脳死

出典: meddic

brain death, cerebral death
脳死判定基準

  • けいれん、除皮質硬直、除脳硬直は脳死では起こらない。


UpToDate Contents

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和文文献

  • 脳死・臓器移植 (特集 救急領域における倫理的問題への考え方と対応) -- (事例から考える 救急領域における倫理的問題)
  • <演題抄録>改正臓器移植法施行後の当院における脳死下臓器提供への取り組み(第98回弘前医学会総会:平成26年6月7日〜6月8日)
  • 野田頭 達也,近藤 英史,今 明秀
  • 弘前醫學 65(2/3/4), 241-241, 2014-09-30
  • NAID 110009838346
  • 肝臓移植 (特集 わが国における小児移植医療の現状と今後)
  • 重田 孝信,阪本 靖介,福田 晃也 [他]
  • 小児科 55(9), 1261-1267, 2014-08
  • NAID 40020185200

関連リンク

脳死は、法令に定められた5項目によって脳死判定がおこなわれ判断されています。特に、移植を前提とした脳死判定は脳神経外科医など移植医療と無関係な二人以上の専門医師が6時間をおいて2回行います。2回目の脳死判定 ...
〒113-8655 東京都文京区本郷7-3-1 Tel: 03-5800-8736 Fax: 03-5800-9009 ドナー情報専用ダイヤル(24時間):03-5800-8756 E-mail: uttb ... 「脳死」という言葉を知っていますか? 「脳死」という言葉を聞いたことのある人は沢山いるか ...

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★リンクテーブル★
国試過去問106B034」「108E030」「095A067
リンク元100Cases 75」「臓器移植」「植物状態」「cerebral death」「付随的脳死
拡張検索脳死判定基準」「全脳死

106B034」

  [★]

  • 臓器の移植に関する法律の平成21年改正によって、初めて可能となったのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106B033]←[国試_106]→[106B035

108E030」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 108E029]←[国試_108]→[108E031

095A067」

  [★]

  • 脳死において認められるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 095A066]←[国試_095]→[095A068

100Cases 75」

  [★]

☆case75 自宅での意識消失
症例
21歳 男性
主訴意識消失
現病歴男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前試験問題はなかった。
喫煙歴:なし。
飲酒歴:機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
既往歴:なし
家族歴:父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
服薬歴:以前エクスタシー錠剤服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
身体所見 examination
 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg呼吸数 22/分。心血管系呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性足底反射(-)。瞳孔散大対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
・24時間以内に来した意識消失糖尿病家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)、顔色脈拍血圧呼吸数腱反射、病的反射、瞳孔眼底(司会者用)
keywordからどういう疾患を考えるか?
 真っ先にあげたいもの
 ・二次的脳圧亢進
 ・糖尿病
 ・薬物中毒中毒物質の摂取吸引
 ・神経疾患(てんかんなど)の発作
・24時間以内に来した意識消失
 ・クモ膜下出血:局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
糖尿病家族歴
 ・低血糖発作
  低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
 ・糖尿病ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
  極度インスリン欠乏コルチゾールアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモン増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
 ・高浸透圧性非ケトン昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
  DM type 2
  50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病患者腎不全中枢神経障害悪性腫瘍、消化器疾患呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイド利尿薬投与輸液や高カロリー補給人工透析などの際に医原性に起きやすい。
 高血糖性の昏睡発症が早くない。その前に口渇多尿があるはず。
 → 否定するための検査 → 血糖測定
・風呂
 ・脳出血
 ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)
 (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬アスピリンアセトアミノフェン)
 (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
 一酸化中毒場合顔色蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見:(severe CO中毒で)乳頭浮腫
顔色
脈拍血圧呼吸数
腱反射、病的反射
 腱反射亢進していたら、上位運動ニューロン障害考慮する。腱反射亢進意識障害共存していれば、障害部位は脊髄伝導路ではなくむしろ脳幹大脳皮質障害があると考えることができる。
瞳孔
 瞳孔散大していれば交感神経興奮、副交感神経麻痺フェニレフリンエピネフリンコカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺脳死徴候
 瞳孔縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激:麻薬中毒有機リン中毒橋出血脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
眼底 (IMD.71)
 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外疾患(高血圧視神経炎偽性脳腫瘍)。
乳頭浮腫 papilledema DIF.243
V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血クモ膜下出血、硬膜下血腫
I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
N 脳腫瘍
D -
C 動静脈奇形水頭症頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
A ループス脳炎動脈周囲炎
T 急性期硬膜外血腫硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
E 褐色細胞腫による悪性高血圧偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
問題
 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断列挙し、検査治療を考えていくことにします。
一酸化炭素中毒
■オチ
 血中carboxyhemoglobin測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間完全回復脳浮腫にたいするマンニトール高圧酸素療法考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
■KEY POINTS
薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
一酸化炭素ヘモグロビンレベル屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
・一酸化中毒による重度低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
A.
1. 呼吸器系循環器系安定確認
2. 血液ガス検査
 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
ビール1本 = 350ml アルコール5%: 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
参考文献
 DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins


