肺血栓塞栓症

出典: meddic

pulmonary thromboembolism, PTE
エコノミークラス症候群
肺塞栓症肺動脈血栓症

症状

  • 頻呼吸を伴う呼吸困難、胸痛、胸部圧迫感

疫学

産婦人科

  • 卵巣癌の術前に最も多い 。(参考3)

産科

  • 産褥期、特に帝王切開術を経た患者に多い。(G10M.318)

症状

急性肺血栓塞栓症

参考1
症状 長谷川ら
(n=224)
肺塞栓症研究会
(n=579)
呼吸困難 171(76%) 399/551(72%)
胸痛 107(48%) 233/536(43%)
発熱 50(22%) 55/531(10%)
失神 43(19%) 120/538(22%)
咳嗽 35(16%) 59/529(11%)
喘鳴 32(14%) 記載なし
冷汗 19(8%) 130/527(25%)
血痰 記載なし 30/529(6%)
動悸 記載なし 113/525(22%)

検査

参考1
  • スクリーニング検査
  • 一般検査:
  • 胸部単純X線写真
  • 心電図(右側胸部誘導の陰性T波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転)
SⅠQⅢTⅢ:Iでs waveがあり、IIIでQ waveがあり、なおかつT waveが陰転
  • 動脈血ガス分析
  • Dダイマー
  • 経胸壁心エコー
  • 画像検査
  • 肺動脈造影
  • 肺シンチグラフィ(換気, 血流)
  • CT
  • MRA
  • 経食道心エコー


診断

合併症

  • 急性右心不全
  • 突然死
  • ショック

治療

  • 方針:呼吸管理(酸素投与)、循環管理(昇圧薬(ドパミン、ドブタミン、ノルエピネフリン))
  • 抗凝固療法:ヘパリンから始め、ワルファリンの内服を開始。
  • 抗血栓溶解療法:右心不全例(抗凝固療法に加えてウロキナーゼやtPA(モンテプラーゼ)を投与)
  • (急性循環不全)カテーテルインターベンション、外科的血栓摘除術
  • 経皮的心肺補助装置:循環が保てなくなった場合

ガイドライン

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf
  • 2. 学際領域の診療 Interdisciplinary Practice 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症 - 日産婦誌
http://www.jsog.or.jp/PDF/56/5610-382.pdf
  • 3. E.婦人科疾患の診断・治療・管理 10.10)深部静脈血栓症・肺塞栓症 - 日産婦誌61巻11号
http://www.jsog.or.jp/PDF/61/6111-591.pdf
  • 4. LITFL » ECG Library » ECG Basics » T wave
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/t-wave/


国試



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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2014/06/03 06:35:16」(JST)

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和文文献

  • 奇静脈瘤に対して胸腔鏡下手術を施行した1例
  • 捶井 達也,小田 誠,田村 昌也,早稲田 龍一,松本 勲,渡邊 剛
  • 日本呼吸器外科学会雑誌 = The journal of the Japanese Association for Chest Surgery 25(5), 505-508, 2011-07-15
  • … ろ後縦隔に均一な造影効果を伴う径3.1cmの腫瘤を認めた.右上肢からの静脈造影では造影剤が上大静脈から奇静脈弓へ逆行性に流入し,腫瘤が濃染した.これにより腫瘤を静脈瘤と診断した.血栓による肺血栓塞栓症や瘤の破裂の可能性を考え外科的切除の方針とした.手術は胸腔鏡下にて施行した.まず血栓の流出を防止するため奇静脈弓の上大静脈合流部を自動縫合器にて切離した.次に瘤に流入する肋間静脈と奇 …
  • NAID 10029125703
  • SF-104-3 術後肺血栓塞栓症予防における下肢静脈エコーの実施の有用性とD-dimer測定の意義(サージカルフォーラム(104)静脈,第111回日本外科学会定期学術集会)
  • 谷口 健太郎,佐藤 梨枝,小林 基之,下村 誠,世古口 務,小倉 嘉文
  • 日本外科学会雑誌 112(臨時増刊号_1・2), 465, 2011-05-25
  • NAID 110008684173
  • ゲフィチニブにより肺血栓塞栓症が改善した肺腺癌の1例
  • 柳谷 典子,堀池 篤,工藤 慶太,大柳 文義,西尾 誠人,宝来 威
  • 日本呼吸器学会雑誌 = The journal of the Japanese Respiratory Society 49(4), 282-286, 2011-04-10
  • NAID 10029087953
  • 肺癌手術後の退院後早期に肺血栓塞栓症を呈した一例
  • 張 吉天,陳 豊史,藤永 卓司,板東 徹,仁木 俊一郎,伊達 洋至
  • 日本呼吸器外科学会雑誌 = The journal of the Japanese Association for Chest Surgery 25(2), 187-193, 2011-03-15
  • … と深部静脈血栓症の確定診断が得られた.抗凝固治療とIVCフィルター留置を行った.3週間後に,肺血管内血栓は消失したが,下肢血栓の改善を認めず,IVCフィルター留置のまま退院となった.本症例においては,肺血栓塞栓症の診断に,はからずも入院後約1週間を要した.呼吸器外科術後に,呼吸苦などの非特異的な臨床所見を呈した場合,常に肺塞栓症を念頭に置き,より積極的に精査を行う必要があると考える. …
  • NAID 10027955356

