関: 劇症肝炎

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1. 成人における急性肝不全：病因、臨床症状、および診断acute liver failure in adults etiology clinical manifestations and diagnosis [show details]
… referred to as fulminant hepatic failure, acute hepatic necrosis, fulminant hepatic necrosis, and fulminant hepatitis. Untreated, the prognosis is poor, so timely recognition and management of patients with …
2. 成人における急性肝不全：マネージメントおよび予後acute liver failure in adults management and prognosis [show details]
… referred to as fulminant hepatic failure, acute hepatic necrosis, fulminant hepatic necrosis, and fulminant hepatitis. Untreated, the prognosis is poor, so timely recognition and management of patients with acute …
3. 小児における急性肝不全：病因および評価acute liver failure in children etiology and evaluation [show details]
… where 38 percent of PALF cases were attributed to HEV alone or in combination with HAV . Pregnant women have a high risk of fulminant hepatitis, with a case fatality rate from ALF of 10 to 20 percent, …
4. 小児の急性肝不全：マネージメント、合併症、転帰　acute liver failure in children management complications and outcomes [show details]
… and LT surgeon. Management of PALF and its complications in children are discussed here. An organized approach to diagnosing the cause of PALF is presented separately. ALF in adults is addressed in separate …
5. 肝酵素および肝機能検査値の異常が認められた患者に対するアプローチapproach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests [show details]
…bilirubin (mg/dL) of less than two, or a normal/subnormal alkaline phosphatase. Patients with acute liver failure due to Wilson disease often have an AST to ALT ratio greater than 2.2 and an alkaline phosphatase …

「劇症肝炎」

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fulminant
英: fulminant hepatitis
同: 電撃性肝炎、急性肝萎縮症 acute liver atrophy、急性黄色肝萎縮症 acute yellow liver atrophy
関: 肝炎、難病

定義

肝炎のうち症状発現後約8週間以内に高度の肝機能障害に基づいて肝性昏睡II度以上の脳症をきたし、プロトロンビン時間40%以下を示すものとする(第12回犬山シンポジウム(1981年8月))
肝炎ウイルスや薬物が原因となって、肝細胞の広範な壊死と脱落をきたす重篤な肝障害で、致命率が高い。
先行する慢性肝疾患が認められる場合には除外するが、B型肝炎ウイルスの無症候性キャリアの急性増悪は含める。(参考1)
リンパ球浸潤など肝炎像が見られることは本疾患の要件で、薬物中毒、術後肝障害、急性妊娠脂肪肝など肝炎像の認められないものは除外。(参考1)
肝性昏睡II度以上の出現が8-24週のものは遅発性肝不全(late onset hepatic failure, LOHF)に分類される。(参考1)
難治性疾患克服研究事業とされている(難病#難治性疾患克服研究事業（調査研究対象：130疾患）)

病因

IMD

ウイルス性の劇症肝炎ではB型肝炎ウイルスによるものが多く、A型肝炎ウイルスがこれに次ぐ
急性型　：B型約50%、原因不明約20%、A型約15%、その他(薬物性、C型、E型)
亜急性型：成因不明約45%、B型約20%、薬物性約15%、その他(A型、C型、E型)

YN.B-34

ウイルス性(40%)＞自己免疫性(10%)＞薬剤性(10%)(パラアミノサリチル酸カルシウム, ハロタン, サルファ薬)

YN.B-34 参考1

ウイルス性：B型肝炎ウイルス(約40%)、その他ウイルス
自己免疫性：自己免疫性肝炎(15%)
薬剤性：薬剤性肝障害(10%)：PAS、ハロタン、サルファ剤
代謝性：急性妊娠性脂肪肝、ウイルソン病、ライ症侯群
虚血性：出血性ショック、心原性ショック、および敗血症性ショックの後

病型

急性　：急性肝炎発症後10日以内に脳症が出現
亜急性：急性肝炎発症後11日以降に脳症が出現　予後が悪い

検査

画像検査で肝萎縮が認められた場合には予後不良(SSUR.591)

血液検査

血液生化学

コリンステラーゼ：低下(40%以下)
アルブミン：低下
AST・ALT：上昇したのち低下
ビリルビン：上昇
血中アンモニア：上昇。(SSUR.591)

