胸痛

出典: meddic

chest pain, thoracodynia, pectoralgia
胸部痛
胸壁痛胸部圧迫感


鑑別疾患

診断エッセンシャルズ新訂版

救急疾患

その他


鑑別診断

DIF.84

胸痛の質

  • 圧迫されるような痛み:狭心症、心筋梗塞
  • 刺すような痛み:心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛



胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
 誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography:

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf




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★リンクテーブル★
国試過去問107C027」「099C048」「104F020」「102H031」「107D028」「107B048」「104I069」「107A033」「107H033」「107G056」「107H034」「108D021」「105I059」「107I055」「104D052」「104I046」「096A020」「107C026」「106G058」「107B046
リンク元100Cases 28」「肺血栓塞栓症」「100Cases」「劇症型肺炎」「odynia
拡張検索側胸痛
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107C027」

  [★]

  • 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
  • 56歳の男性。胸痛を主訴に来院した。
  • 現病歴:2時間前にテレビを見ていたとき突然、前胸部の締めつけられるような痛みを感じた。痛みは約15分続いた後いったん消失した。1時間前から再び出現したため家族の運転する自家用車で来院した。来院時には胸痛は消失していた。
  • 既往歴:51歳時に健康診断で高血圧を指摘されたが治療は受けていない。
  • 家族歴:特記すべきことはない。
  • 現症:身長162cm、体重85kg。体温36.6℃。脈拍88/分、整。血圧162/102mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97%(room air)。皮膚は湿潤である。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。橈骨動脈の触知は良好で左右差を認めない。足背動脈の触知は良好で左右差を認めない。下腿浮腫を認めない。
  • 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、ケトン体(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球460万、Hb 13.0g/dl、Ht 42%、白血球8,400、血小板21万。血液生化学所見:血糖138mg/dl、HbA1c(NGSP)5.4%(基準4.6~6.2)、総蛋白7.4g/dl、アルブミン3.9g/dl、尿素窒素11mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、尿酸7.5mg/dl、総コレステロール223mg/dl、トリグリセリド256mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、直接ビリルビン0.3mg/dl、AST 22IU/l、ALT 14IU/l、LD 172IU/l(基準176~353)、ALP 225IU/l(基準115~359)、γ-GTP 36IU/l(基準8~50)、アミラーゼ48IU/l(基準37~160)、CK 138IU/l(基準30~140)、Na 144mEq/l、K 3.8mEq/l、Cl 105mEq/l、Ca 9.9mg/dl、P 3.3mg/dl。12誘導心電図は洞調律で有意なST-T変化を認めない。胸部エックス線写真は心胸郭比46%で肺うっ血を認めない。心エコーでは壁肥厚、壁運動低下および右心負荷所見を認めない。
  • 現時点で、他に実施すべき検査はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107C026]←[国試_107]→[107C028

099C048」

  [★]

  • 次の文を読み、47、48の問いに答えよ。
  • 54歳の男性。冷汗を伴う胸痛を訴え、救急車で搬送された。
  • 現病歴 : 5か月前から労作時に胸痛を自覚していた。胸痛は5分間持続し、安静で消失した。2週前から頻度が増し、安静時にも出現するようになった。4時間前から冷汗を伴う胸痛が持続している。
  • 既往歴 : 10年前から高脂血症を指摘されていた。
  • 家族歴 : 兄が40歳で突然死。
  • 生活歴 : たばこ40本/日を30年間。機会飲酒。
  • 現症 : 意識は清明。身長166cm、体重75㎏。呼吸数18/分。脈拍96/分、整。血圧120/74mmHg。顔貌は苦悶様。心音ではIII音を聴取する。呼吸音は正常。腹部は平坦で、軟。下腿に浮腫を認めない。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。
  • 血液所見:赤血球450万、Hb14.6g/dl、Ht46%、白血球12,800、血小板16万。
  • 血清生化学所見:総蛋白6.8g/dl、アルブミン3.4g/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール260mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST250単位、ALT35単位、LDH350単位(基準176~353)、CK1,850単位(基準10~40)、Na138mEq/l、K3.6mEq/l、Cl 99mEq/l。CRP1.6mg/dl。
  • 来院時の心電図を以下に示す。


  • 入院後突然、眼球が上転して意識がなくなり、脈を触れなくなった。このときのモニター心電図を以下に示す。


  • まず行う処置はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ 099C047]←[国試_099]→[099C049

104F020」

  [★]

