出典: meddic

■

membranous

英

membranous nephropathy, MN

同

膜性糸球体腎炎 membranous glomerulonephritis, membranous GN, MGN

関

ネフローゼ症候群

まとめ

• 膜性腎症は免疫複合体が糸球体基底膜上皮下に沈着することで基底膜の肥厚をきたす疾患である。中年以降(30-40歳以降)の男性に多い。自覚症状なしにネフローゼ症候群を来たし、ネフローゼ症候群の原因として成人では30%、小児では5%を占める。病因としては特発性と続発性があるが、免疫複合体の抗原が不明な特発性が大部分(85%)を占め、残りは感染症(B型肝炎、梅毒、住血吸虫マラリア)、膠原病(SLE)、悪性腫瘍、無機金属(金、水銀)、薬剤(ペニシラミン、カプトプリル、NSAID)などによる続発性である。病理組織像では光顕的に糸球体膜の重層化・二重化・肥厚が認められ、PAM染色で糸球体基底膜上皮下にスパイク状・顆粒状の沈着物が認められる。これらは蛍光顕微鏡ではIgG、C3の沈着として認められる。電顕的には電子高密度沈着物(免疫複合体)として認められる。自覚症状はなく検診などで蛋白尿陽性として見いだされることが多い。診断には腎生検の所見による。治療は特発性の場合、無症候性であれば経過観察、ネフローゼ症候群が存在していればステロイドによる治療を行う。二次性の場合は原因疾患の治療も行う。治療抵抗例では免疫抑制薬、抗血小板薬、抗凝固療法を行う。経過は緩徐であり、予後は良好であることが多い。症例の2/3は緩徐進行、1/3は自然緩解する。(YN.E-50 SPE.599)

概念

• 糸球体腎炎の病理診断名の一つ
• 糸球体基底膜の上皮側にびまん性の免疫複合体が沈着し、基底膜が肥厚する疾患。
• (1)糸球体基底膜のびまん性肥厚、(2)糸球体基底膜上皮下へのびまん性沈着
• ネフローゼ症候群を来す。成人ネフローゼの典型例

疫学

• 中年以降(30-50%)の男性に好発。　30-40歳代の男性に多い(QB.E-173)。
• 健診で発覚(チャンス蛋白尿)
• ネフローゼ症候群の原因となる。ネフローゼ症候群のうちそれぞれ占める割合は成人30%、小児5%。 (YN.E-50)

分類

病因による分類

• 特発性(85%)　←　免疫複合体の抗原が不明
• 続発性

• 感染症(B型肝炎、梅毒、住血吸虫症、マラリア)
• 膠原病(SLE)
• 悪性腫瘍(扁平上皮癌：肺癌、大腸癌、悪性黒色腫)
• inorganic salts(金、水銀)
• 薬剤(penicillamine, captopril, NSAID)

APT.241

• B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、腫瘍、薬物(NSAID)、SLE

病理

蛍光抗体法

• 糸球体基底膜のびまん性肥厚　　→　糸球体膜の重層化・二重化・肥厚
• 免疫複合体が糸球体基底膜上皮下に沈着　←　糸球体の外側　　→　スパイク(PAM染色で)　、　granular pattern(IgG)
• メサンギウム領域の細胞増殖(-)

病態生理

• 80%がネフローゼ症候群で発症し、あとは無症候性蛋白尿(QB.E-173)

症状

• 蛋白尿　←　泡立つことで気づかれるらしい
• ネフローゼ症候群(25%を占める)
• 血尿（－）

検査

• 血液検査

• ネフローゼ症候群を来す場合には低蛋白血症、低アルブミン血症

• 尿検査

• 尿蛋白陽性。

• 腎生検

• 光学顕微鏡(PAM染色)：基底膜の肥厚

• 蛍光顕微鏡(蛍光抗体法)：IgG、C3よりなる免疫複合体が糸球体上皮下腔に顆粒状に沈着

• 電子顕微鏡

• 糸球体基底膜上皮下に高電子密度の顆粒状沈着物

診断

• 膜性腎症の診断は腎生検でのみなされる。原因不明のネフローゼ症候群には腎生検を提案している。(uptodate)

• 蛋白尿に対する検査を行う→ネフローゼ症候群　→　uptodate Serologic tests in the evaluation of nephrotic syndrome
• 膜性腎症の原因を検索するために以下の検査を行う：自己抗体、血清C3(普通は正常)、血清学的ウイルス検査(B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス)、悪性腫瘍スクリーニング　(uptodate)

検査所見

尿検査

• 蛋白尿

治療

• 免疫抑制薬
• ステロイド(微小変化群より奏効しない)

