髄膜炎

出典: meddic

meningitis
脳脊髄膜炎
蛋白細胞解離


病因

  • 感染症(細菌、ウイルス、真菌など)、悪性腫瘍の浸潤 → 髄膜の炎症

分類

病原体

  • 菌血症→脳脈絡叢→髄腔
  • 菌体成分(LPSなど)→BBB, 上衣細胞、脳細胞の障害。神経膠細胞による炎症サイトカインの分泌
  • 血行性、あるいは神経軸索によりウイルスが髄腔に波及。


臨床経過

宿主要因と髄膜炎に関わる病原体

頻度・年齢階層が資料によって異なるため混乱しないように注意。

YN.J-137改変

4ヶ月未満 B群溶連菌(50%) 大腸菌(25%) インフルエンザ菌(20%) リステリア菌(1%)  
4ヶ月~6歳未満 インフルエンザ菌(70%) 肺炎球菌(25%)      
6歳~50歳未満 肺炎球菌(65%) インフルエンザ菌(10%) 髄膜炎菌  
50歳以上 肺炎球菌(80%) 黄色ブドウ球菌      
免疫不全者 クレブシエラ 連鎖球菌 緑膿菌 黄色ブドウ球菌 真菌

first aid step1 2006 p.161

Newborn (0–6 mos) Children (6 mos–6 yrs) 6–60 yrs 60 yrs +
Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae
Escherichia coli Neisseria meningitidis Enteroviruses Gram-negative rods
Listeria Haemophilus influenzae type B Streptococcus pneumoniae Listeria
  Enteroviruses HSV  
incidence of H. influenzae meningitis has ↓ greatly with introduction of H. influenzae vaccine in last 10–15 years.

CBT QB vol2 p.562

  1位 2位 3位
新生児 大腸菌 B群溶連菌 リステリア菌
小児期(6歳以下) インフルエンザ菌 肺炎球菌  
成人 肺炎球菌 髄膜炎菌  

IMD.1042

年齢 病原体
3ヶ月未満 B群溶連菌 大腸菌 リステリア菌
3ヶ月以上の乳小児 インフルエンザ菌 肺炎球菌  
成人 肺炎球菌 髄膜炎菌  
高齢者 肺炎球菌 グラム陰性桿菌 リステリア菌

小児細菌性髄膜炎起炎菌(PED.606)

<3か月 3か月≦
グラム陽性 球菌 Streptococcus agalactiae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus
Enterococcus faecalis
Streptococcus pneumoniae(PSSP/PISP/PRSP)
桿菌 Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes
グラム陰性 球菌 Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis
桿菌 Escherichia coli
Enterobacter cloacae
Serratia marcescens
Haemophilus influenzae type b

新生児

  • Streptococcus agalactiaeは産道感染
  • Escherichia coliもおそらく産道感染

新生児と老人

  • Listeria monocytogenesは産道感染するので新生児に多い。新生児と老人に多いのは通性細胞内寄生菌で細胞性免疫の弱い宿主に感染やすいため?

乳児~幼児

  • Haemophilus influenzae type B

乳児~大人

  • Enteroviruses
  • Neisseria meningitidis

小児~大人

  • Herpes simplex virus

乳児~老人

  • Streptococcus pneumoniae

老人

  • グラム陰性桿菌は老人

髄膜炎の鑑別

  細菌性髄膜炎 ウイルス性髄膜炎 結核性髄膜炎 真菌性髄膜炎 癌性髄膜炎
外観 混濁 clear 水様~
キサントクロミー
日光微塵
clear~
日光微塵
clear~
キサントクロミー

70-180
(mmH2O)
↑↑
200~800以上

200~300

200~800

200~800

200~300
細胞
0-5
(/mm3)
500~数百万 10~1,000 25~1,000 25~1,000 25~500
好中球 リンパ球 リンパ球 リンパ球 好中球
タンパク
15-45
mg/dl
↑↑
50~1,500

正常~100

50~500

100~500

50~500

50-80
mg/dl
↓↓
0~40

正常
↓↓
~40
↓↓
~40

~40

予後不良因子

  • 入院時の状態に依存する:痙攣、意識レベルの変化、低血圧 (IRE.407)