関連リンク

塞栓子の多くは血栓であり、この場合肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism: PTE)といいます。塞栓子によって末梢肺動脈が完全に閉塞すると肺組織の壊死が 起こり、この状態を肺梗塞と言います。肺血栓塞栓症の中で、肺梗塞を起こす割合は20 % ...
急性肺血栓塞栓症では一刻も早い治療が必要であり、速やかに診断をつけなければ ならない。日本では欧米に比べCTの普及率が高いため、造影CTによる診断は現実的 で有用であると思われる。しかしながら2005年現在でも実地医療における診断法は未だ ...
肺血栓塞栓症、肺梗塞症。肺血栓塞栓症、肺梗塞症とはどんな病気か 心臓から肺へ 血液を運ぶ血管である肺動脈に、塞栓子(そくせんし)(血液の塊(かたまり)、脂肪の塊、 空気、腫瘍細胞など)が詰まり、肺動脈の流れが悪くなったり閉塞(へ gooヘルスケア ...

関連画像

図7 慢性肺血栓塞栓症のLungPBV手術に伴う肺血栓塞栓症 肺塞栓症造影CT検査肺血栓塞栓症考えられるのはどれか。肺血栓塞栓症 1:肺塞栓症と深部静脈血栓症


★リンクテーブル★
先読み肺動脈血栓症
国試過去問108B058」「107D028」「098C029」「107A032」「105E044」「103I075」「106I049」「103G046」「098D013」「101G017」「098A013」「104E014」「104I012」「107B013」「103G022」「104I035」「103G021」「105A015」「103I006」「100B030
リンク元心電図」「呼吸困難」「胸痛」「一酸化炭素肺拡散能力」「酸塩基平衡異常
拡張検索急性肺血栓塞栓症」「慢性肺血栓塞栓症
関連記事血栓」「塞栓症」「」「塞栓」「肺血栓

肺動脈血栓症」

  [★]

pulmonary artery thrombosis


108B058」

  [★]