予後

• 治療への反応性がよく予後良好。半数例が自然寛解。　　　1/3は自然寛解。2/3はゆっくり進行。75%は寛解/腎機能安定/極めて緩徐な進行。(YN.E-50)
• 10-20%が末期腎不全に移行。ネフローゼ症候群が持続する例に多い傾向。

• 左下の図のような病変

国試

• 105I079、104E068、102D050、101G036

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/02/06 15:05:03」(JST)

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UpToDate Contents

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• 1. 特発性膜性腎症の治療 treatment of idiopathic membranous nephropathy
• 2. 膜性腎症の原因および診断 causes and diagnosis of membranous nephropathy
• 3. 膜性腎症と腎移植 membranous nephropathy and renal transplantation
• 4. 特発性膜性腎症の治療における代替剤 alternative agents in the treatment of idiopathic membranous nephropathy
• 5. 重症蛋白尿およびネフローゼ症候群の概要 overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome

和文文献

• 抗PLA受容体抗体と特発性膜性腎症 (AYUMI 自己免疫疾患 : 自己抗体の認識抗原と病因的意義)

• 今井 圓裕
• 医学のあゆみ 242(8), 597-600, 2012-08-25
• NAID 40019381322

• 症例 原発性胆汁性肝硬変の経過中に膜性腎症と抗GBM抗体型腎炎を合併した1例

• 森 大輔,角谷 裕之,山口 嘉土 [他]
• The Japanese journal of nephrology 54(4), 550-555, 2012
• NAID 40019351353

• 足細胞陥入糸球体症と膜性腎症の関係 : 電顕・蛍光所見

• 飛田野 清美,二階堂 貴章,櫻井 達夫
• 臨床検査栃木 : 栃木県臨床衛生検査技師会雑誌 7(2), 43-46, 2012
• NAID 40019334550

• 同種造血幹細胞移植後に膜性腎症によるネフローゼ症候群を発症した急性リンパ性白血病

• 相本 瑞樹,山根 孝久,一居 充,森 克仁,相本 蘭,井上 恵里,康 秀男,中根 孝彦,武岡 康信,中前 美佳,小坂 さおり,寺田 芳樹,中前 博久,高 起良,中尾 隆文,大澤 政彦,若狭 研一,石村 栄治,稲葉 雅章,日野 雅之
• 臨床血液 52(7), 556-562, 2011-07-30
• NAID 10029425994

関連リンク

• 膜性腎症 - Wikipedia

膜性腎症（まくせいじんしょう、Membranous nephropathy：MN、Membranous glomerulonephropathy：MGN）とは、成人のネフローゼ症候群の原因 ... また、明らか な病因がある二次性の膜性腎症と、それらが特定できない一次性の膜性腎症とに分け られる。 ...

• 膜性腎症 とは - コトバンク

家庭医学館 膜性腎症の用語解説 - [どんな病気か] 膜性腎症は、免疫複合体（めんえき ふくごうたい）（体内に入ったウイルス、細菌、異物などの抗原（こうげん）と、それを無害 化する抗体（こうたい）が結合したもの）が、糸球体（しきゅうたい）の基底膜（きていまく） ...

関連画像

★リンクテーブル★

「membranous」

　　[★]

• adj.

• 膜状の、膜性の

「104E068」

　　[★]

• 次の文を読み、67-69の問いに答えよ。
• 58歳の男性。体重増加と下肢の浮腫とを主訴に来院した。
• 現病歴: 3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
• 既往歴: 特記すべきことはない。
• 生活歴: 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴: 父に高血圧がある。
• 現症:　 意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
• 検査所見: 尿所見:蛋白(4+)、糖(-)、尿潜血(1+)。24時間尿蛋白4.2g/day.尿赤血球5-10/HPF、尿沈渣(超生体染色)の写真(別冊No.16A)を別に示す。血液所見:赤血球 420万、Hb l2.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見:血糖 98mg/dl、HbA1c 5.2、総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.4g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、尿酸 6.2mg/dl、総コレステロール 325mg/dl、Na l42mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dL、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本(別冊No.16B)、蛍光抗体基底膜(緑)とIgG(赤)染色標本(別冊No.16C)及び電子顕微鏡写真(別冊No.16D)を別に示す。

• 診断はどれか。

• a　膜性腎症
• b　微小変化群
• c　半月体形成性腎炎
• d　膜性増殖性糸球体腎炎
• e　巣状分節性糸球体硬化症

※国試ナビ4※　［104E067］←［国試_104］→［104E069］

「109I057」

　　[★]

