肺線維症
出典: meddic
■
概念
- 肺胞領域にびまん性に線維化を生じる疾患の総称(SPU.135)
- この結果、肺組織の硬化と萎縮をきたし、正常の肺構造の破壊と荒廃に至る
- 病理組織的な概念
- 炎症所見に注目したものが間質性肺炎
病因
- ・・・
- 薬剤性 → 薬剤性肺疾患
2007年度前期生理学授業プリント-R4-
- 肺胞中隔に線維が出現し、肺が固くなる
- コンプライアンスC↓
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/08/11 09:10:25」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 特発性肺線維症の治療 treatment of idiopathic pulmonary fibrosis
- 2. 特発性肺線維症の病因 pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis
- 3. 間質性肺疾患を有する成人に対するアプローチ：臨床的評価 approach to the adult with interstitial lung disease clinical evaluation
- 4. 間質性肺疾患を有する成人に対するアプローチ：診断的検査 approach to the adult with interstitial lung disease diagnostic testing
- 5. 特発性間質性肺炎：臨床症状および病理 idiopathic interstitial pneumonias clinical manifestations and pathology
和文文献
- 呼吸器疾患に伴う肺高血圧症 (第1土曜特集 肺高血圧症診療の進歩) -- (肺高血圧症各論(疾患の解説と内科治療))
- 熊本 牧子,木村 弘
- 医学のあゆみ 240(1), 90-94, 2012-01-07
- NAID 40019072341
- 呼吸器疾患 急性間質性肺炎 (特集 救急薬剤プラクティカルガイド) -- (疾患別救急薬剤ベストプラクティス)
- 石原 英樹
- 救急医学 35(10), 1321-1324, 2011-09
- NAID 40018994415
- 特集 粉じん曝露作業と肺線維症,間質性肺炎の発症に関する検討--金属鉱山の閉山地区での地域医療の経験から
- 海老原 勇
- 社会労働衛生 9(1), 11-36, 2011-09
- NAID 40018983625
- 放射線療法時の問題点 (特集 IPF合併肺癌の治療)
- 柄山 正人,千田 金吾
- 日本胸部臨床 70(8), 823-831, 2011-08
- NAID 40018942449
関連リンク
- 間質性肺炎（かんしつせいはいえん、interstitial pneumonia (IP)）は肺の間質組織を主 座とした炎症を来す疾患の総称。治療の困難な難病である。進行して炎症組織が線維 化したものは肺線維症（はいせんいしょう）と呼ばれる。間質性肺炎のうち特発性間質性 ...
- 肺線維症とは、肺組織が長期にわたって傷害され、線維化してしまう状態です。症状 としては、息切れや倦怠感が目立つようになり、進行すると、呼吸困難やチアノーゼがみ られるようになります。
関連画像
■
★リンクテーブル★
| 先読み | 「間質性肺炎」 |
| 国試過去問 | 「099C044」「098I008」「107A032」「095C025」「102A050」「097D015」「095C017」「107B013」「100G102」「106B017」「097G118」「085B087」「100B077」「105B035」「095B075」「080B047」「101F017」「097H062」「101C022」「067B038」 |
| リンク元 | 「自己免疫性肝炎」「全身性強皮症」「呼吸困難」「シクロホスファミド」「一酸化炭素肺拡散能力」 |
| 拡張検索 | 「特発性肺線維症」「突発性肺線維症」「びまん性間質性肺線維症」「非特異性間質性肺炎・肺線維症」 |
| 関連記事 | 「症」「線維症」「線維」 |
「間質性肺炎」
- 英
- interstitial pneumonitis, interstitial lung disease, pneumonitis, interstitial pneumonia
