腎臓病

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renal diseasekidney diseaserenal disorder
腎疾患腎障害腎臓疾患

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和文文献

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★リンクテーブル★
先読みkidney disease」「腎障害
リンク元高血圧」「100Cases 59」「renal disorder」「腎疾患」「腎臓疾患
拡張検索慢性腎臓病」「腎臓病食」「IgG4関連腎臓病」「腎臓病学
関連記事腎臓」「

kidney disease」

  [★]

renal disease
renal disease
renal disease
renal disease
renal disease


腎障害」

  [★]

renal damage
ネフロパシー腎排泄


高血圧」

  [★]

hypertension, HT, high blood pressure
(国試)高血圧症
低血圧

定義

  • 収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上 (1999年改正)

原因による分類

高血圧の病因

PHD.319

exogenous cause

  • 1. エストロゲン(避妊薬などに含まれる):肝臓でのアンジオテンシノゲンの産生量を増加させる。)
  • 2. 糖質コルチコイド:鉱質コルチコイド作用
  • 3. シクロスポリン
  • 4. エリスロポエチン:赤血球を増加させることで、血液の粘稠度が上昇したり、末梢の虚血性の血管拡張が解除される事による。
  • 5. 交換刺激刺激薬:例えば、普通感冒薬
  • 6. コカイン・慢性のアルコール過剰摂取:どちらも交感神経の活動性をあげる。

renal cause

mechanical cause

endocrine cause

高血圧のリスクファクター

  • 年齢、ナトリウム過剰摂取、飲酒、肥満、運動不足、妊娠中の高血圧、家族歴

高血圧による病変

PHD.323

  • 通常は無症候であるが、多くの臓器(血管、心臓、網膜、腎臓)に多大な影響を及ぼす

高血圧による細動脈変化 BPT.356

  • 急激な血圧上昇をきたす病態に特徴的(例えば、悪性高血圧(拡張期血圧120mmHg以上))
  • 組織的には細動脈のonion-skinningが特徴的。血管平滑筋の増生、基底膜の肥厚による(血管の構造→血管)
  • 悪性高血圧ではこれらの過形成的な変化に加えて、フィブリノイドの沈着と血管壁の壊死(necrotizing arteriolitis)が特に腎臓で顕著に見られる。

症候

身体所見

  • 胸部:II音の亢進(IIA音)、心基部の収縮期雑音

検査

心電図

  • 左室肥大 ← 求心性左室肥大 ← 後負荷に打ち勝って左室が収縮できるように。
097D017
[show details]

重症度と治療(QB.C-324)

重症度 血圧 治療
I度高血圧 140/90mmHg ライフスタイルの改善、半年-1年で改善しなければ降圧薬投与
II度高血圧 160/100mmHg 降圧薬投与(経口)
III度高血圧 180/110mmHg 降圧薬投与(経口)
高血圧緊急症 臓器障害(脳、心臓、腎臓など) 降圧薬投与(経静脈)

治療

  • まず生活指導を行った上で、薬物治療の必要がある場合にこれを開始する。ただし、高リスク群に関しては直ちに薬物治療を開始する。
  • 生活習慣の修正(参考1より)
1. 減塩(→ナトリウム) 6g/日未満
2. 食塩以外の栄養素 ・野菜・果物の積極的摂取*
・コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
・魚(魚油)の積極的摂取
3. 減量 ・BMI<25未満
4. 運動 ・心血管病のない高血圧患者が対象で、中等度の強度の有酸素運動を中心に定期的に(毎日30分以上を目標に)行う
5. 節酒 ・エタノールで男性は20-30ml/日以下、女性は10-20ml/以下
6. 禁煙  
 生活習慣の複合的な修正はより効果的である
*重篤な腎障害を伴う患者では高K血症をきたすリスクがあるので、野菜・果物の積極的摂取は推奨しない。糖分の多い果物の過剰な摂取は、特に肥満者や糖尿病などのカロリー制限が必要な患者では勧められない。