  • 次の文を読み、 56~ 58の問いに答えよ。
  • 60歳の男性。オートバイで転倒したため搬入された。
  • 現病歴: 2時間前、オートバイで走行中に転倒し大腿部を挟まれた。
  • 既往歴:特記すべきことはない。
  • 現症:意識レベルは JCSI-3。身長 160 cm、体重 60 kg。体温 35.5℃。脈拍 120/分、整。血圧 80/50 mmHg。呼吸数 24/分。 SpO2 98% (リザーバー付マスク 10 l/分酸素投与下 )。表情は苦悶様で左大腿部の痛みを訴えている。顔面は蒼白で、皮膚は冷たく湿潤している。心音と呼吸音とに異常を認めない。左大腿部に挫滅創と活動性外出血とを認め、骨が露出している。濃い尿を少量認める。
  • 検査所見:尿所見:比重 1.030、蛋白 (-)、糖 (-)。血液所見:赤血球 250万、Hb 7.0 g/dl、Ht 21%、白血球 13,000(桿状核好中球 6%、分葉核好中球 70%、単球 4%、リンパ球 20% )、血小板 4.5万、 PT 20秒 (基準 10~14)、 APTT 50秒 (基準対照 32.2)。血液生化学所見:総蛋白 5.0 g/dl、アルブミン 3.0 g/dl、尿素窒素20 mg/dl、クレアチニン 0.9 mg/dl、血糖 120 mg/dl、Na 145 mEq/l、K 5.0 mEq/l、Cl 109 mEq/l。下肢エックス線写真で左大腿骨骨折と左脛骨骨折とを認める。胸部エックス線写真と全身 CTで下肢を除いて異常を認めない。左大腿骨開放骨折に対し、赤血球濃厚液、新鮮凍結血漿および濃厚血小板を準備し、止血、デブリドマン及び骨整復固定術が予定された。急速輸液を行った。
  • 術後 2日目、呼吸困難を訴えた。意識レベルは JCSII-10。体温 38.0℃。脈拍 120/分、整。血圧 120/80 mmHg。呼吸数 30/分。 SpO2 85% ( room air)。眼瞼結膜と体幹皮膚に点状出血を認める。両側の胸部で coarse cracklesと wheezesとを聴取する。心エコー検査で壁運動異常はなく、下大静脈の拡張もない。胸部エックス線写真 (別冊 No. 7)を別に示す。
  • 病態として考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 108B057]←[国試_108]→[108B059

107D028」

  [★]

  • 52歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1か月前にがん検診で胸部異常陰影を指摘された。精査したところ手術が必要と診断され、本日外来で手術説明を受け翌週手術が予定された。しかし帰宅途中に車のドアで胸を打ったときに急に右胸痛が出現し再度来院した。再来院時胸痛は右胸部全体にみられ体位と関係しない。喫煙は20本/日を12年間。意識は清明。身長158cm、体重60kg。体温37.1℃。脈拍76/分、整。血圧120/74mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(鼻カニューラ2l/分酸素投与下)。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めないが、呼吸音は右側が減弱している。血液所見:赤血球354万、Hb 11.1g/dl、Ht 33%、白血球14,700、血小板15万。CRP 0.1mg/dl。心電図で異常を認めない。手術説明時の胸部エックス線写真(別冊No.9A)及び胸部造影CT(別冊No.9B)、胸痛で再来院した際の胸部エックス線写真(別冊No.9C)及び胸部単純CT(別冊No.9D)を別に示す。
  • 胸痛の原因として考えられるのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 107D027]←[国試_107]→[107D029

098C029」

  [★]

  • 次の文を読み、28~30の問いに答えよ。
  • 68歳の男性。呼吸困難を訴えて来院した。
  • 現病歴 : 4年前に慢性閉塞性肺疾患の診断を受け、定期的に診察を受けている。1週前に上気道炎に罹患し、その後呼吸困難が増悪した。
  • 既往歴 : 特記すべきことはない。
  • 生活歴:喫煙歴は40本/日を20歳から40年間。
  • 現症 : 意識は清明。身長168cm、体重58kg。呼吸数24/分。脈拍120/分、整。血圧130/90mmHg。両側頚静脈の怒張を認める。胸部の聴診でⅡ音の亢進を認め、両肺に軽度のwheezesを聴取する。腹部では肝を右肋骨弓下に6cm触知する。下肢に浮腫を認める。神経学的所見に異常はない。
  • 検査所見 : 血液所見:赤血球460万、Hb 15.0g/dl、Ht44%、白血球12,500、血小板42万。血清生化学所見:血糖170mg/dl、Na138mEq/l、K3.5mEq/l、Cl 110mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.36、PaO2 54Torr、PaCO2 72Torr、BE+11mEq/l。
  • 治療経過 : 経鼻酸素5l/分を開始し、静脈路を確保して利尿薬を投与した。30分後に意識レベルが低下してきた。
  • この患者で考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098C028]←[国試_098]→[098C030

