連続性雑音

出典: meddic

continuous murmur
心雑音

  • 動脈系と静脈系が交通する病態
  • 1. 大動脈→静脈系
  • 2. 冠動脈→静脈系


UpToDate Contents

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和文文献

  • 心雑音 (特集 これが大切! 1カ月以内の新生児疾患) -- (症候からみた鑑別診断のしかた)
  • 連続性雑音を認めた心室中隔欠損症
  • 中村 猛,宮川 園子,白石 裕一,山南 将志,夜久 均
  • 日本心臓病学会誌 =Journal of cardiology. Japanese edition 1(3), 178-180, 2008-05-15
  • NAID 10024421815

関連リンク

動静脈性連続性雑音 † 動静脈瘻,冠動脈瘻,左冠動脈起始異常,Valsalva洞と右心系の交通 ↑ Valsalva洞動脈瘤破裂 † 収縮期あるいは拡張期のどちらかでより大きくなる傾向があり,ときに to-and-fro murmur の印象を受けることがある
連続性雑音 continuous murmur 「概念」 連続する心雑音のこと。 シャントがあるとき聴取 大動脈 → 静脈系 ① 動脈管開存症 ② Valsalva 洞動脈瘤瘻 ③ 大動脈中隔欠損症 冠動脈 → 静脈系 ① 冠動静脈瘻 ② 肺動静脈瘻 「参考」(静脈 ...
呼吸音・ラ音について・連続性ラ音,滋賀医科大学 呼吸器内科 助教の長尾大志が作っています。 ... 触覚振盪音、というのは声音振盪のことですね。 音自体の速度は空中より水中が約4倍早いのですが、声音振盪は声帯で発生 ...

関連画像

拡張期雑音 雑音 拡張 中期 雑音 僧帽弁 や


★リンクテーブル★
先読み心雑音
国試過去問103B060」「105F027」「105D039」「104A025」「100A023」「101B072」「099E026」「098H026
リンク元動脈管開存症」「バルサルバ洞動脈瘤破裂」「2LSB」「機械様雑音
関連記事雑音」「連続」「連続性」「

心雑音」

  [★]

heart murmur, cardiac murmur
拡張期雑音過剰心音レヴァイン分類

収縮期雑音 systolic murmur

拡張期雑音 diastolic murmur

continuous murmur

  • 連続的な圧較差の存在を示唆する
  • A. continuous:動脈管開存症 PDA:肺動脈弁領域。動脈管を流れる血流と雑音が比例するので、S2に向かって大きくなり、S1に向かって小さくなる。
  • B. to-and-fro: AS + AR, PS+ PR :S1~(収縮期:AS,PSによる駆出性雑音。ダイアモンド型)~S2, S2~(拡張期:MR,PRによる逆流性雑音。decrescendo)~S1 S1に向かって小さくなるので、連続音とは区別できるはず。

手技見えp.116

  • 僧帽弁開放音(OS):MS
  • 収縮中期クリック:MVP
  • 拡張期ランブル + 前収縮期雑音:MS
  • 拡張期灌水様雑音/拡張期逆流性雑音:AR、PR
  • 収縮期逆流性雑音:心尖部:MR

体位との関係

  胸壁に近づく部位  
左側臥位 心尖部 僧帽弁雑音(MR, MS)、僧帽弁開放音(OS)、III音IV音
座位前屈位 大動脈弁領域 大動脈弁閉鎖不全症(AR)
肘膝位 (心膜>-<心臓) 心膜摩擦音

呼吸との関係

右心系:三尖弁の雑音

  • 吸気時増強、呼気時減弱
吸うとき強く、吐くとき弱く
吸うと胸腔内圧が陰圧になり、静脈還流量が増加する

左心系:僧帽弁、大動脈弁の雑音

  • 吸気時減弱、呼気時増強
吸うとき弱く、吐くとき強く
胸腔内圧が上昇すると、肺から心臓に向かう血流が増加する(ホントニか?)ので、左心系の雑音が増強するのだ???????????

手技との関連

疾患別

MS

  • 概念:拡張期ランブル
  • 時相:拡張中期(open snap)に続いて。
  • 最強点:心尖部
  • 放散:
  • 体位:左側臥位
  • 音程:低音

MR

  • 概念:収縮期逆流性雑音
  • 最強点:心尖部
  • 放散:左腋窩
  • 体位:左側臥位
  • 呼吸:呼気
  • 音程:高音

AS

  • 概念:収縮期駆出性雑音
  • 最強点:2LSB
  • 放散:右鎖骨下動脈、右頚動脈
  • 体位:座位
  • 呼吸:呼気

AR

  • 概念:拡張期灌水様雑音
  • 時相:拡張期
  • 特徴:呼気で増強
  • 最強点:3LSB
  • 放散:
  • 体位:座位前屈位
  • 音程:高音

MVP

  • 概念:収縮期逆流性雑音
  • 時相:収縮期中期。クリック音の後から。
  • 音程:高音  ←  圧較差が大きいため

ASD

  • 概念:駆出期駆出性雑音
  • 最強点:2LSB
  • 放散:
  • 体位:

