誤嚥

出典: meddic

accidental ingestion, foreign bodyaspiration, aspiration
誤飲


概念

  • 外来異物が気道に入ったもの。

症候

  • 咳込む、唾液が出る

参考

  • 1.
[display]http://www.jsps.gr.jp/05_disease/gi/frgnbdy.html
  • 2.
[display]http://www.dokkyomed.ac.jp/dep-k/ped_surg/texts/t_fb.htm
  • 3. 誤嚥性肺炎について
分かりやすい
[display]http://www.geocities.jp/pressure_ulcer/sub529.htm


Wikipedia preview

出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/07/24 13:59:45」(JST)

wiki ja

[Wiki ja表示]

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

和文文献

  • 高齢者で誤嚥性肺炎を繰り返す食道裂孔ヘルニアに対し腹腔鏡下噴門形成術で有用であった1例
  • 平井 圭太郎,吉成 大介,小松 恵,佐藤 泰輔,田中 和美,高橋 憲史,小川 博臣,戸谷 裕之,戸塚 統,須納瀬 豊,竹吉 泉
  • The Kitakanto medical journal 61(2), 193-197, 2011-05-01
  • NAID 120003203457
  • 精神科領域における感染症への対応についての意識調査
  • 糠信 憲明,大沼 いづみ,中村 百合子,山崎 登志子,Nukanobu Noriaki,Onuma Izumi,Nakamura Yuriko,Yamazaki Toshiko,ヌカノブ ノリアキ,オオヌマ イヅミ,ナカムラ ユリコ,ヤマザキ トシコ
  • 広島国際大学看護学ジャーナル 8(1), 51-59, 2011-03-31
  • … こで我々は3施設の精神科病院の看護師を対象に,感染対策の現状と意識を明らかにすることを目的に質問紙調査を行った.その結果,各感染経路別予防策の認知は概ね90%を超えていたのに対し,その理解については有意に低かった.精神科において頻度の高い感染症は誤嚥性肺炎および白癬であった.また,消化器系ウイルス感染症やインフルエンザなどについて対応の難しさや重要性を感じていることが明らかとなった. …
  • NAID 120003256156

関連リンク

誤嚥とは 食物や唾液は、口腔から咽頭と食道を経て胃へ送り込まれます。食物などが、なんらかの理由で、誤って喉頭と気管に入ってしまう状態を誤嚥(ごえん)と呼びます。誤嚥は肺炎の原因ともなります。 誤嚥に近い状況として ...
Q 誤嚥について 一度誤嚥が原因で肺炎を起こしています今日朝食時誤嚥を起こしましたどの様に他対処すれば良いのでしょうか以前の御様な息ぐる示唆はかんじませんし数回咳が出て米粒が1個でたり薄い痰も数回出ました宜しく ...
病院で使われている言葉の中には、患者にとって分かりにくいものや、誤解しがちなものが、多くあります。病院の言葉のうち重要なものを取り上げ、分かりやすく言い換えたり説明したりする具体的な工夫について提案します。

関連画像


押しても画像が表示されない場合はサーバが混雑しています。2週間ほどあけて、再度押下してください。
不慮の事故データ.jpg誤嚥性肺炎の予防図.png誤嚥性肺炎誤嚥の図Q12 誤嚥事故を防ぐための 誤嚥3一般的な誤嚥性肺炎発症の図誤嚥の状態


★リンクテーブル★
先読みaspiration
国試過去問109H034」「106C027」「104H027」「112C030」「108G026」「102B024」「095A068」「097H018」「103C004」「110B015」「104A018
リンク元100Cases 34」「嘔吐」「誤飲」「foreign body aspiration」「misswallowing
拡張検索誤嚥性肺炎」「慢性誤嚥

aspiration」

  [★]

  • n.
  • 吸引
inspiration 吸気, expiration 呼気, respiration 呼吸

WordNet   license wordnet

「a will to succeed」

WordNet   license wordnet

「a manner of articulation involving an audible release of breath」

PrepTutorEJDIC   license prepejdic

「大望,熱望 / 呼気,呼吸 / 気音を伴って発音すること(例:penの[p],killの[k])」


109H034」

  [★]