• 58歳の男性。発熱、皮疹および関節痛を主訴に来院した。14日前に急性腰痛症のため自宅近くの診療所で非ステロイド性抗炎症薬を処方され服用していた。2日前から発熱、皮疹および関節痛が出現し増悪してきたため受診した。既往歴に特記すべきことはない。体温 37.3℃、脈拍84/分、整。血圧 138/86mmHg。全身に紅斑性丘疹を播種状に認める。両側の肩関節、肘関節および膝関節に疼痛と腫脹とを認める。尿所見：蛋白(±)、糖(-)、潜血(±)、沈渣に赤血球 1～4/1視野、白血球 5～9/1視野。β2-マイクログロブリン 54,630ng/L(基準 200以下)。血液所見：赤血球 350万、Hb 10.8g/dL、Ht 32%、白血球 9,600(分葉核好中球 49%、好酸球 24%、好塩基球 1%、単球 1%、リンパ球 25%)、血小板 34万。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、アルブミン 3.8g/dL、IgG 1,410mg/dL(基準 960～1,960)、IgA 200mg/dL(基準 110～410)、IgE 320IU/mL(基準 250未満)、尿素窒素 24mg/dL、クレアチニン 1.6mg/dL、HbA1c 5.4%(基準 4.6～6.2)。腎生検のPAS染色標本(別冊No. 18)を別に示す。蛍光抗体法では糸球体に免疫グロブリンの沈着を認めない。
• 診断はどれか。

• a　悪性腎硬化症
• b　急性間質性腎炎
• c　紫斑病性腎炎
• d　糖尿病腎症
• e　膜性腎症

※国試ナビ4※　［109I056］←［国試_109］→［109I058］

「106A038」

　　[★]

• 50歳の女性。足の甲のむくみを主訴に来院した。 7年前に関節リウマチと診断され、以後メトトレキサートによる治療を継続している。 6か月前から腹痛と下痢とを認めるようになり、その頻度が増加してきた。 2週前に出現した足背の浮腫が改善しないため受診した。身長154cm、体重58kg(6か月前と比べて4kgの体重増加)。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧128/68mmHg。呼吸数14/分。足背に圧痕を伴う浮腫を認める。両側肩関節、両側手関節、右第2-4中手指節間関節および両側膝関節に疼痛と腫脹とを認める。　尿所見:蛋白3+、糖(-)、ケトン体(-)、潜血1 +、沈渣に円柱を認めない。血液所見:赤血球328万、 Hb9.8g/dl、Ht27%、白血球11,800、血小板48万。血液生化学所見:総蛋白4.8g/dl、アルブミン2.0g/dl、尿素窒素28mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール328mg/dl、トリグリセリド182mg/dl。 CRP16mg/dl。直腸生検でコンゴーレッド染色陽性の沈着物を認めた。
• 腎病変として最も考えられるのはどれか。

• a　膜性腎症
• b　間質性腎炎
• c　アミロイド腎症
• d　巣状糸球体硬化症
• e　膜性増殖性糸球体腎炎

※国試ナビ4※　［106A037］←［国試_106］→［106A039］

「112D073」

　　[★]

• 66歳の男性。両下腿の浮腫と体重増加とを主訴に来院した。10年以上前に糖尿病と診断され治療を受けていたが、最近は医療機関を受診していなかった。3か月前に両下腿の浮腫が出現し浮腫の増悪と4kgの体重増加とを自覚したために受診した。腎疾患の家族歴はない。身長 165cm、体重 75kg。脈拍 76/分、整。血圧 138/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、血管雑音を聴取しない。顔面および下腿に圧痕性の浮腫を認める。尿所見：蛋白4＋、潜血(－)、尿蛋白 4.2g/日。血液所見：赤血球 380万、Hb 12.0g/dL、Ht 38%、白血球 8,800、血小板 24万。血液生化学所見：総蛋白 5.8g/dL、アルブミン 2.6g/dL、尿素窒素 25mg/dL、クレアチニン 1.8mg/dL、尿酸 6.8mg/dL、HbA1c 7.2%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 280mg/dL。
• 蛋白尿の原因として考えられるのはどれか。2つ選べ。

• a　膜性腎症
• b　糖尿病腎症
• c　Alport症候群
• d　腎血管性高血圧症
• e　尿酸腎症(痛風腎)

※国試ナビ4※　［112D072］←［国試_112］→［112D074］

「111I057」

　　[★]

