譫妄

出典: meddic

譫妄


「せん妄」を使うのが普通らしいよ
delirium, confusional state
せん妄急性錯乱状態 acute confusional state急性脳症候群 acute brain syndrome
意識障害アメンチア ← せん妄の軽度なものとして使われていたが、今日で使われるのは稀らしい。

定義

  • 種々の意識混濁があって、時間、空間の見当識障害が見られ、情動不穏、精神運動興奮が見られる状態

症状

疾患との関連

  • 手術後、感染症等の身体的疾患、薬物中毒、多発性脳梗塞、痴呆など脳機能が低下しているときに発生しやすい

病因

table 26-2 譫妄の主要な病因 (HIM.160)

  • 毒物
  • 処方薬:抗コリン薬、麻薬、ベンゾジアゼピン系薬
  • 薬物乱用:アルコール中毒、アルコール離脱、オピオイド系薬、エクスタシ、LSDγ-ヒドロキシ酪酸(GHB, γ-hydroxybutyrate)、フェンシクリジン(PCP, phencyclidine)
  • 代謝
  • 感染症
  • 全身感染症:尿路感染症、肺炎、皮膚・軟部組織感染症、敗血症
  • 中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、脳の右葉
  • 内分泌
  • 心血管疾患
  • 全身性低灌流状態(global hypoperfusion states)
  • 高血圧性脳症
  • 巣状虚血性梗塞や出血:頭頂葉、視床(ただ主要な病変部位ではない)
  • 自己免疫性疾患
  • てんかん関連疾患
  • 腫瘍性疾患
  • 入院
  • 終末期の譫妄




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和文文献

  • インフルエンザ脳症および関連した神経精神症状 (ミニ特集 インフルエンザUpdate)
  • PS-103-3 高齢者術後譫妄に対するRivastigmineを用いた予防・治療(PS-103 周術期管理 術後合併症・その他,ポスターセッション,第114回日本外科学会定期学術集会)
  • 木暮 道夫,杉山 政則,平川 亘,草場 亮輔,池袋 賢一,佐竹 亮介
  • 日本外科学会雑誌 115(臨時増刊号_2), 780, 2014-03-05
  • NAID 110009870725
  • OP-074-4 腹部大動脈瘤人工血管置換術後の譫妄発生予測因子の検討(OP-074 大血管 ステントグラフト-2・腹部,一般演題,第114回日本外科学会定期学術集会)
  • 杉本 昌之,徳永 晴策,田畑 光紀,小山 明男,宮地 紘樹,高橋 範子,渡辺 芳雄,森前 博文,児玉 章朗,成田 裕司,山本 清人,古森 公浩
  • 日本外科学会雑誌 115(臨時増刊号_2), 446, 2014-03-05
  • NAID 110009868730
  • 「特集 疼痛・興奮・譫妄」解説 : ガイドラインの功罪と臨床家としての態度 (特集 疼痛・興奮・譫妄)
  • 讃井 將満
  • Intensivist = インテンシヴィスト 6(1), 121-124, 2014
  • NAID 40019957520

関連リンク

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世界大百科事典 第2版 譫妄の用語解説 - 軽度の意識混濁を背景に,活発な錯覚や 幻覚などの陽性症状を示す最も代表的な意識変容の形。外界は夢のように変容し, 周囲の人や物は鬼や怪物などに錯覚され,さらに恐怖の,ときには楽しい場面の情景的 な ...

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★リンクテーブル★
リンク元100Cases 79」「低マグネシウム血症」「レム睡眠行動障害」「麻薬性鎮痛薬」「血管性認知症
拡張検索振戦譫妄」「アルコール離脱譫妄」「夜間譫妄

100Cases 79」

  [★]

