腎性尿崩症

出典: meddic

nephrogenic diabetes insipidus NDI
尿崩症

分類

  • 先天性尿崩症
  • 後天性尿崩症

遺伝

  • 先天性尿崩症


病因

  • 先天性尿崩症
  • V2受容体の異常
  • AQP2遺伝子の異常
  • 後天性尿崩症:
  • 水腎症
  • 低カリウム血症   ←  つまりは尿濃縮障害をきたす疾患
  • 高カルシウム血症   ←  つまりは尿濃縮障害をきたす疾患
  • 薬剤性(炭酸リチウム)

治療

先天性尿崩症

HIM.1804
  • チアジド系利尿薬 + 塩分制限:中等度の体液量減少状態にして尿量を減らす作用を期待する。これによって近位尿細管における等張液の再吸収を増加させ、自由水の産生を防ぐ。
  • チアジド系利尿薬 + アミロライド系利尿薬:チアジド系利尿薬による低カリウム血症とアルカローシスを防ぐことができる。
  • インドメタシン:プロスタグランジン産生抑制。プロスタグランジンは尿細管においてCl-の再吸収の抑制作用とADH作用の抑制をもたらす。従って、インドメタシンの投与によりCl-の再吸収が亢進することになり、尿量は減少する。(c.f. NSAID腎症)

後天性尿崩症

  • 原因疾患の治療


UpToDate Contents

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和文文献

  • 炭酸リチウム(Li)服用中に高ナトリウム血症をきたした3症例
  • 檀 瑠影,稲本 淳子,常岡 俊昭 [他]
  • 臨床精神医学 40(11), 1515-1519, 2011-11
  • NAID 40019062016
  • 糖尿病の併発により病態が増悪した遠位型尿細管性アシドーシスと腎性尿崩症の合併例
  • 劉 和幸,供田 文宏,小池 勤,大原 麻衣子,中川 泰三,鍵谷 聡志,井上 博
  • The Japanese journal of nephrology 53(5), 726-731, 2011-07-25
  • NAID 10029737381
  • 緊急手術後の高ナトリウム血症で判明した腎性尿崩症の一例
  • 杉山 和宏,松岡 夏子,柏浦 正広,山本 豊,田邊 孝大,安田 睦子,濱邉 祐一
  • 日本救急医学会雑誌 22(6), 271-276, 2011-06-15
  • NAID 10029368583

関連リンク

この2つの病態をバソプレッシンに当てはめると中枢性尿崩症と腎性尿崩症の2つの 病態ができあがる。 ... 腎性尿崩症: バソプレッシンの作用する腎臓が傷害を受け、 バソプレッシンは正常に分泌されるもののその作用が低下するために起こるもの。高 カルシウム ...
尿崩症には2つのタイプがあります。腎性尿崩症では、腎臓は抗利尿ホルモンに反応せ ず、多量の薄い尿を排出し続けます。もう1つの中枢性尿崩症はより一般的なタイプで、 下垂体が抗利尿ホルモンを分泌しなくなります(下垂体の病気: 中枢性尿崩症を参照)。 ...

関連画像

 が無い?先天性腎性尿崩症腎性尿崩症治療の薬剤と投与量  部分型)腎性尿崩症の診断指針腎性尿崩症患者カード(裏 腎性尿崩症Giayo of 腎性尿崩症腎性尿崩症の合併症予防のため  (下垂体性)尿崩症と腎性尿崩症


★リンクテーブル★
国試過去問097G109」「100B041」「096H040」「099D071」「106A013」「107A015」「098H044」「105I029」「100B042」「087B078」「098G060」「105I006」「093B055
リンク元バーター症候群」「バソプレシン」「リチウム」「多尿」「尿濃縮力
拡張検索先天性腎性尿崩症」「後天性腎性尿崩症」「遺伝性腎性尿崩症」「続発性腎性尿崩症
関連記事尿崩症」「」「腎性

097G109」

  [★]

  • 疾患と治療薬の組合せで正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097G108]←[国試_097]→[097G110

100B041」

  [★]

  • 疾患と症候の組合せで正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100B040]←[国試_100]→[100B042

096H040」

  [★]

  • 低カリウム血症をきたすのはどれか。
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 096H039]←[国試_096]→[096H041

099D071」

  [★]

  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 099D070]←[国試_099]→[099D072

106A013」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 106A012]←[国試_106]→[106A014