  • 76歳の女性。一過性意識障害と四肢冷感とを主訴に来院した。2日前に前頚部に突然痛みが出現し、その後胸痛が加わったため早めに就寝した。背部痛で一時覚醒したが、翌朝には胸痛と背部痛とは軽減していた。かかりつけの診療所を受診し、高血圧に対してβ遮断薬を処方された。本日の午前3時ころ排尿後に約5分間意識消失した。意識回復後、四肢冷感と倦怠感とが持続したため 午前10時独歩で受診した。52歳時に高血圧症、74歳時に糖尿病を指摘されている。意識は清明。体温 35.8℃。脈拍 72/分、整。血圧 104/80mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2) 96%。胸部と腹部とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見: 赤血球 418万、Hb 12.7g/dl、Ht 40%、白血球 9,300、血小板 13万。血液生化学所見: 血糖 229mg/dl、尿素窒素 23mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、AST 98 IU/l ALT 50IU/l、LD 526IU/l(基準176-353)、ALP 189IU/l(基準115-359)、CK 215IU/l(基準30-140)、CK-MB 15IU/l(基準20以下)、Na 135mEq/l、K 4.8mEq/l、Cl 100mEq/l。CRP 2.1mg/dl。胸部エックス線写真(別冊No.2A)と12誘導心電図(別冊No.2B)とを別に示す。
  • 次に行うのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 104F019]←[国試_104]→[104F021

102H031」

  [★]

  • 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
  • 65歳の男性。発熱を主訴に来院した。
  • 現病歴:1週前から咳嗽と喀痰とを認めていた。3日前から高熱となり、膿性痰が増量し、昨日から呼吸困難も増強したため来院した。
  • 既往歴:5年前から糖尿病を指摘され、食事療法を勧められていたが放置していた。
  • 生活歴:喫煙は30本/日を26年間。飲酒はビール大瓶1本/日を40年間。
  • 家族歴:特記すべきことはない。
  • 現症:意識は清明。身長168cm、体重68kg、体温39.2℃。脈拍112/分、整。血圧138/96mmHg。左胸部打診で濁音を認める。心音に異常を認めない。左側の呼吸音の減弱を認める。
  • 検査所見:尿所見:蛋良1+、糖(-)。血液所見:赤血球410万、Hb13.0g/dl、Ht40%、白血球13,900(好中球80%、好酸球5%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球10%)、血小板46万。血液生化学所見:血糖125mg/dl、総蛋白 6.2g/dl、アルブミン2.6g/dl、尿素窒素20.0mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、総ビリルビン0.3mg/dl、直接ビリルビン0.2mg/dl、AST53IU/l、ALT58IU/l、LDH340IU/l(基準176~353)、Na141mEq/l、K4.6mEq/l、Cl1O9mEq/l、Ca8.4mg/dl。免疫学所見:CRP16.9mg/dl、β-D-グルカン6.0pg/ml(基準20以下)。胸部エックス線写真と胸腔穿刺液のGram染色標本とを以下に示す。


  • この疾患にみられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102H030]←[国試_102]→[102H032

107D028」

  [★]

  • 52歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1か月前にがん検診で胸部異常陰影を指摘された。精査したところ手術が必要と診断され、本日外来で手術説明を受け翌週手術が予定された。しかし帰宅途中に車のドアで胸を打ったときに急に右胸痛が出現し再度来院した。再来院時胸痛は右胸部全体にみられ体位と関係しない。喫煙は20本/日を12年間。意識は清明。身長158cm、体重60kg。体温37.1℃。脈拍76/分、整。血圧120/74mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(鼻カニューラ2l/分酸素投与下)。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めないが、呼吸音は右側が減弱している。血液所見:赤血球354万、Hb 11.1g/dl、Ht 33%、白血球14,700、血小板15万。CRP 0.1mg/dl。心電図で異常を認めない。手術説明時の胸部エックス線写真(別冊No.9A)及び胸部造影CT(別冊No.9B)、胸痛で再来院した際の胸部エックス線写真(別冊No.9C)及び胸部単純CT(別冊No.9D)を別に示す。
  • 胸痛の原因として考えられるのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 107D027]←[国試_107]→[107D029

107B048」

  [★]

