錯乱

出典: meddic

confusion
意識不鮮明? 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる





UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

和文文献

  • 臨床研究・症例報告 軽微な頭部外傷後に出現した錯乱型片頭痛
  • 上原 陽治,佐藤 彩,西尾 友宏 [他]
  • 小児科臨床 68(7), 1366-1372, 2015-07
  • NAID 40020495337
  • 米高校生用の歴史教科書「慰安婦記述」訂正を求める! (総力大特集 韓国、錯乱!)
  • 駐韓米大使殺傷事件 反米テロの原因は「反日甘やかし」 (総力大特集 韓国、錯乱!)
  • 黒田 勝弘
  • Will : マンスリーウイル (125), 85-91, 2015-05
  • NAID 40020404085

関連リンク

世界大百科事典 第2版 錯乱の用語解説 - 思考や行動の著しい乱れに関する医学用語 。意識障害といってもよく,自分自身および自分と外界との関係に対する意識が希薄に なり,時間や場所,方向などの認識が困難で,話や行動にまとまりがなく,周囲と正しい ...
さくらん【錯乱】とは。意味や解説。[名](スル)入り乱れて秩序がなくなること。 ごちゃごちゃになること。特に、感情や思考が混乱すること。「考えが―する」「―状態」 - goo辞書は国語、英和、和英、中国語、百科事典等からまとめて探せる辞書検索 サービスです。

関連画像


押しても画像が表示されない場合はサーバが混雑しています。2週間ほどあけて、再度押下してください。


★リンクテーブル★
リンク元100Cases 76」「クモ膜下出血」「アナフィラキシー」「低マグネシウム血症」「喘息発作

100Cases 76」

  [★]

☆case76 頭痛
glossary
傾眠 drowsiness 正常病的の区別なく眠り込む場合に用いられる
意識不鮮明 confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考清明さや記憶正確さが失われる
錯乱 confusion 夢幻様状態より見当識障害思考滅裂が見られる状態(PSY.40)
MA = Master of Arts 文学修士
 The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)
graduate student 大学院生
rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる
rouse vt. ~の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる
lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官機能活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される
乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭腫脹している状態
うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫
症例
24歳、男性 精神学の修士過程を専攻している大学院生
主訴:激しい頭痛
現病歴頭部全体に痛みがある。2回嘔吐傾眠錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable
既往歴病気既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。
家族歴:彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。
診察 examination
 見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温:39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔圧痛なし。鼓膜所見は正常脈拍:120/分。血圧:98/74 mmHg心血管系胸部腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10?)。局所神経症状認めない。眼底所見正常
検査 investigation
 血液検査
  白血球上昇血清Na:低下。血清尿素:上昇血清クレアチニン上昇血液培養検査
 画像検査
  胸部X線:異常所見なし。頭部CT正常
 心電図洞性頻脈
 腰椎穿刺
  髄液所見:混濁白血球:増多。蛋白:増多。糖:低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→ 1g/L → 1/180 mol/L → 5.56 mmol/L。グラム染色結果待ち
■Q
 診断鑑別診断管理
■A
 細菌性髄膜炎髄膜炎クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与
解説
(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎
・(症状)突然発症。激しい頭痛嘔吐錯乱羞明項部硬直
・低血圧白血球増多、腎機能低下 → ウイルス性よりむしろ細菌性感染示唆する。 ← 重症敗血症敗血症ショックかな?(私見)
・(髄膜炎菌の種類)
テーブル挿入 髄膜炎
・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))
 Streptococcus pneumoniae ~50%
 Neisseria meningitidis ~25%、
 group B streptococci ~15%
 Listeria monocytogenes ~10%
 Haemophilus influenzae type B <10%
Neisseria meningitidis全身性脈管皮疹(点状出血紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)
(第2パラグラフ)鑑別診断
・激しい頭痛
 ・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.
  ・meningitis単回発作(single episode)。症状は時間単位で出現
  ・subarachnoid hemorrhage単回発作(single episode)。突然発症(突発完成?)。硝子体出血を認めることがある。
  ・classic migraine:繰り返す(数回/年~1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)
髄膜刺激急性発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。 ← そうなの?
頚部硬直頚部脊椎の局所感染症でも起こる。 ← パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう
・他の髄膜炎:脳脊髄液所見で鑑別する
(第3パラグラフ)経験的治療
・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切抗菌薬投与(empirical treatment)。 → 数時間の経過死亡することがある。
・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与一般的治療法
(第4パラグラフ)腰椎穿刺
乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CT結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES) ← どういう事?
局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。 → the dangers of coning ← 鉤ヘルニアの事?
(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎管理
診断CSF検査(グラム染色、髄液培養(確定診断感受性試験)
管理
 ・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧補正するためにinotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)
 ・感受性のある抗菌薬投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬投与して治療終了対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)
(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療
・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。 ← 日本ではどうなんでしょうか。
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit
莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌 → 莢膜を有することで血液中補体などを介した貪食を免れ、血行性クモ膜下腔まで到達しうる。
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae type b
Neisseria meningitidis
敗血症
定義
 感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症?)とする
 感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌寄生虫ウイルスなど
 皮膚粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌リンパ流から血中に入り、全身播種されて、新たに転移性感染巣をつくり、重篤全身症状を引き起こす。
全身性炎症反応症候群の診断基準
 下記項目のうち2項目以上が当てはまる
  1. 体温>38℃ or 体温<36℃
  2. 心拍数>90bpm
  3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
  4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% ) ← ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。
敗血症の周辺疾患概念
 1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS
  発熱白血球増加などの全身炎症徴候によって特徴づけられる病態(SIRS診断基準に合致する病態)
 2. 敗血症 sepsis
  SIRS感染結果である場合
 3. 重症敗血症 severe sepsis
  主要臓器障害を伴う敗血症
 4. 敗血症ショック septic shock
  輸液投与不応性の低血圧を伴う重症敗血症
 5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS
  2つ以上の主要臓器機能異常
 6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF
  2つ以上の主要臓器の不全状態
参考文献
HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
PSY = 標準精神医学 第3版
CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
IMD = 内科診断学第2版