• 13歳の女子。下肢の浮腫を主訴に母親に連れられて来院した。半年前の学校検尿で蛋白尿と尿潜血とを指摘され、近くの小児科で専門医療機関の受診を勧められていたが、自覚症状がないため受診していなかった。身長 154cm、体重 53kg。脈拍 72/分、整。血圧 114/60mmHg。尿所見：蛋白3＋、潜血2＋、沈渣に赤血球 10～29/1視野、脂肪円柱3/1視野、尿蛋白 3.8g/日。血液所見：赤血球 510万、Hb 16.9g/dL、Ht 48%、白血球 9,600、血小板 25万。血液生化学所見：総蛋白 5.1g/dL、アルブミン 3.0g/dL、IgA 280mg/dL(基準 110～410)、尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL、尿酸 4.5mg/dL、総コレステロール 260mg/dL。C3 18mg/dL(基準 52～112)。腎生検のPAS染色標本(別冊No. 12Ａ)と蛍光抗体C3染色標本(別冊No. 12Ｂ)とを別に示す。
• この患者の診断はどれか。

• a　IgA腎症
• b　巣状分節性糸球体硬化症
• c　微小変化群
• d　膜性腎症
• e　膜性増殖性糸球体腎炎

※国試ナビ4※　［111I056］←［国試_111］→［111I058］

「101G036」

　　[★]

• 55歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。4か月前に夕方になると靴下のゴムの痕がつくことに気付いた。徐々に浮腫の程度が強くなってきた。意識は清明。体温36.6℃。脈拍72/分、整。血圧150/86mmHg。皮膚に発疹と発赤とを認めない。眼瞼に軽度の浮腫を認める。頸部と胸部とに異常はない。下腿と足背とに圧痕を残す浮腫を認める。尿所見:蛋白3+、潜血(-)、沈渣に赤血球0/1視野、脂肪円柱3/1視野。血液所見:赤血球520万、Hb16.2g/dl、Ht48%、白血球4,600。血清生化学所見:空腹時血糖96mg/dl、HbA1c5.4%(基準4.3～5.8)、総蛋白5.9g/dl、アルブミン2.2g/dl、尿素窒素22mg/dl、クレアチニン1.3mg/dl、Na135mEq/l、K4.6mEq/l。免疫学所見:抗核抗体陰性、CH50 37U/ml(基準30～40)。腎生検PAS染色標本を以下に示す。
• 最も可能性の高い疾患はどれか。

• a. 膜性腎症
• b. 微小変化群
• c. ループス腎炎
• d. 糖尿病性腎症
• e. 膜性増殖性糸球体腎炎

※国試ナビ4※　［101G035］←［国試_101］→［101G037］

「105I079」

　　[★]

• 68歳の男性。進行する下腿の浮腫を主訴に来院した。2か月前から両側下腿の浮腫を自覚していたが、次第に増惑するため紹介されて受診した。10年前から高血圧症で降圧薬を服用している。6年前から関節リウマチで自宅近くの診療所にて薬物治療中である。脈拍76/分、整。血圧138/86mmHg。尿所見:蛋白3+、糖(+)、潜血(±)。血液生化学所見:総蛋白 5.5g/dL、アルブミン 2.6g/dl、総コレステロール 368mg/dl、尿素窒素 22mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、尿酸 7.4 mg/dl。腎生検の蛍光抗体IgG染色標本(別冊No.26)を別に示す。
• この腎病変をきたす原因として可能性が低いのはどれか。

• a　金製剤
• b　大腸癌
• c　B型肝炎
• d　高血圧症
• e　関節リウマチ
• f　悪性リンパ腫
• g　D-ぺニシラミン
• h　全身性エリテマトーデス SLE

※国試ナビ4※　［105I078］←［国試_105］→［105I080］

「096D036」

　　[★]

• 16歳の男子。眼瞼の浮腫と全身倦怠感とを主訴に来院した。
• これまで健康診断で異常を指摘されたことはない。2週前に上気道炎に罹患し、4日前から急に眼瞼の浮腫と全身倦怠感とが出現した。血圧148/92mmHg。眼瞼と下腿とに浮腫を認めるほかに身体所見に異常はない。尿所見：蛋白3+、糖(－)、潜血3+、沈渣に赤血球多数/1視野、赤血球円柱20～30/1視野を認める。
• 血清生化学所見：総蛋白6.8g/dl、クレアチニン1.5mg/dl。免疫学所見：ASO 640単位(基準250以下)、抗核抗体陰性、C3 12mg/dl(基準55～112)、C4 5mg/dl(基準16～51)。腎生検組織のH-E染色標本と蛍光抗体法抗C3染色標本とを以下に示す。

• 考えられるのはどれか。

• a. IgA腎症
• b. 急性糸球体腎炎
• c. 微小変化群
• d. 膜性腎症
• e. 巣状糸球体硬化症

「102D050」

　　[★]