107A015」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 107A014]←[国試_107]→[107A016

098H044」

  [★]

  • 低カリウム血症をきたさないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098H043]←[国試_098]→[098H045

105I029」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 105I028]←[国試_105]→[105I030

100B042」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 100B041]←[国試_100]→[100B043

087B078」

  [★]

  • 小児で見られる疾患と症状との組み合わせで正しいのは?
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)

098G060」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 098G059]←[国試_098]→[098G061

105I006」

  [★]

  • 血清ADHが低値を示すのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105I005]←[国試_105]→[105I007

093B055」

  [★]

バーター症候群」

  [★]

Bartter syndrome, Bartter's syndrome
Bartter症候群
ギテルマン症候群 Gitelman症候群

概念

  • 常染色体劣性遺伝 AR
  • RAA系の亢進 にもかかわらず 正常血圧、浮腫の欠如
  • 低カリウム血症、代謝性アルカローシス
  • 傍糸球体細胞の過形成
  • 多飲、多尿 ← アルドステロンのエスケープ現象(尿濃縮脳の障害)。これにより血圧上昇がキャンセル?
  • ヘンレループ太い上行脚にあるループ利尿薬の標的輸送体の機能異常 → 常にフロセミドが効いた状態と考えてみる

病因

  • 遺伝子異常
  • 1つは、NKCC2をコードしているSLC12A1の遺伝子異常

原因遺伝子

  Location Phenotype Phenotype Gene/Locus Gene/Locus
MIM number     MIM number  
1 15q21.1 [[1]] Bartter syndrome, type 1 601678 [[2]] SLC12A1 600839 [[3]]
2 11q24.3 [[4]] Bartter syndrome, type 2 241200 [[5]] KCNJ1 600359 [[6]]
3 1p36.13 [[7]] Bartter syndrome, type 3 607364 [[8]] CLCNKB 602023 [[9]]
4A 1p36.13 [[10]] Bartter syndrome, type 4, digenic 602522 [[11]] CLCNKB
1p32.3 [[12]] Bartter syndrome, type 4a BSND 606412 [[13]]
Sensorineural deafness with mild renal dysfunction
4B 1p36.13 [[14]] Bartter syndrome, type 4b, digenic 613090 [[15]] CLCNKA 602024 [[16]]

病態

uptodate.1
  • 尿希釈能低下:ヘンレループ上行脚と遠位曲尿細管の療法は尿希釈に重要な部位であり(ADHの作用がない条件下で、水の移動なしにNaClを再吸収できるので)、本疾患では尿希釈能の低下をきたす。
  • 尿濃縮能低下:尿濃縮にはループヘンレの正常な働きととADHが必要 → 本疾患では尿濃縮能の低下をきたす ⇔ ギテルマン症候群ではnot substantially impaired

症候および検査異常

uptodate.1
しかし、出典不明の情報では、RAA系の亢進による血圧上昇がプロスタグランジンE2による血圧低下で相殺され、血圧正常とあるが、、、どうなの?出典はYNらしい。
  • 発育遅滞、精神発達遅滞   ←  幼小児で発見されるきっかけ?
  • 低カリウム血症
  • 代謝性アルカローシス
  • 多尿、多飲 ← 尿濃縮能低下
  • 尿中カルシウム:正常~増加
  • 血清マグネシウム:正常~軽度低下
  • (時に)低リン酸血症 ←  二次性副甲状腺亢進症による

鑑別診断

IMD.1003
  カリウム 血圧 レニン アルドステロン pH その他
Bartter症候群 低カリウム血症 正常 高値 高値 代謝性アルカローシス  
原発性アルドステロン症 低カリウム血症 高血圧 低値 高値 代謝性アルカローシス  
二次アルドステロン症 低カリウム血症 高血圧 高値 高値 代謝性アルカローシス  
尿細管性アシドーシス 低カリウム血症       代謝性アシドーシス  
甲状腺機能亢進症 低カリウム血症          
Liddle症候群 低カリウム血症 高血圧 低値 低値   ACTH高値