臓器移植」

  [★]

organ transplantation
脳死角膜移植
cell transplantgraftsolid organ transplantationtissue grafttissue transplanttransplanttransplant recipienttransplantation


分類

ドナーの状態

ドナーとレシピエントの関係

  • 同種移植:同種間の移植
  • 同系移植:一卵性双生児感の移植
  • 自家移植:同一個体内での移植

トナーの状態と移植に使用できる臓器

  • 脳死のみ  :心臓、肝臓、肺、小腸
  • 脳死/心臓死:腎臓、膵臓、眼球

参考

  • 1.
[display]http://www.jotnw.or.jp/transplant/about.html
  • 2. ファクトブック2010
[display]http://www.asas.or.jp/jst/pdf/fact2010.pdf
  • 3. 臓器提供者(ドナー)適応基準2010年1月17日現在
[display]http://www.jotnw.or.jp/jotnw/law_manual/pdf/donor%20adjustment%20standard.pdf



植物状態」

  [★]

vegetative state
脳死 脳死では大脳半球・脳幹を含む前脳機能の不可逆的停止
遷延性植物状態永久的植物状態

概念

  • 呼吸、循環、その他の自律神経機能は保たれているが、運動・知覚機能および知能活動がほとんど欠如した状態。
  • 脳幹機能は残存、あるいは一部残存

定義 (日本脳神経外科学会)

  • 1. 自力で移動できない
  • 2. 自力で食物摂取不可
  • 3. 糞尿失禁
  • 4. 物を追視するが認識不可
  • 5. 簡単な命令に応ずることもあるが、それ以上の意思疎通不可 →例えば「手を握れ」「目を開け」
  • 6. 声は出すが、意味のある発語不可
  • 7. 以上の6項目を満たし、かつ3か月以上継続・固定している

国試


cerebral death」

  [★]

  • 脳死
brain deathbrain-dead

付随的脳死」

  [★]

secondary brain death
脳死


脳死判定基準」

  [★]

criteria of brain death diagnosis
脳死個体死臓器の移植に関する法律

法に規定する脳死判定を行ったとしたならば、脳死とされうる状態

参考2,3 臓器の移植に関する法律施行規則
  • 器質的脳障害により深昏睡、及び自発呼吸を消失した状態と認められ、かつ器質的脳障害の原疾患が確実に診断されていて、原疾患に対して行い得るすべての適切な治療を行った場合であっても回復の可能性がないと認められる者。
  • ただし、下記1)-4)は除外する。
  • 1) 生後12週(在胎週数が40週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して12週)未満の者
  • 2) 急性薬物中毒により深昏睡、及び自発呼吸を消失した状態にあると認められる者
  • 3) 直腸温が32.0℃未満(6歳未満の者にあっては、35.0℃未満)の状態にある者
  • 4) 代謝性障害、または内分泌性障害により深昏睡、及び自発呼吸を消失した状態にあると認められる者
  • かつ、下記①~④のいずれもが確認された場合。
  • ①深昏睡
  • ②瞳孔が固定し、瞳孔径が左右とも4ミリメートル以上であること
  • ③脳幹反射(対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、及び咳反射)
  • の消失
  • ④平坦脳波
「脳死とされうる状態」と判断されたならば、家族への臓器移植という選択肢の提示・承諾、臓器移植コーディネーターから家族への説明を経て、法的脳死判定が2回行われる。

法的脳死判定の資格

参考3
4つの条件からなる。
  • 脳死判定は、(1)脳神経外科医、神経内科医、救急医、麻酔・蘇生科・集中治療医又は小児科医であって、(2)それぞれの学会専門医又は学会認定医の資格を持ち、かつ(3)脳死判定に関して豊富な経験を有し、しかも(4)臓器移植にかかわらない医師が2名以上で行うこと。