凝固能検査

PT時間延長

腹部CT

肝萎縮

シンチグラフィ

アシアロシンチグラフィ

重症度の指標

YN.B-34

プロトロンビン時間40%以下
アルブミン＜2.5g/dL
腹水、浮腫、肝性脳症
コリンエステラーゼ：低値
コレステロールエステル：低値　　←　　LCATは肝臓で合成される。
血中アンモニア：上昇
ビリルビン上昇(直接ビリルビン/間接ビリルビン＜0.5)　　　←　　　抱合能低下により間接ビリルビンが増加
BUN≦6mg/dl
血清肝細胞増殖因子(HGF)≧1ng/ml　　　→　　肝細胞の増殖を促そうとしている。予後評価に有用
肝萎縮(CT, US)

症状

初発症状：全身倦怠感、発熱、黄疸、悪心、食欲不振。その後症状が持続。意識障害(急性型では初発することあり。亜急性型では遅発する)。(IMD)

合併症

脳浮腫、消化管出血、腎不全、血管内凝固症候群、全身感染症

治療

1. 全身管理

a. 輸液管理：アミノ酸を含まないブドウ糖主体の輸液。→　肝臓の尿素サイクルの著しい障害が見られるため分枝アミノ酸の投与は行わない
b. 肝性脳症予防：合成二糖類(ラクツロース)、非吸収性抗菌薬PO(カナマイシン、ポリミキシンB)
c. 合併症の治療：脳浮腫(マンニトール、グリセロール)
d. その他：感染予防、呼吸器管理、消化管出血(予防にはH2ブロッカーが有効)に対する対応

2. 肝臓の代用

中毒物質の除去：血漿交換、人工肝補助装置

3. 肝炎の進展を抑制

原因に対する治療

抗ウイルス療法　・・・　B型肝炎ウイルス
免疫抑制療法　・・・・　自己免疫性肝炎

肝庇護療法

肝細胞の壊死を抑制：抗凝固療法(新鮮凍結血漿、アンチトロンビン製剤、蛋白分解酵素阻害薬、副腎皮質ステロイドパルス療法　・・・　有効性はまだ認められていない

臓器移植(腎移植)：救命率：56-94%

劇症肝炎の肝移植適応基準

劇症肝炎の肝移植適応基準 (第22回日本急性肝不全研究会,1996年4月) YN.B-35

I. 脳症発現時に次の5項目のうち2項目を満たす場合は死亡と予測して肝移植の登録を行う

1) 年齢：45歳以上
2) 初発症状から脳症発現までの日数：11日以上(亜急性型) 　　→　　予後不良を示唆
3) プロトロンビン時間：10%以下　　　→　　肝機能低下
4) 血清総ビリルビン濃度：18mg/dl以上
5) 直接/総ビリルビン比：0.67以下　　　→　　抱合能低下

II. 治療開始(脳症発現)から5日後における予後の再評価

下記項目について認められる項目数が2項目の場合生存と予測し肝移植登録を取り消す。0または1項目の場合死亡と予測して肝移植登録を継続する。

1) 脳症がI度以内に覚醒、あるいは昏睡度でII度以上の改善
2) プロトロンビン時間が50%以上に改善

予後

SUR.591

肝性昏睡II度：60%救命
肝性昏睡IV度～V度：10-20%救命

参考

1. 難治性の肝炎のうち劇症肝炎 - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/entry/242

「肝炎」

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英: hepatitis
関: 肝炎ウイルス、肝臓の病理

概念

肝臓に炎症を生じた状態

疫学

B型肝炎：感染者数は約110～140万人、患者数は約7万人(慢性肝炎：約5万人、肝硬変・肝がん：約2万人)　(参考1)
C型肝炎：感染者数は約190～230万人、患者数は約37万人(慢性肝炎：28万人、肝硬変・肝がん：約9万人)　(参考1)　　→　　肝細胞癌の80%がC型肝炎ウイルスによる