クモ膜下出血」

  [★]

subarachnoid hemorrhage, SAH
(国試)くも膜下出血
[show details]

疫学

SCN.206
  • 発症率:6-29/10万人/年
  • 50-60歳が発症のピーク。
  • 加齢によって発生率が上昇
  • 動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は女性に多い

リスク因子

参考1
  • 喫煙、高血圧、過度の飲酒

病因

外傷によるクモ膜下出血を除く

症状

  • 前駆症状なし
ただし、内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤による動眼神経麻痺(眼瞼下垂や複視)は動脈瘤サイズの拡大や限局した出血である可能性がある(SCN.207)。内頚動脈から眼動脈が分岐する部位での動脈瘤では視力障害をきたしうる。
  • 1. 突然の(これまで経験したことのないような)激しい頭痛。持続的。
  • 2. 悪心・嘔吐 ← 脳圧亢進症状
  • 3. 意識障害(半数の症例) ← 一過性
  • 4. 項部硬直 ← 硬膜刺激症状:初期には出現しないことがある(YN.J-91 NHB.603 )。 ← 発症初期には明らかでないことが多い(出典不明)。
発熱で気づかれることもあるらしい。

検査

  • 血液検査:白血球増加(頭蓋内出血による急性炎症反応が起こった場合 → 102C031)
  • 眼底
  • 硝子体下出血を認めることがある(CASES.194)
  • 画像
  • CT