☆case79 混乱
79歳 女性
主訴:混乱
現病歴:5年前より高血圧診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前認知機能問題は無かった。患者食欲減退頭痛筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧治療診断時よりアテノロール服用していたが四肢冷感をうったえて2ヶ月前に中止ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。
生活歴:単身であり、近くに娘が住んでいる。
嗜好歴:飲酒、喫煙共に無し。
服用薬:服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。
身体所見 examination
 皮膚ツルゴール正常脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg頚静脈圧正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間場所見当識無し。局所神経症状無し。眼底銀線動脈arteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。
検査所見 investigations
 低ナトリウム血症軽度低カリウム血症クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。
問診(S)
 混乱(程度次第重度に)
 食欲減退
 頭痛
 筋痙攣
 高血圧
 アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用
身体所見(O)
 高血圧(146/90mmg) → Japan基準だとI度高血圧(YN.C-162)
 abbreviated mental test score: 6/10 → 認知症/譫妄疑い
 眼底silver-wiringarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)
 (陰性所見)
 ツルゴール正常 → 脱水否定
 高血圧以外の循環器疾患否定的?、呼吸器消化器系正常らしい
 場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2
 局所神経症状なし → 中枢神経系疾患は考えづらい?
検査(O)
 低ナトリウム血症軽度低カリウム血症クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。
----------------
チアジド系利尿薬
 ・副作用は?
  低カリウム血症耐糖能低下高尿酸血症高カリウム血症アルカローシスGFR↓。(YN.C-62)
 ・禁忌は?
  無尿腎不全糖尿病高脂血症。(YN.C-62)
 ・特徴(医学用語辞典より)
  ・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。
  ・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。
 ・ベンドロフルメチアジド bendroflumethiazide
  チアジド系利尿薬の一種
アテノロール(YN.C-64)
 ・β1選択性β遮断薬。
 ・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症狭心症頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。
■学習事項
 ・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう
■abbreviated mental test score (en wikipediaより)
 ・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。
 ・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。
 ・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。
 ・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王?の名前、20から1までカウントダウン
診断
 利尿薬による低ナトリウム血症
  利尿剤による低ナトリウム血症治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。
  NSAID服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)
   メカニズム?:NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害 → レニン分泌↓ → 輸出細動脈は拡張したまま → GFR低下 → 水の排泄がうまくいかないのだろうか。
■血漿浸透圧を計算してみよう
 2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]
低ナトリウム血症(YN.D-138)

低マグネシウム血症」

  [★]

hypomagnesemia
マグネシウム高マグネシウム血症電解質異常

定義

  • 血清中のマグネシウム値低下による症状。
  • 正常範囲以下(1.5mg/dl以下)となった病態  正常範囲は 1.5-2.3 mg/dl

病因

  • 食事摂取量不足
  • 消化管(腸管)からの吸収障害:飢餓状態嘔吐、長期の胃腸液吸引、吸収不良症候群*、急性膵炎*、肝硬変
  • 腎からの排泄増加
  • 体内分布異常


病態生理

症状

  • 神経筋機能の異常:テタニー振戦てんかん発作筋脱力、運動失行、眼振めまい感情鈍麻、うつ、易刺激性、譫妄(delirium)、精神症状 (HIM.2373)
  • 心血管系:不整脈(洞性頻脈、上室性頻拍、心室性不整脈)、PR/QT延長、T波平坦化/陰性T波、ST straightening (HIM.2373)
  • 電解質:低カルシウム血症低カリウム血症 ← 個別に治療しても無駄。マグネシウムを補正する必要がある。1,25(OH)2Dの産生を阻害、細胞にPTHへの耐性をもたせ、さらに<1mg/dLではPTHの分泌を阻害する。 (HIM.2373) また、低マグネシウム血症では尿細管でのカリウム再吸収が低下するらしい。
  • その他:ジギタリス毒性上昇(MgはATPaseの補酵素だからね)

低マグネシウム血症と高マグネシウム血症の比較

低Mg血症、Mg欠乏症 高Mg血症
神経・筋肉 クボステック徴候トルソー徴候テタニー痙攣、筋肉振戦、筋力低下易疲労性アテトーゼ様運動舞踏病様運動眼振めまい運動失調 深部反射低下・消失、瞳孔拡大、平滑筋麻痺、呼吸筋抑制
精神 抑うつ、無欲、著明な不安、興奮 錯乱昏迷
心血管 頻脈、不整脈 PR/QT時間延長、T波平低化、T波拡大、ジギタリス作用増強 徐脈起立性低血圧、心室内伝導障害、PR/QRS/QT時間延長、心停止
消化器 食欲不振嚥下困難 嘔気嘔吐
その他 貧血 皮膚潮紅、末梢温暖


検査

心電図

HIM.2373
  • PR延長
  • QT延長
  • T波:平坦/陰転
  • ST:平坦

合併症


レム睡眠行動障害」

  [★]