バーター症候群とギテルマン症候群

出典不明
  バーター症候群 ギテルマン症候群
異常部位 ヘンレの太い上行脚 遠位曲尿細管
共通点病態 二次性アルドステロン症
低カリウム性アルカローシス
RAA系亢進
正常血圧
診断時年齢 6歳以下 学童~成人
成長障害 多い 無し~少ない
羊水過多 44% 0%
テタニー 少ない 多い
尿中カルシウム 正常~増加 減少
低マグネシウム血症 40% 100%
低ナトリウム血症 多い 少ない
遠位尿細管Cl再吸収 高度低下 軽度~中等度低下
多飲・多尿・脱水 中等度~高度 無~中等度

参考

uptodate

  • 1. [charged] バーター症候群およびギテルマン症候群 - uptodate [17]
  • 2. [charged] 原因不明の代謝性アルカローシスおよび低カリウム血症:嘔吐;利尿薬;ギテルマンまたはバーター症候群 - uptodate [18]

OMIM

  • 1. BARTTER SYNDROME, ANTENATAL, TYPE 1
[display]http://omim.org/entry/601678
  • 2. BARTTER SYNDROME, ANTENATAL, TYPE 2
[display]http://omim.org/entry/241200
  • 3. BARTTER SYNDROME, TYPE 3
[display]http://omim.org/entry/607364
  • 4. BARTTER SYNDROME, TYPE 4A
[display]http://omim.org/entry/602522
  • 5. BARTTER SYNDROME, TYPE 4B
[display]http://omim.org/entry/613090

国試



バソプレシン」

  [★]

vasopressin VP
バゾプレッシン, arginine vasopressin AVP抗利尿ホルモン antidiuretic hormon ADH
ピトレシン Pitressin
デスモプレシン尿細管
[show details]

分類

性状

  • ペプチド

産生組織

標的組織

生理作用

  • 抗利尿
  • 集合管に作用し水の再吸収を促進(V2受容体)
  • 昇圧作用
  • 血管平滑筋の収縮(V1受容体)
  • V1受容体は抗利尿作用を示すより大用量で動作(SAN.189) ← 生理的な量では血管収縮による血圧上昇はない。
  • 尿素再吸収
  • 髄質内層集合管で尿素の再吸収を高める(SP.817)
  • ACTH分泌?

作用機序

抗利尿作用 集合管上皮細胞 V2R
血管平滑筋収縮(昇圧作用) 血管内皮 V1R

分泌調節

  • 血漿浸透圧↑、循環血漿量↓→分泌↑ ( 出血 )
  • 血漿浸透圧↓、循環血漿量↑→分泌↓ ( 水の大量摂取 )
  分泌促進 分泌抑制
血漿浸透圧・循環血液量 出血→血圧低下、循環血液量減少 水負荷→血漿浸透圧低下、循環血液量増加
水制限→循環血液量減少、血漿浸透圧上昇 等張液負荷→循環血液量増加
高張食塩水負荷→血漿浸透圧上昇  
薬物 プロスタグランジンE2 フェニトイン
モルフィン アルコール
ニコチン 心房性Na利尿ペプチド
β受容体作動薬 α受容体作動薬
アンジオテンシンII  
麻酔薬  
低酸素症  
高炭酸ガス血症  
ビンクリスチン  
シクロホスファミド  
クロフィブレート  
カルバマゼピン  
バルビツール酸系薬  
アセチルコリン  
ヒスタミン  
メトクロプラミド  
環境など 立位・失神、疼痛、陽圧呼吸、遠心力 寒冷、陰圧呼吸、水中、臥位

ADH分泌促進/作用増強する薬物

QB.D-331

ADHの作用を修飾する物質

  • 糖質コルチコイド:水代謝作用(水利尿):GFR↑させたりADHに拮抗することで細胞内への水移動を抑制する

癌患者とADH

日腎会誌 2012:54(7):1016-1022
Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. NEJM. 2007;356:2064-2072. PMID 17507705
  • 異所性ADH産生腫瘍、抗悪性腫瘍薬の副作用、手術侵襲、嘔気・嘔吐、疼痛

分子機構

ここまで、2007後期生理学授業プリント&想像 でまとめた

  • 集合管の上皮の基底側に発現していると思われるV(75%){2};Rを介して、アクアポリン2(AQP2)が発現して尿細管腔側に局在、アクアポリン2から水を細胞内に取り込み、アクアポリン3を介して細胞基底側(血管腔)に水が移動する (2007後期生理学授業プリント, SP.817 図12-63)
  • 以下の記述と矛盾する気がする・・・
    • 水輸送体apuaporin1(AQP1)に作用して集合管における水透過性を高める(SP.817)。




