- 上皮細胞成分の変性崩壊したもので、糸球体腎炎、間質性腎炎、腎盂腎炎でみられる(YN.E-8)
- 境界明瞭で、円柱基質内に黄褐色の大小の顆粒を有する。上皮円柱に封入されている上皮細胞が尿路を下降する間に次第に変性崩壊して、粗大顆粒円柱から微細顆粒円柱になるものとされる。慢性腎不全、ネフローゼ症候群に多くみられる(LAB.215)
UpToDate Contents
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- 1. 腎疾患の診断における尿検査urinalysis in the diagnosis of kidney disease [show details]
- 2. 成人の急性腎障害における腎前性疾患と急性尿細管壊死の病因および診断etiology and diagnosis of prerenal disease and acute tubular necrosis in acute kidney injury in adults [show details]
- 3. ヘム色素誘発性急性腎障害の臨床的特徴および診断clinical features and diagnosis of heme pigment induced acute kidney injury [show details]
- 4. 成人における血尿の原因および評価etiology and evaluation of hematuria in adults [show details]
- 5. 成人における結節性多発動脈炎の臨床症状および診断clinical manifestations and diagnosis of polyarteritis nodosa in adults [show details]
Japanese Journal
- 尿沈渣中にミオグロビン円柱を認めた横紋筋融解症による急性腎不全の症例―顆粒円柱およびろう様円柱に類似するミオグロビン円柱の鑑別の意義―
- 弓狩 加恵,津郷 幸子,井川 真希,石橋 直美,𠮷澤 梨津好,島田 典明,橋本 徹
- 医学検査 63(4), 423-427, 2014
- … 害することや尿細管腔をミオグロビン円柱が閉塞することなどで惹き起こされる．ミオグロビン円柱は形態的に顆粒円柱やろう様円柱に類似しており，尿沈渣検査で通常行うSternheimer染色で両者を鑑別することは難しい．ミオグロビン尿性急性腎不全の利尿期に尿中に流れ出した顆粒円柱やろう様円柱の中には，ミオグロビン円柱が含まれる可能性がある．今回我々は，横紋筋融解症による急性腎不 …
- NAID 130004690643
- 症例 急性腎盂腎炎の合併が疑われた急速進行性糸球体腎炎
- 神田 敏博,中込 一彰,後藤 修一 [他]
- 臨床泌尿器科 60(9), 675-678, 2006-08
- NAID 40007388254
- 重症肝機能障害と骨髄線維症による汎血球減少症を合併した高齢者全身性紅斑性狼そうの１例
- 影山 洋
- 日本老年医学会雑誌 36(12), 881-886, 1999
- … 検査所見では尿蛋白, 尿沈渣で顆粒円柱, 汎血球減少, 肝機能障害, 高ガンマグロブリン血症を認めた. …
- NAID 130003652493
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- 円柱の分類の基準 Ⅰ.円柱の基質内に細胞成分（赤血球、白血球、 上皮細胞および脂肪顆粒）が3個以上入って いる場合には原則的に細胞円柱（赤血球円 柱、白血球円柱、上皮円柱および脂肪円柱） とし、それ未満の場合には硝子円柱 ...
- 顆粒円柱 蝋様円柱 脂肪円柱 赤血球円柱 白血球円柱 硝子円柱 こちらは蛋白尿で、正常な人にも見られるものです。 運動後 などによく出現するものです。 ただあまりにも多く出現していると腎臓の疾患が疑われます。 硝子円柱以外の ...
- 4 平成22年₈月15日発行 広島市医師会だより （第532号 付録） ⑤脂肪円柱（fatty casts）：硝子円柱内に脂肪顆粒が3 個以上封入され た円柱を脂肪円柱とし、卵円形脂肪体が封入されていることもありま す。出現意義としては ...
