輸液

出典: meddic

infusion, transfusion
輸注
  • 表:SAN.204

種類

NSU. 731
  • 水分補給
  • 5%ブドウ糖
  • 水分補給と電解質
  • 細胞外液補充剤
  • 維持輸液剤:一日の水・電解質バランスを保つべく作成される
  • 輸液期間が長くなる場合に用いられる。
  • Na+, Cl-は少なく、K+、HPO4-ブドウ糖を含む

乳幼児

1. 脱水になりやすい。
2. 腎機能が未熟。(K排泄能が低い)
3. 低血糖になりやすい
  • Kフリー、ブドウ糖入りの輸液がよい。

輸液量

  • 新生児:80-120 ml/kg/日 ← 成人よりも多い
  • 乳児下痢症に対する初期輸液:Na 90mEq/l, Cl 70mEql/L, ブドウ糖 2.6%, 乳酸 20mEq/L

投与量の計算

体重には身長とBMI22としたときの標準体重を用いる。
尿量 + 不感蒸泄(700ml) + 代謝水(5ml x 体重)


輸液速度

乳幼児

小児の薬の選び方・使い方
  • 10kg以下 100ml/hr
  • 10-20kg 200ml/hr
  • 20-30kg 300ml/hr
  • 30-40kg 400ml/hr

輸液速度とクレンメ

  • 成人用のクレンメ:20滴で1ml (1滴 50ul)
  • 小児用のクレンメ:60滴で1ml


  • 輸液速度と滴下速度
x (ml/hr) = 20x (滴/時) = x/3 (滴/分) = x/180 (滴/秒)
∴ x (ml/hr) で輸液するためには 180/x (秒/滴) となるようにクレンメの滴下速度を調節する。



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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2013/09/25 14:08:06」(JST)

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和文文献

  • Ⅲb型重度肝損傷の1救命例
  • 塚越 浩志,富澤 直樹,小川 哲史,池谷 俊郎,田中 俊行,坂元 一郎,安東 立正,高橋 栄治,中野 実,須納瀬 豊,竹吉 泉,Tsukagoshi Hiroshi,Tomizawa Naoki,Ogawa Tetsushi,Ikeya Toshiro,Tanaka Toshiyuki,Sakamoto Ichiro,Ando Tatsumasa,Takahashi Eiji,Nakano Minoru,Sunose Yutaka,Takeyoshi Izumi
  • The Kitakanto medical journal 62(1), 59-63, 2012-02-01
  • … 症例は14歳男性.2003年5月,交通事故で上腹部を強打.来院時,収縮期血圧60mmHg,脈拍130回/分で,急速輸液で血圧上昇したため,造影CT検査を行いIIIb型肝損傷を認めた. …
  • NAID 120003850424
  • 医療安全からみたICT活用の効果と課題 : 医療安全管理者に対する意識調査から
  • 堀込 由紀
  • 上武大学看護学部紀要 7(1), 1-18, 2011-12-28
  • … その結果、「患者認証システム」は、8割の施設が導入しており、バーコード認証が主流で、導入している施設すべてが輸液輸血投与時に利用していた。 …
  • NAID 110008802961
  • 目的を明確にすることで、"わからない"が"わかる"ように! この輸液で何するの? : 臨床輸液の基本戦略(テーマ 6)急性肝不全に対する輸液療法
  • 長江 秀之
  • Clinic note : journal of clinical daily treatment for small animals 7(11), 72-77, 2011-11
  • NAID 40019058890

関連リンク

ウィキペディアは医学的助言を提供しません。免責事項もお読みください。 輸液(ゆえき) とは、水分や電解質などを点滴静注により投与する治療法である。血液成分の投与 については輸血を参照のこと。 目次. 1 目的; 2 適応; 3 輸液製剤. 3.1 輸液製剤 について ...
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』. 移動: 案内, 検索. Star of life caution.svg. ウィキペディアは医学的助言を提供しません。免責事項もお読みください。 高カロリー輸液(こう-ゆえき) TPN(Total Parenteral Nutrition)は輸液の一種である。 目次 ...

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輸液手順IMG_1000.JPG, SIZE:3072x2304(2094.0KB)画像の説明輸液の投与量電解質輸液剤 輸液ポンプ専用輸液セット輸液輸液セットと注射器-写真素材

添付文書

薬効分類名

  • ブドウ糖-電解質液(維持液10%糖加)

販売名

ソルデム3PG輸液 (200mL)

組成

成分・分量〉
 有効成分 1袋 200mL中

  • ブドウ糖 20.00g
    塩化ナトリウム 0.234g
    塩化カリウム 0.298g
    リン酸二カリウム 0.232g
    リン酸二水素カリウム 0.044g
    L-乳酸ナトリウム液 0.896g
    (L-乳酸ナトリウムとして) (0.448g)

 添加物 1袋 200mL中

  • 氷酢酸 (pH調節剤) 適量

電解質量〉 1袋 200mL中

  • Na+ 8mEq
    K+ 7mEq
    Cl- 8mEq
    L-Lactate- 4mEq
    Phosphate 1.6mmol

熱量〉 1袋 200mL中

  • 80kcal

禁忌

  • 乳酸血症の患者
    [乳酸血症が悪化するおそれがある.]
  • 高カリウム血症,乏尿,アジソン病,重症熱傷,高窒素血症のある患者
    [高カリウム血症が悪化又は誘発されるおそれがある.]
  • 高リン血症,低カルシウム血症,副甲状腺機能低下症の患者
    [高リン血症又は低カルシウム血症が悪化又は誘発されるおそれがある.]

効能または効果

  • 本剤はマグネシウムを含まない電解質・糖液であり,経口摂取不能又は不十分な場合の水分・電解質の補給・維持,エネルギーの補給に維持液として用いる.
  • 通常成人,1回500mL〜1000mLを点滴静注する.投与速度は,通常成人ブドウ糖として1時間あたり0.5g/kg体重以下とする.
    なお,年齢,症状,体重により適宜増減する.

慎重投与

  • 高カリウム血症を伴わない腎不全のある患者
    [腎不全病態が悪化するおそれがある.]
  • 心不全のある患者
    [心不全が悪化するおそれがある.]
  • 重篤な肝障害のある患者
    [乳酸血症が誘発されるおそれがある.]
  • 閉塞性尿路疾患により尿量が減少している患者
    [水及び電解質が蓄積するおそれがある.]
  • 糖尿病の患者
    [高血糖が悪化又は誘発されるおそれがある.]