効能又は効果

ピトレシン注射液20
  • 下垂体性尿崩症、下垂体性又は腎性尿崩症の鑑別診断
  • 腸内ガスの除去 (鼓腸、胆のう撮影の前処置、腎盂撮影の前処置)
  • 食道静脈瘤出血の緊急処置

薬効薬理

ピトレシン注射液20
  • 1. 抗利尿作用
  • 遠位尿細管における水の再吸収を促進することにより、抗利尿作用を発揮する1)。
  • 2. 腸管平滑筋に対する作用
  • 腸管平滑筋に直接作用してこれを収縮させる
  • 3. 止血作用
  • 腹部内臓の細動脈を収縮させ、門脈血流を減少させるので、一時的に門脈圧が下降するため、門脈圧亢進による食道出血時に止血作用を発揮する。

副作用

ピトレシン注射液20
血管収縮による血圧上昇、狭心症、腹痛がありうる。(QB.D-357)
  • 重大な副作用:ショック、横紋筋融解症、心不全・心拍動停止、精神錯乱・昏睡、水中毒、中枢神経障害(中心性橋脱髄症)、無償、心室頻拍

禁忌

ピトレシン注射液20
  • 1. 本剤の成分に対しアナフィラキシー又は過敏症の既往歴のある患者
  • 2. 冠動脈硬化症 (心筋梗塞症、狭心症等) の患者[心筋虚血を延長させることがある。]
  • 3. 急速な細胞外水分の増加が危険となるような病態 (心不全、喘息、妊娠中毒症、片頭痛、てんかん等) のある患者[水中毒を起こすことにより、それらの病態を悪化させるおそれがある。]
  • 4. 血中窒素貯留のある慢性腎炎の患者[水分貯留を起こすことにより、血中窒素の排泄が抑制されるおそれがある。]

添付文書

  • ピトレシン注射液20
[display]http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2414402A1035_1_02/2414402A1035_1_02?view=body

臨床検査

基準値

  • 0.3-4.2pg/ml (RIA2抗体法) (検査の本)
  • 0.3-4.0pg/ml (RIA2抗体法) (LAB.695)




リチウム」

  [★]

lithium
炭酸リチウム lithium carbonate
リーマスリチオマール


特徴

mood stabilizer

  • 5-HT、NEが受容体に結合
  • inositol monophosphatase, IMPase
  • wingless:ショウジョウバエ、ハネの発生に関する
  • Int-1:マウス乳癌
  • Wnt:相同遺伝子。分泌蛋白
  • 作用箇所
  • リン酸化GSK-3(不活型)-phosphatase(←Liにより抑制される)→GSK
  • GSK-3βはインスリン受容体の下流にも存在する。インスリンのGタンパク質を介したシグナルがPKA,PKC,Akt,p90RSKに伝わり、さらにGSK-3βを介して(p-ser9が介在)下流に伝わる
  • インスリンを経鼻投与すると海馬における学習や記憶力が向上するかもしれない

副作用

  • 急性リチウム中毒
  • 悪心、嘔吐、下痢、腎不全、神経筋機能不全、失行、振戦、混乱(confusion)、昏迷(deliriumてんかん発作 → may require dialysis
  • 低ナトリウム血症、NSAIDの投与 → 近位尿細管でのLi取り込み↑ → 血漿リチウム濃度上昇
  • (筋細胞)血漿リチウム濃度↑ → K+の細胞内の移動が妨げられる → 再分極の阻害 → 高カリウム血症 → 突然死
  • リチウム↑ → ADHTSHのシグナル伝達系下流に存在するadenylyl cyclaseを阻害 → 腎性尿崩症 and ( hypothyroidism and/or goiter)

リチウム中毒と血中濃度

時々血中濃度を測定しなければならない
  • 初期 1.5-2.5mEq/L 粗大振戦、失調、悪心、嘔吐、鎮静
  • 中度 2.5-3.5mEq/L 耳鳴り
  • 重度 3 -5 mEq/L 昏睡、血圧低下、腎障害



多尿」

  [★]

polyuria
尿量

定義

  • 3,000 mL/dayを超える場合 ← 文献は?
  • 1日の尿量が2500mlを越える病態 (YN.E-5)
  • 24時間尿量が40ml/kg以上 (参考1)

