非細菌性血栓性心内膜炎

出典: meddic

nonbacterial thrombotic endocarditis NBTE, nonmycotic thrombotic endocarditis
疣贅性心内膜炎 vegetative endocarditis
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和文文献

  • 心エコーで疣贅の出現と消失を認めた非細菌性血栓性心内膜炎脳梗塞の1例
  • 伊藤 康幸,光藤 尚,山本 文夫,橋本 洋一郎,園田 豪之介,平野 照之,内野 誠
  • 脳卒中 31(4), 238-244, 2009-07-25
  • NAID 10027053214
  • P1-84 子宮頸癌治療中に発症した非細菌性血栓性心内膜炎の1例(Group11 悪性腫瘍全般1,一般演題,第61回日本産科婦人科学会学術講演会)
  • 平居 裕子,園田 豪之介,堀之内 崇士,上妻 友隆,市原 憲雄,大島 雅恵,石松 順嗣,綱脇 現
  • 日本産科婦人科學會雜誌 61(2), 474, 2009-02-01
  • NAID 110007166248

関連リンク

Lawrence L. Pelletier, Jr., MD 非感染性心内膜炎(非細菌性血栓性心内膜炎)とは,外傷,循環血液中の免疫複合体,脈管炎,または凝固能亢進状態に対する反応として,無菌性の血小板やフィブリン血栓が心臓の弁および隣接する心内膜 ...
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★リンクテーブル★
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関連記事細菌」「内膜」「血栓」「心内膜炎」「

感染性心内膜炎」

  [★]

infective endocarditis, IE
心内膜炎細菌性心内膜炎

概念

  • 感染性心内膜炎は弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集蔟を含む疣腫(vegetation)(注1)を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患である。感染性心内膜炎はそれほど頻度の多い疾患ではないがいったん発症すれば、的確な診断の下、適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、ついには死に至る。(ガイドライン.1)

疫学

  • 緑色連鎖球菌が感染性心内膜炎の原因として最多である。(YN.C-129)
  • 院内発症:Streptococcus viridans > ブドウ球菌 > 腸球菌
  • 院外発症:ブドウ球菌(Staphylococcus aureus > CNS ) > Streptococcus viridans

発症のメカニズム

  • 非細菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombogenic endocarditis, NBTE)は次の2つの影響で生じるとされる;(1)弁膜疾患や先天性心疾患に伴う異常血流、(2)人工弁置換術語例など異物の影響。非細菌性血栓性心内膜炎の存在下で一過性の菌血症(医原性など)すると、NBTEに病原体が付着・増殖し疣腫が形成される。疣腫は僧帽弁の心房側、半月弁の心室など逆流血流がアル部位や、シャント血流や狭窄血流の異常ジェット血流が心内膜面にある所に認められる。(ガイドライン.1改変)
  • ジェット血流の存在が発症に関わっているので、軽症の弁膜症の方がジェット血流を来しやすい。従って、心内膜炎も来しやすい。(QB.C-454)

リスクファクター

資料(1)より

  • 人工弁置換患者:(感染性心内膜炎による?)手術例の3分の2を占める!
  • 心内膜炎の既往を有する患者:再発しやすい
  • 先天性心疾患:心房中隔欠損症(ASD)(二次口型)を除いてほとんどの先天性心疾患がハイリスク群となる。
  • 大動脈二尖弁:0.5-1.0%に存在するとされ、また感染性心内膜炎患者の約20%程度が大動脈二尖弁
  • 大動脈弁閉鎖不全症(AR)、僧帽弁閉鎖不全症(MR)、僧帽弁逸脱症(MVP)はリスクとなる
  • ASはARよりリスクは小さいとされ、MSについてはハイリスクかは議論が分かれている。
  • 閉塞型肥大型心筋症:ハイリスク群とのコンセンサスがある
  • 中心静脈カテーテル留置患者

分類

経過

  • 急性感染性心内膜炎:ブドウ球菌
  • 亜急性感染性心内膜炎:緑色連鎖球菌、腸球菌、心筋

病原体を細菌に限定

宿主の要因

  • native valve endocarditis:心内膜炎患者の60-80%を占める
  • prosthetic valve endocarditis:Staphylococcus epidermidisが病原体であることが普通
  • endocarditis in the setting of intravenous drug abuse:右心系の弁に起こりやすい

検査

  • 心エコー:疣贅
  • 血液培養:診断のために必要

臨床経過

  • 菌血症が起こってから,症状の発現までの期間は短く、80%以上の例では2週間以内(ガイドライン.1)。

身体所見

感染性心内膜炎の身体所見JaRO → ジェーンウェー病変(Janeway斑)、ロス斑(Roth斑)、オスラー結節(Osler結節)