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| 国試過去問 | 「113F051」 |
| リンク元 | 「尿沈渣」「ネフローゼ症候群」「IgA腎症」「硝子円柱」 |
| 関連記事 | 「顆粒」「円柱」「柱」 |
「113F051」
- 70歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。30年前から健診で尿蛋白と尿潜血を指摘されていた。3年前から腎臓が悪いことを指摘されていたが医療機関を受診しなかった。3か月前から下腿に浮腫を自覚するようになったため受診した。身長 165cm、体重 60kg。脈拍 92/分、整。血圧 186/100mmHg。両下腿に浮腫を認める。尿所見：蛋白 3＋、糖 (－)、潜血 2＋、沈渣に多彩な変形赤血球と顆粒円柱を認める。随時尿の尿蛋白/クレアチニン比は2.5g/gクレアチニン(基準 0.15未満)。血液所見：赤血球 356万、Hb 10.8g/dL、Ht 32%、白血球 7,800、血小板 20万。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.0g/dL、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 1.6mg/dL、eGFR 34mL/分/1.73m2、Na 138mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。
- 適切な食事指導はどれか。
※国試ナビ4※ ［113F050］←［国試_113］→［113F052］
「尿沈渣」
概念
- 尿中に含まれる各種の細胞、円柱、結晶、微生物などの有形成分。
- 尿沈渣の検査は腎・尿路系疾患の診断、進行度、予後の推定を目的に行う。
検体
- 検体は早朝起床時尿(早朝第一尿)の中間尿約10mL。早朝第一尿では円柱がみられやすい
- 検体は採尿後1時間以内になるべく早く観察 → 室温2時間以上放置すると細菌が増殖し、アルカリ化が進む。尿路感染が分からなくなるうえ、円柱や細胞が崩壊して観察できない。
- 古い尿やアルカリ性尿では血球、円柱、上皮細胞の崩壊が強く正しい判定ができないことがある。
- 女性の場合、月経時における血液の混入、腟分泌物の混入(中間尿を採るようにしてもらう)
方法
- 1. 新鮮尿10mLを尿沈渣用試験管にとり500Gで5分間遠心する
- 2. 上清を捨て残液約0.2mLとする
- 3. そのまま、あるいは尿沈渣用染色液を加えて混和する
- 4. 1滴(15μl)をスライドガラスに載せカバーガラスをかけ鏡検する
観察方法
- 光学顕微鏡
- LPF(low power field 、弱拡大、100倍)：3.14 mm2、7.27ul
- HPF(high power field、強拡大、400倍)：0.196 mm2、0.45ul
病的所見
- 赤血球と白血球はそれぞれ5/HPF以上、硝子円柱は1/HPF以上、上皮細胞性円柱、顆粒円柱、蝋様円柱、脂肪円柱、赤血球円柱、白血球円柱の各種円柱類、異常結晶(ビリルビン、チロジン、ロイシン、コレステロール、シスチン、2,8-ジヒドロキシアデニンなど)、細菌、真菌、原虫、虫卵、腫瘍細胞の出現
判断基準
| 赤血球 | ≧5個/HPF |
| 白血球 | ≧5個/HPF |
| 上皮細胞(正常) | 扁平上皮細胞をのぞく全て(移行上皮、尿細管上皮、円柱上皮) |
| 上皮細胞(異常) | すべて(卵円系脂肪体、多核巨細胞、封入体細胞) |
| 異型細胞 | 癌細胞 |
| 大食細胞 | ≧1個/HPF |
| 円柱 | ＜1個/HPFの硝子円柱をのぞく全て |
| 粘液系 | ≧1+ |
| 結晶 | 病的結晶(シスチン、チロシン、ロイシン、ビリルビン、コレステロール、DHA結晶)。正常結晶(尿酸結晶)で≧2+の時 |
| 細菌 | ≧1+(＞/HPFの桿菌) |
| 真菌 | すべて |
| 原虫 | すべて |
| 寄生虫 | すべて |
OLM.53
| 尿沈渣成分の基準値 | |
| 強拡大視野あたり(/HPF) | |
| 赤血球数 | 1/4-7≧ |