107A032」

  [★]

  • 42歳の女性。発熱を主訴に来院した。1週前から発熱を認め自宅近くの診療所で感冒薬と解熱薬とを処方されたが、改善しないため受診した。身長162cm、体重48kg。体温38.6℃。脈拍96/分、整。血圧98/42mmHg。呼吸数15/分。聴診で拡張期灌水様雑音(拡張早期性雑音)を認める。血液所見:赤血球468万、Hb 13.9g/dl、Ht 42%、白血球17,300(桿状核好中球12%、分葉核好中球70%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球10%)、血小板12万、PT 84%(基準80~120)。血液生化学所見:総ビリルビン0.9mg/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、AST 28IU/l、ALT 16IU/l、LD 377IU/l。CRP 3.6mg/dl。心エコー図(別冊No.11)を別に示す。
  • この患者の合併症として最も留意すべきなのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 107A031]←[国試_107]→[107A033

105E044」

  [★]

  • 65歳の男性。1時間前からの胸内苦悶を主訴に来院した。10年前から脂質異常症を指摘され内服治療中である。意識は清明。呼吸数20/分。脈拍60/分、整。血圧108/72mmHg。12誘導心電図でII、III、aVF誘導でST上昇を認めた。直ちに緊急冠動脈造影を行ったところ、右冠動脈に99%の狭窄を認めたため、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を施行した。再潜流直後に脈拍が120/分に上昇しショック状態となり、意識レベルが低下した。
  • この患者に発生した可能性が高いのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105E043]←[国試_105]→[105E045

103I075」

  [★]

  • 56歳の男性。大腿骨腫瘍で入院治療中。早朝離床時に突然の胸痛と呼吸困難とを訴えた。体温37.0℃。呼吸数28/分。脈拍120/分、整。血圧 90/64mmHg。呼吸音に異常を認めない。血液所見:赤血球520万、Hb 16.2g/dl、Ht 48%、白血球 11,600、血小板 19万。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air): pH 7.48、PaO2 55Torr、PaCO2 32Torr。胸部エックス線写真と胸部造影CTとを以下に示す。
  • 考えられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 103I074]←[国試_103]→[103I076

106I049」

  [★]

  • 74歳の女性。右変形性股関節症に対する人工股関節置換術後で入院中である。手術後2週目の歩行訓練中に突然、胸部の不快感を自覚した。意識レベルはJCS II-10。脈拍120/分、整。血圧150/80mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 89%(room air)。呼吸音に異常を認めない。動脈血ガス分析(自発呼吸、 room air) :pH7.50、PaCO2 32Torr、 PaO2 51Torr、 HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真に異常を認めない。
  • 診断として最も考えられるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106I048]←[国試_106]→[106I050

103G046」

  [★]

  • 70歳の女性。突然の呼吸困難のため搬入された。足が不自由で家で寝ていることが多い。意識は清明。身長152cm、体重60kg。体温36.5℃。呼吸数40/分。脈拍140/分、整。血圧90/60mmHg。心音でII音亢進。腹部は平坦で、圧痛や抵抗を認めない。肝・脾を触知しない。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.46、PaO2 68Torr、PaCO2 36Torr。
  • 心電図でII、III、aVFのST上昇、V1-3のST変化を認めた。
  • 考えられるのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103G045]←[国試_103]→[103G047

098D013」

  [★]


[正答]
※国試ナビ4※ 098D012]←[国試_098]→[098D014

101G017」

  [★]

  • 36歳の女性。脊髄腫瘍のため1か月前から歩行不能であった。腫瘍摘出手術の翌朝、突然呼吸困難を自覚した。体温37.2℃。呼吸数28/分。脈拍100/分、整。血圧90/72mmHg。II音の亢進を認める。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.47、PaO2 50Torr、PaCO2 33Torr。胸部造影CTを以下に示す。
  • 考えられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 101G016]←[国試_101]→[101G018

098A013」

  [★]