降圧目標

参考4 JSH2014
患者背景 年齢 診察室 家庭血圧
血圧
若年、中年、 <75 140/90mmHg未満 5 ポ イ ン ト 低 く
前期高齢者
後期高齢者 ≧75 150/90mmHg未満
(忍容性があれば収縮期血圧140mmHgで)
糖尿病 130/80mmHg未満
蛋白尿陽性の慢性腎臓病
脳血管障害 140/90mmHg未満
冠動脈疾患
参考1
  診察室血圧 家庭血圧
若年者・中年者 135/85mmHg未満 125/80mmHg未満
高齢者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満
糖尿病患者
腎臓病患者
心筋梗塞後患者
130/80mmHg未満 125/75mmHg未満
脳血管障害患者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満

注:診察室血圧と家庭血圧の目標値の差は、診察室血圧140/90mmHg、家庭血圧135/85mmHgが、高血圧の診断基準であることから、この二者の差を単純にあてはめたものである。

JNC-7

  • 一般的:140/90mmHg未満
  • DM,CKD:130/80mmHg未満

幼児・小児の高血圧

参考2 参考3
健診用の高血圧基準
  収縮期血圧
(mmHg)
拡張期血圧
(mmHg)
乳児(注) ≧110 ≧70
幼児 ≧120 ≧70
小学校 低学年 ≧130 ≧80
高学年 ≧135 ≧80
中学校 男子 ≧140 ≧85
女子 ≧135 ≧80
高等学校 ≧140 ≧85
  • 注:乳児の値は検診用の基準かは不明

女性と高血圧

妊娠期間と降圧薬

参考

  • 1. 高血圧治療ガイドライン
[display]http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html
  • 2. 高血圧治療ガイドライン2009(JSH2009)
http://www.jpnsh.org/manuscript080920.html リンク切れ
  • 3. 高血圧 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会/医療・GL(09年)/ガイドライン 第10章 小児の高血圧
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0063.html
  • 4. 高血圧治療ガイドライン2014 電子版
[display]http://www.jpnsh.jp/guideline.html

高血圧と糖尿病を合併する病態

救急外来での高血圧

研修医当直御法度 第5版 p.33

救急

準急球

  • 拡張期血圧115以上であるが、臓器障害がない。
→ 経口降圧薬を処方し外来受診。


収縮期高血圧 動脈コンプライアンス低下 動脈硬化
大動脈の人工血管置換術後
心拍出量の変化 大動脈弁閉鎖不全症
甲状腺機能亢進症
発熱
動静脈瘻
動脈管開存症
過動心症候群
拡張期高血圧 体液量の増加 腎実質性高血圧 糸球体腎炎
糖尿病性腎症
慢性腎盂腎炎
多発性嚢胞腎
膠原病
など
副腎皮質疾患 Cushing症候群
原発性アルドステロン症
薬物性 経口避妊薬
副腎皮質ステロイド
エリスロポエチン
レニン-アンジオテンシン系の亢進
(循環血液量・末梢血管抵抗の増大)
腎血管性高血圧 腎動脈硬化症
線維筋性異形成
レニン産生腫瘍
血管抵抗の増大 交感神経系の亢進 褐色細胞腫
急性ストレス反応
薬物中断症候群
多発性神経炎
大血管の狭窄・閉鎖 大動脈狭窄症
解離性大動脈瘤
原因不明(多因子) 本態性高血圧





100Cases 59」

  [★]

☆case59 尿中の血液
52歳 ビジネスマン
顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。
主訴顕微鏡的血尿
現病歴:6ヶ月前、new jofのためのisurance medical血尿指摘された。以来家庭医に2回血尿指摘された。以前尿検査正常だった。一度も顕微鏡指摘されたことが無く、泌尿器系症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚聴覚問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)
既往歴:特記無し。
家族歴:特記無し。腎臓病家族歴無し
身体所見
 栄養状態良く体調はよい。心拍:72/分、整。血圧:146/102 mmHg心血管系呼吸器系腹部神経学所見:異常なし。眼底鏡arteriovenous nippingを認める。
検査
(血液生化学)
 上昇尿素クレアチニン、γ-GTP
 