★リンクテーブル★
先読みinfusion
国試過去問105B061」「099I009」「095H007」「097C014」「099C034」「098C003」「097F042」「106I046」「101E003」「108G057」「098A032」「103H031」「102D055」「102H034」「103C024」「106C018」「103E062」「111I044」「107A048」「106H023
リンク元100Cases 71」「血糖降下薬」「100Cases 75」「栄養サポートチーム」「点滴

infusion」

  [★]

  • n.
  • 注入。吹き込むこと。(香料の)侵出。(医)注入、点滴、(浸剤の)温浸。注入物。浸出液、浸剤。混和物
digestdigestiondripdrip infusioninfuseinjectinjectioninstillintravenous infusiontransfusetransfusion

WordNet   license wordnet

「a solution obtained by steeping or soaking a substance (usually in water)」
extract

WordNet   license wordnet

「the process of extracting certain active properties (as a drug from a plant) by steeping or soaking (usually in water)」

WordNet   license wordnet

「(medicine) the passive introduction of a substance (a fluid or drug or electrolyte) into a vein or between tissues (as by gravitational force)」

WordNet   license wordnet

「the act of infusing or introducing a certain modifying element or quality; "the team''s continued success is attributable to a steady infusion of new talent"」

PrepTutorEJDIC   license prepejdic

「〈U〉(…を…に)教え込むこと,(…の)鼓吹,注入《+『of』+『名』+『into』+『名』》 / 〈C〉水(湯)に浸してできたもの;振り出し汁」


105B061」

  [★]

  • 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
  • 81歳の男性。発熱と歩行困難とを主訴に救急外来を受診した。
  • 現病歴   5か月前から排尿困難を自覚し、 1か月前から腰痛が出現した。1週前から歩行困難となり、食思不振と発熱とを認めた。
  • 既往歴   50歳時から高血圧症のため降圧薬を服用している。
  • 生活歴   喫煙は20本/日を60年間。飲酒は機会飲酒。
  • 現 症  意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍84/分、整。血圧156/84mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。上腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腹部正中は小児頭大に膨隆している。両側腰背部(肋骨脊柱角)に叩打痛を認める。直腸措診で表面不整で腫大した石様硬の前立腺を触知し、圧痛を認めない。陰嚢と陰茎とに異常を認めない。両下肢の感覚鈍麻と筋力低下とを認め、立つことができない。膝蓋腱反射は消失している。
  • 検査所見   尿所見:蛋白1 +、糖(-)、沈渣に赤血球10-20/1視野、白血球多数/1視野。血液所見:赤血球 257万、Hb 7.8g/dl、Ht 24%、白血球 9,200、血小板 11万。血液生化学所見:血糖 96mg/dl、総蛋白 6.1g/dl、アルブミン 3.1g/dl、尿素窒素 28mg/dl、クレアチニン 1.8mg/dl、尿酸 6.4mg/dl、総コレステロール 150mg/dl、トリグリセリド 68mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、直接ビリルビン 0.1mg/dl、AST 20IU/l、ALT 12IU/l、LD 240IU/l(基準176-353)、ALP 562IU/l(基準115-359)、Na 135mEq/l、K 4.5mEq/l、Cl 107mEq/l。CRP 5.8mg/dl。
  • 対応として適切でないのはどれか。
  • a 導尿
  • b 輸液
  • c 抗菌薬投与
  • d 抗癌化学療法
  • e 抗男性ホルモン療法


[正答]


※国試ナビ4※ 105B060]←[国試_105]→[105B062

099I009」

  [★]

  • 次の文を読み、7~9の問いに答えよ。
  • 2歳3か月の男児。発熱、意識障害およびけいれんを主訴に救急車で搬送された。
  • 現病歴 : 3日前から発熱、不機嫌および食思不振を認めた。昨日夕方から本日にかけて頻回に嘔吐があった。次第に意識が低下し、母親の呼びかけに対してやっと開眼する程度であったが、本日昼からけいれんが頻発し、刺激に反応しなくなった。
  • 出生・発達歴:在胎40週、出生体重3,200g。首の坐りは3か月。寝返りは6か月。坐位は7か月。つかまり立ちは9か月、歩行は13か月。
  • 既往歴 : 生後7か月のとき、発熱と同時に強直性けいれんを認めた。けいれんの持続は2分で、自然に止まった。脳波検査を受けたが異常は指摘されず、治療も受けていない。
  • 現症 : 身長86cm、体重12.5kg。体温39.2℃。呼吸数30/分。脈拍128/分、整。血圧106/68mmHg。顔つきは無表情。けいれんは認めない。外表奇形は認めない。皮膚は湿潤しており、皮疹を認めない。大泉門は閉鎖し眼瞼結膜に貧血はなく、眼球結膜に黄疸を認めない。仰臥位で頭部を持ち上げると抵抗がある。咽頭は軽度発赤。表在リンパ節は触知しない。呼吸音は正常である。不整脈と心雑音とは認めない。腹部は平坦、軟で、腫瘤は触知しない。
  • 検査所見 : 血液所見:赤血球420万、Hb11.8g/dl、Ht39%、白血球24,000(好中球72%、好酸球1%、単球6%、リンパ球21%)、血小板18万。
  • 血清生化学所見:総蛋白7.1g/dl、アルブミン4.6g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、アンモニア28μg/dl(基準18?048)、AST28単位、ALT12単位、LDH365単位(基準176?0353)、アルカリホスファターゼ120単位(基準260以下)、Na134mEq/l、K4.2mEq/l、Cl 98mEq/l。CRP13.6mg/dl。
  • まず行う治療はどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 099I008]←[国試_099]→[099I010

095H007」

  [★]

  • 次の文を読み、7~9の問いに答えよ。
  • 46歳の男性。背部に放散する激しい腹痛を主訴に来院した。
  • 現病歴 : 昨日の夕方に大量飲酒した。夜半から背部に放散する上腹部痛が出現した。今朝から疼痛がさらに増強し、腹部全体に広がり、冷汗も出現した。
  • 既往歴 : 6年前腹部超音波検査で胆石を発見されたが放置している。3年前から高血圧症でカルシウム拮抗薬を投与されている。
  • 嗜好 : 32歳時から1日平均約3合の日本酒を毎日飲酒している。
  • 現症 : 身長165cm、体重76kg。体温37.8℃。呼吸数34/分。脈拍124/分、整。血圧76/48mmHg。心肺に異常所見はない。腹部では、全体に圧痛を認め、反跳痛も認める。左背部に叩打痛を認める。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白1+、糖(-)。血液所見:赤血球391万、Hb12.7g/dl、Ht38%、白血球11,800。血清生化学所見:血糖215mg/dl、総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.3 g/dl、尿素窒素50mg/dl、クレアチニン2.0mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、GOT62単位(基準40以下)、GPT76単位(基準35以下)、LDH760単位(基準176~353)、アルカリホスファターゼ296単位(基準260以下)、γ-GTP320単位(基準8~50)、アミラーゼ1,560単位(基準37~160)、Na133mEq/l、K5.0mEq/l、Cl 100mEq/l、Ca 7.2mg/dl、CRP 38mg/dl(基準0.3以下)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)PO2 60.6 Torr、base excess -5mEq/l。
  • 直ちに行うべき処置はどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 095H006]←[国試_095]→[095H008

097C014」

  [★]