  • 19歳の男性。2年前から肺炎を繰り返すため来院した。
  • 体温36.5℃。呼吸数18/分。脈拍80/分、整。血圧120/76mmHg。胸部聴診で呼吸音に異常を認めない。胸部造影磁気共鳴血管撮影(造影MRA)左前斜位像を以下に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 098A012]←[国試_098]→[098A014

104E014」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 104E013]←[国試_104]→[104E015

104I012」

  [★]

  • 疾患と治療薬の組合せで正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 104I011]←[国試_104]→[104I013

107B013」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 107B012]←[国試_107]→[107B014

103G022」

  [★]

  • 疾患と治療薬の組合せで正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103G021]←[国試_103]→[103G023

104I035」

  [★]

  • 肺血栓塞栓症で正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 104I034]←[国試_104]→[104I036

103G021」

  [★]

  • 組合せで正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103G020]←[国試_103]→[103G022

105A015」

  [★]

  • 胸部エックス線写真で結節影を認める疾患はどれか。 2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 105A014]←[国試_105]→[105A016

103I006」

  [★]

  • 胸部エックス線写真でKerley線が見られるのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103I005]←[国試_103]→[103I007

100B030」

  [★]

  • 前胸壁に下行性の静脈怒張を認めるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100B029]←[国試_100]→[100B031

心電図」

  [★]

electrocardiogram ECG, electrocardiography
elektrokardiogramm EKG
  • 図:PT.268,279(心臓の構造と興奮伝導系)
  • 心電図の読み方:PHD.108

概念

  • 心臓全体の電気的活動を体表面から経時的に記録したもの。
  • 特殊心筋の活動電位は記録されない。固有心筋の活動電位のみ

医学大事典より

  • 心臓は拍動のたびに電気を発生し、これを心起電力(cardiac electromotive force)と呼ぶ。
  • 心起電力により体表面に電流が流れると四肢や胸壁など、体表面の異なった部位間に電位差が生じる。
  • この電位差を導出するための装置を心電計と呼び、心電計により時間軸に沿って記録された電位の変化を心電図という。

意義

  • 心電図は心臓の電気的興奮の伝達を記録したものである。P波は心房の脱分極を、QRS波は心室の心筋細胞の脱分極を表す。T波は心室の再分極を表す。つまり心筋の異常がある場合何かしらの変化が心電図上に表れるということである。心電図は身体に侵襲的な影響を及ぼさない検査である。このことはこの検査を心臓の疾患を疑ったら即行ってよいということである。
  • 心電図は、不整脈、心筋梗塞、心筋虚血、心膜炎、心房負荷、心室肥大・心室拡大、電解質異常などの判断に有用である。

施行する目的

  • 心臓疾患疑い(狭心症・心筋梗塞・不整脈など)
  • スクリーニング(学校検診、職場検診など)

心電図の種類

  • 臨床では一般に標準12誘導心電図が良く用いられる

電極の部位による分類

  • 体表の誘導
  • 体内の誘導
  • 食道内心電図
  • 心腔内心電図
  • ヒス束心電図

表現形式による分類

  • ベクトル心電図:心起電力をベクトル環として三次元的に描く
  • スカラー心電図:時間軸に沿った電位の記録

心電図の記録サイズ

  • 縦軸:10mm = 1mV
  • 横軸: 5mm = 0.2s

標準12誘導心電図

  • 標準肢誘導(I,II,III) + 単極肢誘導(aVR, aVF, aVL) + 胸部誘導(V1, V2, V3, V4, V5, V6) = 12誘導

電極の取り付け位置・電極の色

単極肢誘導

右手首 左手首
右足首 左足首

単極胸部誘導

EAB.5改変
V1 右第4肋間
V2 左第4肋間
V3 V2とV4の中点
V4 左第5肋間かつ鎖骨中線
V5 V4と同じ高さで前腋窩線との交点
V6 V4と同じ高さで中腋窩線との交点