国試




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UpToDate Contents

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和文文献

  • 臨床研究・症例報告 入院時髄液検査で異常を認めなかったB群溶連菌性髄膜炎の1乳児例
  • 西山 敦史,豊嶋 大作,中尻 智史 [他]
  • 小児科臨床 65(10), 2211-2216, 2012-10
  • NAID 40019415486
  • 熱中症を疑った時の鑑別診断
  • 山野上 敬夫
  • 日本医事新報 -(4606) (-), 73-77, 2012-08-04
  • NAID 40019356143
  • 経験 高校男子寮における髄膜炎菌感染症の集団発生
  • 藤本 茂紘,永野 秀子,益留 真由美 [他]
  • 小児科 53(9), 1249-1255, 2012-08
  • NAID 40019410232
  • 症例報告 イソニアジド髄注療法およびステロイドパルス療法が奏効した難治性結核性髄膜炎の2例
  • 高橋 育子,山田 萌美,松島 理明 [他]
  • 臨床神経学 52(8), 551-556, 2012-08
  • NAID 40019405644

関連リンク

この記事は検証可能な参考文献や出典が全く示されていないか、不十分です。 出典を 追加して記事の信頼性向上にご協力ください。このタグは2008年4月に貼り付けられ ました。 髄膜炎. 髄膜炎(ずいまくえん)とは、脳の髄膜下腔のうち、主に軟膜に炎症が 生じ ...
Q2:髄膜炎はどのような特徴がありますか? Q3:髄膜炎の症状はどのようなものです か? Q4:髄膜炎の診断はどのようにしますか? Q5:髄膜炎の治療はどのように行い ますか? Q6:髄膜炎の予後を教えて下さい? Q1:髄膜炎とはどのような病気ですか?
【髄膜炎(ずいまくえん)】 まず髄膜、髄膜炎って言うけど髄膜って何?ということからです 。 大脳、小脳、延髄、脊髄などを中枢神経といいますがその回りはクモ膜などが回りを 囲んでいます。 大脳、小脳、延髄、脊髄などを中枢神経といいますが脳を包んでいる膜 ...

関連画像

画像の説明細菌性髄膜炎って?図2 Hibの感染経路と全身性疾患MRI画像 髄膜炎左は結核性髄膜炎(1歳時 髄膜炎の特徴的な症状


★リンクテーブル★
先読み蛋白細胞解離
国試過去問097F032」「105C028」「105C029」「102C031」「097F044」「096D021」「097F046」「100F048」「105A054」「104I066」「095G053」「104I041」「104D047」「104H003」「106I062」「099B035」「098E036」「103A015」「097E035」「086B062
リンク元100Cases 71」「100Cases 76」「100Cases 84」「100Cases 75」「100Cases 34

蛋白細胞解離」

  [★]

albuminocytologic dissociation
[show details]

脳脊髄液の蛋白細胞乖離



097F032」

  [★]

  • 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
  • 28歳の女性。初診時の医療面接で以下の会話がなされた(途中からの会話を掲載)。
  • 医師①「その頭痛についてもう少し詳しく話していただけますか。」
  • 患者「ええ、昨日はとにかくつらかったんです。朝起きた時から徐々に痛みが起こり始め、日中はどんどんひどくなっていきました。それで仕事を止めて帰宅したんです。そしたら、吐いてしまいました。その後は、いつもの鎮痛薬を飲んで寝ました。」
  • 医師②「それはつらかったでしようね……。」 (間を置いて)「それで、その薬はどんな薬ですか。」
  • 患者「近くの医院でもらっている“アスピリン”です。」
  • 医師③「先ほど頭痛がひどくなってきたのは、この1~2年だとおっしやいましたが、最初に起こったのはいつごろでしたか。」
  • 患者「そうですね、かれこれ10年ぐらい前だったと思います。」
  • (中略)
  • 医師「どんな痛み方ですか。」
  • 患者「ズキズキという感じです。」
  • 医師④「頭のどのあたりが痛くなりますか。」
  • 患者「多くの場合、右側です。ときに左側にも起こります。」
  • 医師⑤「こんな症状が出ると必ず頭痛が起こるというようなことがありますか。」
  • 患者「そういえば、目の前がもやもやしたり、キラキラしたものが見えると頭痛が起こる気がします。」
  • (以後略)
  • この患者の頭痛の原因として最も考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097F031]←[国試_097]→[097F033

105C028」

  [★]