  • 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
  • 72歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。
  • 現病歴:3か月前から荷物の運搬時に腰背部痛を自覚するようになった。その後、安静時にも常に痛みを感じるようになり、日常生活にも支障をきたすようになったため受診した。
  • 既往歴:30歳時に十二指腸潰瘍で投薬されていた。
  • 生活歴:喫煙は20本/日を52年間。これまでに禁煙したことはない。妻と長男夫婦との4人暮らし。10年前から自営の販売業を長男に引き継いで店に時々顔を出している。
  • 家族歴:父親が前立腺癌で死亡。
  • 現症:意識は清明。体温 37.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 154/88mmHg。呼吸数 16/分。背部に発赤はなく腫瘤を認めない。下部胸椎と腰椎との棘突起上に叩打痛を認める。
  • 検査所見:胸部エックス線写真で両肺に多発する腫瘤影を認め、気管支内視鏡による肺生検で扁平上皮癌と診断された。胸腰椎MRIで腰椎への多発転移を認めた。予測される予後と治療方法との選択肢について担当医が患者に説明を行ったところ、患者は「俺も十分生きたし未練はない。息子もあとを任せられるまで育った。ただ痛いことや苦しいことは何とかしてほしいし、最後まで店には出ていたい」と述べた。妻と長男も十分納得し、余命の延長より患者のQOLを支援するケアをできるだけ自宅で目指すことで合意した。
  • 患者の全身状態は徐々に悪化し、2か月後には日中の半分以上を自宅のベッドで臥床するようになった。在宅でかかりつけ医が訪問診療している。食事摂取は特に固形物の咀嚼が難しくなってきている。また、水分でむせたり誤嚥したりすることも多くなっている。経口摂取できるのは200kcal/日程度である。肺癌の終末期で2週程度の余命と見込まれている。患者は会話が可能で「痩せてしまって情けない。せめてもう少し食べたい」と家族に伝えた。
  • この後の栄養管理で適切なのはどれか。
  • a 食事形態を工夫する。
  • b 経鼻経管栄養を開始する。
  • c 中心静脈栄養を開始する。
  • d 誤嚥予防のために気管切開を行う。
  • e 胃瘻を造設して経腸栄養を開始する。


[正答]


※国試ナビ4※ 109H033]←[国試_109]→[109H035

106C027」

  [★]

  • 88歳の男性。意識障害のため搬入された。
  • 現病歴:元来、軽度の物忘れと難聴とがあるが、 1人で杖をついて散歩をするなどして元気に過ごしていた。数日前から風邪気味となり、食欲が徐々に低下した。本日、ぐったりして言葉がはっきりしなくなったため、同居している長男が救急車を要請した。
  • 既往歴: 68歳時に糖尿病高血圧症とを指摘された。自宅近くの診療所に通院して、 10種類の薬剤を処方されているが、飲み忘れや飲み間違いが多いという。
  • 生活歴:長男家族と同居。
  • 家族歴:長男が高血圧症で加療中。
  • 現 症:意識レベルはJSC II-10。体温37.3℃。脈拍104/分、整。血圧98/60mmHg。呼吸数28/分。 SpO2 96%(2L/分酸素投与下)。発汗が著明である。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。右上下肢に軽度の筋力低下を認める。膝蓋腱反射に左右差を認めない。病的反射を認めない。
  • 入院することとなった。入院後に生じ得る合併症として、入院初日から留意する必要性が低いのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106C026]←[国試_106]→[106C028

104H027」

  [★]

  • 病院運営委員会での報告内容を以下に示す。
  • 80歳の男性。脳梗塞後遺症のために入院中であった。上顎の義歯は装着できなくなり使用中止としていた。夕食後に口腔ケアを行ってから、下顎ブリッジ義歯を装着した。翌朝の食事介助時に義歯がないことに看護師が気付き、頚部エックス線写真と単純CTで食道部に義歯を確認し、手術室全身麻酔下に喉頭鏡を用いて摘出した。
  • 原因
  • ① 食事以外で誤嚥する可能性を予測していなかった。
  • ② 義歯に緩みがあった。
  • 対策
  • ① 自己管理できない患者の義歯は訪室時毎回チェックする。状況によっては食事中のみの装着とし、その情報を共有する。
  • ② 定期的な口腔ケアを実施する。
  • このような報告を行う組織(チーム)はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 104H026]←[国試_104]→[104H028