  • 次の文を読み、13~15の問いに答えよ。
  • 68歳の男性。腹部の膨満、腹痛、嘔吐および衰弱を主訴に家族に伴われて来院した。
  • 現病歴 : 3日前から左下腹部を中心とする強い腹痛と嘔吐とを繰り返し、次第に腹部の膨隆が目立つようになってきた。この間、排ガスと排便とはみられず、排尿も2日前からは少量ずつ2、3回あったのみであった。また少量の水分を摂取したのみで経口摂取はほとんどしていなかった。
  • 既往歴 : 5年前から170/90mmHg程度の高血圧症を指摘されていたが、症状がないため放置していた。手術歴はない。
  • 現症 : 意識は清明であるが受け答えは緩慢である。身長169cm、体重56kg。体温36.8℃。臥位で脈拍108/分、整。血圧114/78mmHg。腹部は膨隆し、左下腹部を中心として金属性腸雑音を聴取する。打診では腹部全体にわたって鼓音を呈する。肝・肺を触知せず、圧痛や抵抗を認めない。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球360万、Hb10.8g/dl、Ht34%、白血球12,000、血小板25万。血清生化学所見:総蛋白6.0g/dl、尿素窒素38mg/dl、クレアチニン1.3mg/dl、AST33単位(基準40以下)、ALT32単位(基準35以下)、CK35単位(基準10~40)、Na128mEq/l、K3.6mEq/l、Cl83mEq/l。来院時の腹部エックス線単純写真を以下に示す。
  • まず行うべき処置はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 097C013]←[国試_097]→[097C015

099C034」

  [★]

  • 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
  • 52歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
  • 現病歴 : 半年前から夕方になると足背部が腫れることに気付いた。下肢のむくみは次第に増強して大腿にも広がり、体重が10kg増加した。5日前から睡眠中に胸苦しくなり目覚めるようになった。坐っていると呼吸が少し楽になる。
  • 既往歴 : 35歳で生命保険加入時に尿糖を指摘された。
  • 現症 : 意識は清明。身長166cm、体重78kg。体温36.5℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧168/90mmHg。心雑音はなく、両肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部は軽度膨隆し、肝を右肋骨弓下に3cm触知する。両下肢に著明な浮腫を認める。膝蓋腱反射は両側とも減弱している。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白3+、糖1+、ケトン体(-)、潜血(-)、沈渣に赤血球2~3/1視野、白血球2~3/1視野。
  • 血液所見:赤血球311万、Hb9.4g/dl、Ht30%、白血球5,000、血小板22万。
  • 血清生化学所見:血糖182mg/dl、総蛋白4.8g/dl、アルブミン2.0g/dl、尿素窒素32mg/dl、クレアチニン2.8mg/dl、AST36単位、ALT24単位、LDH350単位(基準176~353)、Na130mEq/l、K5.0 mEq/l、Cl 102mEq/l。
  • まず行う治療はどれか。
  • a. 輸液
  • b. 輸血
  • c. 血液透析
  • d. 利尿薬投与
  • e. 副腎皮質ステロイド薬投与
[正答]


※国試ナビ4※ 099C033]←[国試_099]→[099C035

098C003」

  [★]

  • 次の文を読み、1~3の問いに答えよ。
  • 68歳の男性。激しい腹痛と嘔吐とを主訴に来院した。
  • 現病歴 : 2日前から食後に軽度の腹痛を自覚していたが放置していた。3時間前から激しい腹痛となり、嘔吐を伴うようになった。
  • 既往歴 : 60歳時に開腹による胆嚢摘出術を受けた。
  • 現症 : 身長162cm、体重58kg。体温36.8℃。脈拍100/分、整。血圧134/86mmHg。上腹部は膨隆し、金属音を聴取する。右上腹部に軽度の圧痛がある。鼠径部にヘルニアは認めない。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球430万、Hb13.8g/dl、Ht41%、白血球8,900、血小板32万。
  • 血清生化学所見:総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.8g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、AST36単位(基準40以下)、ALT30単位(基準35以下)、LDH340単位(基準176~353)、アルカリホスファターゼ268単位(基準260以下)、CK48単位(基準10~40)、Na140mEq/l、K4.5mEq/l、Cl102mEq/l。CRP0.4mg/dl(基準0.3以下)。
  • 腹部エックス線単純写真立位像を以下に示す。


  • 適切な治療はどれか。2つ選べ。
  • a. 酸素吸入
  • b. 輸液
  • c. 新鮮凍結血漿輸血
  • d. 血液吸着・濾過
  • e. 減圧チューブ挿入
[正答]


※国試ナビ4※ 098C002]←[国試_098]→[098C004

097F042」

  [★]

  • 次の文を読み、41、42の問いに答えよ。
  • 78歳の男性。全身倦怠感と尿量の減少とを訴えて来院した。
  • 現病歴 : 昨日山菜を採りに行き、道に迷い歩き回った。足腰が痛くなり山中で座り込んでいるところを家族に今朝発見された。全身倦怠感があり、尿量も少なくなっている。
  • 既往歴 : 69歳から前立腺肥大で加療中である。
  • 現症 : 意識は清明。身長162cm、体重57kg。体温36.9℃。脈拍112/分、整。血圧86/54mmHg。皮膚は乾燥している。胸部に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・肺を触知しない。下腿に浮腫はない。直腸診で腫大した前立腺を触知する。
  • 検査所見 : 尿所見:比重1.035、蛋白(±)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常はない。血液所見:赤血球512万、Hb16.4g/dl、Ht48%、白血球8,60、血小板22万。血清生化学所見:尿素窒素78mg/dl、クレアチニン2.8mg/dl、尿酸11.2mg/dl、AST35単位(基準40以下)、ALT20単位(基準35以下)、LDH350単位(基準176~353)、CK45単位(基準10~40)、Na140mEq/l、K5.0mEq/l、Cl104mEq/l、Ca9.2mg/dl、P3.0mg/dl。
  • まず行うべき処置はどれか。
  • a. 利尿薬投与
  • b. 非ステロイド性抗炎症薬投与
  • c. 副腎皮質ステロイド薬投与
  • d. 輸液
  • e. 膀胱穿刺
[正答]


※国試ナビ4※ 097F041]←[国試_097]→[097F043

106I046」

  [★]

  • 45歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。 20歳から毎日飲酒するようになり、日本酒を1日4合飲んでいた。その後、飲酒量は増えたものの仕事に支障をきたすことはなかった。 35歳時に職場の定期健康診断肝機能障害を指摘され、産業医から内科受診と禁酒とを繰り返し勧められたが、受診せず飲酒を続けていた。 2か月前に仕事上のトラブルがあり、飲酒量が急激に増加した。 5日前からは、朝から飲酒し仕事に行かなくなった。 3日前から全身倦怠感が強くなり、増悪してきたため受診した。外来で肝機能障害が認められ、入院することになった。入院後3日、「ここは火葬場で、周りの人間が自分を燃やそうとしている」と言い、興奮し始めた。発汗が著明である。租大な手指振戦を認める。時々、穏やかに対応することもあるが、自分の居る場所が病院であることを理解できず困惑している様子である。
  • 現時点の対応として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106I045]←[国試_106]→[106I047

101E003」

  [★]