  • 63歳の男性。胸痛呼吸困難とを主訴に来院した。1か月前から歯痛があったが、そのままにしていた。4日前から頸部の腫れを自覚していた。本日夜間に発熱と胸痛とを自覚し、呼吸困難が次第に増悪したため救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長165cm、体重67kg。体温39.5℃。脈拍112/分、整。血圧100/70mmHg。呼吸数18/分。SpO2 93%(room air)。頸部に発赤腫脹を認め、呼吸は促迫している。血液所見:赤血球420万、Hb 14.1g/dl、Ht 43%、白血球17,000(桿状核好中球8%、分葉核好中球72%、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球16%)、血小板28万。CRP 30mg/dl。胸部エックス線写真(別冊No.4A)と胸部造影CT(別冊No.4B)とを別に示す。気道確保を行い抗菌薬を投与し、集中治療室に入院させた。
  • 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。



[正答]


※国試ナビ4※ 107B047]←[国試_107]→[107B049

104I069」

  [★]

  • 61歳の男性。発熱胸痛および呼吸困難を主訴に来院した。2週前からおよび38℃台の発熱が出現し、自宅近くの診療所風邪と診断されて治療を受けたが改善しなかった。4日前から胸痛と呼吸困難とが出現して増強するため受診した。42歳時にアルコール性肝障害を指摘された。喫煙は30本/日を32年間。飲酒は日本酒4台/日を36年間。体温38.4℃。聴診で左胸部の呼吸音が減弱し、同部の打診で濁音を認める。血液所見: 赤血球 430万、Hb 12.4g/dl、Ht 42%、白血球 14,800、血小板 23万。免疫学所見: CRP 22.8mg/dl、ツベルクリン反応陰性。胸部エックス線写真で左下肺野に陰影を認める。胸部造影CT(別冊No.21)を別に示す。胸腔試験穿刺を行って悪臭のある黄色膿性の液を採取した。
  • 対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
  • a 抗菌薬静脈内投与
  • b 気管支鏡下吸引
  • c 穿刺ドレナージ
  • d 左下葉切除
  • e 放射線治療



[正答]


※国試ナビ4※ 104I068]←[国試_104]→[104I070

107A033」

  [★]

  • 50歳の男性。胸痛を主訴に来院した。数日前から風邪気味であったが、昨日から左前胸部痛が出現した。痛みは数時間続くことがあり、深吸気時と仰臥位とで増強する。意識は清明。身長170cm、体重67kg。体温36.9℃。脈拍84/分、整。血圧140/84mmHg。聴診で収縮期と拡張期とに高調な心雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。血液所見:赤血球456万、Hb 14.5g/dl、Ht 44%、白血球8,900、血小板20万。CRP 4.5mg/dl。胸部エックス線写真に異常を認めない。心電図(別冊No.12)を別に示す。心エコー検査では左室の拡大はなく壁運動に異常を認めないが、左室後壁の背側にエコーフリースペースをわずかに認める。
  • 治療薬として適切なのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 107A032]←[国試_107]→[107A034

107H033」

  [★]

  • 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
  • 75歳の男性。胸痛を主訴に来院した。
  • 現病歴:半年前に重い荷物を運んだ時に前胸部全体に締め付けられるような胸痛を自覚したが、数分で消失した。胸痛時には左肩にも痛みが広がった。その後も胸痛を感じるため受診した。受診時には胸痛はない。胸痛は体位を変換したり、自分で胸部を押さえても生じない。息切れや体重増加はない。
  • 既往歴:60歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。糖尿病は指摘されていない。
  • 生活歴:喫煙は20本/日を55年間。飲酒歴はない。
  • 家族歴:父親が肺癌のため75歳で死亡。母親が脳梗塞のため80歳で死亡。
  • 緊急性の判断に最も重要な質問はどれか。
  • a 「夜はよく眠れますか」
  • b 「胸がドキドキすることはありますか」
  • c 「家族に同じような症状の人はいますか」
  • d 「最近はどのような時に胸が痛みますか」
  • e 「生活でストレスを感じることはありますか」


[正答]


※国試ナビ4※ 107H032]←[国試_107]→[107H034

107G056」

  [★]

  • 79歳の男性。息切れ胸痛とを主訴に来院した。生来健康であったが、5年前から心雑音を指摘されていた。1か月前から坂道や階段歩行で息切れと胸痛とを自覚したため受診した。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧118/72mmHg。下腿に浮腫を認めない。聴診で収縮期駆出性(収縮中期性)雑音を聴取する。心エコーで大動脈弁の高度石灰化を認め、大動脈弁口面積は0.8cm2であった。人工弁の写真(別冊No.9①、②)を別に示す。
  • この患者の手術治療における2種類の人工弁に関する説明で最も適切なのはどれか。
  • a 「あなたには①の弁をお勧めします」
  • b 「②の弁は毎年交換する必要があります」
  • c 「①の弁は②の弁より弁機能に優れています」
  • d 「②の弁はアレルギー反応に関する術前精査が必要です」
  • e 「①の弁は手術後生涯にわたりワルファリンの内服が必要です」