112C030」

  [★]

  • 78歳の女性。夕食後に腹痛が出現し、次第に増強したため救急車で搬入された。43歳時に卵巣嚢腫摘出術を受けている。体温 38.0℃。心拍数 120/分、整。血圧 116/66mmHg。SpO2 98%(鼻カニューラ1L/分酸素投与下)。腹部は膨隆し、下腹部に圧痛と筋性防御とを認めた。腹部造影CTで絞扼性イレウス及び汎発性腹膜炎と診断され、緊急手術を行うことになった。手術室入室時、体温 38.0℃。心拍数 124/分、整。血圧 90/54mmHg。SpO2 100%(マスク6L/分酸素投与下)。麻酔導入は、酸素マスクによって十分な酸素化を行いつつ、静脈麻酔薬と筋弛緩薬とを投与後、陽圧換気を行わずに輪状軟骨圧迫を併用し迅速に気管挿管を行う迅速導入とした。
  • 下線に示すような麻酔導入を行う目的はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 112C029]←[国試_112]→[112C031

108G026」

  [★]

  • 高齢者の栄養管理について正しいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108G025]←[国試_108]→[108G027

102B024」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 102B023]←[国試_102]→[102B025

095A068」

  [★]

  • a. 農薬中毒によると思われる死体
  • b. 他傷後の続発症によると思われる死体
  • c. 異型輸血によると思われる死体
  • d. 処方された薬剤の誤嚥によると思われる死体
  • e. 肺癌患者の喀血によると思われる死体
[正答]


※国試ナビ4※ 095A067]←[国試_095]→[095A069

097H018」

  [★]

  • 患者の頭部造影CTと手術時の摘出物の後壁切開標本(B:矢印は病変部)とを以下に示す。この患者の術前症状として考えられるのはどれか。



※国試ナビ4※ 097H017]←[国試_097]→[097H019

103C004」

  [★]

  • 電解質補正を目的とする輸液をまず行うのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103C003]←[国試_103]→[103C005

110B015」

  [★]

  • 帝王切開のための脊髄くも膜下麻酔時に最も高頻度に起こるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 110B014]←[国試_110]→[110B016

104A018」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 104A017]←[国試_104]→[104A019

100Cases 34」

  [★]