心電図の波

6つの棘波よりなる
  • P波:心房の電気的興奮。:0.12-0.20s (3-5mm)
  • QRS複合:心室の電気的興奮:0.06-0.15s :正常; 0.06-0.08s (1.5-2mm), 不完全脚ブロック; 0.08-0.12s (2-3mm), 完全脚ブロック ≧0.12s (≧3mm)
  • T波:心室の再分極(心室筋興奮の回復過程):
  • U波

心電図の波の間隔

  • PQ時間:房室間伝導遅延:0.12-0.20s
  • QT時間:電気的心室収縮時間:心拍数と相関関係がある
QTc=QT/sqrt(RR)
心拍数によらずほぼ一定の値を示す
  • RR:心臓の一周期
  • TP:心臓の弛緩期

正常心電図における波

  • I,IIにおいてP, QRS, Tが全て正 → 100G096


心電図による得られる情報 (SP.536)

  • 心臓における興奮の発生と伝達の過程を可視化
1. 心臓内の興奮伝導の障害
ex. 房室ブロック
2. 不整脈:脈拍のリズムと心拍数の異常
ex. 心房粗動心室細動
3. 冠循環の異常
ex. 心筋梗塞
4. 心室肥大
5. 血漿中の電解質濃度の異常

各誘導で取りやすい所見

  • 第II誘導:P波の描出
  • V5誘導:虚血性変化

特徴的な所見

新生児・幼小児の心電図

SPE.428-
  • 電気軸:右軸偏位 → 左軸偏位  胎児循環では右心系が主に体循環に関わっていたが、成人で見られる循環では左心系が関わる。生後一ヶ月らいまでは+120~130°程度の右軸偏位
  • 呼吸性不整脈:小児では顕著。吸気時に心拍数増加、呼気時に心拍数減少
  • 右室肥大:新生児~乳児では肺血管抵抗がまだ高いために右室肥大が持続。

心電図と心疾患

  • 心臓を栄養している血管が急激に閉塞するため、全く血液が供給されない状態。
  • 急性期と慢性期では異なった心電図をとる。
  • 異常Q、ST上昇、冠性T
  • 心臓に器質的疾患を持たないにもかかわらず、心電図上でQT時間の延長(QT時間が0.46秒以上)を認める病態。

疾患と心電図

  • 心膜炎 心外膜炎:90%の患者に異常が見られる。aVR, V1を除いたST上昇。いくつかの電極でPR部の低下(PR segment depression)
  • 肺性心(肺気腫):肺性P、不完全右脚ブロック、右軸偏位、V1-V3のT波陰転・平坦化、II,III,aVFでST低下。肺高血圧、最初の3つは右室負荷を反映
  • 肥大型心筋症:ST-T変化(ストレイン型の陰性T波は、上に凸のST低下を伴い、非対称性陰性T波)。Sv1, Rv5の増大。QRS時間の延長。
  • 心房中隔欠損症:PR延長、不完全右脚ブロック、右軸偏位。右心系の容量負荷による遠心性心肥大。
  • 心室中隔欠損症
  • ブルガダ症候群:右側胸部誘導(V1-V2(V3))のST上昇(coved型あるいはsaddle back型) 。完全あるいは不完全右脚ブロック様QRS波形(つまり、V1-V3でJ波が見られる)。
  • 脚ブロック
  • WPW症候群:Δ波。PQ短縮、QRS延長。V1に特徴的変化「A型: 高いR波。左室自由壁」「B型: rS型。右側」「C型: Qr/QS。中隔」
  • 肺血栓塞栓症:右側胸部誘導の陰性T波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転
  • 肺気腫:V1,V2でrS/QSパターン

注意点

  • 胸をさらすことになるので、女性の患者では特に配慮する。誘導の電極が正しい位置に貼られていないと記録される結果が異なってくるので、正確な位置に貼る。また、心電図は筋肉の活動も拾ってしまうので、筋緊張を和らげるため患者にはリラックスしてもらい、リラックスできる状況を作ることを心がける。

参考

[display]http://www.cardiac.jp




呼吸困難」

  [★]

dyspnea (M)
呼吸、呼吸苦、呼吸不全
  • 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

  • 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
  • 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