- 同
- びまん性間質性肺炎 diffuse interstitial pneumonia、びまん性線維性肺胞炎 diffuse fibrosisalveolitis、肺臓炎 pneumonitis
- 関
- 肺炎、間質性肺疾患
間質性肺炎と実質性肺炎
定義
- 間質(肺胞壁や細気管支、細動静脈周囲など)を病変の主座とする炎症性疾患に対する病理組織学的総称。大葉性・小葉性肺炎(肺胞、肺胞道などの気腔内への滲出性病変)に対比して用いられる。
検査
- 拘束性換気障害(%VC、%肺活量が80%以下)としてとらえられる。
病因による分類
- 特発性間質性肺炎
- 続発性間質性肺炎
- 間質性肺炎を来す疾患として、塵肺(無機塵・有機塵、エアロゾル？)、膠原病(PSS, SLE, RAなど)、感染症(ウイルス感染、細菌感染)、薬物誘起性肺炎、放射線肺炎など
- 膠原病に続発
「099C044」
- 次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
- 57歳の男性。発熱と咳とを主訴に来院した。
- 現病歴 ： 最近、仕事が忙しくて十分睡眠がとれない状況が続いていた。6日前から咳嗽と喀痰とが出現し徐々に増悪してきた。喀痰は黄色で膿性。3日前からは39℃台の発熱も加わり、全身倦怠感も出現してきた。胸痛と呼吸困難とはなかった。
- 既往歴 ： 40歳時、健康診断で尿糖陽性を指摘されたが放置していた。
- 現症 ： 意識は清明。身長163cm、体重62kg。体温39.2℃。呼吸数24/分。脈拍104/分、整。血圧146/84mmHg。胸部聴診で右下肺野にcoarse cracklesを聴取する。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(-)、糖1＋。血液所見：赤血球440万、Hb14.2g/dl、Ht44%、白血球14,500(後骨髄球2%、桿状核好中球20%、分葉核好中球45%、好酸球3%、単球5%、リンパ球25%)。
- 血清生化学所見：血糖124mg/dl、総蛋白6.6g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総ビリルビン0.8 mg/dl、AST40単位、ALT35単位、LDH350 単位(基準176～353)。CRP15.6mg/dl。胸部エックス線写真を以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099C043］←［国試_099］→［099C045］
「098I008」
- 38歳の女性。動悸と呼吸困難とを訴えて来院した。
- 15年前からRaynaud症状と関節痛とがあった。11か月前から労作時の息切れを自覚し、近くの病院で非ステロイド性抗炎症薬とプロスタグランジン系血管拡張薬とを処方されていた。
- 意識は清明。身長151cm、体重41kg。体温36.8℃。呼吸数24/分。脈拍76/分、整。血圧112/70mmHg。頚静脈の怒張を認めない。胸部にfine crackles(捻髪音)を聴取する。II音の肺動脈成分の亢進を認める。四肢に浮腫はない。
- 血液所見：赤血球430万、Hb13.6g、Ht40％、白血球8,800(好中球81％、単球4％、リンパ球15％)、血小板29万。
- 免疫学所見：抗核抗体1,280倍(基準20倍以下)、抗DNA抗体48倍陽性、抗RNP抗体16倍陽性、CH50 39単位(基準30～40)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.42、PaO2 72Torr、PaCO2 34Torr。
- この患者で考えられることはどれか。
- (1) 大動脈炎症候群
- (2) 肺動脈弁狭窄症
- (3) 肺高血圧
- (4) 肺線維症
- (5) 左心不全
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［098I007］←［国試_098］→［098I009］
「107A032」