脳死判定基準

↑これが法的脳死判定の基準
(1) deep coma, (2) mydriasis, (3) loss of brain stem reflex, (4) flat EEG, (5) loss of spontaneous breathing
参考1を改変
法的脳死判定の項目 具体的検査方法 脳内の検査部位と結果 参考
1.深い昏睡 顔面への疼痛刺激(ピンで刺激を与えるか、まゆげの下あたりを強く押す) 脳幹(三叉神経):痛みに対して反応しない
大脳:痛みを感じない
まゆ毛の下には三叉神経が通っていて、強く押すとかなり痛みます。
JCS=300, GCS=E1V1M1
2.瞳孔の散大と固定 瞳孔に光をあてて観察 脳幹:瞳孔が直径4mm以上で、外からの刺激に変化がない 正常時には、瞳孔は副交感神経と交感神経のバランス調整によって大きくなったり、小さくなったりします。
3.脳幹反射の消失 のどの刺激(気管内チューブにカテーテルを入れる 咳こまない=咳反射がない 脳幹に存在する第2~第12脳神経全てをチェックできます。
(第1脳神経は嗅神経で脳幹にはありません)
咳反射角膜反射前庭反射対光反応咽頭反射眼球頭反射毛様脊髄反射
※ 自発運動、除脳硬直、除皮質硬直、痙攣があれば除外
角膜を綿で刺激 まばたきしない=角膜反射がない
耳の中に冷たい水を入れる 眼が動かない=前庭反射がない
瞳孔に光をあてる 瞳孔が小さくならない=対光反応がない
のどの奥を刺激する 吐き出すような反応がない=咽頭反射がない
顔を左右に振る 眼球が動かない=眼球頭反射がない(人形の目現象)
痛みを与える 瞳孔が大きくならない=毛様脊髄反射がない
4.平坦な脳波 脳波の検出 大脳:機能を電気的に最も精度高く測定して脳波が検出されない 正常時には神経細胞の情報伝達は電位の変化(脳波)によって表される
5.自発呼吸の停止 無呼吸テスト
(人工呼吸器をはずして一定時間経過観察)
脳幹:(呼吸中枢):自力で呼吸できない 正常時には、脳幹が呼吸や血圧の調整を行っています。
6.6時間以上経過した後の 同じ一連の検査 (2回目) 上記5種類の検査 状態が変化せず不可逆的(二度と戻らない状態)であることの確認 絶対に過誤をおこさない為の確認です

脳死判定基準(1985年 厚生省脳死に関する研究班(竹内基準))

  • 1) 深昏睡
  • 2) 自発呼吸の消失
  • 3) 瞳孔の固定ならびに散大
  • 4) 脳幹反射の消失
  • 5) 1) -4) がすべてそろった場合に、正しい技術基準を守り、脳波が平坦であることを確認
  • 6) 以上の各条件がすべてそろった後、 6時間が経過をみて変化がないことを確認(二次性脳障害、 6歳以下の小児はそれ以上観察する)
以上を充足した場合

脳死判定の除外

参考2
改正臓器移植法の施行に際してはガイドライン等の規定により、以下のような状況では法的脳死判定から除外される。
  • (1)脳死と類似した状態になりうる症例
1)急性薬物中毒:中枢神経作用薬(静脈麻酔薬、鎮静薬、鎮痛薬、向精神薬、抗てんかん薬)、筋弛続薬
2) 代謝・内分泌障害:肝性昏睡、糖尿病性昏睡、尿毒症性脳症、その他
  • (2)知的障害者等の臓器提供に関する有効な意思表示が困難となる障害を有する
  • (3)被虐待児、または虐待が疑われる18歳未満の児童
  • (4)年齢科目応の血圧(収縮期血圧)
1歳未満     : < 65mmHg
1歳以上13歳未満 : < (年齢×2) + 65mmHg
13歳以上    : < 90mmHg
  • (5)低体温(直腸温、食道温等の深部温)
6歳未満     :< 35.0℃
6歳以上     :< 32.0℃

参考

  • 1.
[display]http://www.jotnw.or.jp/studying/09.html
  • 2. 法的脳死判定マニュアル - 日本臓器移植ネットワーク 平成22年度
[display]http://www.jotnw.or.jp/jotnw/law_manual/pdf/noushi-hantei.pdf
  • 3. 「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針(ガイドライン)平成23年10月 1日一部改正
[display]http://www.jotnw.or.jp/jotnw/pdf/pdf12.pdf

国試



全脳死」

  [★]

total brain death, whole brain death
脳死





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