  • 次の文を読み、1~3の問いに答えよ。
  • 34歳の男性。急速に強くなった腹痛のため搬入された。
  • 現病歴: 昨日、夕食を午後8時に摂取した。午後11時ころに臍部を中心とした腹痛があり、最初は普通便、続いて水様便が始まり、夜間にも3回排便があった。妻もその頃から下痢を認めていた。今朝は朝食を摂取せず出社した。出社後、腹痛が周期性となり、血液の混じった粘液便を2回認めた。痛みのためうずくまっていたため、同僚が救急隊を要請した。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 飲酒はビール1本を週に1回。喫煙はない。最近1年の海外渡航歴はない。
  • 現症: 意識は清明。顔貌は苦悶様。身長165cm、体重64kg。体温38.3℃。脈拍96/分、整。血圧106/80mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。
  • この患者に対する治療で適切でないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101E002]←[国試_101]→[101E004

108G057」

  [★]

  • 7か月の乳児。嘔吐下痢とを主訴に母親に連れられて来院した。昨日未明から頻回の嘔吐が始まり、夕方からは水様下痢も始まった。尿は昨晩から出ておらず、ぐったりしている。身長 61 cm、体重 6.3 kg(1週前は 7.0kg)。体温 38.2℃。心拍数140/分、整。血圧 72/56 mmHg。呼吸数 20/分。 SpO2 98% ( room air)。全身状態は不良。大泉門陥凹。項部硬直を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は陥凹し、軟で肝・脾を触知しない。皮膚のツルゴールは低下している。血液所見:赤血球 460万、 Hb 15.0g/dl、Ht 45%、白血球 11,000(分葉核好中球 53%、好酸球 3%、好塩基球 2%、単球 2%、リンパ球 40% )、血小板22万。血液生化学所見:総蛋白 7.8 g/dl、アルブミン 5.0 g/dl、尿素窒素 24 mg/dl、クレアチニン 0.4 mg/dl、血糖 80 mg/dl、Na 128 mEq/l、K 4.2 mEq/l、Cl 88 mEq/l。直ちに輸液を開始した。
  • 輸液の組成として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108G056]←[国試_108]→[108G058

098A032」

  [★]

  • 18歳の男子。自家用車でスピードの出し過ぎのため、カーブを曲がりきれずに塀に激突し、救急車で来院した。
  • 右上腹部に軽度の鈍痛を訴える。意識は清明。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧120/84mmHg。右前胸部と上腹部とに擦過傷と皮下出血とを認める。
  • 血液所見:赤血球345万、Hb10.5g/dl、Ht32%、白血球8,500、血小板26万。血清生化学所見:総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST135単位(基準40以下)、ALT222単位(基準35以下)、LDH440単位(基準176~353)。
  • 胸部エックス線写真で右第9肋骨に骨折を認める。腹部造影CTを以下に示す。
  • この患者の治療方針として適切なのはどれか。
  • a. 輸液で注意深く観察する。
  • b. 直ちに濃厚赤血球輸血を行う。
  • c. 腹腔穿刺ドレナージを行う。
  • d. 開腹ドレナージを行う。
  • e. 肝右葉切除術を行う。


[正答]
※国試ナビ4※ 098A031]←[国試_098]→[098A033

103H031」

  [★]

  • 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
  • 76歳の女性。頭痛、嘔気および嘔吐を訴え、起き上がれないため搬入された。
  • 現病歴 : 定時に起床しないため家人が訪室したところ、「つらくて起きられない」と訴えた。昨夜は通常通り就寝した。
  • 既往歴 : 30歳から高血圧の治療を受けている。
  • 生活歴・家族歴 : 特記すべきことはない。
  • 現症  : 意識は清明。身長150cm、体重38kg。体温35.7℃。脈拍120/分、整。血圧 86/64mmHg。眼瞼結膜に異常を認めない。顔色は不良で、苦悶顔貌。目を閉じて側臥位をとっている。開眼で嘔気が増強する。前胸部で皮膚ツルゴールが低下し、口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し、臍周囲に圧痛がある。打診では鼓音を認める。
  • 初期対応として適切なのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103H030]←[国試_103]→[103H032

102D055」

  [★]

  • 43歳の男性。右の側腹部痛を主訴に来院した。今朝、明け方に急に右の側腹部から鼠径部へかけて強い痛みが間欠的に起こり、救急外来を受診した。肉眼的に血尿を認め、嘔吐を1回した。尿所見:蛋白1+、糖(-)、潜血3-と、沈さに赤血球多数/1視野、白血球10~20/1視野。血液所見:赤血球525万、Hb14.6g/dl、Ht43%、白血球9,100、血小板34万。血液生化学所見:総蛋白7.6g/dl、アルブミン4.5g/dl、尿素窒素29.0mg/dl、クレアチニン1.3mg/dl、尿酸7.3mg/dl、総コレステロール244mg/dl、トリグリセライド154mg/dl、総ビリルビン0.3mg/dl、AST 24IU/I、ALT 17IU/l、LDH 264lU/l(基準176~353)、ALP 201IU/l(基準260以下)、Na 142mEq/l、K 4.5mEq/l、Cl 1O6mEq/l。
  • 対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 102D054]←[国試_102]→[102D056

102H034」

  [★]

  • 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
  • 42歳の男性。腹痛と嘔吐とを主訴に来院した。
  • 現病歴: 3日前から間欠的に腹痛が出現し、嘔吐を繰り返した。昨日から腹痛は持続的となり、今朝から38℃台の発熱を認める。3日前から排ガスと排便とがない。
  • 既往歴:28歳時に胆嚢摘出術を受けた。
  • 現症:身長172cm、体重65kg。体温38.4℃。脈拍124/分、整。血圧96/62mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
  • 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤沈80mm/1時間、赤血球520万、Hb16.5g/dl、白血球18,000、血小板34万。血液生化学所見:総蛋白6.8g/dl、アルブミン3.5g/dl、AST45IU/l、ALT50IU/l。CRP18.0mg/dl。腹部エックス線単純写真立位像を以下に示す。


  • 初期の対応で誤っているのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102H033]←[国試_102]→[102H035

103C024」

  [★]

  • 57歳の男性。今朝から始まった肉眼的血尿を主訴に来院した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は20本/日を37年間。意識は清明。身長163cm、体重60kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧 136/84mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸診で前立腺はくるみ大で、硬結と圧痛とを認めない。尿所見:蛋白1+、糖(-)、潜血3+、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球5~10/1視野。血液所見:赤血球486万、Hb 15.2g/dl、Ht 45%、白血球 6,300、血小板 28万。血液生化学所見:総蛋白 7.2g/dl、アルブミン 4.5g/dl、尿素窒素 20mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、尿酸 7.1mg/dl、AST 26IU/l、ALT 18IU/l、LD<LDH> 258IU/l(基準176~353)、ALP 212IU/l(基準115~359)、Na 143mEq/l、K 4.6mEq/l、Cl 104mEq/l。免疫学所見:CRP 0.2mg/dl、PSA 1.2ng/dl(基準4.0以下)。
  • 対応として適切なのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103C023]←[国試_103]→[103C025

106C018」

  [★]