  • 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
  • 19歳の女性。交通事故で受傷したため搬入された。
  • 現病歴   軽乗用車を運転中に電柱に衝突した。事故から15分後に救急隊が到着したときには呼びかけに反応しなかった。
  • 既往歴   12歳時に髄膜炎で入院治療を受けた。
  • 家族歴   父親が糖尿病高血圧症
  • 現 症   意識レベルはJCS I-3。瞳孔径は両側3.5mmで、対光反射は迅速である。呼吸数20/分。脈拍112/分、整。血圧110/70mmHg。顔面右側の変形と右眼周囲の皮下血腫とを認める。透明な後鼻漏を認める。右鎖骨骨折を認める。心音呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。四肢に麻痺を認めない。
  • 検査所見  血液所見:赤血球348万、Hb 10.8g/dl、Ht 32%、白血球 9,500、血小板 16万。血液生化学所見:血糖 110mg/dl、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.0g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl. AST24IU/l、 ALT42IU/l、 LD 253IU/l(基準176-353)、ALP 140IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.2mEq/l、Cl 104mEq/l、Ca 9. 8mg/dl。CRP 1.2mg/dl。
  • 頭部単純CT(別冊No.4A、B)を別に示す。
  • 考えられる病態はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105C027]←[国試_105]→[105C029

105C029」

  [★]

  • 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
  • 19歳の女性。交通事故で受傷したため搬入された。
  • 現病歴   軽乗用車を運転中に電柱に衝突した。事故から15分後に救急隊が到着したときには呼びかけに反応しなかった。
  • 既往歴   12歳時に髄膜炎で入院治療を受けた。
  • 家族歴   父親が糖尿病高血圧症
  • 現 症   意識レベルはJCS I-3。瞳孔径は両側3.5mmで、対光反射は迅速である。呼吸数20/分。脈拍112/分、整。血圧110/70mmHg。顔面右側の変形と右眼周囲の皮下血腫とを認める。透明な後鼻漏を認める。右鎖骨骨折を認める。心音呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。四肢に麻痺を認めない。
  • 検査所見  血液所見:赤血球348万、Hb 10.8g/dl、Ht 32%、白血球 9,500、血小板 16万。血液生化学所見:血糖 110mg/dl、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.0g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl. AST24IU/l、 ALT42IU/l、 LD 253IU/l(基準176-353)、ALP 140IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.2mEq/l、Cl 104mEq/l、Ca 9. 8mg/dl。CRP 1.2mg/dl。
  • 頭部単純CT(別冊No.4A、B)を別に示す。
  • 後鼻漏の性状を判断するのに有用な検査項目はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105C028]←[国試_105]→[105C030

102C031」

  [★]

  • 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
  • 72歳の女性。突然の頭痛のため搬入された。
  • 現病歴:2時間前、突然の後頭部痛と嘔気とが出現した。
  • 既往歴:40歳代から高血圧症辱降圧薬を服用中である。
  • 生活歴:特記すべきことはない。
  • 家族歴:父親が高血圧。母親が大腸癌。
  • 現症:意識は清明。身長150cm、体重49kg。体温37.2℃。脈拍68/分、整。血圧164/88mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
  • 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球415万、Hb13.0g/dl、Ht38%、白血球(桿状核好中球4%、分葉核好中球78%、好酸球1%、好塩基球0%、単球5%、リンパ球12%)、血小板18万。血液生化学所見:血糖181mg/dl、総蛋白6.9g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素14.0mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、総コレステロール194mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、AST23IU/l、ALT20IU/l、LDH223IU/l(基準176~353)、ALP243IU/l(基準260以下)、Na141mEq/l、K4.2mEq/l、Cl102mEq/l。
  • 入院時の頭部単純CTを以下に示す。最も考えられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 102C030]←[国試_102]→[102D001

097F044」

  [★]

  • 1歳の男児。今朝39℃の発熱があり、けいれんをきたしたので来院した。
  • 現病歴 : 2、3日前から咳と鼻汁とがみられている。けいれんは全身性、強直性であり、2~3分で消失した。哺乳力は良好で、下痢と嘔吐とはない。
  • 既往歴 : 周産期に異常はなく、成長・発達は正常である。けいれんの既往はない。
  • 現症 : 意識は清明。身長75cm、体重10kg。体温39℃。脈拍140/分、整。咽頭は発赤している。大泉門は平坦で、項部硬直はない。胸部に心雑音はなく、肺野にラ音を聴取しない。腹部は平坦で、肝・脾は触知しない。深部(四肢腱)反射は正常である。皮膚の緊張度は正常である。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球450万、Hb13.3g/dl、Ht40%、白血球11,000(桿状核好中球4%、分葉核好中球56%、好酸球2%、単球3%、リンパ球35%)、血小板31万。血清生化学所見:血糖83mg/dl、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素9mg/dl、Na143mEq/l、K4.0mEq/l、Cl104mEq/l、Ca8.9mg/dl。
  • 最も考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097F043]←[国試_097]→[097F045