  慢性呼吸困難 急性呼吸困難
呼吸器疾患 閉塞性障害 慢性閉塞性肺疾患
肺リンパ脈管筋腫症
びまん性汎細気管支炎
気管支拡張症
気管支喘息発作
アナフィラキシー
上気道閉塞
気道内異物
肺炎細気管支炎
慢性呼吸器疾患の急性増悪
緊張性気胸
拘束性障害 肺線維症
間質性肺炎
混合性障害 塵肺
循環器疾患 肺高血圧症
慢性心不全
狭心症
急性冠症候群
急性心不全
非心原性肺水腫
致死性不整脈
肺血栓塞栓症
慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患 貧血 急性出血
神経筋疾患 重症筋無力症
ギラン・バレー症候群
筋萎縮性側索硬化症
進行性筋ジストロフィー
 
代謝疾患 甲状腺機能亢進症 糖尿病性ケトアシドーシス
尿毒症性アシドーシス
腎疾患 腎性貧血 糖尿病腎症に伴う肺水腫
急速進行性糸球体腎炎肺障害
中枢神経系疾患 脳炎
脳腫瘍
髄膜炎
 
精神神経系疾患   過換気症候群
神経症性障害
心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序 原因 病態.疾患
①換気(労作)の増加 低酸素血症 (hypoxemia) チアノーゼをきたすCHD:Fallot四徴症など
高山病
肺動静脈瘻
肺実質病変:肺炎、腫瘍など
無気肺
肺塞栓症
新生児呼吸窮迫症候群
高炭酸ガス血症 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) 心疾患:肺動脈弁狭窄症MSによる心拍出量の低下
重症貧血
妊娠
腎不全
糖尿病
発熱 感染症など
②換気能力の低下 閉塞性肺機能障害 気道の閉塞:喉頭炎声帯麻痺、異物など
閉塞性肺疾患慢性気管支炎慢性肺気腫気管支喘息DPB
拘束性肺機能障害 肺高血圧症左心不全MS
肺切除
胸水の貯留
気胸
腫瘍肺炎
食道裂孔ヘル二ア
胸郭成形、脊柱後弯脊柱側弯強直性脊椎炎
間質性肺炎(特発性、続発性)
塵肺過敏性肺炎サルコイドーシスBO
反復性誤嚥性肺炎
Langerhans肉芽腫症
肺胞低換気 神経・筋機能不全:ポリオ多発性神経障害MG筋ジストロフィー
低K血症など
③心因性呼吸困難 不安、抑うつ、医原性 過換気症候群
CHD先天性心疾患MS僧帽弁狭窄症DPBびまん性汎細気管支炎BO閉塞性細気管支炎MG重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf




胸痛」

  [★]

chest pain, thoracodynia, pectoralgia
胸部痛
胸壁痛胸部圧迫感


鑑別疾患

診断エッセンシャルズ新訂版

救急疾患

その他

鑑別診断

DIF.84

胸痛の質

  • 圧迫されるような痛み:狭心症、心筋梗塞
  • 刺すような痛み:心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛


胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
 誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography:

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf



一酸化炭素肺拡散能力」

  [★]

carbon monoxide pulmonary diffusing capacity carbon monoxide diffusing capacity of lung DLCO
CO拡散能力
一酸化炭素トランスファーファクター拡散能

概念

  • 肺胞気から肺毛細血管に至るガス移動効率の指標
  • 肺毛細血管内を通過する血液の気層との接触時間は0.75sあれば酸素化に影響はない。この接触時間が短くなる、すなわち血流速度が増加した状態では酸素化が不十分となり拡散能の低下として認められる。血流速度は運動時や、あるいは毛細血管が破壊されたり閉塞したりして血管床が減少した病態で上昇する。(SPU.24)
  • 20-30ml/min/Torr(YN.I-27)