• 67歳の男性。数週前から夕方になると足がむくみ、靴が履きにくくなるため来院した。足背に浮腫を認める以外特記すべき所見はない。血圧142／86mmHg。尿所見：蛋白3＋、糖(-)、沈さに赤血球1～3／1視野、白血球1～3／1視野。血液生化学所見：総蛋白5.1g／dl、アルブミン2.2g／dl、尿素窒素18.0mg／dl、クレアチニン0.9mg／dl、総コレステロール310mg／dl。腎生検組織の蛍光抗体IgG染色標本と電子顕微鏡写真とを以下に示す。
• 基礎疾患として考えられるのはどれか。

• a. 肝硬変
• b. 悪性腫瘍
• c. 高血圧症
• d. 高脂血症
• e. うっ血性心不全

「099G035」

　　[★]

• 55歳の女性。3か月前から下腿浮腫が出現してきたため来院した。15年前から関節リウマチに罹患し、3年前から金製剤で治療されている。尿所見：蛋白3+、糖(－)、潜血(－)、尿蛋白5.5g/日。血清生化学所見：総蛋白5.0g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール385mg/dl。考えられる腎病変はどれか。2つ選べ。

• a. 膜性腎症
• b. 腎乳頭壊死
• c. 腎皮質壊死
• d. 紫斑病性腎炎
• e. アミロイド腎症

※国試ナビ4※　［099G034］←［国試_099］→［099G036］

「105D013」

　　[★]

• 感染症と腎疾患の組合せで正しいのはどれか。

• a　梅毒－IgA腎症
• b　B型肝炎－アミロイド腎症
• c　C型肝炎－膜性増殖性糸球体腎炎
• d　HIV感染症－膜性腎症
• e　細菌性心内膜炎－巣状糸球体硬化症

※国試ナビ4※　［105D012］←［国試_105］→［105D014］

「096H039」

　　[★]

• 細菌感染が発症に関与するのはどれか。

• (1)　急性糸球体腎炎
• (2)　膜性腎症
• (3)　巣状糸球体硬化症
• (4)　ループス腎炎
• (5)　溶血性尿毒症症候群

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

※国試ナビ4※　［096H038］←［国試_096］→［096H040］

「112B021」

　　[★]

• 慢性腎炎症候群のうち最も頻度が高いのはどれか。

• a　IgA腎症
• b　膜性腎症
• c　膜性増殖性糸球体腎炎
• d　巣状分節性糸球体硬化症
• e　基底膜菲薄化症候群(良性家族性血尿)

※国試ナビ4※　［112B020］←［国試_112］→［112B022］

「101F044」

　　[★]

• 血清補体価が低下するのはどれか。

• a. IgA腎症
• b. 膜性腎症
• c. 紫斑病性腎炎
• d. 巣状糸球体硬化症
• e. 膜性増殖性糸球体腎炎

※国試ナビ4※　［101F043］←［国試_101］→［101F045］

「097H038」

　　[★]

• 低補体血症を伴うのはどれか。

• (1)　ANCA関連腎炎
• (2)　膜性腎症
• (3)　IgA腎症
• (4)　膜性増殖性腎炎
• (5)　ループス腎炎

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

※国試ナビ4※　［097H037］←［国試_097］→［097H039］

「108A017」

　　[★]

• ネフローゼ症候群をきたしやすいのはどれか。2つ選べ。

• a　アミロイド腎症
• b　腎硬化症
• c　多発性嚢胞腎
• d　膜性腎症
• e　慢性腎盂腎炎

※国試ナビ4※　［108A016］←［国試_108］→［108A018］

「096B025」

　　[★]

• 浮腫が主な症候でないのはどれか。

• a. 急性糸球体腎炎
• b. 膜性腎症
• c. 良性腎硬化症
• d. 妊娠中毒症
• e. 糖尿病性腎症

※国試ナビ4※　［096B024］←［国試_096］→［096B026］

「088A094」

　　[★]

• 薬物と副作用の組み合わせで間違っているもの

• (a) 静脈性尿路造影剤－急性腎不全
• (b) シスプラチン－低マグネシウム血症
• (c) エリスロマイシン－低カリウム血症
• (d) D-ペニシラミン－膜性腎症
• (e) フェノプロフェン－間質性腎炎

「関節リウマチ」

　　[★]

英

rheumatoid arthritis, RA

同

リウマチ様関節炎、萎縮性関節炎 atrophic arthritis

関

カプラン症候群、膠原病

• 本態は増殖性滑膜炎
• 変形性関節症は違う

概要

• 原因不明のchronic multisystem disease
• 炎症性の関節炎が、特に末梢の関節で全身性に起こる。
• 経過は多様

症候

• 関節症状

• 朝のこわばり、疼痛、腫脹、関節の動揺、関節可動域制限、変形(手指、足趾、膝関節)。(SOR.211)
• 手指の近位指節間関節(PIP関節)、中手指節関節(MP関節)。遠位指節間関節(DIP関節)に初発することは稀。(SOR.211)
• 左右対称性に生じることが多い。手関節、足趾、膝関節に初発する。(SOR.211)
• 朝のこわばりは1時間以上持続する(⇔変形性関節症では30分以内におさまる。関節を使わないと痛みがひどくなる)