☆case34 てんかん発作
症例
23歳 アフリカ-カリブ系 女性 銀行の店員
主訴てんかん発作
現病歴強直間代発作を2回起こしたところを母親が目撃していた。娘の行動次第におかしくなり、また娘は自分のことを話している声が聞こえていた(幻聴)。最近頭痛を訴えていた。体重が減少し、脱毛があった。盗汗と主に足と手の小関節に及ぶflitting 関節痛を訴えていた。服用薬なし。タバコ1日5-10本、アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱)
既往歴:特記なし(medical or psychiatric history)
家族歴
生活歴
・身体診断
意識:眠そうだが痛みに反応頚部硬直:なし。頭髪:薄く斑状体温38.5℃。リンパ節:たくさんの部位で触知。
心拍:104/分、整。血圧:164/102 mmHg心血管系呼吸器系腹部:異常なし。
神経所見focal anormalityなし(局所性異常)。乳頭浮腫:認めず。
検査
(血液生化学)
上昇erythrocyte sedimentation rateureacreatinine
低下:hemoglobinwhite cell countplatelet
正常mean corpuscular volumesodiumpotassiumglucose
(腰椎穿刺)
上昇leukocytesCSF protein
正常CSF glucose
(尿検査)
蛋白:+++。血尿:+++。赤血球:++。赤血球円柱:あり。
(その他)
胸部X線:異常なし。ECG洞性頻脈頭部CT正常CSFグラム染色陰性(光顕レベル細菌なし)
glossary
fall out (毛髪などが)抜ける
night sweat 盗汗寝汗
tonic-clonic generalized seizure 全般性強直間代発作
flit vi (鳥・蝶など)すいすい/ひらひら飛ぶ、飛び回る、飛翔する。(人が)軽やかに通る、行き交う。(時が)(飛ぶように)すぎる。(幻想など)去来する、よぎる、(表情が)かすめる
drowsy adj. 眠い。眠そうな。眠気を誘う。ものうい。眠ったような
stiffness n. 堅いこと、堅ぐるしさ、がんこさ
delirium tremens 振戦譫妄
hypertensive encephalopathy血圧性脳症
alopecia 脱毛
African-Caribbean アフリカ-カリブ系
fit n. (病気の)発作。引きつけ、痙攣。(感情の)激発、一時的興奮、気まぐれ
chorea n. 舞踏病
recreational drug 耽溺性があり乱用される脱法薬物
urgent adj. (物・事が)急を要する、緊急の、背拍質(pressing)。(~を)緊急に必要とする(in)。(S is ~ (with O1) for [in] O2)(人が)(O1(人)に)O2(物・事)をしつこく求める。(人に/~するように)催促する(for/to do)。(要求などが)執拗な。
てんかん発作
・新規発生したてんかん発作原因(ICU.805-806)
薬物中毒(テオフィリンなど)
薬物からの離脱(アルコールなど)
感染症(髄膜炎膿瘍など)
頭部外傷
虚血障害(虚血あるいはびまん性)
占拠性病変(腫瘍あるいは血腫)
代謝性障害(肝性脳症尿毒症性脳症敗血症低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症など)
合併症(ICU.805-806)
全身性てんかん発作場合:高血圧乳酸アシドーシス、高体温呼吸障害誤嚥肺水腫横紋筋融解自傷不可逆性神経学的障害(30分間以上てんかん発作持続した場合)
可能性の高い診断
 全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus(SLE)
■鑑別診断ポイント
 自己免疫疾患多彩症状を示す。そのため、個々の症状着目して鑑別診断をあげるのではなく、症状検査値の異常を総合的に見て判断する必要がある。
解答
 (第1パラグラフ)SLE病態
精神症状:(SLEは脳で血管炎を呈することで生じる)うつ(depression)、統合失調症様の精神病痙攣(fits)、舞踏病(chorea)、脳梗塞/脊髄梗塞
脳脊髄液:白血球増多(leukopenia)、蛋白増加
血液:自己免疫性溶血貧血(Coombs'-positive hemolytic anemia)がありうる。白血球減少血小板減少症普通にみられる。
症状ループス腎炎普通に見られ、顕微鏡的血尿タンパク尿、ネフローゼ、あるいは腎不全が現れるかもしれない。
関節症状変形を伴わない関節痛(PIP関節(近位指節間関節)、MP関節(中手指節関節)、手関節)
 (第2パラグラフ)SLEの確定診断のための検査治療
 ・すぐにすべきことは降圧薬、抗痙攣薬の投与
 ・確定診断のために次の検査を行っていく(もっとも症例提示された所見で(日本の?)SLE診断基準を満たすけど)
  ・検疫血清検査:抗DNA抗体C3C4
  ・腎生検ループス腎炎程度把握
 ・治療活動性感染がないことを確認 ← 薬物療法ではステロイド免疫抑制薬を使うため
  ・ステロイド静脈内投与、あるいはシクロホスファミドなどの細胞毒性薬(cytotoxic agents)の投与
  ・重症治療抵抗性だったら血漿交換を行う。
■鑑別診断 頭痛/精神病的様態(psychiatric features)/痙攣
髄膜炎脳炎
レクリエーショナルドラッグ中毒(例えばコカイン)
・脳腫瘍
急性アルコール禁断症状振戦譫妄
・高血圧脳症
■KEYPOINT
SLEは特に若いアフリカ系-カリブ系に普通一般的
SLEでは主に神経症状と精神症状をを伴って現れることがある
・白血球低下と血小板の低下はしばしばSLE示唆する
tonic-clonic seizure 強直間代発作
 意識消失とともに全身随意筋強直痙攣が生じ(強直痙攣tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連発作
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit
細胞毒性薬
 免疫抑制薬や抗腫瘍薬として用いられる。
antimetabolites
アザチオプリン azathioprine
メトトレキセート methotrexate
ミコフェノール酸 mycophenolic acid, ミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil
レフルノミド leflunomide
alkylating agents
シクロホスファミド cyclophosphamide