  • 38歳の女性。無月経と吐き気とを主訴に来院した。最終月経は8週前、月経周期は28-40日である。 1週前から、早朝に悪心を自覚するようになったが、嘔吐に至ったことはない。水分は摂取できている。 2週前に一度、少量の褐色帯下がみられた。体温37.2℃。脈拍80/分、整。血圧114/72mmHg。膣鏡診上、膣分泌物は白色で子宮口は閉鎖している。子宮と付属器とに圧痛を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、ケトン体(-)。尿妊娠反応陽性。血液所見:赤血球400万、 Hb12.0g/dl、 Ht38%、白血球8,500、血小板21万。 CRP0.5mg/dl。経膣超音波検査で子宮内に直径20mmの胎嚢と心拍動を有する胎芽とを認め、左付属器に径3cmの嚢胞性腫瘤を認める。
  • 現時点の対応として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106C017]←[国試_106]→[106C019

103E062」

  [★]

  • 次の文を読み、62~64の問いに答えよ。
  • 30歳の男性。交通事故のため搬入された。乗用車を運転中、急停止した大型トラックに追突し、腹部をハンドルで強打した。
  • 既往歴・家族歴 : 特記すべきことはない。
  • 現 症 : 意識は清明。身長173cm、体重68kg。体温37.8℃。呼吸数30/分。脈拍116/分、整。血圧 106/64mmHg。顔面は蒼白。上腹部に圧痛を認める。右前腕に腫脹を認める。
  • 検査所見 :血液所見:赤血球350万、Hb11.6g/dl、Ht39%、白血球 10,200、血小板 15万。血液生化学所見:血糖 110mg/dl、総蛋白 6.0g/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 23 IU/l、ALT 16 IU/l、LD 252 IU/l(基準176~353)、ALP 230 IU/l(基準115~359)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.42、PaO2 68 Torr、PaCO2 32 Torr。
  • 直ちに行うのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103E061]←[国試_103]→[103E063

111I044」

  [★]

  • 65歳の男性。大腸癌の手術後で入院中である。2週間前に右腹部の腫瘤と疼痛とを自覚して受診した。来院時、身長 165cm、体重 64kg。脈拍 64/分、整。血圧 140/88mmHg。右側腹部に可動性のある径5cmの腫瘤を触知した。腹部CTで上行結腸の不整な壁肥厚と上腸間膜静脈周囲のリンパ節腫大を認め、大腸内視鏡検査と生検で上行結腸癌と診断された。入院後、リンパ節郭清を伴う右半結腸切除術が行われた。現在、手術終了から16時間が経過している。脈拍 104/分、整。血圧 108/80mmHg。腹部は軟だが、やや膨隆している。腸雑音は低下している。16時間尿量 560mL、尿比重 1.020。経鼻胃管からの16時間排液量は1,200mLで性状は淡黄色混濁である。
  • 行うべき処置はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 111I043]←[国試_111]→[111I045

107A048」

  [★]

  • 23歳の女性。嘔吐意識障害のため搬入された。付き添ってきた友人によると数日前から嘔吐が始まり、今朝から「錯乱状態となっている」という。高校生のころ甲状腺の病気で一時通院したが、薬疹が出たため中止したという。閉眼のまま身体をねじらせてうなるだけで呼びかけに反応しない。体温37.4℃。脈拍180/分、整。血圧104/60mmHg。眼球突出とびまん性の甲状腺腫大とを認める。著明な発汗を認める。血液所見:赤血球480万、Hb 14.5g/dl、Ht 46%、白血球9,000、血小板31万。血液生化学所見:尿素窒素34mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール119mg/dl、ALT 187IU/l、FT4 13.8ng/dl(基準0.8~1.7)。
  • 治療として適切でないのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107A047]←[国試_107]→[107A049

106H023」

  [★]

  • 10か月の乳児。腹部膨満血便とを主訴に来院した。 7日前から、不機嫌になって嘔吐しては急に機嫌が良くなるという状況が繰り返しみられたため、 4日前に自宅近くの診療所を受診したところ、急性胃腸炎の診断で整腸薬を処方された。その後、次第に嘔吐が頻繁になってきたため、 3日前に再び同診療所を受診し、点滴を受けて帰宅した。本日になって血便も伴うようになり、ぐったりしてきたため同診療所から紹介されて受診した。意識は傾眠状態で刺激への反応が弱い。体温35.9℃。心拍数128/分、整。血圧74/48mmHg。呼吸数24/分。顔面は蒼白である。腹部は膨満している。黄色の液体を頻繁に嘔吐している。
  • 現時点の対応として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106H022]←[国試_106]→[106H024

100Cases 71」

  [★]