関節外症状

100CASE p.76

• リウマトイド結節、血管炎→皮膚結節・手指の壊死、強膜炎、pleural effusions, びまん性肺線維症、pulmonary nodules、閉塞性細気管支炎、心膜炎、脾腫

SOR.213改変

• 全身症状：発熱
• 皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)。壊疽性膿皮症(出典不明)
• 眼症状：上強膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔　　乾性角結膜炎(多い)、時に強角膜炎、潰瘍を来たし角膜穿孔もありうる(SOP.220)
• 血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)
• アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA
• 腎障害：稀。アミロイドーシスによる続発症(アミロイド腎症) or 薬剤性(ペニシラミンなどのRA治療薬)によるもの。
• 呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。
• 心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。
• 神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。
• 骨粗鬆症
• 腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節

症候スペクトル

合併症

YN. F-43

• 壊疽性膿皮症、カプラン症候群(RA+塵肺)、シェーグレン症候群、腎障害、骨粗鬆症

検査

単純X線

• 関節X線写真所見異常

• 軟部組織の腫脹によるX線透過性の低下、関節周囲の骨萎縮（傍関節性骨骨粗鬆症）、関節辺縁のびらん、骨洞、関節裂隙狭小化、関節面の破壊、関節亜脱臼・脱臼(SOR.216)(下線の症状は変形性関節症では認めない)

血液

• 赤血球：小球性低色素性貧血
• 白血球：正常あるいは軽度増加。ただし　脾腫 + 白血球減少 + RA = フェルティー症候群
• 血小板：増加
• 補体：高値？。(SOR.217)SLEと違って低下しない。経過中に低下してきたのなら悪性関節リウマチを考慮
• リウマチ因子：陽性(70-80%の症例)
• 炎症所見：赤沈・CRP・免疫グロブリン高値

関節液

• 淡黄緑色、混濁、滑膜細胞の細片の浮遊を認める。粘稠度低下(SOR.218)

関節内視鏡

• 非特異的慢性滑膜炎

身体所見 (SOR.213,417)

• 図：SOR.213

手

• (ムチランス型RAにおいて)オペラグラス手

手関節

手関節と遠位橈尺関節の滑膜炎→腫脹、運動痛、手関節の掌背屈及び前腕の回旋制限

• 尺骨頭の背側亜脱臼：ピアノキーサイン
• 手根骨の尺側移動、掌側移動
• 手関節強直：手関節が破壊されて癒合すると線維性強直、骨性強直が起きて関節の変形が固定される。

指

MP関節(MCP関節)

掌側脱臼、尺側偏位、伸筋腱の尺側脱臼

• スワンネック変形：DIP関節過伸展、PIP関節屈曲

PIP関節

• ボタン穴変形　　：DIP関節屈曲、PIP関節過伸展

趾

MP関節(MTP関節)

• 外反母趾：第1中足骨が内反し、第1中足趾節関節で母指基節骨が外反し、中足骨骨頭が内側に膨隆し「く」の字型の変形を起こしたもの。

診断基準

診断

治療

以前は、病状の進行に合わせて作用の弱い薬剤から強い薬剤を用いていたが、最近では初期に強力に炎症を抑制して関節破壊を防ぐ治療方針に変わってきている。

• 非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs：(副)間質性腎炎、消化性潰瘍。
• 金製剤：(副)ネフローゼ症候群(膜性腎症)。
• D-ペニシラミン：(副)薬剤誘発性ループス、膜性腎症。
• 副腎皮質ステロイド薬
• 免疫抑制薬

TNF阻害薬の適応

• 1. 既存の抗リウマチ薬(DMARD)通常量を３ヶ月以上継続して使用してもコントロール不良のRA患者。コントロール不良の目安として以下の３項目を満たす者。

• 1) 圧痛関節数6関節以上
• 2) 腫脹関節数6関節以上
• 3) CRP 2.0mg/dl以上あるいはESR 28mm/hr以上

• これらの基準を満足しない患者においても、

• a) 画像検査における進行性の骨びらんを認める
• b) DAS28-ESRが3.2（moderate activity）以上

のいずれかを認める場合も使用を考慮する。

• 2. さらに日和見感染症の危険性が低い患者として以下の３項目も満たすことが望ましい。

1) 末梢血白血球数　4000/mm3以上

2) 末梢血リンパ球数　1000/mm3以上

3) 血中β-D-グルカン陰性

参考

• 1. 診断基準

• http://ra_city.at.infoseek.co.jp/criteria.htm

• 2. 株式会社医学生物学研究所 MESACUP CCPテスト

• http://www.mbl.co.jp/diagnostic/print/pdf/MesacupCCP_0703.pdf

• 3. 関節リウマチの診療マニュアル（改訂版） 診断のマニュアルとEBMに基づく治療ガイドライン

http://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm400/library/guideline.html