096D021」

  [★]

  • 54歳の男性。今朝から意識レベルが低下し、言葉がもつれるようになり来院した。
  • 10年前に健康診断で高血圧と言われたが放置していた。1年前に血圧190/122mmHgと尿蛋白2+とを指摘された。4か月前から時々鼻出血が出現していた。最近、頭痛と全身倦怠感とが出現し次第に増悪してきた。
  • 体温36.4℃、脈拍86/分、整。血圧260/180mmHg。項部硬直はない。心尖部にIV音を聴取する。腹部に血管雑音はない。下腿に浮腫を認めない。尿所見:蛋白3+、糖(±)、沈渣に赤血球70~80/1視野、顆粒円柱10~20/1視野。
  • 血清生化学所見:尿素窒素72mg/dl、クレアチニン4.2mg/dl。心電図と眼底写真とを以下に示す。
  • 考えられるのはどれか。
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)


[正答]
※国試ナビ4※ 096D020]←[国試_096]→[096D022

097F046」

  [★]

  • 次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
  • 55歳の男性。呼吸停止状態でマスクによる用手人工呼吸を受けながら救急車で搬入された。
  • 現病歴 : 会社で電話中に後頭部に激しい頭痛を訴えて倒れた。同僚がかけつけたときいぴきを伴う大きな呼吸をしていたが、救急車到着時には呼吸停止の状態であった。
  • 既往歴 : 高血圧を指摘されたが無治療であった。
  • 現症 : 意識は昏睡状態。体温37.0℃。自発呼吸はない。脈拍は微弱。血圧68/40mmHg。左前額部に擦過傷を認める。瞳孔径左右とも3mm、対光反射は左右とも消失。心雑音はない。腹部に異常所見は認めない。
  • 最も考えられる疾患はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097F045]←[国試_097]→[097F047

100F048」

  [★]

  • 24歳の女性。発熱頭痛および嘔吐を主訴に救急車で搬入された。一昨日の夜から高熱、強い頭痛および嘔吐が出現し、背部痛を伴っている。身長156cm、体重51kg。体温38.6℃。呼吸数22/分。脈拍112/分、整。血圧80/56mmHg。胸部に異常を認めない。項部硬直とKernig徴候とを認める。尿所見:蛋白1+、糖(-)。脳脊髄液所見:外観混濁、圧240mmH2O(基準70~170)、細胞数2,560/μl(基準0~2)(多核球95%)、蛋白500mg/dl(基準15~45)、糖15mg/dl(基準50~75)。血液所見:赤血球420万、Hb13.2g/dl、Ht42%、白血球23,000。
  • 推定される病原体はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100F047]←[国試_100]→[100F049

105A054」

  [★]

  • 3か月の乳児。激しい咳を主訴に来院した。 2週前に咳が出現し、次第に強くなってきた。今朝からは激しく咳込んだ後に笛が鳴るような呼吸音がしている。保育所で同様の症状の児が複数いるという。呼吸数36/分.心拍数140/分.整。両眼臆は浮腫状。咽頭は軽度発赤しており、舌圧子を入れると咳込む。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右肋骨弓下に肝を2cm触知する。脾を触知しない。血液所見:赤血球 430万、Hb 12.0g/dl、Ht 36%、白血球 21,000(桿状核好中球6%、分業核好中球20% 単球2%、リンパ球72%)。
  • 注意すべき合併症はどれか。 2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 105A053]←[国試_105]→[105A055

104I066」

  [★]

  • 28歳の女性。下痢粘血便とを主訴に来院した。2か月前に海外旅行から帰国後、発熱下痢とがあった。2週前から粘血便が出現した。体温37.5℃。血圧118/62mmHg。腹部は平坦、軟で、左下腹部に圧痛を認める。筋性防御を認めない。下部消化管内視鏡写真(別冊No.18A)と糞便の顕微鏡写真(別冊No.18B)とを別に示す。
  • この疾患に合併するのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 104I065]←[国試_104]→[104I067