嘔吐」

  [★]

vomiting, emesis
vomitus
悪心嘔気 nausea悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

  • 胃の内容物をはき出す現象。
  • 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

  • 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

  • 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

症状の出現形式と原因の所在

  • 突然の嘔吐:中枢性
  • 消化器症状を伴う:末梢性

嘔吐に関わる経路

IMD.351
  • 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
  • 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用) → 1.
  • 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力 → 1.
  • 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力 → 1.

原因

中枢性刺激 化学受容器引金帯刺激 薬物 アポモルヒネモルヒネジギタリス抗菌薬抗癌薬降圧薬アミノフイリンコルヒチンアルコール
毒物 重金属ガス
放射線 各種癌治療後
感染症 細菌毒素
内分泌疾患 肝性脳症糖尿病性ケトアシドーシス/ 高血糖高浸透圧症候群尿毒症妊娠悪阻妊娠高血圧症候群
代謝疾患 甲状腺クリーゼ副腎不全Addison病
直接刺激 脳圧亢進 頭部外傷脳腫瘍脳出血くも膜下出血髄膜炎、脳への放射線療法後
脳循環障害 ショック低酸素脳症脳梗塞片頭痛脳炎髄膜炎
上位中枢刺激 神経性食思不振症不快感てんかんヒステリー抑うつ状態うつ病、過度の嫌悪感、不快感拘禁反応による恐怖ストレス視覚嗅覚味覚的刺激
末梢性刺激 消化管疾患 舌咽頭疾患 アデノイド咽頭炎
食道疾患 胃食道逆流症食道裂孔ヘルニア食道癌
胃腸疾患 急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎急性虫垂炎消化性潰瘍食中毒、消化管腫瘍、寄生虫食中毒Mallory-Weiss症候群
消化管通過障害 腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
腹膜疾患 腹膜炎
胆膵疾患 急性胆嚢炎急性胆管炎急性膵炎膵癌胆管癌
肝疾患 急性肝炎
循環器疾患   うっ血性心不全狭心症急性心筋梗塞
泌尿器科疾患 尿路結石腎結石急性腎炎腎盂腎炎腎不全
耳鼻咽喉科疾患 中耳炎Meniere病乗り物酔い
眼科疾患 緑内障
呼吸器科疾患 肺結核胸膜炎肺癌、咳嗽発作
婦人科疾患 子宮付属器炎月経前症候群更年期障害
脊髄疾患 脊髄癆多発性硬化症
膠原病 結節性多発動脈炎強皮症側頭動脈炎

小児科で遭遇する嘔吐の原因

  新生児 乳児 幼児~学童
消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患 敗血症髄膜炎水頭症脳奇形尿路感染症 髄膜炎脳炎脳症虐待児尿路感染症呼吸器感染症心疾患薬物中毒誤嚥 脳炎脳症脳腫瘍肺炎中耳炎頭部外傷薬物中毒心筋炎不整脈
よくある消化器疾患 溢乳空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症壊死性腸炎 食事過誤・空気嚥下便秘腸管感染症幽門狭窄症腸重積症胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー 腸管感染症急性虫垂炎腹部外傷肝炎胆嚢炎膵炎腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症
主な代謝性疾患 先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症 先天性副腎過形成Reye症候群 アセトン血性嘔吐症ケトン性低血糖症糖尿病性ケトアシドーシスReye症候群
その他     起立性調節障害神経性食思不振症
外科的疾患 食道閉鎖狭窄症胃軸捻転十二指腸閉鎖狭窄症腸回転異常捻転小腸閉鎖症Hirschsprung病胎便性イレウス・稀に腸重積肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症 肥厚性幽門狭窄症腸重積腸回転異常捻転Hirschsprung病虫垂炎 虫垂炎腸重積腸回転異常捻転上腸間膜動脈症候群腫瘍嚢胞