VSD

病態特異的な心雑音

  三尖弁閉鎖不全症 大動脈弁閉鎖不全症 大動脈弁狭窄症 僧帽弁閉鎖不全症 僧帽弁狭窄症
TR AR AS MR MS
心音

I音減弱

I音減弱

I音亢進

心雑音
過剰心音 
その他徴候
 




103B060」

  [★]

  • 次の文を読み、59~61の問いに答えよ。
  • 10歳の男児。高身長と心音異常とを主訴に来院した。
  • 現病歴 : 生来健康で、日常生活も普通に送っていた。学校の健康診断で高身長と心音異常とを指摘された。
  • 既往歴 : 在胎39週2日、正常分娩で出生。出生体重2,960g、Apgarスコア9点(1分)。4か月で首がすわり、7か月でお座り、10か月で這い這いをした。1歳4か月で意味のある単語を話し、1歳11か月で二語文を話した。2歳1か月で独りで歩いた。入院歴はない。薬剤・食物アレルギーはない。
  • 家族歴 : 父親は、身長190cm、体重69kg。やせ形で手足や指が長い。20歳代に自然気胸の既往がある。母親は身長163cm、体重54kg。1歳から3歳の間に3回の熱性けいれんの既往がある。
  • 現 症 : 意識は清明。身長158cm、体重38kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧 126/78mmHg。顔貌に特徴はない。中等度の漏斗胸を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脊柱側彎を認める。四肢・指が長い。浮腫を認めない。
  • 心音の聴診でみられるのはどれか。 
[正答]


※国試ナビ4※ 103B059]←[国試_103]→[103B061

105F027」

  [★]

  • 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
  • 4か月の乳児。体重増加不良と発達遅延の疑いとを主訴に来院した。
  • 現病歴:生後数時間から心雑音が聴取され、7mmの欠損孔を有する心室中隔欠損症と診断された。生後2週から利尿薬を内服している。この1か月の体重の増加は約300gであった。
  • 発育・発達歴  在胎38週2日、3,240gで出生。追視は可能、頚定は十分でない。
  • 既往歴・家族歴   特記すべきことはない。
  • 現症   体動は活発。身長64.2cm、体重4.8kg。体温37.1℃。呼吸数60/分。心拍数132/分、整。右肋骨弓下に肝を2.5cm触知する。
  • 検査所見  胸部エックス線写真(別冊No.4)を別に示す。
  • この児の胸部聴診所見で認められるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105F026]←[国試_105]→[105F028

105D039」

  [★]

  • 生後3日の新生児。チアノーゼのため搬入された。38週3日、体重2,869gで出生した。生後2日からチアノーゼを認めていたが、徐々に増強し、体動も不活発となった。身長49.3cm、体重2,812g。体温37.2℃。心拍数144/分、整。血圧88/56mmHg。心音はII音が単一で、胸骨左縁第2肋間にわずかに連続性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右肋骨弓下に肝を2cm触知する。右心室造影写真(別冊No.13A. B)を別に示す。
  • この患児に使用すべき治療薬はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105D038]←[国試_105]→[105D040

104A025」

  [★]

  • 62歳の女性。安静時の息切れを主訴に来院した。60歳ころから心雑音を指摘されていたが、放置していた。6か月前から労作時の息切れと動悸とを感じるようになった。脈拍84/分、整。血圧126/74mmHg。呼吸音に異常を認めない。収縮終期心エコー図(別冊No.7A)と収縮中期カラードプラ心エコー図(別冊No.7B)とを別に示す。
  • 聴診所見はどれか。2つ選べ。



[正答]


※国試ナビ4※ 104A024]←[国試_104]→[104A026

100A023」

  [★]

  • 26歳の女性。会社の健康診断で心雑音を指摘され来院した。身長164cm、体重50kg。体温36.2℃。呼吸数16/分。脈拍56/分、整。血圧112/72mmHg。心エコー図を以下に示す。この病態に特徴的なのはどれか。2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 100A022]←[国試_100]→[100A024

101B072」

  [★]

  • 組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 101B071]←[国試_101]→[101B073

099E026」

  [★]

  • 心エコー図を以下に示す。
  • この疾患で見られるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 099E025]←[国試_099]→[099E027

098H026」

  [★]

  • 僧帽弁狭窄症で聴取されるのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 098H025]←[国試_098]→[098H027

動脈管開存症」

  [★]

patent ductus arteriosus, PDA
心室中隔欠損症心房中隔欠損症
動脈管動脈管索


まとめ

  • 出生後72時間以内に閉鎖するはずの動脈管が残存することが本疾患の本態である。多くの症例では無症状であり、2LSBに連続性雑音を聴取することで診断されうる。動脈管開存の程度が大きい場合、左心系負荷、左心不全、あるいは肺高血圧によりアイゼンメンゲル症候群を来しうる(この場合のチアノーゼは下半身に起こる)。また、動脈管の圧迫により左反回神経麻痺を起こしうる。治療は動脈管結紮切離術、コイル塞栓法、(未熟児に対しては)インドメタシン投与により行う。(YN.C-123 SSUR.360)