病因

薬物性
アルコール性
細菌性
ウイルス性
自己免疫性

病理

肝臓の病理

細菌

ウイルス

A型肝炎：A型肝炎ウイルス：ピコルナウイルス科ヘパト属

形態･増殖などピコルナウイルス参考
他のピコルナウイルスと異なり細胞培養では､ CPEを起こさない｡
感染経路:主に経口､糞便にウイルスを排世
発熱を伴う｡慢性化しない｡
予防:A型肝炎ワクチン(不活化ワクチン)

B型肝炎：B型肝炎ウイルス：ヘパドナウイルス(Hepadona)

逆転等酵素を有するDNAウイルス｡エンベロープあり｡
抗HBs抗体一中和抗体･感染防止抗体　　B型肝炎ワクチンによる予防　　3TC
感染経路:血液､体液､垂直感染　慢性化　約10%
Gianotti病(extrahepatic)

C型肝炎：C型肝炎ウイルス：約10K b､ +鎖ssRNA

感染経路:血液体液､
慢性化:50-70%
インターフェロン療法HCV I FN昔効例全体で約30%
日-t V型　f FN曹効例　2a60%､ 2b45%､日本で多い1b15%)

D型肝炎:D型肝炎ウイルス：1 . 7K bRNA

HBVと同時に感染する｡
Rib ozyme活性(RNAがRNAを切断)
慢性化

E型肝炎：E型肝炎ウイルス：7.6K bRNA　+戟

E nterically-transmitted､ E ndemic
RNAウイルス
妊婦での死亡率高い(10-20%)他　　　(HAV　約0-1%)
人畜共通感染症(豚､イノシシ､鹿)

G型肝炎　肝炎との関連は当初考えられたほど高くない
TTV　　　1本鎖(-)DNA9歳以下8%､ 10-20代50%、30代以降70%以上感染者
サイトメガロウイルス、アデノウイルス、EBウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス、単純ヘルペスウイルス、B19ウイルスなど

肝炎ウイルスまとめ

肝炎ウイルス.xls

感染症		A型肝炎	B型肝炎	C型肝炎	D型肝炎	E型肝炎
ウイルス		HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
科		ピコルナウイルス科	ヘパドナウイルス科	フラビウイルス科	未分類	ヘペウイルス科
属		ヘパトウイルス属	オルソヘパドナ属	ヘパシウイルス属	デルタウイルス属	ヘペウイルス属
ゲノム		ssRNA+	dsDNA	ssRNA+	ssRNA-	ssRNA+
エンベロープ		-	+	+	+	-
逆転写酵素		-	+	-	-	-
潜伏期	文献1	15-40days	50-180days	1-5months	21-90days	2-9weeks
	文献2	約4週	1-6ヶ月	平均6-8週	平均7週	平均5-6週

type of onset		急性	潜行性	潜行性	急性	急性
前駆症状			関節炎、皮疹	関節炎、皮疹
感染経路	経口・糞光	○	無	無	無	○
	非腸管	稀	○	○	○	無
	その他	食物、水	性的接触、周産期感染。血液、体液、垂直感染	性的接触(稀)。血液、体液	性的接触(稀)	水
後遺症	キャリアー	×	○(約10%)	○(約50-70%)	○(重複感染:2-20%)	×
	慢性肝炎	×	○	○	○	×
	肝硬変→肝細胞癌	×	2.5-3 %/年	5-7 %/年		×
劇症肝炎		0.1%	0.2　％	0.2　％		0.3-5.0%
死亡率		0.1-0.2%	0.5-2.0%(健常者)	1-2%(健常者)	2-20%	2%(一般)。20%(妊婦)
発熱		○	?	?	?	?
予防		A型肝炎ワクチン(不活化)	B型肝炎ワクチン(成分, HBs抗原)、HBIG	なし	B型肝炎ワクチン(成分, HBs抗原)	ワクチン
治療		なし	IFN ラミブジンアデフォビルエンテカビルテルビブジン	INF+リバビリン IFN(著効率：30%。2a 60%, 2b 45%, 1b 15%)	IFN？	なし
その他		CPEなし	Gianotti病		HBVと同時感染、Ribozyme活性	風土病。人獣共通感染症(豚､イノシシ､鹿)