| 白血球数 | 1-2/4-7≧ |
| 上皮細胞数 | 1/10≧ |
| 円柱 | 1/20≧ |
結晶 (LAB.217)
| 液性 | 成分 | 形態 | 色 |
| 酸性 | 尿酸 | 菱形 | 黄褐色 |
| アルカリ性～酸性 | シュウ酸カルシウム | 正八面体 | |
| リン酸カルシウム | 板状、針状 | 灰白色 | |
| アルカリ性 | 炭酸カルシウム | 顆粒状ダンベル型 | 無色～灰白色 |
| リン酸アンモニウムマグネシウム | 長方形 | 無色 | |
| 尿酸アンモニウム | 棘のある小円状 | 黄褐色～茶褐色 | |
- アルカリ性尿で見られる血症はウレアーゼ産生菌のプロテウスやクレブシエラなどによる尿路感染症でみられるが、正常尿でも見られうる。
病的意義のある結晶
| 液性 | 病的結晶成分 | 形態 | 色 | 疾患 |
| シスチン | 正六角形板状構造 | 無色 | シスチン尿症 | |
| ロイシン | 円形放射状 | 重症肝障害 | ||
| チロシン | 針状 | |||
| ビリルビン | 針状 | |||
| コレステロール | 長方形板状 | 無色 | ネフローゼ症候群 |
急性腎不全を背景とする場合
| 液性 | 病的結晶成分 | 形態 | 色 | 疾患 |
| 尿酸 | 腫瘍崩壊症候群 | |||
| シュウ酸カルシウム | エチレングリコール中毒 |
円柱 (LAB.214)
- 硝子円柱は正常でも見られるので病的意義はない。尿量の少ないとき、運動後や利尿薬の使用時にみられる。
| 上皮円柱 | 剥離した尿細管上皮細胞 | 尿細管の病変と尿細管腔の閉塞 | ネフローゼ症候群、急性尿細管壊死、アミロイドーシス、子癇、移植腎の急性拒絶反応 | |
| 顆粒円柱 | 崩壊した上皮円柱中の尿細管上皮細胞 | 急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎 | ||
| ろう様円柱 | 微細顆粒円柱が変性・脱水し均一無構造化 | 長期間の尿細管腔の局所的閉塞と無尿 | 慢性腎不全 | |
| 血球円柱 | 赤血球円柱 | 赤血球が尿細管腔内で集結 | 糸球体の出血 | 糸球体腎炎(IgA腎症、膜性増殖性腎炎、巣状糸球体硬化症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、ループス腎炎など)、血管炎、腎梗塞 |
| 白血球円柱 | 尿細管腔ないへの白血球の浸潤 | 急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎(溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性腎炎、ループス腎炎、ANCA関連腎炎など) | ||
| 脂肪円柱 | 脂肪顆粒 | 重症ネフローゼ症候群、ループス腎炎、糖尿病腎症 | ||
「ネフローゼ症候群」
- 英
- nephrotic syndrome, NS
- 同
- ネフロージス nephrosis
- 関
- 腎 ネフローゼ症候群、小児ネフローゼ症候群
- 蛋白分画
概念
- 高度の蛋白尿とそれに起因する低蛋白血症、浮腫および高脂血症を呈した臨床病態
- 臨床的な概念であり、尿中に多量の血清タンパク成分を喪失するときにみられる共通の病態
病型
- 原発性糸球体腎炎
- 続発性ネフローゼ症候群：先行する疾患(膠原病、糖尿病など)に続発する
疫学
成人(IMD)
| 微小変化型ネフローゼ症候群 | 42% |
| 膜性腎症 | 25% |
| びまん性増殖性糸球体腎炎 | 17% |
| 巣状増殖性糸球体腎炎 | 12% |
| 膜性増殖性糸球体腎炎 | 5% |
ネフローゼ症候群の原因
病理
- 広範囲にわたる著明な糸球体臓側上皮細胞の障害が認められ、足突起が単純化(simplification; 足突起の突起が減少すること？))および消失している。(PRE.224)
ネフローゼ症候群に関わる3つの基本的な病型
- PRE.224
- 1. 糸球体上皮細胞の障害：微小鹸化群、原発性巣状硬化症 ← 単球から放出されたサイトカインが上皮細胞の障害に関わっている