方法

  • 4種混合ガスを用い、最大呼出後急速に最大吸気位まで吸気し、10秒息止めをした後、急速に最大呼出をしCOガスの吸収量を測定して肺拡散能を検査する。

DLCOを低下せしめるファクター

肺間質、気道、肺血管の異常
  • (1) 肺胞から肺毛細血管赤血球内ヘモグロビンに至るまでの拡散距離の増加
  • (2) 肺胞・肺毛細血管の有効拡散面積の減少
  • (3) 換気、血流、拡散能力の肺内不均等分布
YN.I-27

読み方

DLCO上昇

  • 軽度肺うっ血 → 肺血流量の増加により軽度上昇(SPU.354)

DLCO低下

  • 肺水腫

呼吸器内科 必修マニュアル

p.86

DLCOの基準

  • 高値   :予測値の141%以上
  • 正常   :予測値の76-140%
  • 軽度低下 :予測値の61-75%
  • 中等度低下:予測値の41-60%
  • 高度低下 :予測値の40%以下

解釈

スパイロメトリー DLCO  
閉塞性障害あり 低下 肺気腫
正常~上昇 気管支喘息
拘束性障害あり 低下 肺線維症、(肺切除後)
正常 胸郭・胸膜異常、神経筋疾患
正常 低下 早期の間質性肺疾患、肺血管障害貧血一酸化炭素中毒
上昇 高度肥満、多血症、(気管支喘息)、左右心内シャント、軽度の左心不全、肺胞出血

参考

  • [display]http://xakimich.hp.infoseek.co.jp/laboratory/node30.html



酸塩基平衡異常」

  [★]

acid-base imbalance, acid-base balance disturbance, acid-base balance disorder
酸塩基平衡障害
酸塩基平衡


酸塩基平衡異常

LAB.675,1651
  pH PaCO2 HCO3- Cl- K+ 原因 症状
呼吸性アシドーシス ↑(腎代償) ↑→ 呼吸不全(上気道閉塞気管支喘息重症発作、慢性閉塞性肺疾患、肺結核後遺症(胸郭形成術後)、神経筋疾患) 表存性呼吸、脱力感、意識障害・昏睡
呼吸性アルカローシス ↓(腎代償) 過換気(過換気症候群間質性肺炎肺血栓塞栓症) 表存性呼吸、チアノーゼ、脱力感、意識障害・昏睡
代謝性アシドーシス ↑(呼吸代償) ↑→ ↑→ 消化管からのHCO3-喪失(下痢)・腎からのHCO3-喪失(低アルドステロン症)
有機酸の蓄積(乳酸アシドーシス糖尿病性ケトアシドーシス腎不全)
周期性深呼吸、脱力感、意識障害・昏睡
代謝性アルカローシス ↓(呼吸代償) 消化管からのH+の喪失(嘔吐下痢?)
腎からのH+喪失(原発性アルドステロン症低カリウム血症、利尿剤の使用)
過深呼吸、筋緊張・反射亢進、痙攣



急性肺血栓塞栓症」

  [★]

acute pulmonary thromboembolism
肺血栓塞栓症


慢性肺血栓塞栓症」

  [★]

chronic pulmonary thromboembolism


血栓」

  [★]

thrombus, thrombi TH
血栓症


分類

  • 白色血栓
  • 赤色血栓
  • 混合血栓

心筋梗塞における血栓

  • ST上昇型急性冠症候群の症例ではフィブリンと赤血球主体の赤色血栓が認められ、非ST上昇型急性冠症候群で心筋トロポニンが上昇した症例では血小板主体の白色血栓が存在していることが明らかとなった。

参考文献

  • 岡松健太郎1 清野精彦1 水野杏一2, 血管内視鏡を用いた急性冠症候群の洞察(II),日医大医会誌2009; 5(1)
1日本医科大学千葉北総病院循環器内科
2日本医科大学大学院医学研究科器官機能病態内科学


塞栓症」

  [★]

embolism
embolia
塞栓形成 thrombus formation
塞栓塞栓形成塞栓術塞栓療法塞栓化



症」

  [★]

sis, pathy
  • 検査や徴候に加えて症状が出ている状態


塞栓」

  [★]

embolus, (pl.)emboli
塞栓症


肺血栓」

  [★]

pulmonary thrombosis
肺血栓症




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