095G053」

  [★]

  • 32歳の男性。微熱と座瘡様発疹とを主訴に来院した。数年来、舌と口腔内とに有痛性の潰瘍が繰り返し出現した。皮膚には頭部と前腕部とに毛嚢に一致して小膿疱を認める。また、陰嚢には境界明瞭な径10mmの潰瘍を認める。血液所見:赤沈68mm/1時間、Hb 12.2 g/dl、白血球9,800。CRP2.6 mg/dl(基準0.3以下)。この疾患にみられるのはどれか。
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 095G052]←[国試_095]→[095G054

104I041」

  [★]

  • 57歳の女性。意識障害のため搬入された。3日前に37℃台の発熱があり、頭重感を自覚していた。昨日、左片麻痺が出現し、本日意識障害が出現した。体温39.4℃。頭部MRIの造影拡散強調像(別冊No.3A)とT1強調像(別冊No.3B)とを別に示す。
  • 診断はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 104I040]←[国試_104]→[104I042

104D047」

  [★]

  • 6歳の男児。右耳の下の痛みを主訴に来院した。体温38.1℃。酸味の多いものを食べると痛みが増強する。約2週前に、通っている幼稚園に同様の症状を認める児がいた。顔面の写真(別冊No.17)を別に示す。
  • この疾患の合併症としてみられるのはどれか。2つ選べ。



[正答]


※国試ナビ4※ 104D046]←[国試_104]→[104D048

104H003」

  [★]

  • 髄膜炎が疑われる患者に行う診察法はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 104H002]←[国試_104]→[104H004

106I062」

  [★]

  • 3歳の女児。意識障害のため搬入された。なかなか泣きやまないことに怒った父親が、児の肩を持って何度も強く揺さぶったところ、ぐったりして意識がなくなっという。意識レベルはJCS III-200。
  • 認められる可能性が最も高いのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106I061]←[国試_106]→[106I063

099B035」

  [★]

  • 頭部単純CTを以下に示す。
  • 診断はどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 099B034]←[国試_099]→[099B036

098E036」

  [★]

  • 発熱、嘔吐および頭痛がみられる小児でまず鑑別するのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098E035]←[国試_098]→[098E037

103A015」

  [★]

  • インフルエンザにみられる合併症はどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103A014]←[国試_103]→[103A016

097E035」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 097E034]←[国試_097]→[097E036

086B062」

  [★]

  • 疾患とのその合併症との組み合わせで適切なのはどれか
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)

100Cases 71」

  [★]