その他

(研修医当直御法度 症例帳 p.8
  • 28%の例にCK上昇が見られる。
  • 90%の例に心電図異常が認められる。

重症度分類

SCN.207 参考1
Grade Hunt and Hess分類(1968) Hunt and Kosnik分類(1974) WFNS分類(1983)
GCS score 主要な局所神経症状(失語あるいは片麻痺
I 無症状か、最小限の頭痛および軽度の項部硬直をみる 15 なし
Ia 急性の髄膜あるいは脳症状をみないが、固定した神経学的失調のあるもの
II 中等度から強度の頭痛、項部硬直をみるが、脳神経麻痺以外の神経学的失調はみられない 14~13 なし
III 傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を示すもの 14~13 あり
IV 昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、早期除脳硬直および自律神経障害を伴うこともある 12~7 有無は不問
V 深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示すもの 6~3 有無は不問
    重篤な全身性疾患、たとえば
高血圧、糖尿病、著明な動脈硬化、
または慢性肺疾患、
または脳血管造影でみられる頭蓋内血管攣縮が
著明な場合には、重症度を1段階悪いほうに移す。
   

合併症

SCN.211 YN.J-92
  • 再出血:発症後24時間以内(6時間未満が最多(出典不明))。動脈瘤破裂によるSAHの場合、再発率は50-80%。初回死亡率50%、再発作死亡率50-70%
  • 脳血管攣縮
  • 脳血管攣縮により遅発性虚血脳神経脱落症状が出現することがある。出現は4-14日(SCN)/7-8日(YN)がピーク。早期(3日以内)や後期(21日以降)の発症もあり売る。脳血管上の攣縮は70%の症例で見られ、このうち36%で症状が出現する。予防は循環血液量を保ち、開頭術・コイル祖塞栓術を施行したのち、脳槽・脊髄ドレナージをおこない原因となる血性髄液を排出する。
  • 脳梗塞:血管攣縮による
  • 水頭症(クモ膜下出血後水頭症):数週~数ヶ月後(YN)。血性髄液によりクモ膜顆粒に炎症が生じ髄液の吸収障害をきたす。


治療

YN.J-92 SCN.209
治療方針:脳動脈瘤破裂の治療として再出血の防止を行う(24時間以内のクリッピング、脳血管内治療)。
  • 対症療法:
  • 降圧療法:120-150mmHg
  • 根治療法
  • 外科手術
  • 早期手術:Grade I-IIIの症例が対象。Grade IV-Vであっても意識回復の見込みがあれば行う。
  • 晩期手術:
  • 血管内手術:瘤内塞栓術、親動脈閉塞術

予後

  • 発症時に約20%が死亡
  • 発症後、2週間以内の死亡が多い。6か月以内に約半数は再出血して死亡することが多い。


参考

  • 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
[display]http://www.jsts.gr.jp/jss08.html

国試

著名人

  • 2010/4/2 巨人・木村拓也コーチ




アナフィラキシー」

  [★]

anaphylaxis
アナフィラキシー反応 anaphylactic reaction
アナフィラキシーショックプラウスニッツ・キュストネル反応アナフィラキシー様反応


定義

  • 特定の物質によって惹起されるIgE抗体を介したI型アレルギー反応(即時型アレルギー反応)
  • 抗原によって感作された状態で、同一抗原が投与されたときに見られる
  • 抗生物質、造影剤、異種抗血清、ホルモン、非ステロイド系抗炎症薬、吸入アレルゲンワクチン、ハチ毒、蛇毒、エビやカニなどの食物、運動などが原因となる。
参考1
  • 食物、薬物、ハチ毒などが原因で起こる、即時型アレルギー反応のひとつの総称。皮膚、呼吸器、消化器など多臓器に全身性に症状が現れる。
  • 血圧低下や意識喪失などを引き起し生命をおびやかす危険な状態はアナフィラキシーショックと呼ばれる。