(尿検査)
蛋白:++。血尿:++。赤血球:>100 red cells
24時間尿蛋白:1.2g; 正常値 <200mg/24hr
(その他)
ECG左室拡大。腎超音波検査:大きさは正常
(第一パラグラフ)
 ・顕微鏡的血尿原因腎臓尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。
 ・顕微鏡的血尿 + 高度タンパク尿 + 高血圧 + 腎障害 = 慢性糸球体腎炎病態
 ・γ-GTP高値アルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する
 ・男性推奨されるアルコール摂取上限は、28unit/週 ()
(第二パラグラフ)IgA腎症
 ・IgA腎症先進国における一般的糸球体腎炎メサンギウム領域におけるIgA蓄積特徴的
 ・患者はしばしば、上気道感染同時におこる顕微鏡血尿エピソードがある
 ・IgA腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。
 ・IgA腎症患者の20%は20年の経過末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。
(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群
 ・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuriaminimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性疾患である。
 ・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)
 ・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性ひどく影響を受ける。
(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?
 ・腎生検
 ・age>50: 尿細胞診前立腺特異抗原膀胱鏡 → 除外診断のため(膀胱前立腺病変)
 ・肝超音波検査必要で、肝生検考慮するべき。
(第五パラグラフ)What advice would you give this patient
 ・指導禁酒血圧コントロール
 ・経過観察:透析腎移植移行しうるため
 ・血清/血漿クレアチニン:これはGFRが50%減らないと上昇しない → この症例では軽度クレアチニン上昇腎機能正常腎機能の40%であることを示す。
 ・治療免疫抑制薬IgA腎症大部分透析導入を遅らせるという証拠はない
■KEYPOINT
 ・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。
 ・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱前立腺疾患除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき
 ・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇腎機能の大きな喪失を示している。
 ・大量アルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。
もっとも一般的顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因
IgA腎症
菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)
アルポート症候群(XR)
■高血圧病理的帰結 HIM.1552
・高血圧が生み出すリスクファクター粥状硬化症
・高血圧悪化因子?(predisposing factor)となる疾患心不全、冠動脈疾患梗塞腎臓病、末梢動脈疾患
 心臓:高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的構造的適応 → 左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全血行異常(冠状動脈粥状硬化微小血管障害による)、不整脈
 左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による) → ↑リスク:冠動脈疾患梗塞、慢性心不全突然死
 拡張期機能不全:(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))
 脳:(高血圧は脳梗塞脳出血リスクファクター)
  ・認知症(脳梗塞による)
  ・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度頭痛悪心嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態変調をきたす)
 腎臓:高血圧腎障害と末期腎臓病リスクファクター
  ・腎臓における粥状硬化性の高血圧関連した血管損傷は、最初糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体糸球体の後の構造虚血性変化を起こす。
  ・糸球体損傷糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷結果かもしれない。
  ・糸球体病理糸球体硬化症を呈し、そして尿細管虚血により萎縮する。
 末梢動脈長期にわたって持続する高血圧により、下肢動脈狭窄させる → 跛行
 網膜交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )
AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.
顕微鏡的血尿
 血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。 しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。
glossary
modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。


renal disorder」

  [★]

kidney diseasekidney disordernephropathianephropathicnephropathyrenal damagerenal diseaserenal dysfunctionrenal impairment


腎疾患」

  [★]

renal diseasekidney diseaserenal disorder
腎障害腎臓病腎臓疾患



腎臓疾患」

  [★]

kidney diseaserenal disorder
腎疾患腎障害腎臓病


慢性腎臓病」

  [★]

chronic kidney diseaseCKD
慢性腎疾患

定義

  • 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか
  • 2. GFR <60 mL /min/1.73 m2
  • 3. 1.2.のいずれか、または両方が3か月以上持続する

eGFR

推算GFR (資料1)
eGFR(mL/min/1.73 m2)= 194 × Cr-1.094 × Age-0.287
女性は ×0.739

リスクファクター

参考1
  • 生活習慣病、メタボリックシンドロームと慢性腎臓病とが関連している。
  • これらに関連する生活習慣として肥満、運動不足、飲酒、喫煙、ストレスなどがある。
  • 喫煙:肺癌、心筋梗塞、脳梗塞、糖尿病、腎不全のリスクファクターである。喫煙は蛋白尿、腎機能低下のリスクファクターである。