- 2. 上皮下における免疫複合体の形成と補体の活性化により、沈着した免疫複合体の周りに基底膜マトリックスが沈着し、基底膜が肥厚する膜型病変を呈する
- 3. 糸球体壁に影響を及ぼす蓄積病変は、ALアミロイドーシスや軽鎖蓄積病、あるいは糖尿病性腎症がある。
検査
- IMD
血液検査
- 血小板：増加
凝固系検査
- 凝固因子の増加
- フィブリノゲン、第I因子、第VIII因子、第X因子など → 肝臓で産生される。肝臓機能の亢進を示唆
血液生化学検査
- アルブミン：低値
- γ-グロブリン：低値 → IgGが低値となる。これが易感染性と関連している。なぜこうなるかは分かっていない。 → 易感染性につながる
- α2-グロブリン高値
- β-グロブリン：高値
- コレステロール：高値
- 中性脂肪：増加(特にLDL、VLDL)
- 低カルシウム血症 ← アルブミン低値による(アルブミン1.0 g/dlの低下により血清カルシウム0.8mg/dlの低下)。
- フィブリノゲン：高値 → 肝機能の亢進による
α2グロブリンが高値になるメカニズム
ネフローゼの場合血中のタンパクはどんどん尿に漏出していく。そのためアルブミン、γグロブリンは割合が低下している。α2分画にはα2マクログロブリンが存在する。これは分子量が77万から82万という大きな分子であるので、ネフローゼで糸球体のサイズバリアが崩壊しているとしても尿中に排出されず残るため、相対的にα2分画が高くなる。
赤沈が亢進するメカニズム
赤沈は第1相で赤血球同士が連銭形成し、第2相で沈んでいき、第3相では沈んできた赤血球の密度が上昇して沈降速度が鈍ってくる。赤沈が亢進するには、凝集が促進されるか、沈降の抵抗が少ないかである。赤血球の膜は負に帯電しており、正に帯電しているフィブリノゲン、γグロブリンが増加すると負の電荷同士で集まり合い凝集が促進される。逆に負に帯電しているアルブミンの量が減少すると、負同士の反発が軽減し凝集が容易になる。また貧血であると第3相で密度が低くなり沈降が早くなる。以上より、ネフローゼの場合アルブミンが尿中に排泄され血清アルブミンの濃度が低下、また、β分画のフィブリノゲンが上昇しているため赤沈は亢進する。
尿検査
- 蛋白尿
- 顕微鏡的血尿
- 顆粒円柱、脂肪球、卵円脂肪体
診断基準(厚生省特定疾患 ネフローゼ症候群 調査研究班)
- 1. 高度蛋白尿 (成人では3.5 g/日以上、小児では40 mg/時/m2体表面積以上の持続)
- 2. 低蛋白血症 (血清総蛋白量6.0 g/dl以下，または血清アルブミン量3.0 g/dl以下)
- 3. 高脂血症：血清総コレステロール値250 mg/dl以上
- 4. 浮腫
合併症
- IMD
- 1.乏尿、急性腎不全(循環血液量の減少)
- 2.低栄養(アルブミンの低下)、感染症(リンパ球サブセット・サイトカインの変化、血漿γグロブリン減少)
- 3.胸水、腹水(アルブミンの低下、体液量の増加)
- 4.起立性低血圧(循環血液量の減少)
- 5.凝固能亢進・血栓症(凝固因子増加、線溶活性低下、循環血液量減少、血液濃縮、脂質代謝異常)：静脈血栓症、腎静脈血栓症、肺梗塞(アンチトロンビンIII低下例に多い)
- 6.治療薬(糖質コルチコイド、シクロスポリン？)の副作用：易感染性、消化性潰瘍、精神症状、高血圧、白内障、多毛、肥満、免疫性低下、白血球減少、出血性膀胱炎
- 2+3. 特発性細菌性腹膜炎
予後
- 糸球体選択指数 selection index S.I.によって治療の予後が予測できるらしい。
- SI(selectivity index)＝(尿中IgG/血清IgG)/(尿中Tf/血清Tf)。
- SIが小さいほどサイズバリアーが機能しているということ。
- 0.2以下：high selective ：プレドニゾロンに反応しやすい
- 0.2以上：low selective ：プレドニゾロンに反応しにくい
「IgA腎症」
- 英
- IgA nephropathy, immunoglobulin A nephrophathy
- 同