病型

症状

  自覚症状 他覚症状
全身症状 熟感,不安感,無力感 冷汗
循環告症状 心惇克進,胸内苦悶 血庄低下,脈拍微弱,脈拍頻数
チアノーゼ
呼吸菩症状 鼻閉,喉頭狭窄感,
胸部絞拒感
くしやみ,咳発作,喘鳴,
呼吸困難,チアノーゼ
消化器症状 悪心,腹痛,腹鳴,便意,
尿意,口内異物感、異味感
嘔吐,下痢,糞便,尿失禁
粘膜・皮膚症状 皮膚掻痒感 皮膚蒼白,皮膚のー過性紅潮
尋麻珍,眼瞼浮庫,
ロ腔粘膜浮腫
神経症状 口唇部しびれ感,四肢末端
のしぴれ感,耳鳴,めまい,
限の前が暗くなる
痙攣,意識喪失
救急・集中治療 vol.22,no.7-8,2010 p.793
観察部位 症状
気道 口腔内浮腫、喉頭浮腫嗄声気管支痙攣鼻炎症状
呼吸 呼吸困難喘鳴
循環 血管拡張と血液透過性亢進によるショック冷感不整脈
消化器 嘔気嘔吐腹痛下痢
精神 めまい、意識レベル変容、不穏錯乱 痙攣失禁
皮膚 血管性浮腫冷汗蕁麻疹紅斑掻痒感チアノーゼ結膜充血
全身 脱力悪寒

アナフィラキシーのグレード

参考1
Grade 皮膚 消化器 呼吸器 循環器 精神神経
1 限局性掻痒感、発赤、じんましん、血管性浮腫 口腔内掻痒感、違和感、軽度口唇腫脹
2 全身性掻痒感、発赤、じんましん、血管性浮腫 上記に加え、悪心、嘔吐 鼻閉、くしゃみ 活動性変化
3 上記症状 上記に加え、繰り返す嘔吐 鼻汁、明らかな鼻閉、咽頭喉頭の掻痒感/絞扼感 頻脈(+15/分) 上記に加え、不安
4 上記症状 上記に加え、下痢 嗄声、犬吠様咳嗽、嚥下困難、呼吸困難、喘鳴、チアノーゼ 上記に加え、不整脈、軽度血圧低下 軽度頭痛、死の恐怖感
5 上記症状 上記に加え、腸管機能不全 呼吸停止 重度徐脈、血圧低下、心拍停止 意識消失

対処

  • Grade3(咽頭喉頭の絞扼感)、 Grade4以上が出現した場合 → アドレナリン自己注射薬 or 1.0mg/ml を 0.01mg/kgだけ使用。小児の場合、極量は0.3mg

参考

  • 1. アレルギー情報センター > ガイドライン > 食物アレルギー
[display]http://www.allergy.go.jp/allergy/guideline/index.html



低マグネシウム血症」

  [★]

hypomagnesemia
マグネシウム高マグネシウム血症電解質異常

定義

  • 血清中のマグネシウム値低下による症状。
  • 正常範囲以下(1.5mg/dl以下)となった病態  正常範囲は 1.5-2.3 mg/dl

病因

  • 食事摂取量不足
  • 消化管(腸管)からの吸収障害:飢餓状態嘔吐、長期の胃腸液吸引、吸収不良症候群*、急性膵炎*、肝硬変
  • 腎からの排泄増加
  • 体内分布異常


病態生理

症状

  • 神経筋機能の異常:テタニー振戦てんかん発作筋脱力、運動失行、眼振めまい感情鈍麻、うつ、易刺激性、譫妄(delirium)、精神症状 (HIM.2373)
  • 心血管系:不整脈(洞性頻脈、上室性頻拍、心室性不整脈)、PR/QT延長、T波平坦化/陰性T波、ST straightening (HIM.2373)
  • 電解質:低カルシウム血症低カリウム血症 ← 個別に治療しても無駄。マグネシウムを補正する必要がある。1,25(OH)2Dの産生を阻害、細胞にPTHへの耐性をもたせ、さらに<1mg/dLではPTHの分泌を阻害する。 (HIM.2373) また、低マグネシウム血症では尿細管でのカリウム再吸収が低下するらしい。
  • その他:ジギタリス毒性上昇(MgはATPaseの補酵素だからね)