「ネフローゼ症候群」

　　[★]

英

nephrotic syndrome, NS

同

ネフロージス nephrosis

関

腎 ネフローゼ症候群、小児ネフローゼ症候群

蛋白分画

概念

• 高度の蛋白尿とそれに起因する低蛋白血症、浮腫および高脂血症を呈した臨床病態
• 臨床的な概念であり、尿中に多量の血清タンパク成分を喪失するときにみられる共通の病態

病型

• 原発性糸球体腎炎
• 続発性ネフローゼ症候群：先行する疾患(膠原病、糖尿病など)に続発する

疫学

成人(IMD)

ネフローゼ症候群の原因

• 微小変化群：大人,約20-30%. 子供,70-80%
• 膜性腎症：大人,約30%. 子供,5%
• 膜増殖性糸球体腎炎：大人,5-7%

病理

• 広範囲にわたる著明な糸球体臓側上皮細胞の障害が認められ、足突起が単純化(simplification; 足突起の突起が減少すること？))および消失している。(PRE.224)

ネフローゼ症候群に関わる3つの基本的な病型

PRE.224

• 1. 糸球体上皮細胞の障害：微小鹸化群、原発性巣状硬化症　　←　　単球から放出されたサイトカインが上皮細胞の障害に関わっている
• 2. 上皮下における免疫複合体の形成と補体の活性化により、沈着した免疫複合体の周りに基底膜マトリックスが沈着し、基底膜が肥厚する膜型病変を呈する
• 3. 糸球体壁に影響を及ぼす蓄積病変は、ALアミロイドーシスや軽鎖蓄積病、あるいは糖尿病性腎症がある。

検査

IMD

血液検査

• 血小板：増加

凝固系検査

• 凝固因子の増加

• フィブリノゲン、第I因子、第VIII因子、第X因子など　→　肝臓で産生される。肝臓機能の亢進を示唆

血液生化学検査

• アルブミン：低値
• γ-グロブリン：低値　　→　　IgGが低値となる。これが易感染性と関連している。なぜこうなるかは分かっていない。　→　易感染性につながる
• α2-グロブリン高値
• β-グロブリン：高値
• コレステロール：高値
• 中性脂肪：増加(特にLDL、VLDL)
• 低カルシウム血症　　←　　アルブミン低値による(アルブミン1.0 g/dlの低下により血清カルシウム0.8mg/dlの低下)。
• フィブリノゲン：高値　　→　　肝機能の亢進による

α2グロブリンが高値になるメカニズム

ネフローゼの場合血中のタンパクはどんどん尿に漏出していく。そのためアルブミン、γグロブリンは割合が低下している。α2分画にはα2マクログロブリンが存在する。これは分子量が77万から82万という大きな分子であるので、ネフローゼで糸球体のサイズバリアが崩壊しているとしても尿中に排出されず残るため、相対的にα2分画が高くなる。

赤沈が亢進するメカニズム

赤沈は第1相で赤血球同士が連銭形成し、第2相で沈んでいき、第3相では沈んできた赤血球の密度が上昇して沈降速度が鈍ってくる。赤沈が亢進するには、凝集が促進されるか、沈降の抵抗が少ないかである。赤血球の膜は負に帯電しており、正に帯電しているフィブリノゲン、γグロブリンが増加すると負の電荷同士で集まり合い凝集が促進される。逆に負に帯電しているアルブミンの量が減少すると、負同士の反発が軽減し凝集が容易になる。また貧血であると第3相で密度が低くなり沈降が早くなる。以上より、ネフローゼの場合アルブミンが尿中に排泄され血清アルブミンの濃度が低下、また、β分画のフィブリノゲンが上昇しているため赤沈は亢進する。

尿検査

• 蛋白尿
• 顕微鏡的血尿
• 顆粒円柱、脂肪球、卵円脂肪体

診断基準(厚生省特定疾患 ネフローゼ症候群 調査研究班)

• 1. 高度蛋白尿 (成人では3.5 g/日以上、小児では40 mg/時/m²体表面積以上の持続)
• 2. 低蛋白血症 (血清総蛋白量6.0 g/dl以下，または血清アルブミン量3.0 g/dl以下)
• 3. 高脂血症：血清総コレステロール値250 mg/dl以上
• 4. 浮腫