[正答]


※国試ナビ4※ 107G055]←[国試_107]→[107G057

107H034」

  [★]

  • 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
  • 75歳の男性。胸痛を主訴に来院した。
  • 現病歴:半年前に重い荷物を運んだ時に前胸部全体に締め付けられるような胸痛を自覚したが、数分で消失した。胸痛時には左肩にも痛みが広がった。その後も胸痛を感じるため受診した。受診時には胸痛はない。胸痛は体位を変換したり、自分で胸部を押さえても生じない。息切れや体重増加はない。
  • 既往歴:60歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。糖尿病は指摘されていない。
  • 生活歴:喫煙は20本/日を55年間。飲酒歴はない。
  • 家族歴:父親が肺癌のため75歳で死亡。母親が脳梗塞のため80歳で死亡。
  • この患者に合併しやすい疾患を念頭において身体診察を行うこととした。重要度が低いのはどれか。
  • a 両側の頸部の聴診
  • b 両側上肢の血圧測定
  • c 起立時の血圧測定
  • d 上腹部聴診
  • e 足背動脈の触診


[正答]


※国試ナビ4※ 107H033]←[国試_107]→[107H035

108D021」

  [★]

  • 52歳の女性。咳嗽胸痛とを主訴に来院した。 5か月前から咳嗽を自覚していた。昨日から吸気時に右胸痛を自覚するようになったため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。毎年秋から冬に猪の生肉を自宅で調理して食べる習慣があった。意識は清明。身長 157 cm、体重 57 kg。体温 36.5 ℃。脈拍 64/分、整。血圧 110/72 mmHg。呼吸数 16/分。 SpO2 97% ( room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見:赤血球 418万、 Hb 13.6 g/dl、Ht 42%、白血球 6,300(桿状核好中球2%、分葉核好中球 38%、好酸球 28%、単球 2%、リンパ球 30% )、血小板 20万。 CRP 0.2 mg/dl。肺野条件の胸部単純 CT(別冊 No.5A、B)を別に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 108D020]←[国試_108]→[108D022

105I059」

  [★]

  • 79歳の男性。急激に生じた胸痛嘔吐のため搬入された。救急隊接触時の血圧は80/56mmHgであった。高血圧症で治療中である。来院時、胸痛は軽快しており、意識は清明。脈拍72/分、整。血圧184/96mmHg。頚静脈の怒張はなく、全身状態は安定している。血液生化学所見と心電図とに明らかな異常を認めない。胸部造影CT(別冊No.16A、B)を別に示す。
  • まず行うべき治療はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105I058]←[国試_105]→[105I060

107I055」

  [★]

  • 55歳の男性。胸痛を主訴に来院した。3年前から脂質異常症のため外来通院中である。今朝5時に圧迫感を伴う胸痛を布団の中で自覚したため受診した。胸痛は3分間続いたが受診時には自覚症状はない。脈拍72/分。血圧122/80mmHg。心音に異常を認めない。心電図検査を実施しようとしたところ急に胸痛が出現したが、ニトログリセリン錠の舌下投与で速やかに消失した。胸痛出現時と消失後の心電図(別冊No.15A、B)を別に示す。緊急に施行した冠動脈造影では冠動脈の閉塞や有意な狭窄は認められない。
  • 治療薬で適切なのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 107I054]←[国試_107]→[107I056

104D052」

  [★]

  • 32歳の女性。右胸痛呼吸困難とを主訴に来院した。3か月前に右腎腫瘍破裂で止血のために腫瘍血管塞栓術を行い症状は改善した。昨日、突然の右胸痛を自覚し次第に増強して呼吸困難も出現した。意識は清明。身長154cm.体重41kg。体温36.9℃。脈拍96/分、整。血圧96/60mmHg。来院後、右気胸に対して胸腔ドレナージを行い、胸痛と呼吸困難とは改善した。胸部エックス線写真(別冊No.19A)と胸腔ドレナージ後の胸部単純CT(別冊No.19B)とを別に示す。
  • 考えられるのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 104D051]←[国試_104]→[104D053