- 42歳の女性。発熱を主訴に来院した。1週前から発熱を認め自宅近くの診療所で感冒薬と解熱薬とを処方されたが、改善しないため受診した。身長162cm、体重48kg。体温38.6℃。脈拍96/分、整。血圧98/42mmHg。呼吸数15/分。聴診で拡張期灌水様雑音(拡張早期性雑音)を認める。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dl、Ht 42%、白血球17,300(桿状核好中球12%、分葉核好中球70%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球10%)、血小板12万、PT 84%(基準80～120)。血液生化学所見：総ビリルビン0.9mg/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、AST 28IU/l、ALT 16IU/l、LD 377IU/l。CRP 3.6mg/dl。心エコー図(別冊No.11)を別に示す。
- この患者の合併症として最も留意すべきなのはどれか。
※国試ナビ4※ ［107A031］←［国試_107］→［107A033］
「095C025」
- 64歳の女性。腹痛と血便とを主訴に来院した。10数年前から慢性関節リウマチのため近医に通院していた。1か月前から時々臍周囲から下腹部に痛みを覚えるようになり、今朝から激しい腹痛と血便とが出現した。体温37.6℃。脈拍96/分、整。血圧136/88mmHg。手指にスワンネック変形と尺側偏位とを認める。血液所見：赤沈102mm/1時間、赤血球320万、Hb 9.6 g/dl、Ht31％、白血球12,600(桿状核好中球12％、分葉核好中球73％、好酸球1％、単球2％、リンパ球12％)、血小板56万。CRP10.6mg/dl(基準0.3以下)、RAHAテスト2,560倍(基準40以下)。この疾患でみられるのはどれか。
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［095C024］←［国試_095］→［095C026］
「102A050」
- 58歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。若いころから運動時の息切れがあった。呼吸困難は少しずつ増強している。湿性咳嗽を認める。意識は清明。体温36.7℃。脈拍88／分、整。血圧120/68mmHg。心音に異常を認めない。胸部両側にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球429万、Hb12.9g／dl，Ht39％、白血球9,600。CRP2.1mg／dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH 7.45、PaO2 59Torr、PaCO2 45Torr。胸部エックス線写真と胸部単純CTとを以下に示す。
- 考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102A049］←［国試_102］→［102A051］
「097D015」
- 62歳の男性。健康診断を受け、胸部エックス線写真で異常陰影を指摘されて来院した。自覚症状はなく、元気に日常活動を行っている。3年前に狭心症のため冠動脈バイパス術を受けた。喫煙は20歳から手術を受けるまで1日30本を続けていた。身体所見に異常は認めない。血液所見：赤沈15mm/1時間、赤血球480万、白血球7,300。胸部エックス線写真と喀痰細胞診Papanicolaou染色標本とを以下に示す。この患者で最もきたしやすい合併症はどれか。
※国試ナビ4※ ［097D014］←［国試_097］→［097D016］
「095C017」
- 36歳の女性。微熱と手足の関節痛とを訴えて来院した。数年前から家事で冷水を使用すると手指が白くなることに気付いた。また最近、労作時の息切れも自覚するようになった。体温36.5℃。脈拍96/分、整。血圧136/88mmHg。手指、手背および顔面皮膚の硬化と舌小帯の短縮とを認める。抗核抗体1,280倍(基準20以下)、抗Scl-70抗体陽性。この疾患でみられるのはどれか。
- (1) 悪性高血圧症
- (2) 逆流性食道炎
- (3) 心筋梗塞
- (4) 尿細管性アシドーシス
- (5) 肺線維症
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［095C016］←［国試_095］→［095C018］
「107B013」
※国試ナビ4※ ［107B012］←［国試_107］→［107B014］
「100G102」