1.と2.が 成人ネフローゼ症候群の必須条件。

また尿沈渣中多数の卵円形脂肪体、重屈折脂肪体は参考所見となる

高脂血症と浮腫は必須条件ではない。

合併症

IMD

• 1.乏尿、急性腎不全(循環血液量の減少)
• 2.低栄養(アルブミンの低下)、感染症(リンパ球サブセット・サイトカインの変化、血漿γグロブリン減少)
• 3.胸水、腹水(アルブミンの低下、体液量の増加)
• 4.起立性低血圧(循環血液量の減少)
• 5.凝固能亢進・血栓症(凝固因子増加、線溶活性低下、循環血液量減少、血液濃縮、脂質代謝異常)：静脈血栓症、腎静脈血栓症、肺梗塞(アンチトロンビンIII低下例に多い)
• 6.治療薬(糖質コルチコイド、シクロスポリン？)の副作用：易感染性、消化性潰瘍、精神症状、高血圧、白内障、多毛、肥満、免疫性低下、白血球減少、出血性膀胱炎
• 2+3. 特発性細菌性腹膜炎

予後

• 糸球体選択指数 selection index S.I.によって治療の予後が予測できるらしい。

• SI(selectivity index)＝(尿中IgG/血清IgG)/(尿中Tf/血清Tf)。
• SIが小さいほどサイズバリアーが機能しているということ。

0.2以下：high selective　：プレドニゾロンに反応しやすい

0.2以上：low selective　　：プレドニゾロンに反応しにくい

「慢性糸球体腎炎」

　　[★]

英

chronic glomerulonephritis CGN

同

慢性腎炎 chronic nephritis, 慢性腎炎症候群 chronic nephritic syndrome、慢性糸球体腎炎症候群 chronic glomerulonephritic syndrome

概念

• 蛋白尿・血尿が1年以上持続する病態
• 透析導入原疾患の第2位をしめる。

疫学

参考1

• 慢性糸球体腎炎が減少し続ける理由：学校検尿・健康健診・人間ドックによる早期発見治療。治療の進歩、生活環境の清潔化、RAA系の抑制薬の登場、腎炎に関する知識の普及

原疾患

• 微小変化群
• 膜性腎症
• 巣状糸球体硬化症
• 膜性増殖性糸球体腎炎
• メサンギウム増殖性糸球体腎炎

• IgA腎症　→　約半数を占める
• 非IgA型腎炎

• 膜性増殖性腎炎II型
• 硬化性糸球体腎炎

診断基準

• 1. 発症から異常尿所見(蛋白尿・血尿・尿円柱)が1年以上持続
• 2. 明らかな急性腎炎症状を欠くが、異常尿所見が1年以上持続して存在
• 3. 以下の疾患を除外：膠原病、糖尿病性腎症、痛風腎、本態性高血圧、腎血管性高血圧、腎盂腎炎、アミロイドーシス、原発性アルドステロン症、嚢胞腎、妊娠腎

参考

• 1. CKD診察ガイド2009

[display]http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/CKDguide2009.pdf

「蛍光抗体法」

　　[★]

英

fluorescent antibody technique

同

免疫蛍光法 immunofluorescence technique

関

QB.E-173

「suggest」

　　[★]

• v.

• 示唆する、提案する、示す

The diagnosis of MN can only be made by kidney biopsy, and we suggest obtaining a kidney biopsy in all patients with unexplained nephrotic syndrome.(uptodate 膜性腎症)

関

demonstrate、depict、display、exhibit、give、indicate、indicative、point out、present、proposal、propose、proposition、reflect、show、signify、suggestion

mediawiki

• api.phpをoffにしたらサジェスト機能が無効となる。
• api.phpの機能にdependしているためらしい。

var wgMWSuggestTemplate = "http://meddic.jp/api.php?action=opensearch\x26search={searchTerms}\x26namespace={namespaces}\x26suggest";

「特発性膜性腎症」

　　[★]

英

idiopathic membranous nephropathy、idiopathic membranous glomerulonephritis

同

特発性膜性糸球体腎炎 idiopathic membranous glomerulonephritis

関

膜性腎症、ヘイマン腎炎、膜性糸球体症、特発性膜性糸球体腎炎

「続発性膜性腎症」

　　[★]

英

secondary membranous nephropathy

関

膜性腎症

「腎症」

　　[★]

英

nephropathy

同

ネフロパシー、腎障害 renal damage

関

腎炎、ネフローゼ nephrosis

腎症 : 約 700,000 件
ネフロパシー : 約 1,370 件

「症」

　　[★]

英

sis, pathy

• 検査や徴候に加えて症状が出ている状態？

「膜性」

　　[★]

英

membranous、membraneous

関

膜状

★コメント★