症例
72歳 女性
現病歴胸部感染症ドキシサイクリンGP処方された。関節リウマチ長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロン服用している。関節痛のため時々パラセタモール服用GP測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車救急部に連れてきた。
主訴傾眠
生活歴:単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。
家族歴:なし。
身体所見 examination
 小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単質問にしか答えない。全身性筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍:118/min血圧:104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部crackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性炎症変形が認められる。これは関節リウマチ既往と合う所見である。
検査 investigation
 ヘモグロビン:軽度低下。MCV正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇クレアチニン上昇
問題0. □と○に入る言葉を述べよ
 1) 傾眠とは□□障害に含まれ
 2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。
問題1. 患者関連する以下の事項のうち何が傾眠関係あるのだろうか?2つ選べ。
 1) ドキシサイクリン副作用
 2) 関節リウマチの重症化
 3) プレドニゾロン服用
 4) パラセタモール服用
 5) 胸部感染症
問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか?口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下二次的なものです。
意識障害
意識障害 (PSY.38)
 単純意識障害
  明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
傾眠
 昏睡状態分類の一つ
 ・somnolence
  放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激覚醒する。病的場合にのみ用いられる。(BET.130)
  sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.
   (Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)
 ・drowsiness
  正常病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)
  a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.
   (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)
意識障害を呈する患者に対してどのような疾患鑑別に挙げるべきか?
1. 脳原発の疾患(一次性)
 a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  1) 脳血管障害:脳出血脳梗塞
  2) 硬膜下血腫
  3) 脳腫瘍:原発性転移性
  4) 脳膿瘍
 b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
 c. びまん性病変
  1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎脳炎播種性血管内凝固症候群など
2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
 a. 代謝性またはびまん性病変
  1) ショック:心筋梗塞大出血など
  2) 薬物毒物
  3) 無酸素ないし低酸素血症
  4) DIC全身性感染症:敗血症など
  5) 肝不全腎不全糖尿病性高血糖重症肝炎、内分泌疾患など
  6) 低血糖ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  7) 脳振盪てんかん大発作後
  8) 酸塩基平衡および電解質異常
  9) 栄養障害
10) 低体温
 b. 心因性無反応
  1) ヒステリー統合失調症
■低ナトリウム血症
血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常下限は135mEq/Lとされる)
病因 ICU.525
循環血減少性低ナトリウム血症
利尿・副腎不全 :尿中Na > 20mEq
嘔吐下痢     :尿中Na < 20mEq
等容量性低ナトリウム血症:細胞外液増加していないが、水の方が多くなった状態臨床的浮腫が無い。
SIADH     :尿浸透圧 > 100 mOsm/L
心因性多飲症  :尿浸透圧 < 100 mOsm/L
循環血増加性低ナトリウム血症:細胞外液ナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態
腎不全 :尿中Na > 20mEq
心不全肝不全 :尿中Na < 20mEq
症状
全身 :無力感全身倦怠感
消化器食欲不振悪心嘔吐
神経 :意識障害(傾眠昏睡)
筋  :痙攣、腱反射低下、筋力低下
アルドステロン
1. 腎の接合尿細管集合管唾液腺乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)
2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。
Na+/K+-ATPase活性↑@遠位尿細管・皮質集合管 → 管腔側K↑ → K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)
■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロン分泌制御
 1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン
 2. 血清カリウム濃度上昇
 3. ACTH(寄与は小さい)
■低アルドステロン症の症状と臨床検査
症状
脱水、低血圧代謝性アシドーシス
検査
ナトリウム血症、高カリウム血症
尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
血中HCO3-低下
■起こっていることは何か?
 ステロイド突然中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態
 副腎不全原因(病期による分類)(BPT.793)
  急性:ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群長期コルチコイド療法突然中断慢性腎不全患者へのストレス
  慢性:(major)自己免疫性副腎炎結核、後天性免疫不全症候群転移性疾患(metastatic disease)
     (minor)全身性アミロイドーシス真菌感染ヘモクロマトーシスサルコイドーシス
症状
 グルココルチコイド欠乏 :易疲労感食欲不振悪心嘔吐体重減少、脱力嗜眠、低血圧
 ミネラルコルチコイド欠乏:低血圧、低Na血症、高K血症、味覚変化(塩分の故意食事を好むようになる)
■答え
(第一パラグラフ)診断とその根拠
二次性急性アルドステロンsecondary acute aldosteronism
病因:本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態ステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイド服用できないときに起こる。
症状:本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。
(第二パラグラフ)
・本疾患の低ナトリウム血症の解釈 → (1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈
視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウム補充する治療をすべき。
・一次性急性アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイド糖質コルチコイド分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。
二次性急性アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。
(第三パラグラフ)
感染拡散考慮すべき;一次部位が脳で髄膜炎脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。
高齢ステロイド服用ということで免疫力がある程度低下している。
ステロイドの量が多いかもしれない。
(第四パラグラフ)
治療すぐに経験的治療であるヒドロコルチゾン生理食塩水輸液を行う。
患者は(治療に?)反応し、5時間以内に意識レベル正常となった。そして血圧上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。
■KEY POINTS
二次性アルドステロン症はmedical emergency(医学的緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。
長期にわたりステロイド投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき;別の疾患発症したとき。嘔吐反復する場合には全身投与に切り替える。
■低アルドステロン症ってなによ
 http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
・時々、低アルドステロン症は副腎不全唯一の、あるいは支配的徴候である
アルドステロン生合成障害 → まれ
アルドステロン生合成の部分的欠損 → 21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成症状としての低アルドステロン
▲特発性低アルドステロンidiopathic hypoaldosteronism
 症状:高カリウム血症に続発する心ブロック顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足続発する体位性低血圧
 検査血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値血清レニン高値
▲低レニンアルドステロン
 特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン
 疫学:45歳以上の慢性腎臓病。
 病因
  ・腎臓患者において腎臓間質尿細管障害存在 → レニン分泌能が低下。
  ・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。
  ・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニンアルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激 → Na+再吸収亢進 だそうな。
  ・ヘパリンカルシウムチャネルブロッカー、βブロッカー原因となる。
 症状
  ・腎臓障害原因の低レニンアルドステロン患者では糖尿病一般的みられる所見である。
  ・顕著特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖突然悪化する。???
  ・高Cl代謝性アシドーシス+正常orナトリウム血症が常に存在
 増悪因子ナトリウム制限
 検査:高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。


血糖降下薬」

  [★]

hypoglycemics
hypoglycemic agentantidiabetic agentantidiabetic drugantidiabeticsglucose-lowering agenthypoglycemichypoglycemic drughypoglycemics
[[]]



投稿記事

k氏より

歴史

インスリンの抽出は大変意図的に行われたのに対し、スルフォニルウレア薬(SU)は偶然に見つかりました。で、1950年代にはじめに二型糖尿病患者に使われるようになりました。いまでは20種類くらいのSUが広く世界で使われています。 1997にはメグリチニドが臨床適用されました。食後高血糖治療薬としてはじめて使用された薬です。 メタフォルミンというビグアナイド薬(BG)は、ヨーロッパで広く使われていましたが、1995年にアメリカでも認可されました。 チアゾリジン1997年に市場導入され、二番目にメジャーインスリン刺激薬として使用されています。この種類の薬には、広汎肝障害を起こしにくく、世界中で使われています。

スルフォニルウレア薬 SU

作用機序

膵臓のβ細胞刺激によって、インスリン放出させ、血糖値を下げます。 治療が長引くと、インスリン分泌というSUβ細胞刺激性の効果が薄れてきますが、β細胞上のSU受容体ダウンレギュレーションによるものです。また、SUソマトスタチン放出刺激します。ソマトスタチングルカゴン分泌抑制しているので、これも関係SUの糖を下げる効果と関係しています。 SUはATP感受性Kチャンネルを抑制します。Kレベルが下がると、まく表面における、脱分極を促し、電位依存性カルシウムチャンネルを通じたカルシウムイオン流入促進します。 SUには無視できない膵臓作用があるという議論があります。確かにありうべきことですが、2型糖尿病患者治療においては、それほど重要なことではないようです。

ADME

SU薬はそれぞれが似たような作用スペクトラムを持っているので、薬物動態的な特性がここの薬を区別する手がかりです。腸管からのSU薬の吸収割合は薬によって違いますが、食物や、高血糖は、この吸収抑制します。高血糖はそれ自身、腸管運動抑制するので、ほかの薬の吸収阻害します。血漿濃度効果的な値にまで達する時間を考えると、半減期の短いSUは、食前三十分に投与するのが適切です。SU薬は90から99パーセントくらい血中たんぱく質と結合し、特にアルブミン結合します。 第一世代SU半減期分布において、大きく違っています。この半減期作用時間不一致理由はいまだはっきりしていません。 SUはすべて肝臓代謝を受け、尿中に排泄されます。なので、肝不全腎不全患者には要注意で処方します。

adverse effect

めったにありませんが、第一世代服用患者では、4パーセント割合でおきます。第二世代ではもっと少ないでしょう。低血糖による昏睡がしばしば問題になります。腎不全肝不全がある高齢者患者でおきやすいです。 重症低血糖脳血管障害も起こしうる。急性神経障害が見つかった高齢患者では血中グルコースレベルを測るのが大事です。半減期の長いSUもあるので、24から48時間グルコース輸液します。 第一世代は多くの薬物と相互作用を持っています。 ほかに、吐き気嘔吐、胆汁うっ滞性黄疸、脱顆粒球症、再生不良性溶血性貧血全身性アレルギー症状があります。 SU心血管障害による死亡率を上げるのかについては議論余地あり。