- 呼吸機能について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100G101］←［国試_100］→［100G103］
「106B017」
- 作業とその影響の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106B016］←［国試_106］→［106B018］
「097G118」
- 最も適切な組合せはどれか。
※国試ナビ4※ ［097G117］←［国試_097］→［097G119］
「085B087」
- 正しい組み合わせは
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
「100B077」
- 慢性アルコール性障害でみられるのはどれか。
- a. 胆嚢炎
- b. 肺線維症
- c. 下肢静脈瘤
- d. 大腿骨頭壊死
- e. 尿細管性アシドーシス
※国試ナビ4※ ［100B076］←［国試_100］→［100B078］
「105B035」
- 拘束性障害をきたす病態はどれか。 2つ選べ。
- a じん肺
- b 気管腫瘍
- c 肺線維症
- d 気管支喘息
- e びまん性汎細気管支炎
※国試ナビ4※ ［105B034］←［国試_105］→［105B036］
「095B075」
- 慢性アルコール性障害でみられないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［095B074］←［国試_095］→［095B076］
「080B047」
- 抗腫瘍薬とその副作用の組み合わせ。正しい物
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
「101F017」
- ドレナージの適応となるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［101F016］←［国試_101］→［101F018］
「097H062」
- 血中lgEが高値となるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097H061］←［国試_097］→［097H063］
「101C022」
- 打診で鼓音を呈するのはどれか。
※国試ナビ4※ ［101C021］←［国試_101］→［101C023］
「067B038」
- 正しいもの全て選べ
- (a) butterfly shadow－尿毒症
- (b) vanishing tumor－肺癌
- (c) air bronchogram－肺炎
- (d) honeycomb lung－肺線維症
「自己免疫性肝炎」
まとめ
- 中年の女性に好発する慢性経過の肝炎であり、自己免疫機序が関与していると考えられる。HLA-DR4陽性例に多いといわれている。診断は除外診断であり、ウイルス性肝炎や原発性胆汁性肝硬変などをを除外する。
概念
- 難病
- 慢性肝炎
- 中年女性に好発
- HLA-DR4に多い ⇔原発性胆汁性肝硬変ではHLA-DR8が多い
- 抗核抗体(ANA)：陽性
- 抗平滑筋抗体(ASMA)：陽性
- 抗ミトコンドリア抗体(AMA)：陰性
- 高ガンマグロブリン血症
- IgGの上昇 ⇔ 原発性胆汁性肝硬変ではIgMが上昇
疫学
- 男女比=1:7で女性に多く、発症は10-30歳での発症もみられるが、多くは40歳以降。
病型
| AIH | 自己抗体 | HCV感染 | |||
| 抗核抗体 | 抗平滑筋抗体 | 抗LKM-1抗体 | 抗SLA抗体 | ||
| ANA | ASMA | ||||
| I型 | ＋ | ＋ | － | － | － |
| IIa型 | － | － | ＋ | － | － |
| IIb型 | － | － | ＋ | － | ＋ |
| III型 | － | － | － | ＋ | － |
| IV型 | － | ＋ | － | － | － |
病型と病態
- LAB.894
- II型は抗LKM-1抗体の存在で特徴づけられる
- IIa型は女性に多く、高力価を示し、肝硬変への進展が早い
- IIb型は中年男性に多く、力価はそれほど高くない
病態生理
- 自己免疫機序により肝細胞が障害されるらしいが、詳細は不明である。
病理
- (診断基準に含まれているように)組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。
症状
- 自覚症状に乏しく、血液検査で偶然発見される