症状

亜急性感染性心内膜炎

  • 非特異的な症状(発熱・全身倦怠感、食欲不振、体重減少、関節痛)が徐々に進展。

急性感染性心内膜炎

  • 高熱を呈し、心不全症状の急激な進行

心臓外の合併症

ガイドライン.1
  • 塞栓症
  • 頻度:27-45%
  • 好発時期:発症後2週間
  • 検査:CTなど
  • 好発部位:中枢神経系(60-70%)、脾臓、腎臓、肺、末梢動脈、冠動脈、肝臓、腸間膜動脈
  • 脾臓:脾梗塞、脾膿瘍、脾破裂
  • 肺梗塞:IE全体の9-11%の頻度で見られる。右心系の疣腫(三尖弁、肺動脈弁、右室流出路)
  • 腎障害
  • 脳合併症
  • 原因:疣贅による脳動脈の塞栓
  • 頻度20-40%
  • 感染性心内膜炎初発症状としての脳合併症:47%
  • 種類:脳梗塞、一過性脳虚血発作、脳出血、脳動脈流、髄膜炎、脳膿瘍、てんかん発作
  • 感染性動脈瘤
  • 好発部位:脳(→脳動脈瘤)
  • 感染性脳動脈瘤
  • 頻度:1.2-5.6%
  • 症状:頭痛、知覚障害、脳神経症状
  • 好発部位:中大脳動脈領域(二次分岐部)

診断

  • 1. (QB CBT vol2 p.222)
  • 病歴:先天性心疾患、弁膜症の既往、抜歯・手術後の発熱の遷延
  • 血液培養:起炎菌の検出
  • 心エコー:疣贅
  • 2. Duke criteria(HIM.792)

Dukeの診断基準

ガイドライン.1より抜粋

IE 確診例

Ⅰ.臨床的基準
  • 大基準2 つ,または大基準1 つと小基準3 つ,または小基準5 つ
(大基準)
  • 1.IE に対する血液培養陽性
  • A.2回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
  • B.つぎのように定義される持続性のIE に合致する血液培養陽性
  • (i) 12 時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が2 回以上陽性
  • (ii)3 回の血液培養すべてあるいは4 回以上の血液培養の大半が陽性(最初と最後の採血間隔が1 時間以上)
  • C.1 回の血液培養でもCoxiella burnetii が検出された場合,あるいは抗phase1 IgG 抗体価800 倍以上(注3)
  • 2.心内膜が侵されている所見でAまたはB の場合(注4)
  • A.IEの心エコー図所見で以下のいずれかの場合
  • (i) 弁あるいはその支持組織の上,または逆流ジェット通路,または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
  • (ii)膿瘍
  • (iII) 人工弁の新たな部分的裂開
  • B.新規の弁閉鎖不全(既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない)
(小基準)(注5)
  • 1.素因:素因となる心疾患または静注薬物常用
  • 2.発熱:38.0℃以上
  • 3.血管現象:主要血管塞栓,敗血症性梗塞,感染性動脈瘤,頭蓋内出血,眼球結膜出血,Janeway病変
  • 4.免疫学的現象:糸球体腎炎Osler結節Roth斑リウマチ因子
  • 5.微生物学的所見: 血液培養陽性であるが上記の大基準を満たさない場合,またはIE として矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠

  

Ⅱ.病理学的基準
  • 菌: 培養または組織検査により疣腫,塞栓化した疣腫,心内膿瘍において証明,あるいは病変部位における検索:組織

学的に活動性を呈する疣贅や心筋膿瘍を認める

IE 可能性

大基準1 つと小基準1 つ,または小基準3 つ(注6)

否定的

心内膜炎症状に対する別の確実な診断,または
心内膜炎症状が4 日以内の抗菌薬により消退,または
4 日以内の抗菌薬投与後の手術時または剖検時にIE の病理学所見なし
注1) 本ガイドラインでは菌種の名称についてはすべて英語表記とし通例に従って Streptococcus viridans 以外はイタリック体で表示した.
注2) Staphylococcus aureus は,改訂版では,i)に含まれるようになった.
注3) 本項は改訂版で追加された.
注4) 改訂版では,人工弁置換例,臨床的基準でIE可能性となる場合,弁輪部膿瘍などの合併症を伴うIE,については,経食道心エコー図の施行が推奨されている.
注5) 改訂版では,“心エコー図所見:IEに一致するが,上記の大基準を満たさない場合”,は小基準から削除されている
注6) 改訂版では,“IE可能性”は,このように変更されている