104I046」

  [★]

  • 67歳の男性。労作時胸痛の再発を主訴に来院した。10年前に胃潰瘍の既往がある。4か月前に狭心症高血圧高尿酸血症および高脂血症と診断され、経皮的冠動脈ステント留置術を受けた。その後は胸痛が消失し体調が良かったため、自己判断で1週前から処方薬の内服を中断していた。意識は清明。身長168cm、体重68kg、脈拍72/分、整。血圧132/78mmHg。心尖部でIV音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下肢浮腫を認めない。
  • 以前服薬していた薬剤の中で、中断が労作時胸痛の再発に最も影響したのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 104I045]←[国試_104]→[104I047

096A020」

  [★]

  • 66歳の男性。胸痛発作を主訴に来院した。
  • 2か月前から労作時に3~5分間続く胸痛発作が出現し、安静により寛解した。2週前から胸痛発作の回数が増加し、軽労作でも出現するようになった。
  • 脈拍92/分、整。血圧134/88mmHg。頚静脈の怒張はない。胸部に心拡大はなく、ラ音を聴取しない。下腿に浮腫を認めない。
  • 血液所見:赤血球430万、Hb13.4g/dl、白血球6,900。
  • 発作時の心電図と左冠動脈造影写真とを以下に示す。
  • 適切な治療はどれか。
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)


[正答]
※国試ナビ4※ 096A019]←[国試_096]→[096A021

107C026」

  [★]

  • 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
  • 56歳の男性。胸痛を主訴に来院した。
  • 現病歴:2時間前にテレビを見ていたとき突然、前胸部の締めつけられるような痛みを感じた。痛みは約15分続いた後いったん消失した。1時間前から再び出現したため家族の運転する自家用車で来院した。来院時には胸痛は消失していた。
  • 既往歴:51歳時に健康診断で高血圧を指摘されたが治療は受けていない。
  • 家族歴:特記すべきことはない。
  • 確認すべき症候のうち、緊急度の高い疾患の可能性を下げるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107C025]←[国試_107]→[107C027

106G058」

  [★]

  • 16歳の男子。全校集会で長時間立位でいた後、失神して倒れたため母親に伴われて校医を受診した。失神前に悪心胸痛とを自覚したという。目撃者によると意識は1分以内に回復し、すぐに立ち上がることができた。 2年前にもランニング中に失神したことがあった。母方の叔父が突然死しているという。身体診察所見で異常を認めない。校医は専門医療機関に紹介した。
  • 校医が専門医療機関に紹介する根拠となった病歴はどれか。 3つ選べ。
  • a 長時間の立位後の失神
  • b 失神前の胸痛
  • c 失神の持続時間
  • d 運動中の失神
  • e 突然死の家族歴


[正答]


※国試ナビ4※ 106G057]←[国試_106]→[106G059

107B046」

  [★]

  • 57歳の男性。胸痛を主訴に来院した。2か月前から階段を昇るときに前胸部痛が出現し、2~3分の安静で消失していた。これまで心疾患を指摘されたことはない。脈拍72/分、整。血圧136/80mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。安静時心電図は正常である。201Tl運動負荷心筋血流SPECT(別冊No.3)を別に示す。
  • 正しいのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 107B045]←[国試_107]→[107B047

100Cases 28」

  [★]