病因

OLM.17 YN.E-5
  • 等張性利尿:
  • 高張の原尿による:
  • 糸球体の疾患 → 
  • 低張性利尿:
  • 電解質異常
  • 腎尿細管障害
  • その他

標準的な尿量

  • 男性:1500 mL/day
  • 女性:1200 mL/day

参考

  • 1.
夜間多尿、夜間頻尿についての講演内容
[display]http://www.kanazawa-med.ac.jp/~urol/lecture.pdf



尿濃縮力」

  [★]

urinary concentration
尿濃縮能

尿濃縮力の低下をきたす病態

QB.E-131
  • 電解質異常


先天性腎性尿崩症」

  [★]

congenital nephrogenic diabetes insipidus
腎性尿崩症後天性腎性尿崩症


後天性腎性尿崩症」

  [★]

acquired nephrogenic diabetes insipidus
腎性尿崩症先天性腎性尿崩症


遺伝性腎性尿崩症」

  [★]

hereditary nephrogenic diabetes insipidus


続発性腎性尿崩症」

  [★]

後天性腎性尿崩症

尿崩症」

  [★]

diabetes insipidus DI

概念

  • バソプレシンの不足または作用障害により腎集合管からの水分再吸収が低下し、多尿、口渇、多飲を来す疾患。

病型

障害部位

病因

  • 原発性尿崩症:視床下部、下垂体後葉系に原発
  • 遺伝性尿崩症/家族性尿崩症
ニューロフィジンIIの遺伝子異常
ADHレセプター異常症:V2受容体(伴性劣性遺伝)、アクアポリン2の異常(ほとんどが常染色体劣性遺伝)
  • 特発性尿崩症
  • 症候性尿崩症/続発性尿崩症/二次性尿崩症
  • 頭蓋内占拠性病変:脳腫瘍
  • 腎疾患:慢性腎不全、慢性腎盂腎炎、間質性腎炎、多発性嚢胞腎、閉塞性尿路疾患
  • 電解質異常:低K血症や高Ca血症
  • 薬物
続発性尿崩症の原因:脳腫瘍(50%)、外傷・ヒスチオサイトーシスX

疫学

  • 日本の発症頻度は16人/人口10万人
  • 病型:家族性2%、特発性43%、症候性55%/家族性1.6%、特発性42%、続発性56.4%(IMD)
  • 性差:
  • やや男子に多い。
  • 家族性は女性に多く、他の型では男女比はほぼ等しい(平成5年厚生省特定疾患調査研究班報告書)

診断基準

参考1

症状

  • 多尿
  • 口渇
  • 多飲 → 飲水量が十分でないと高ナトリウム血症、高浸透圧血症の引き金となる。
  • 冷水を好む

検査

  • 低張尿、高Na血症、高浸透圧血症。
  • 血清ナトリウム濃度:正常高値~軽度高値
  • 血清レニン濃度:正常高値~軽度高値
  • 血漿浸透圧:高値
  • 低張尿

負荷試験

画像検査

  • MRI
  • [中枢性尿崩症]T1:(DI)低信号  ⇔ (健常者)高信号   ←  T1で高信号になるものは脂肪、亜急性期の出血(メトヘモグロビン)、メラニン、高濃度蛋白質である。下垂体後葉が高信号を発するのは軸索中に高濃度のホルモンが存在するからなのか、軸索が集積しているためなのか、であろう。

診断(YN)

多尿 3000ml/day
尿浸透圧
 

290 mOsm/kg以上

 
浸透圧利尿
水利尿
血清ナトリウム濃度
血清レニン濃度

 

低値

 
心因性多飲
↓正常上限~軽度上昇
水制限テスト
バソプレシンテスト

 

尿量不変、尿浸透圧不変

 
腎性尿崩症
↓尿量減少、尿浸透圧上昇
バソプレシン濃度(高張食塩水負荷時)
MRIで基礎疾患の描出・T1で下垂体後葉の高信号の消失
中枢性尿崩症

治療

参考

  • 1. 間脳下垂体機能異常症の診療と治療の手引き
[display]http://square.umin.ac.jp/kasuitai/doctor/guidance.htm
  • 2. MRI left:normal right:DI
[display]http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo2/figures/figure11.jpg



-diabetes insipidus


症」

  [★]

sis, pathy
  • 検査や徴候に加えて症状が出ている状態

腎性」

  [★]

renalrenally
腎臓




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