症例
72歳 女性
現病歴胸部感染症ドキシサイクリンGP処方された。関節リウマチ長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロン服用している。関節痛のため時々パラセタモール服用GP測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車救急部に連れてきた。
主訴傾眠
生活歴:単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。
家族歴:なし。
身体所見 examination
 小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単質問にしか答えない。全身性筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍:118/min血圧:104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部crackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性炎症変形が認められる。これは関節リウマチ既往と合う所見である。
検査 investigation
 ヘモグロビン:軽度低下。MCV正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇クレアチニン上昇
問題0. □と○に入る言葉を述べよ
 1) 傾眠とは□□障害に含まれ
 2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。
問題1. 患者関連する以下の事項のうち何が傾眠関係あるのだろうか?2つ選べ。
 1) ドキシサイクリン副作用
 2) 関節リウマチの重症化
 3) プレドニゾロン服用
 4) パラセタモール服用
 5) 胸部感染症
問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか?口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下二次的なものです。
意識障害
意識障害 (PSY.38)
 単純意識障害
  明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
傾眠
 昏睡状態分類の一つ
 ・somnolence
  放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激覚醒する。病的場合にのみ用いられる。(BET.130)
  sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.
   (Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)
 ・drowsiness
  正常病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)
  a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.
   (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)
意識障害を呈する患者に対してどのような疾患鑑別に挙げるべきか?
1. 脳原発の疾患(一次性)
 a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  1) 脳血管障害:脳出血脳梗塞
  2) 硬膜下血腫
  3) 脳腫瘍:原発性転移性
  4) 脳膿瘍
 b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
 c. びまん性病変
  1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎脳炎播種性血管内凝固症候群など
2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
 a. 代謝性またはびまん性病変
  1) ショック:心筋梗塞大出血など
  2) 薬物毒物
  3) 無酸素ないし低酸素血症
  4) DIC全身性感染症:敗血症など
  5) 肝不全腎不全糖尿病性高血糖重症肝炎、内分泌疾患など
  6) 低血糖ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  7) 脳振盪てんかん大発作後
  8) 酸塩基平衡および電解質異常
  9) 栄養障害
10) 低体温
 b. 心因性無反応
  1) ヒステリー統合失調症
■低ナトリウム血症
血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常下限は135mEq/Lとされる)
病因 ICU.525
循環血減少性低ナトリウム血症
利尿・副腎不全 :尿中Na > 20mEq
嘔吐下痢     :尿中Na < 20mEq
等容量性低ナトリウム血症:細胞外液増加していないが、水の方が多くなった状態臨床的浮腫が無い。
SIADH     :尿浸透圧 > 100 mOsm/L
心因性多飲症  :尿浸透圧 < 100 mOsm/L
循環血増加性低ナトリウム血症:細胞外液ナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態
腎不全 :尿中Na > 20mEq
心不全肝不全 :尿中Na < 20mEq
症状
全身 :無力感全身倦怠感
消化器食欲不振悪心嘔吐
神経 :意識障害(傾眠昏睡)
筋  :痙攣、腱反射低下、筋力低下
アルドステロン
1. 腎の接合尿細管集合管唾液腺乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)
2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。
Na+/K+-ATPase活性↑@遠位尿細管・皮質集合管 → 管腔側K↑ → K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)
■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロン分泌制御
 1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン
 2. 血清カリウム濃度上昇
 3. ACTH(寄与は小さい)
■低アルドステロン症の症状と臨床検査
症状
脱水、低血圧代謝性アシドーシス
検査
ナトリウム血症、高カリウム血症
尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
血中HCO3-低下
■起こっていることは何か?
 ステロイド突然中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態
 副腎不全原因(病期による分類)(BPT.793)
  急性:ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群長期コルチコイド療法突然中断慢性腎不全患者へのストレス
  慢性:(major)自己免疫性副腎炎結核、後天性免疫不全症候群転移性疾患(metastatic disease)
     (minor)全身性アミロイドーシス真菌感染ヘモクロマトーシスサルコイドーシス
症状
 グルココルチコイド欠乏 :易疲労感食欲不振悪心嘔吐体重減少、脱力嗜眠、低血圧
 ミネラルコルチコイド欠乏:低血圧、低Na血症、高K血症、味覚変化(塩分の故意食事を好むようになる)
■答え
(第一パラグラフ)診断とその根拠
二次性急性アルドステロンsecondary acute aldosteronism
病因:本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態ステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイド服用できないときに起こる。
症状:本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。
(第二パラグラフ)
・本疾患の低ナトリウム血症の解釈 → (1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈
視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウム補充する治療をすべき。
・一次性急性アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイド糖質コルチコイド分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。
二次性急性アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。
(第三パラグラフ)
感染拡散考慮すべき;一次部位が脳で髄膜炎脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。
高齢ステロイド服用ということで免疫力がある程度低下している。
ステロイドの量が多いかもしれない。
(第四パラグラフ)
治療すぐに経験的治療であるヒドロコルチゾン生理食塩水輸液を行う。
患者は(治療に?)反応し、5時間以内に意識レベル正常となった。そして血圧上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。
■KEY POINTS
二次性アルドステロン症はmedical emergency(医学的緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。
長期にわたりステロイド投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき;別の疾患発症したとき。嘔吐反復する場合には全身投与に切り替える。
■低アルドステロン症ってなによ
 http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
・時々、低アルドステロン症は副腎不全唯一の、あるいは支配的徴候である
アルドステロン生合成障害 → まれ
アルドステロン生合成の部分的欠損 → 21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成症状としての低アルドステロン
▲特発性低アルドステロンidiopathic hypoaldosteronism
 症状:高カリウム血症に続発する心ブロック顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足続発する体位性低血圧
 検査血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値血清レニン高値
▲低レニンアルドステロン
 特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン
 疫学:45歳以上の慢性腎臓病。
 病因
  ・腎臓患者において腎臓間質尿細管障害存在 → レニン分泌能が低下。
  ・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置におけ