治療

QB.C-454

  • 緑色連鎖球菌:ペニシリンG(大量投与)
  • 腸球菌:ペニシリン+アミノグリコシド系抗菌薬
  • 黄色ブドウ球菌:第1-2世代セフェム系抗菌薬+アミノグリコシド系抗菌薬

外科的治療

ガイドライン.1
以下の病態が観察されるか予想されるときに手術適応を考慮。
  • 1. うっ血性心不全
  • 2. 抵抗性感染
  • 3. 感染性塞栓症

うっ血性心不全

抵抗性感染

感染性塞栓症

感染性心内膜炎の手術適応

ガイドライン.1

自己弁および人工弁心内膜炎に共通する病態

  • Class Ⅰ
  • 1. 弁機能障害による心不全の発現
  • 2. 肺高血圧(左室拡張末期圧や左房圧の上昇)を伴う急性弁逆流
  • 3. 真菌や高度耐性菌による感染
  • 4. 弁輪膿瘍や仮性大動脈瘤形成および房室伝導障害の出現
  • 5. 適切かつ十分な抗生剤投与後も7 ~ 10 日以上持続ないし再発する感染症状
  • Class II a
  • 1. 可動性のある10 ㎜以上の疣腫の増大傾向
  • 2. 塞栓症発症後も可動性のある10 ㎜以上の疣腫が観察される場合
  • Class II b
  • 1. 弁形成の可能性がある早期僧帽弁感染
  • Class III
  • 上記の何れにも当てはまらない疣腫

人工弁心内膜炎における病態

  • Class I
  • 1. 急速に進行する人工弁周囲逆流の出現
  • Class II a
  • 1. 弁置換後2 ヶ月以内の早期人工弁感染抗菌薬抵抗性のブドウ球菌,グラム陰性菌による感染
  • 2.適切かつ充分な抗菌薬投与後も持続する菌血症で他に感染源がない場合

ガイドライン

  • 1. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2003_miyatake_h.pdf%20



NBTE」

  [★] 非細菌性血栓性心内膜炎 nonbacterial thrombotic endocarditis

疣贅性心内膜炎」

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vegetative endocarditis
非細菌性血栓性心内膜炎


nonbacterial thrombotic endocarditis」

  [★] 非細菌性血栓性心内膜炎

非細菌性血栓心内膜炎」

  [★] 非細菌性血栓性心内膜炎

細菌」

  [★]