治療的使用

SUは、食事療法だけでは十分コントロールを得られない2型糖尿病患者血糖コントロールに用いられます。禁忌type 1 DM(diabetes mellitus:糖尿病)、妊婦授乳中患者腎障害肝障害患者です。 普通患者なら五割から八割くらい、経口糖尿病治療薬が効きます。インスリン療法必要になる患者もいます。 トルブタマイドの一日量は500ミリグラムで、3000ミリグラム最大の許容量です。SU治療成績の評価患者様子頻繁観察しながら、行います。 SUインスリン併用療法type 1, type 2 両方糖尿病で用いられていますが、βセルの残存能力がないとうまくいきません。

レパグリニド

レパグリニドはメグリチニドクラスの経口インスリン分泌促進物質です。化学構造上、SUとは異なっており、安息香酸から分離されたものです。 SU薬と同様にレパグリニド膵臓βセルにおけるATP依存性Kチャンネルを閉じることによりインスリン分泌促進します。AEもSU薬と同様、低血糖です。

ナテグリニド

Dふぇにるアラニンから分離された薬。レパグリニドよりもSEとして低血糖が認められづらいです。

ビグアナイド

メトフォルミンとフェノフォルミンは1957年に市場導入され、ブフォルミンが1958年に導入されました。ブフォルミンは使用が制限されていますが、前者二つは広く使われています。フェノフォルミンは1970年代乳酸アシドーシスのAEによって市場から姿を消しました。メトフォルミンはそのようなAEは少なく、ヨーロッパカナダで広く使われています。アメリカでは1995年に使用可能に。メトフォルミンは単独SU併用して使われます。

作用機序

ものの言い方によると、メトフォルミンは抗高血糖であって、血糖を下げる薬ではありません。膵臓からのインスリン放出は促さないので、どんな大容量でも低血糖は起こしません。グルカゴンコルチゾール成長ホルモンソマトスタチンにも影響なし。肝での糖新生抑制したり、筋や脂肪におけるインスリンの働きを増すことで、血糖を押さえます。

ADME

小腸から吸収安定構造で、血中蛋白結合しないで、そのまま尿中に排泄半減期は二時間。2.5グラム食事一緒に飲むのがアメリカで最もお勧めの最大用量。

adverse effect=

メトフォルミンは腎不全患者には投与しないこと。肝障害や、乳酸アシドーシス既往薬物治療中の心不全低酸素性慢性肺疾患なども合併症として挙げられる。乳酸アシドーシスはしかしながら、めちゃくちゃまれである。1000人年(たとえば100人いたら、10年のうちにという意味単位。または1000人いたら1年につき、ということ。)につき0.1という割合。 メトフォルミンの急性のAEは患者の20パーセントに見られ、下痢腹部不快感、吐き気、金属の味、食欲不振などです。メタフォルミンを飲んでいる間はビタミンB12葉酸のきゅうしゅうが 落ちています。カルシウムをサプリで取ると、ビタミンB12吸収改善されます。 血中乳酸濃度が3ミリMに達するとか、腎不全肝不全兆候が見られたら、メタフォルミンは中止しましょう。

チアゾリジン

作用機序

PPARγに効く。(ペルオキシソーム・プロライファレーター・アクチベイティッド・受容体、つまりペルオキシソーム増殖活性受容体みたいな。)PPARγに結合して、インスリン反応性をまして、炭水化物とか、脂質代謝調整します。

ADME

ロジグリタゾンとピオグリタゾンは一日一度。チアゾリジンは肝にて代謝され、腎不全のある患者にも投与できますが、活動性肝疾患があるときや肝臓トランスアミナーゼ上昇しているときは、使用しないこと。 ロジグリタゾンはCYP2C8で代謝されますがピオグリタゾンCYP3A4とCYP2C8で代謝されます。ほかの薬との相互作用や、チアゾリジン同士の相互作用はいまだ報告されていませんが、研究中です。

adverse effect

ピオグリタゾンとロジグリタゾンは肝毒性とはめったに関係しませんが、肝機能モニターする必要があります。心不全のある患者はまずそちらを治療してから。

αGI(グルコシダーゼ・インヒビター)

αGI小腸刷子縁におけるαグルコシダーゼの働きを阻害することによって、でんぷんデキストリン・ダイサッカリダーゼの吸収抑制します。 インスリンを増やす作用はないので、低血糖もおきません。吸収がよくない薬なので、食事開始一緒に飲むとよいです。 アカルボースミグリトールは食後高血糖抑制に使われます。 αGIは用量依存性に、消化不良ガス膨満下痢などをきたします。αGIインスリン併用中に低血糖症状が出たら、、グルコース補充します。

GLP1(グルカゴンペプチド)

経口から、グルコース静脈を通ると、インスリンが上がることがわかっていました。消化管上部からはGIP、消化管下部からはGLP1というホルモンが出ていて、糖依存性インスリン放出を促していることがわかりました。これらのホルモンインクレチンといわれています。この二つのホルモンは別の働き方でインスリン放出促進します。GIPはtype 2 DMではインスリン分泌促進する能力がほとんど失われています。一方GLP1は糖依存性インスリン分泌を強く促しています。つまりtype 2 DM治療ではGIPをターゲットにすればよいということになります。GLPグルカゴン抑制し。空腹感を押さえ、食欲を抑えます。体重減少実現できます。この長所相殺するように、GLP1は迅速DPPIV(ヂペプチジルペプチダーゼ4エンザイム)によって負活化されます。つまり、GLP1を治療に使うなら、連続的に体に入れなければなりません。GLP1受容体アゴニスト研究され、これはDPPIVにたいして抵抗性があります。 そのほかのGLP1療法アプローチに仕方としては、DPPIVプロテアーゼ不活性化で、それによってGLP1の循環量を増やそうとするものです。type 2 DM治療に新しい薬がでるかもしれないですね。


100Cases 75」

  [★]

☆case75 自宅での意識消失
症例
21歳 男性
主訴意識消失
現病歴男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前試験問題はなかった。
喫煙歴:なし。
飲酒歴:機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
既往歴:なし
家族歴:父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
服薬歴以前エクスタシー錠剤服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
身体所見 examination
 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg呼吸数 22/分。心血管系呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性足底反射(-)。瞳孔散大対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
・24時間以内に来した意識消失糖尿病家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)、顔色脈拍血圧呼吸数腱反射病的反射瞳孔眼底(司会者用)
keywordからどういう疾患を考えるか?
 真っ先にあげたいもの
 ・二次的脳圧亢進
 ・糖尿病
 ・薬物中毒中毒物質の摂取吸引
 ・神経疾患(てんかんなど)の発作
・24時間以内に来した意識消失
 ・クモ膜下出血:局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
糖尿病家族歴
 ・低血糖発作
  低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
 ・糖尿病ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
  極度インスリン欠乏コルチゾールアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモン増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
 ・高浸透圧性非ケトン昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
  DM type 2
  50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病患者腎不全中枢神経障害悪性腫瘍、消化器疾患呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイド利尿薬投与輸液や高カロリー補給人工透析などの際に医原性に起きやすい。
 高血糖性の昏睡発症が早くない。その前に口渇多尿があるはず。
 → 否定するための検査 → 血糖測定
・風呂
 ・脳出血
 ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)
 (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬アスピリンアセトアミノフェン)
 (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
 一酸化中毒場合顔色蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見:(severe CO中毒で)乳頭浮腫
顔色
脈拍血圧呼吸数
腱反射病的反射
 腱反射亢進していたら、上位運動ニューロン障害考慮する。腱反射亢進意識障害共存していれば、障害部位は脊髄伝導路ではなくむしろ脳幹大脳皮質障害があると考えることができる。
瞳孔
 瞳孔散大していれば交感神経興奮、副交感神経麻痺フェニレフリンエピネフリンコカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺脳死徴候
 瞳孔縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激:麻薬中毒有機リン中毒橋出血脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
眼底 (IMD.71)
 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外疾患(高血圧視神経炎偽性脳腫瘍)。
乳頭浮腫 papilledema DIF.243
V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血クモ膜下出血、硬膜下血腫
I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
N 脳腫瘍
D -
C 動静脈奇形水頭症頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
A ループス脳炎動脈周囲炎
T 急性期硬膜外血腫硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
E 褐色細胞腫による悪性高血圧偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
問題
 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断列挙し、検査治療を考えていくことにします。
一酸化炭素中毒
■オチ
 血中carboxyhemoglobin測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間完全回復脳浮腫にたいするマンニトール高圧酸素療法考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
■KEY POINTS
薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
一酸化炭素ヘモグロビンレベル屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
・一酸化中毒による重度低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
A.
1. 呼吸器系循環器系安定確認
2. 血液ガス検査
 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
ビール1本 = 350ml アルコール5%: 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
参考文献
 DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins


栄養サポートチーム」

  [★]

NST
栄養サポート


栄養サポートチーム(NST:Nutrition Support Team)とは、職種の壁を越え、栄養サポートを実施する多職種の集団(チーム)である。栄養サポートとは、基本的医療のひとつである栄養管理を、症例個々や各疾患治療に応じて適切に実施することである。<ref name=A>東口高志 『NST完全ガイド』照林社、2005年</ref>

NSTは1960年代の中心静脈栄養(TPN)の開発普及とともに誕生し、欧米を中心に世界各地に広がった。日本ではその普及が容易でなく、1998年のPPM方式の考案が契機となり、全国の医療施設に広がった。2006年4月の診療報酬改定により、多くの病院でNSTが立ち上がることとなった。<ref name=A>東口高志 『NST完全ガイド』照林社、2005年</ref>

この項では日本におけるNSTについて述べる。

NSTの歴史

1968年、米国のダドリック(Dudrick)らによって、中心静脈栄養法(Total Parenteral Nutrition)が開発され、全米に普及した。同時期に、医師・薬剤師・看護師などの栄養管理を専門とするメディカル・スタッフが各施設で求められるようになり、栄養管理チーム構築の始まりとされる。一方、同時期にブラックバーンにより栄養アセスメントが初めて体系化された。

1973年、米国ボストンシティ病院に初のNSTが本格的に誕生した。同時期に、マサチューセッツ総合病院ではフィッシャー教授がNSTをHyperalimentation Unitという名称で構築していた。

NSTは中心静脈栄養法の普及と相まって全米、ヨーロッパ諸国に広がった。 欧米ではNSTは診療部門の一つとして設立されていることが多い。施設内の全ての症例に対して提言・発言する権利を与えられ、中心静脈栄養法の施行にもNSTの承認を必要とするなどの規定が設けられたりしている。NSTが医療の質の向上や医療費の削減に貢献することを全ての医療従事者が認識している。<ref name=B>東口高志、『NSTの運営と栄養療法』医学芸術社、2006年</ref>

日本においても、中心静脈栄養法の普及と同時にNSTが導入されたが、数施設で単科・少数科での活動であったり、全科型でも中心静脈栄養法の管理が中心であった。<ref name=B>東口高志、『NSTの運営と栄養療法』医学芸術社、2006年</ref>栄養管理の有用性が認識されていなかった為、経費のかかる専属チームの設立は考えられていなかった。

全科型のNSTの発足は、PPM(Potluck Party Method)方式によるNSTが、1998年6月に鈴鹿中央総合病院に、2000年7月に尾鷲総合病院に設置されたものが日本初である。<ref name=B>東口高志、『NSTの運営と栄養療法』医学芸術社、2006年</ref>

現在日本でもNST活動の有用性は認識されており、2004年5月に病院機能評価項目Ver5.0の中にNSTの設立が取り上げられ、2005年末には全国で約700施設でNSTが設立されている。また、2006年4月の診療報酬改定に伴い、栄養管理実施加算が新設された。この加算が求めるものは、全科型のNST活動であり、全国の医療施設がNSTを積極的に設立するきっかけとなった。

組織と役割

NSTは職種の壁を越えたチーム医療であり、多職種のメンバーで組織される。主な職種は以下の通りである。

これらのチームによって、患者に対して栄養状態の評価・判定を行い、適正な栄養補給を実施し、さらに経緯を確認しながら栄養を改善することを目的に組織される。

NSTの補助組織

適切な栄養療法を基盤として、より大きな治療効果や予防効果をもたらす補助組織(ワーキングチーム)やコラボレーション組織の育成が必要となる。

  • 褥瘡チーム
  • 摂食・栄養障害チーム
  • 呼吸療法チーム
  • 感染症対策チーム
  • 生活習慣病対策チーム
  • 病院食改善チーム

NSTにおける各職種の役割

医師の役割

看護師の役割

カテーテルの管理、栄養・食事のチェック、身体測定、NST診療録の管理などがあるが、中でも重要な役割は、①患者の身体状況を確認し、正確な情報をチームにアドバイスすること、②患者に栄養状態の実状を把握してもらい、協力してもらうことであろう。

薬剤師の役割

第一に、輸液製剤の無菌的な調製があげられる。また、薬学的見地より栄養状態、処方内容を検討すること。特に輸液製剤、経腸栄養剤と薬剤との相互作用の検討、消毒剤消毒方法の検討と医療従事者及び患者、患者家族への教育がある。<ref name=C>島田慈彦ら 『実践静脈栄養と経腸栄養』エルゼビア・ジャパン、2003年</ref>。

管理栄養士の役割

NSTにおいて管理栄養士は患者の食事摂取量や摂取状況など情報を元に食事量や食事形態の調節を行う

臨床検査技師の役割

リハビリテーションスタッフの役割

その他

日本静脈経腸栄養学会(JSPEN)、日本病態栄養学会、日本栄養療法推進協議会などがNST認定施設、NST専門療法士などの認定を行っている。

参考文献

Template:脚注ヘルプ <references/>

外部リンク


保険点数

  • 2010年4月の診療報酬改定により栄養サポートチーム加算(NST加算)がなされるようになり、患者にNSTを行うことにより診療報酬点数が200点/週/人が加算される。(参考1)

参考

  • 1.
[display]http://www.kondateman-club.com/modules/tinyd2/index.php?id=10
  • 2.
[display]http://www007.upp.so-net.ne.jp/m-m-office/nst.pdf

点滴」

  [★]

インフュージョン温浸注入注入液滴下輸液滴下注入点滴注入静脈点滴経静脈内投与点滴静注点滴薬輸液剤点滴静脈内注射点滴静脈内投与点滴注射点滴静脈内注入




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