- 肝障害：黄疸、全身倦怠感、食欲不振。重症例では腹水、肝性脳症、肝不全。
検査
- 血液検査
- AST, ALT：高値
- γ-グロブリン：高値(2g/dl以上)
- 免疫グロブリンG：高値(2g/dl以上)
- ウイルスマーカー：陰性 (除外診断)
- 免疫血清学的検査
- 抗核抗体：I型で陽性
- 抗平滑筋抗体：I,IV型で陽性
- 抗LKM-1抗体：II型で陽性
- 抗SLA抗体：III型で陽性
- 肝生検：piecemeal necrosisの所見をもつ慢性肝炎の像
診断基準
- 参考3
| 1. 血中自己抗体(特に抗核抗体、抗平滑筋抗体など)が陽性。 |
| 2. 血清γグロブリン値またはIgGの上昇 (2g/dl以上)。 |
| 3. 持続性または反復性の血清トランスアミナーゼ値の異常。 |
| 4. 肝炎ウィルスマーカーは原則として陰性。 |
| 5. 組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。時に急性肝炎像を呈する。 |
| 註 * 本邦ではHLA-DR4陽性症例が多い ** 本邦ではC型肝炎ウィルス血症を伴う自己免疫性肝炎がある。 *** C型肝炎ウィルス感染が明らかな症例では、インターフェロン治療が奏功する例もある。 |
診断
- 病歴により、アルコール性肝炎、薬物性肝障害、超音波検査にて脂肪肝を除外。
- 免疫血清学検査を行いウイルス性肝炎を除外。自己抗体や免疫グロブリンの変動、サブタイプの変動をみて絞り込み、病理組織学検査で確定診断する。
鑑別疾患
治療
- 副腎皮質ステロイドが著効する
- ステロイド：十分量の後、維持量を継続する
- ウルソデオキシコール酸：ステロイドの減量に有効。また、軽症例での経過観察に用いられる(IMD)。
- 免疫抑制薬：(ステロイド抵抗性例に対して)アザチオプリン
- インターフェロンは自己免疫を賦活化させる方向に作用するので不適
合併症
肝癌：ウイルス性肝炎よりも発癌リスクが少なく、肝細胞癌のリスクへの影響はあるとはいえない。- 自己免疫疾患：ウイルス肝炎でもありうるが、自己免疫性肝炎の方がより高頻度で起こる(ウイルス性肝炎(22%)vs自己免疫性肝炎(38%)(参考1))
参考
- 1. [charged] Extrahepatic manifestations of autoimmune hepatitis - uptodate [1]
- 2. 自己免疫性肝炎 - 難病情報センター
- [display]http://www.nanbyou.or.jp/entry/268
- 3. 難病ドットコム
- 4.
「全身性強皮症」
- 英
- systemic sclerosis, systemic scleroderma, SSc
- 同
- 汎発性強皮症 diffuse sclerosis、進行性全身性硬化症 progressive systemic sclerosis PSS、全身性硬化症
- 関
- 強皮症、膠原病
- 難病
概念
- 皮膚硬化を特徴とする強皮症のうち、皮膚のみでなく全身の諸臓器(肺、消化管、心、腎、関節など)に病変がみられるもの。
病因
- 遺伝
- 環境因子
- 珪肺症患者：リスク110倍
- 美容などの豊胸手術後に発症：シリコンがアジュバンドとして作用
- 塩化ビニル工場従事者に多い
- 薬剤(ブレオマイシン、トリプトファン)
- マイクロキメリズム(胎児由来血液幹細胞が母胎に移行)
疫学
- 30-50歳に好発。男女比は1：3-4。(NDE.171)
病型
- limited cuteneous SSc, diffuse cuteneous SSc
limited cuteneous SSc
- 皮膚硬化は肘から末梢に限局
- 内臓病変：軽度
- 予後：良好
- 自己抗体：抗セントロメア抗体
CREST症候群
- 全身性強皮症の一亜型
- C:carcinosis:石灰沈着
- R:Raynaud's phenomenon:レイノー現象
- E:esophageal dysfunction:食道機能不全
- S:sclerodacrylia:強指症
- T:teleangiectasia:毛細血管拡張
dissuse cuteneous SSc
- 皮膚硬化は肘から近位
- 内臓病変：急速に進行
- 予後：不良
- 自己抗体：抗Scl-70抗体
症状
- 初発症状：レイノー現象、指、手の硬化