概念

病因

疫学

  • 先天性心疾患の約5-10% (YN.C-123)
  • 男女比 = 1:2-3 (YN.C-123)

病態

肥大部位 PHD.380-

  RA RV LA LV
ASD    
VSD  
PDA    

症候

  • 左心房肥大、左心室肥大
  • 左心不全
  • (次第に)肺高血圧
  • (肺高血圧からアイゼンメンゲル化した症例)下半身のチアノーゼ

身体所見

脈拍

  • (動脈管の開存度が大きい場合)速脈脈圧

聴診

シャント量によって所見が変化する。
  • 新生児期(つまり病初期)には収縮期雑音。 → 拡張期雑音が出現し連続性雑音となる(拡張期雑音は高まった動脈圧によりdriveされる動脈管から肺動脈への血流を反映。よってII音でピークとなる)。 → 肺高血圧の進行により、収縮期雑音のみとなり、IIp音が亢進。
  • 2LSB(胸骨左縁上部)に連続性雑音

検査

胸部単純X線写真

  • 左第一弓↑、左第三弓↑、左第四弓↑
  • 左第二弓↑(SPE.449)
  • 肺血管陰影増強


心エコー

  • 動脈管での左右シャント

心カテーテル検査

  • カテーテルの肺動脈から大動脈弓への到達
  • 肺動脈血の酸素飽和度上昇
  • 肺動脈圧上昇

心電図

  • 左室肥大、V5-V6に目立つq波 (SPE.449)

治療

生後半年を過ぎると動脈管自然閉鎖はまれである

方針

ガイドライン1
  • 細い動脈管で心雑音のない場合(silent PDA)について治療適応かどうかは統一見解がない。
  • 治療適応は連続性雑音が見られる場合であり、肺血管抵抗が高くなり右左短絡が主体で高度の肺高血圧が見られる例、あるいはEisenmenger化した例については治療適応がない。
  • 治療法の選択は形態と太さによる。心エコーで評価できなければ造影CTやMRIを施行する。
  • 経皮的コイル塞栓術は最小内径が2.5mm以下の場合に第一選択となり、狭窄部がない筒型や、最小内径が4mm以上の場合にはコイル塞栓症は適応とならない。窿形成を伴っている場合や、動脈管の長さが短いwindowsタイプではステントグラフト内挿術や外科手術が適応となる。

↓これは出典不明

  • シャント量が小さい場合でも感染性心膜炎のリスクとなるため、全例で手術適応。
  • 未熟児~乳児期に心不全を認める例:早期手術
  • その他:待機的に3-6歳での手術

手術療法

  • 適応:肺高血圧合併症例、易感染性や発育不全を認める症例。(SPE.450)
  • 手術法:動脈管の結紮切離

interventional radiography

  • コイル塞栓法

内科的治療

ガイドライン

  • 1. 先天性心疾患の診断、病態把握、治療選択のための検査法の選択ガイドライン
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_hamaoka_h.pdf




バルサルバ洞動脈瘤破裂」

  [★]

ruptured aneurysm of the aortic sinus of Valsalva
大動脈洞動脈瘤破裂 ruptured sinus of Valsalva aneurysmヴァルサルヴァ洞動脈瘤破裂Valsalva洞動脈瘤破裂ruptured aneurysm of sinus of Valsalva
大動脈洞=バルサルバ洞

まとめ

  • 先天的に脆弱性によりValsalva洞が右室もしくは右房に突出しており、それが何らかの誘因によって破裂することにより左右シャントから心不全をきたす疾患である。

病因

  • 先天的:Valsalva洞の脆弱性
  • 後天性:梅毒、感染性心内膜炎、真菌

病態

症状

  • 破裂前は無症状
  • 突然の胸痛、呼吸困難、動悸、うっ血性心不全 (YN.C-125)

身体所見

聴診

治療

  • Valsalva洞動脈瘤破裂はシャント量が少量であっても手術適応である。A弁の変形や細菌性心内膜炎リスクが高くなるためである。(SSUR.361)
  • 右房あるいは右室経由でValsalva洞動脈瘤の突出部を切除しパッチ閉鎖 (SSUR.361)


Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.


2LSB」

  [★]

  • 第二肋間左縁。肺動脈弁領域(P弁)


機械様雑音」

  [★]

machinery murmur
ギブソン雑音 Gibson murmur機械様連続性雑音
連続性雑音


雑音」

  [★]

noise
ノイズ心雑音部分音




連続」

  [★]

一連継続継続性継続的稽留系列結果シークエンスシーケンスシリーズ持続性持続的順序筋道存続続く続ける配列配列決定頻繁連続性連続的絶えず持続型連発


連続性」

  [★]

continuitycontinuousserialcontinuedcontinuouslyserially
継続継続的稽留系列持続持続性持続的連続連続的持続型


音」

  [★]

tonesound
緊張緊張度トーン響く健全




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