CKDのステージ

CKDのステージと診療計画
病期
ステージ
重症度の説明 推算GFR
mL/min/1.73m2
診療計画
  ハイリスク群 ≧90(CKDの
リスクファクター
を有する状態で)
・CKDスクリーニング
・CKDリスクを軽減させる治療
1 腎障害(+)
GFRは正常
または亢進
≧90 上記に加えて
・CKDの診断と治療の開始
・合併症 comorbidity の治療
・CKD 進展を遅延させる治療
・CVDリスクを軽減させる治療
2 腎障害(+)
GFR軽度低下
60~89 上記に加えて腎障害進行度の評価
3 腎障害(+)
GFR中等度低下
30~59 上記に加えて
CKD合併症を把握し治療する
(貧血,血圧上昇,二次性副甲状腺機能亢進症,など)
4 腎障害(+)
GFR高度低下
15~29 上記に加えて
透析・移植を準備する
5 腎不全 <15 透析または移植の導入(もし尿毒症の症状があれば)

重症度分類

原疾患 蛋白尿区分 A1 A2 A3
糖尿病 尿Alb定量(mg/日)
尿Alb/Cre比(mg/g Cr)
正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿
30未満 30~299 300以上
高血圧、腎炎、
多発性嚢胞腎、移植腎
尿蛋白定量(g/日)
尿蛋白/Cre比(g/g Cr)
正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿
0.15未満 0.15~0.49 0.5以上
GFR区分
(ml/分/1.73m2)
G1 正常または高値 ≧90      
G2 正常または軽度低下 60~89      
G3a 軽度~中等度低下 45~59      
G3b 中等度~高度低下 30~44      
G4 高度低下 15~29      
G5 末期腎不全 <15      

治療

生活指導・食事指導

参考1
  • 水分の過剰摂取・制限は有害
  • 食塩制限:<6g/day
  • 肥満の是正
  • 適正な運動 → 安静は必要ない
  • 禁煙
  • 蛋白質制限:0.6-0.8g/kg/day(CKDステージ3-5)
  • 適正なカロリー:27-39kcal/kg/day
  • 飲酒は適正な量ならok

低蛋白食療法

  • 1.たんぱく質摂取量を腎機能低下抑制のための有効量(0.6~0.8 g/kg/day)まで減少させる
  • 2.炭水化物や脂質から十分にエネルギーを摂取する(脂質比率は20~25%とする)
  • 3.食事全体のアミノ酸スコアを100に近づける
  • 1)主食類(米飯、パン、麺など)をでんぷん製品あるいはたんぱく調整食品を用いる
  • 2)たんぱく質摂取源は、その60%以上を動物性食品とする
参考1
病態 食事療法 効果
糸球体過剰濾過 食塩制限(6 g/day未満)、たんぱく質制限(0.6~0.8 g/kg/day) 尿蛋白量減少。腎障害進展の遅延
細胞外液量増大 食塩制限(6 g/day未満) 浮腫軽減
高血圧 食塩制限(6 g/day未満) 降圧、腎障害進展の遅延
高窒素血症 たんぱく質制限(0.6~0.8 g/kg/day) 血清尿素窒素低下。尿毒症症状の抑制
高カリウム血症 カリウム制限(1,500 mg/day以下) 血清カリウム低下
高リン血症 たんぱく質制限(0.6~0.8 g/kg/day)、リン制限(mg)(たんぱく質g×15) 血清リン低下。血管石灰化抑制
代謝性アシドーシス たんぱく質制限(0.6~0.8 g/kg/day) 代謝性アシドーシスの改善

参考

  • 1. CKD診察ガイド2009
[display]http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/CKDguide2009.pdf


腎臓病食」

  [★]

diet for renal disease
慢性腎臓病腎不全ネフローゼ低蛋白食透析食
  • 塩分:1日6g程度。厳格3-5g/day。緩和5-7g/day。
  • 蛋白:0.6-0.8kg/day
  • カロリー:35kcal/kg/day

IgG4関連腎臓病」

  [★]

IgG4-related kidney disease
IgG4関連腎症?
IgG4関連疾患

参考

  • 1.
[display]http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/free/kousei/pdf/53_8_IgG4.pdf