☆case28 慢性経過する胸痛
症例
25歳 女性
主訴胸痛
現病歴:2年前より胸痛出現と消退が持続していた。胸痛は6ヶ月間は収まっていたが、最近10ヶ月間は出現してきていた。胸痛は胸部左方
にあり、左腋窩に放散していた。胸痛は胸を締め付けられる、あるいは握りつぶされるような痛みであり、5-30分持続した。胸痛はどんなときでも出現することがあった。労作時によく出現したが、ある場合には安静時にも出現し、特に夕方に出現した。胸痛には息切れが伴うことが良くあった。胸痛出現したときには、どんなときでも身動きができなくなり、痛みと共にが遠くなったり、めまいをかんじた。時々、胸痛と共に動悸があった。動悸は強く感じられたが、心拍動はしっかりしていた(steady heart beat)。
既往歴
 ・15歳 虫垂摘出
 ・30歳 腹症(irregular bowel habit)と腹痛精査(be investigated for)をうけたが、診断がつかず(no specific diagnosis was arrived at)。症状現在持続
 ・季節性鼻炎(seasonal rhinitis)
 ・2年前コレステロール測定したが4.1 mmol/Lであった
基準値(HIM A-10)
単位mg/dL (mmol/L)
desirable: <200 (<5.17)
borderline high: 200-239 (5.17-6.18)
high: ≧240 (≧6.21)
生活歴medical secretaryとして働いている。既婚子供はいない
家族歴:祖父が1年前MI死亡(77歳)。家族の数人に花粉症、あるいは喘息がある。
身体所見 examination
 血圧:102/65 mmHg脈拍:78/分、整。心音に異常所見はみとめない。左胸部、胸骨左部、乳腺下部に圧痛呼吸数22/分。肺に異常所見を認めない。左腸骨窩に圧痛
検査所見 investigations
 ECG
問診(S) 診察(O) 検査結果(O)
胸痛 左胸部、胸骨左部、乳腺下部に圧痛 ECG(異常なし)
息切れ 呼吸数多い(22/分)  
気が遠くなる感じ 左腸骨窩に圧痛  
めまい    
動悸    
排便習慣不順    
腹痛    
祖父が心筋梗塞死亡    
コレステロール値正常    
家族歴花粉症喘息あり    
アレルギー性鼻炎    
虫垂摘出    
     
1. 心臓神経症疑い    
2. 過敏性腸症候群 2 + 3 = 1を支持  
3. 心疾患心配する環境要因    
4. 喘息による胸痛を疑う要因    

肺血栓塞栓症」

  [★]

pulmonary thromboembolism, PTE
エコノミークラス症候群
肺塞栓症肺動脈血栓症

症状

  • 頻呼吸を伴う呼吸困難、胸痛、胸部圧迫感

疫学

産婦人科

  • 卵巣癌の術前に最も多い 。(参考3)

産科

  • 産褥期、特に帝王切開術を経た患者に多い。(G10M.318)

症状

急性肺血栓塞栓症

参考1
症状 長谷川ら
(n=224)
肺塞栓症研究会
(n=579)
呼吸困難 171(76%) 399/551(72%)
胸痛 107(48%) 233/536(43%)
発熱 50(22%) 55/531(10%)
失神 43(19%) 120/538(22%)
咳嗽 35(16%) 59/529(11%)
喘鳴 32(14%) 記載なし
冷汗 19(8%) 130/527(25%)
血痰 記載なし 30/529(6%)
動悸 記載なし 113/525(22%)

検査

参考1
  • スクリーニング検査
  • 一般検査:
  • 胸部単純X線写真
  • 心電図(右側胸部誘導の陰性T波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転)
SⅠQⅢTⅢ:Iでs waveがあり、IIIでQ waveがあり、なおかつT waveが陰転
  • 動脈血ガス分析
  • Dダイマー
  • 経胸壁心エコー
  • 画像検査
  • 肺動脈造影
  • 肺シンチグラフィ(換気, 血流)
  • CT
  • MRA
  • 経食道心エコー


診断

合併症

  • 急性右心不全
  • 突然死
  • ショック

治療

  • 方針:呼吸管理(酸素投与)、循環管理(昇圧薬(ドパミン、ドブタミン、ノルエピネフリン))
  • 抗凝固療法:ヘパリンから始め、ワルファリンの内服を開始。
  • 抗血栓溶解療法:右心不全例(抗凝固療法に加えてウロキナーゼやtPA(モンテプラーゼ)を投与)
  • (急性循環不全)カテーテルインターベンション、外科的血栓摘除術
  • 経皮的心肺補助装置:循環が保てなくなった場合

ガイドライン

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf
  • 2. 学際領域の診療 Interdisciplinary Practice 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症 - 日産婦誌
http://www.jsog.or.jp/PDF/56/5610-382.pdf
  • 3. E.婦人科疾患の診断・治療・管理 10.10)深部静脈血栓症・肺塞栓症 - 日産婦誌61巻11号
http://www.jsog.or.jp/PDF/61/6111-591.pdf
  • 4. LITFL » ECG Library » ECG Basics » T wave
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/t-wave/

国試



100Cases」

  [★]


劇症型肺炎」

  [★]

fulminant pneumonia
劇症肺炎
ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群



odynia」

  [★]

  • comb form.
  • ~痛
  • ex.
allodynia 異痛症アロディニア

側胸痛」

  [★]

side pectoralgia, pleuralgia, pain in the side
側胸部痛
側刺


痛」

  [★]

pain
痛み疼痛



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