]

hemorrhage, bleeding
出血量





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