腎臓病学」

  [★]

nephrologynephrol
腎臓学


腎臓」

  [★]

kidney
ren
腎機能








  • 図:N.265(水平断,上部) N.320(背面) N.332(水平断)
  • 図:Z.92、M.173(体表解剖)、N.321,322

解剖

大きさ

  • 長さ:11cm
  • 幅:4-5cm
  • 厚み:2-3cm

重量

  • 115-170g(PT.461), 160g(♂)/140g(♀)(KL.395)

血管尿管との関係

  • 腎臓を内側から見るとき、腹側から静脈動脈尿管の順に並んでいる

位置

  • 腹腔の後壁で、脊椎の両側にある(PT.461)
  • 右腎:T11-L2椎体、左腎:T12-L3椎体 (M.173)。T12-L3椎体。右腎は左腎より約1.5cm低位 (KL.395)
  • 両方の腎も幽門平面を貫くが、右腎は腎の上方で貫いている (M.173)
  • 尋問は中面より5cm離れた場所にある (M.173)
    • 腸骨稜の高いところを通る矢状面を貫く。この面は第12肋骨の先端をかすめる (M.173)
  • 腎臓の背側側は上方では横隔膜を挟む。さらにその下層では第11胸神経、肋下神経、腸骨下腹神経、腸骨鼡径神経が下外側に走行している (M.173)

血管

  • 腎動脈前枝
  • 上区動脈
  • 上前区動脈
  • 下前区動脈
  • 前区動脈
  • 下区動脈
  • 腎動脈後枝
  • 後区動脈
それぞれから以下の通りに分岐する

部位名

生理

機能 (SP.776 2007年度後期生理学授業プリント)

  • 1. 代謝により生じた老廃物の濾過・排出
  • 1-1. 酸の排泄
  • リン酸の排泄
  • NH4+の分泌
  • 重炭酸イオンの分泌
尿中酸総排泄量 = 滴定酸(リン酸, 硫酸など) + NH4+ - HCO3-(重炭酸イオンの再吸収)
  • 1-2. 尿素・尿酸・クレアチニンの排泄
  • 1-3. 異物の排泄
肝臓でP450やグルクロン酸抱合された解毒物の排泄
  • 2. 体液恒常性の維持 (腎機能参照)
  • 体液のNa,Kなどの電解質濃度
  • 浸透圧
  • pH
  • 3-1. ビタミンD3
活性型ビタミンDの産生(腎小体で濾過したビタミンDを近位尿細管で再吸収し、活性型に転換して血中に戻す)
pO2↓→近位尿細管近傍の線維芽細胞が分泌~
赤血球を作る増殖因子
輸入細動脈顆粒細胞から分泌される
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の最初に位置する
副腎皮質を刺激して鉱質コルチコイド(アルドステロン)を放出させる & 血管の平滑筋を刺激して血圧を上昇させる。
  • 4. 代謝機能
糖新生

ホルモンによる調節

  • バソプレシン[視床下部後葉]により、遠位尿細管で水の再吸収が促進される
  • 鉱質コルチコイド(アルドステロン)[副腎皮質]により、遠位尿細管でのNa( H2O)の再吸収が促進される
  • 重炭酸イオン(HCO3-)の再吸収[近位尿細管、CO2が細胞内に拡散]
  • ナトリウムイオン(Na+)の再吸収[近位尿細管、遠位尿細管]
  • アンモニア(NH3)の排出[細胞外に拡散]
  • 水素イオンH+の排出[近位尿細管、遠位尿細管のNa+-H+交換輸送体]

神経による調節 (SP.784)

  • 交感神経により腎血流が調節されている
  • 弱い刺激:輸出細動脈が収縮→RPF↓、濾過圧↑→GFRほぼ不変
  • 強い刺激:輸入細動脈も収縮→RPF↓、GFR↓

尿の生成 (生理学実習1 実習テキストp.3)

  • 腎を流れる血流量 1L/min = 1440L/day
  • 原尿生成 0.1L/min = 160L/day
  • 尿生成 0.7-1.0ml/min = 1-1.5L/day


-kidney


病」

  [★]

diseasesickness
疾病不調病害病気疾患




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12チフス 好酸球1
13頸椎骨軟骨症1
14呼吸筋疲労1
15永山斑1
16乳頭上膜とは+眼1
17乳頭上膜とは1
18迷走神経+徐脈1
19筋ジストロフィー+仮性肥大1
20高Na血症 低張尿1