- IgAメサンギウム腎症 IgA mesangial nephropathy、免疫グロブリンA腎症 イムノグロブリンA腎症 immunoglobulin A nephropathy、IgA腎炎 IgA nephritis、IgA糸球体腎炎 IgA glomerulonephritis、Berger's disease、バージャー病 ベルガー病 ベルジェ病 Berger's disease Berger disease Berger病 Berger nephropathy
- 関
- 一次性糸球体疾患。
- first aid step1 2006 p.385(Glomerular pathology)
定義
- → 同様の症状を示す、紫斑病性腎炎(Henoch-Schonlein purpura)、肝硬変、肺疾患とは区別する！！
疫学
- 日本－原発性糸球体腎炎の50-70％ (約40%とする文献もある)。フランス－原発性糸球体腎炎の約20％
- 発症年齢：小児から成人まで認められる。20歳代に好発。男性が若干多い(男女比 3-6：1)
- 若年の新規透析患者の原因(約40%)として重要である。 → 透析導入原疾患の第2位
- 慢性糸球体腎炎のなかで最多(約半数)。
病因
- 免疫複合体型腎炎
- IgAを含む免疫複合体が糸球体に沈着し → 補体を活性化 → 腎炎
- 抗原：細菌、ウイルス、食物蛋白など
- begin as an episode of gross hematuria that occurs within 1 or 2 days of a nonspecific upper respiratory tract infection
病態
- 抗原と結合したIgAからなる免疫複合体が糸球体内皮下とメサンギウム領域に蓄積し腎炎像がみられる。(PRE.245) → 炎症により部分的に糸球体が破綻し血尿をきたす？
- 糸球体腎炎症状が主であって、蛋白尿は軽度。ネフローゼに至ることは稀
病理
- メサンギウム増殖性糸球体腎炎の像が見られる。
- 光学顕微鏡：メサンギウム増殖
- 蛍光顕微鏡：IgAが顆粒状にメサンギウムに沈着。C3, IgG, IgMの沈着が見られることがある
メサンギウムにIgAが沈着する疾患
検査
- 免疫血清学的検査
- IgA：高値
- 血清補体価：正常
- 尿検査：
- 蛋白尿は血尿に比べ軽度 ← ネフローゼ優位ではない？
診断
- 腎生検が確定診断のための唯一の検査
鑑別診断
- IgA腎症、紫斑病性腎炎(ヘノッホ・シェーンライン紫斑病性腎炎)、ループス腎炎 → いずれもIgAがメサンギウムに沈着する
治療
- 参考2
- 1. ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体阻害薬
- 2. 糖質コルチコイド
- 3. 免疫抑制薬
- SPE.596
- 組織障害が軽い例：抗血小板薬、柴苓湯、ACE阻害薬、ARB
- 組織障害が強い例：副腎皮質ステロイド、抗凝固薬、抗血小板薬、免疫抑制薬の組み合わせ。
予後
- 著明な蛋白尿や腎機能低下をきたさない患者は完全に寛解するかもしれないが、ほとんどの患者ではゆっくり着実に進行する。
- 蛋白尿の持続 ± 高血圧 ± 血清Crの上昇 を下している患者は20年の経過で20-30%が末期腎不全に陥り、そのほかの20%は腎機能が低下する。
- 予後不良の腎組織像は、(稀)半月体の形成、糸球体の瘢痕化、尿細管質の萎縮、および間質の線維化である。
予後予測因子
- YN.E-43
- 血圧＞160/95 mmHg、血清Cr＞1.5 mg/dL、Ccr＜50、尿蛋白＞2g/日
予後不良因子
- 蛋白尿の持続、高血圧、高血清Cr、血清蛋白低値、高度な腎組織障害
参考
- 1.IgA腎症診療指針－第2版－
- 2. [charged] Treatment and prognosis of IgA nephropathy - uptodate [1]
国試
「硝子円柱」
「顆粒」
- 英
- granule
血液細胞の顆粒
一次顆粒
- アズール好性
- アズール→紫褐、紫赤
- リンパ球、単球、前骨髄球、血小板、巨核球
- リンパ球では0.3-0.6μm
特殊顆粒
- 好酸性顆粒
- 好酸性
- エオシン→赤橙色
- 好酸球
- 0.5-0.7μm
- 好塩基性顆粒
- 好塩基性
- メチレン青→紫
- 好塩基球
- 好中性顆粒
- 好中性
- 好中球