低マグネシウム血症と高マグネシウム血症の比較

低Mg血症、Mg欠乏症 高Mg血症
神経・筋肉 クボステック徴候トルソー徴候テタニー痙攣、筋肉振戦、筋力低下易疲労性アテトーゼ様運動舞踏病様運動眼振めまい運動失調 深部反射低下・消失、瞳孔拡大、平滑筋麻痺、呼吸筋抑制
精神 抑うつ、無欲、著明な不安、興奮 錯乱昏迷
心血管 頻脈、不整脈 PR/QT時間延長、T波平低化、T波拡大、ジギタリス作用増強 徐脈起立性低血圧、心室内伝導障害、PR/QRS/QT時間延長、心停止
消化器 食欲不振嚥下困難 嘔気嘔吐
その他 貧血 皮膚潮紅、末梢温暖


検査

心電図

HIM.2373
  • PR延長
  • QT延長
  • T波:平坦/陰転
  • ST:平坦

合併症


喘息発作」

  [★]

asthmatic attack
喘息の急性増悪 acute exacerbation ofasthma
気管支喘息発作喘息発作重積状態気管支喘息

概念

  • 気管支喘息患者に起こる発作。
  • 症状は咳、喘鳴、呼吸困難であり、病態として気道狭窄と気道の過敏性が存在している。身体所見としてはweezeを聴取し、呼気の延長が見られる。

管理

参考1
治療目標: 呼吸困難の消失、体動、睡眠正常、日常生活正常ピークフ口-(PEF)の正常値(予測値できれば自己最良値70%以上)、,酸素飽和度>90%*、平常服薬・吸入で喘息症状の悪化なし
喘息症状の程度 呼吸困難 動作 治療 自宅治療可/救急/外来入院/ICU** 検査値*
1.軽度 苦しいが横になれる やや困難 ・β2刺激薬吸入、頓用*1
・テオフイリン薬頓用
自宅治療可 PEF 70~80%
2.中等症 苦しくて横になれない ・かなり困難
・かろうじて歩ける
・β2刺激薬ネブライザー吸入反復*2
・β2刺激薬皮下注(ボスミン)*3
・aminophylline点滴*4
・副腎皮質ステロイド薬静注*5
・酸素*6
・抗コリン薬吸入考慮
救急外来
・1時間で症状が改善すれば帰宅治療へ
・4時間で反応不十分/2時間で反応なければ入院し高度喘息症状の治療へ
PEF 50~70%
PaO2 60Torr以上
PaCO2 45Torr以下
SpO2 90%以上..
3.高度 苦しくて動
けない
・歩行不能
・会話困難
・β2刺激薬皮下注(ボスミン)*3
・aminophylline持続点滴*7
・副腎皮質ステロイド薬静注反復*5
・酸素*8
・β2刺激薬ネプライサ吸入反復*2
救急外来
・1時間以内に反応なければ入院治療
・悪化すれば重篤症状の治療へ
PEF 50%以下
PaO2 60丁0rr以下
PaCO2 45Torr以上
SpO2 90%以下.:
4. 重篤症状
(大発作の治療に反応しない
発作・上記治療でも悪化)
(状態)
チアノーゼ
錯乱
意識障害
失禁
・呼吸停吐
・会話不能
・体勤不能
上記治療継続.
・症状、呼吸機能悪化で挿管*9
・酸素吸入にもかかわらずPaO2 50Torr以下および/または意識障害を伴う急激なPaCO2の上昇
人工呼吸*9
気管支洗浄
全身麻酔(isoflurane, sevoflurane, enflurane etc.)を考慮
ただちに入院、ICU** PEF 測定不能
PaO2 60Torr以下
PaCO2 45Torr以上
SpO2 90%以下

参考

  • 1. 呼吸器疾患最新の治療2004-2006 p.261

国試





★コメント★

[メモ入力エリア]
※コメント5000文字まで
ニックネーム:
コメント:




表示
個人用ツール


  meddic.jp

リンク
連絡