REM sleep behavior disorder, RBD
レム睡眠行動異常症
睡眠障害睡眠時随伴症
[show details]


概念

  • 主に男性に見られる慢性かつ進行性の疾患であり、レム睡眠における筋弛緩の欠如と粗暴な行動の出現が特徴的である。

疫学

  • 50-60歳以上の男性に多い。

病因

出典無し

症状

  • 日中には問題はない。
  • レム睡眠中に筋弛緩を欠いており、夢の内容をそのまま行動に移す結果、殴る、蹴る、跳ねる、ベッドから飛び出すなどの粗暴な行動が起き、自分自身あるいは家族を傷害することがある。
  • 声をかけると覚醒し、目覚めたときの意識と見当識は正常で、異常行動を呈した場面を想起できることが多い。 ⇔ 譫妄夜驚

診断基準

睡眠障害国際分類第2版(ICSD-2)
  • A.
  • 少なくとも次の1項目が存在する.
けがをしてしまうか,あるいはけがをしてもおかしくないような睡眠時の荒々しい行動.
睡眠ポリグラフ検査中に記録されたREM睡眠時の異常行動.
  • B.
筋抑制を欠いたREM睡眠(REM sleep without atonia)が存在する:持続的または間欠的な頤筋活動

の亢進や,頤筋または四肢の相動的な収縮(phasic EMG twitching).

  • C.
  • REM 睡眠中に,てんかん性脳波活動がみられない(RBDと他のREM 睡眠関連性けいれんの併発とを,明瞭に区別

できる場合を除く).

  • D.
  • 他の睡眠異常症では十分説明できない睡眠障害である(内科疾患や神経疾患,精神疾患,薬剤性や薬物乱用による疾患)


治療

  • 環境の確保
  • 薬物療法


麻薬性鎮痛薬」

  [★]

narcotic analgesic, narcotic analgesics
オピオイド鎮痛薬モルフィン鎮痛薬???
オピオイド

モルフィン鎮痛薬

内因性オピオイド

外因性オピオイド

合成

  • phenylheptylamines
  • phenylpiperadines

オピオイド受容体拮抗薬

麻酔薬として

  • 心臓手術やハイリスク患者の麻酔に用いる。
  • 使用される薬にはクエン酸ファンタネルやモルヒネがある。
  • 脳神経に存在する麻酔特有の受容体(オピオイド受容体)をしげきする
  • 鎮痛作用は協力
  • 麻酔薬なので常習性がある。
  • 副作用:呼吸抑制、精神神経作用、消化器症状がある。
  • 注意:患者さんの状態に合わせて、睡眠作用のある薬を使用。すなわち、これ単独では眠らない(記憶を失わない)
  • ○強力な鎮痛・鎮静。血圧安定
  • ×術中覚醒。呼吸抑制。筋硬直。徐脈。術中高血圧
  • パンクロニウム(長時間使用で頻脈になる)を併せて使うことがある。

依存性

副作用



血管性認知症」

  [★]

vascular dementia VD
脳血管性痴呆 (国試)脳血管性認知症 cerebrovascular dementia、血管性痴呆
認知症ハチンスキー虚血スコア
[show details]

概念

  • 虚血性脳血管障害によって起こる認知症

リスク因子

  • 高血圧、糖尿病

症候

アルツハイマーと比較して抑うつ、自発性低下、夜間興奮、歩行障害(小刻み歩行)、尿失禁、運動麻痺などが早期から出現、変動しやすい(YN.J-106) 
急激発症、階段状悪化、経過の動揺、夜間譫妄、人格の比較的保持、高血圧、脳卒中の既往、動脈硬化の存在。 → アルツハイマー型認知症との鑑別点 ハチンスキー虚血スコア
  • 夜間興奮、幻聴:譫妄状態でみられる。譫妄は多発性脳梗塞などで脳の機能が低下しているときにみられるが、代謝異常、感染症、内分泌などで起こりうる。このため、これらを鑑別するために血清電解質や血液ガス検査を行う。


振戦譫妄」

  [★]

振戦譫妄
delirium tremens
アルコールせん妄 alcoholic delirium酒客せん妄
[[]]



アルコール離脱譫妄」

  [★]

alcohol withdrawal delirium
酒客譫妄アルコール離脱せん妄


夜間譫妄」

  [★]

night delirium
譫妄





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