誤飲」

  [★]

misswallowing
誤食

概念

  • 外来異物が誤って消化管に入ったものを誤飲といい、気動に入った場合の誤嚥とは区別される

誤飲・誤食しうるもの

  • タバコ:誤飲したタバコの性状、量、誤飲からの時間を確認する。吐かせるのが基本。たばこを食べた場合には水、牛乳は禁忌であるが、タバコを浸した水溶液の場合には液体の摂取をさせた方がよい。たばこを食べた場合、食べた量が2cm以下で無症状であればあれば経過観察とする。
  • ボタン電池
  • アルカリ電池:アルカリ性物質が漏出し、胃壁を損傷
  • リチウム電池:放電による電気分解により産生されたアルカリが胃壁を損傷。
  • ナフタレン:有毒。脂溶性であるため、牛乳は禁。水を飲ませる。
  • 樟脳:有毒。


検査

  • 食道内視鏡:アルカリ誤飲の直後に粘膜損傷部位を確認することは危険らしいが、、、
  • 単純X線写真:
  • X線透視:


foreign body aspiration」

  [★]

aspirationmisswallowing


misswallowing」

  [★]

  • n.
aspirationforeign body aspiration


誤嚥性肺炎」

  [★]

ごえんせいはいえん
aspiration pneumonia
誤飲性肺炎嚥下性肺炎 deglutition pneumonia、吸引性肺炎

原因

  • 口腔内容物の気道侵入
  • 逆流胃内容の気道侵入

病原体

IRE.521
  • 口腔内嫌気性菌
QB.H-157

リスクファクター

IRE.520 QB.H-157 YN.I-48
  • 意識障害:脳血管障害
  • 食道疾患:食道通過障害、噴門部逆流
  • 嚥下障害:(高齢者)、中枢神経変性疾患(パーキンソン病?)
  • 鎮静薬の使用  ← 例えば、101E013
  • 口腔内環境の不衛生



慢性誤嚥」

  [★]

chronic aspiration




★コメント★

[メモ入力エリア]
※コメント5000文字まで
ニックネーム:
コメント:




表示
個人用ツール


  meddic.jp

リンク
連絡
週間・日々の人気記事
最近7日間の人気記事
 タイトル表示
1CATTLE BLEEDING LINE mail25
2CATTLE SKIN DEHIDER mail14
3SHEEP BLEEDING PULLEY mail11
4SHEEP BLEEDING LINE mail10
5CATTLE BLEEDING PAN mail9
6SHEEP BLEEDING PAN mail9
7OVINE LEG B IN mail5
8Norpseudoephedrine mail4
9右室梗塞4
10クモ膜嚢胞4
11ソーセージ様手指とは4
12右PICA後閉塞 s/o4
13裂脳症close4
14Squilla mantis a species of mantis shrimp mail4
15BEEF / SILVERSIDE BONELESS mail4
16MONOSODIUM GLUTAMAT mail4
17グリコフォームとは4
18CATTLE BLEEDING HOOK mail3
19OVINE 6 WAYS CUT mail3
20パリスターキリアン3

昨日の人気記事
 タイトル表示
1OVINE LEG B IN mail4
2Norpseudoephedrine mail4
3グリコフォームとは3
4SI 血清鉄 3
5+多発性単純性腎嚢胞+皮質3
6メサコリン2
7ガラクトキナーゼ欠損2
8膜性骨化2
9プラスミノーゲンアクチベーター2
10尿細管性アシドーシス+嚢胞2
11atbi2
12兎眼+原因2
13Al Said and Superyacht A manufacturers-and-suppliers companies contacts us in Libya mail2
14BEEF / SILVERSIDE BONELESS mail2
15大伏在静脈2
16蕁麻疹用血管炎2
17www.balkhair.com mail2
18局在関連性てんかん2
19医療電子教科書+アシドーシス2
20オノアクト+作用機序1