bacterium,(pl.) bacteria
バクテリア
特殊な細菌 細菌の鑑別細菌の同定?、細菌の分類

細菌の命名

  • ラテン語であり、イタリックで表す。
  • 「属名 + 種名」で表現される。

グラム染色性と形状による分類と疾患

形状 グラム陽性菌 グラム陰性菌
球菌   スタフィロコッカス属 黄色ブドウ球菌 Staphylococcus aureus 多様     ナイセリア属 淋菌 Neisseria gonorrhoeae 淋病  
ストレプトコッカス属 化膿性連鎖球菌 Streptococcus pyogenes 多様 莢膜 髄膜炎菌 Neisseria meningitidis 多様  
肺炎球菌 Streptococcus pneumoniae     ベイヨネラ属   Veillonella    
エンテロコッカス属 (総称)腸球菌 Enterococcus faecalis     モラクセラ属/
ブランハメラ亜属
  Moraxella catarrhalis 肺炎  
Enterococcus faecium      
桿菌   バシラス属 炭疽菌 Bacillus anthracis 炭疽 好気性菌、有芽胞菌、莢膜 腸内細菌科 エンテロバクター属     肺炎、尿路感染  
  セレウス菌 Bacillus cereus 細菌性食中毒 好気性菌、有芽胞菌 エシェリキア属 大腸菌 Escherichia coli パラチフス 通性嫌気性
  クロストリジウム属 破傷風菌 Clostridium tetani 破傷風 嫌気性菌、有芽胞菌 クレブシエラ属     下痢、肺炎、尿路感染  
  ボツリヌス菌 Clostridium botulinum ボツリヌス中毒 プロテウス属     尿路感染  
  ウェルシュ菌 Clostridium perfringens 多様 サルモネラ属 パラチフス菌 Sallmonella serovar Paratyphi 腸チフス 通性嫌気性
  ディフィシル菌 Clostridium difficile 多様 チフス菌 Sallmonella serovar Typhi   通性嫌気性
    ガス壊疸菌群       セラチア属   Serratia 日和見感染 通性嫌気性
マイコバクテリウム科 マイコバクテリウム属 結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核 無芽胞菌 シゲラ属 赤痢菌 Shigella 赤痢 通性嫌気性
ライ菌 Mycobacterium leprae ライ病 エルシニア属 ペスト菌 Yersinia pestis ペスト 通性嫌気性
コリネバクテリウム科 コリネバクテリウム属 ジフテリア菌 Corynebacterium diphtheriae ジフテリア   Yersinia enterocolitica 多様 通性嫌気性
ノカルジア科 ノカルジア属 ノカルジア     ビブリオ科 ビブリオ属 コレラ菌 Vibrio cholerae コレラ 通性嫌気性
アクチノマイセス科 アクチノマイセス属(放線菌属) (総称)放線菌 Actinomyces   腸炎ビブリオ Vibrio parahaemolyticus 腸炎ビブリオ感染症 通性嫌気性
  リステリア属   Listeria monocytogenes リステリア症 嫌気性菌、無芽胞菌、人獣共通感染症、通性細胞内寄生菌 パスツレラ科 ヘモフィルス属 インフルエンザ菌 Haemophilis influenzae 多様  
  パスツレラ属 パスツレラ属菌 Pasteurella multocida 人獣共通感染症  
ストレプトバシラス属 ストレプトバシラス属菌 Streptobacillus moniliformis 鼠咬症  
  シュードモナス属 緑膿菌 Psudomonas aeruginosa 緑膿菌感染症 好気性、院内感染症
ボルデテラ属 百日咳菌 Bordetela pertussis 百日咳 好気性、短桿菌
ブルセラ属 ブルセラ Brucella ブルセラ症 好気性、細胞内増殖菌、短桿菌
フランシセラ属 野兎病菌 Francisella tularensis 野兎病 好気性、球桿菌
レジオネラ属   Legionella pneumophila ポンティアック熱/レジオネラ肺炎 好気性
バクテロイデス属   Bacteroides fragilis 嫌気性感染症 偏性嫌気性菌
らせん菌   スピロヘータ科 トレポネーマ属 梅毒トレポネーマ Treponema pallidum subspecies pallidum 梅毒  
ボレリア属 回帰熱ボレリア Borrelia recurrentis 回帰熱
ライム病ボレリア Borrelia burgdorferi ライム病
レプトスピラ科 レプトスピラ属 黄疸出血性レプトスピラ Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae 黄疸出血性レプトスピラ症(レプトスピラ症ワイル病、黄疸性ワイル病)
スピリルム 鼠咬症スピリルム   鼠咬症
カンピロバクター属 カンピロバクター属菌   カンピロバクター腸炎
ヘリコバクター属   Helicobacter pylori  



内膜」

  [★]

intima, intimal (adj.), inner membrane, internal tunic
tunica intima (Z)
中膜血管


組織

病理

血管の損傷

  • 内膜の内皮下結合組織が肥厚

粥状硬化症

  • 内皮下結合組織に粥腫ができる。
  • necroticcenterはfibrous capにかこまれる
fibrous cap
平滑筋マクロファージ泡沫細胞リンパ球コラーゲンエラスチンプロテオグリカン血管新生
necrotic center
壊死組織コレステロールの血漿、泡沫細胞カルシウム

梗塞

  • 肥厚する



血栓」

  [★]

thrombus, thrombi TH
血栓症


分類

心筋梗塞における血栓

  • ST上昇型急性冠症候群の症例ではフィブリンと赤血球主体の赤色血栓が認められ、非ST上昇型急性冠症候群で心筋トロポニンが上昇した症例では血小板主体の白色血栓が存在していることが明らかとなった。

参考文献

  • 岡松健太郎1 清野精彦1 水野杏一2, 血管内視鏡を用いた急性冠症候群の洞察(II),日医大医会誌2009; 5(1)
1日本医科大学千葉北総病院循環器内科
2日本医科大学大学院医学研究科器官機能病態内科学


心内膜炎」

  [★]

endocarditis
感染性心内膜炎心内膜
  • 抜歯、カテーテルなどの処置
  • MRなどの弁膜症、先天性心疾患、人工置換

身体所見 NEL.1954

  • 体温の上昇
  • 頻拍
  • embolic phenomena
  • 手掌・足底のJaneway lesions(painless small erythematous or hemorrhagic lesions on the palms and soles)
  • 心雑音
  • 脾腫
  • 関節痛
  • 心不全
  • 不整脈
  • metastatic infection、
  • clubbing



炎」

  [★]

  • n.
  • comb form.
  • (炎症の接尾辞)itis
炎光炎症




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