- 関節炎、食道蠕動運動低下、下部食道の拡張、肺線維症(55%)、肺高血圧(5%)、心症状(不整脈、伝導障害)(10-20%)、心膜炎(3%)、吸収不良症候群、強皮腎(悪性高血圧症。5%)、橋本甲状腺炎
- 強皮腎：血管内皮細胞の障害→血管内膜の肥厚、内腔の狭窄→血管の攣縮・虚血→輸入動脈、糸球体係蹄の壊死→レニン産生の亢進→悪性高血圧→急性腎不全
症状の出現頻度
- 100%：皮膚硬化、レイノー現象
- 60%：食道機能障害、肺線維症
- 20%：小腸、大腸、ミオパチー
- 10%：心肥大
- 5%：肺高血圧、強皮腎
| 病態 | レイノー現象 | 抗核抗体 | リウマトイド因子 | 抗好中球細胞質抗体 | 皮疹 | 皮下結節 | 関節炎 | 筋炎 | 漿膜炎 | 自己抗体 | |
| Scl-70 | |||||||||||
| 病理 | 壊死性血管炎 | 糸球体腎炎 | 間質性肺炎 | 心炎 | 唾液腺炎 | オニオンスキン病変 | ワイヤーループ病変 | ヘマトキシリン体 | LE細胞 | ||
検査
診断
(1) 大基準 手指あるいは足趾を越える皮膚硬化※１ (2) 小基準 ① 手指あるいは足趾に限局する皮膚硬化 ② 手指尖端の陥凹性瘢痕，あるいは指腹の萎縮※２ ③ 両側性肺基底部の線維症 ④ 抗トポイソメラーゼⅠ（Scl-70）抗体または抗セントロメア抗体陽性 (3) 除外基準 ① ※1 限局性強皮症（いわゆるモルフィア）を除外する ② ※2 手指の循環障害によるもので，外傷などによるものを除く (4) 診断の判定 大基準を満たすものを強皮症と診断する。 大基準を満たさない場合は，小基準の①かつ②～④のうち１項目以上を満たすものを強皮症と判断する
治療
- ステロイド → 皮膚の初期病変に対しては浮腫を除いて無効
- 皮膚硬化：D-ペニシラミン
- 肺線維症：ステロイド、IFN-γ、シクロホスファミド、シクロスポリン
- 消化管病変：PPI、(逆流性食道炎)H2ブロッカー、(吸収不良症候群)カナマイシン
- 関節炎：NSAID、ステロイド
- レイノー現象：血管拡張薬(カルシウム拮抗薬、PGI2製剤、PGE1製剤)
- 肺高血圧：血管拡張薬(カルシウム拮抗薬、PGI2製剤、PGE1製剤)
- 強皮腎：ACE阻害薬
- 進行性腎不全に陥り予後は重大であるが、早期のACE阻害薬による治療が予後を改善させた(REU.195)
予後
- 5年生存率 ：93.7%
- 10年生存率 :76.6%
予後因子
- 全身の皮膚硬化
- 腎病変
- 心、血管病変
- 抗Scl-70抗体 ←予後不良
- 抗セントロメア抗体 ←予後良好
「呼吸困難」
- 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全
概念
- 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
- 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。
原因疾患
| 慢性呼吸困難 | 急性呼吸困難 | ||
| 呼吸器疾患 | 閉塞性障害 | 慢性閉塞性肺疾患 肺リンパ脈管筋腫症 びまん性汎細気管支炎 気管支拡張症 | 気管支喘息発作 アナフィラキシー 上気道閉塞 気道内異物 肺炎・細気管支炎 慢性呼吸器疾患の急性増悪 緊張性気胸 |
| 拘束性障害 | 肺線維症 間質性肺炎 | ||
| 混合性障害 | 塵肺 | ||
| 循環器疾患 | 肺高血圧症 慢性心不全 狭心症 | 急性冠症候群 急性心不全 非心原性肺水腫 致死性不整脈 肺血栓塞栓症 慢性呼吸器疾患に伴う右心不全 | |
| 血液疾患 | 貧血 | 急性出血 | |
| 神経筋疾患 | 重症筋無力症 ギラン・バレー症候群 筋萎縮性側索硬化症 進行性筋ジストロフィー | ||
| 代謝疾患 | 甲状腺機能亢進症 | 糖尿病性ケトアシドーシス 尿毒症性アシドーシス | |
| 腎疾患 | 腎性貧血 | 糖尿病腎症に伴う肺水腫 急速進行性糸球体腎炎の肺障害 | |
| 中枢神経系疾患 | 脳炎 脳腫瘍 髄膜炎 | ||
| 精神神経系疾患 | 過換気症候群 神経症性障害 心身症 | ||
鑑別診断
IMD
| 呼吸困難の原因となる病態・疾患 | ||
| 呼吸困難の機序 | 原因 | 病態.疾患 |
| ①換気(労作)の増加 | 低酸素血症 (hypoxemia) | チアノーゼをきたすCHD：Fallot四徴症など 高山病 肺動静脈瘻 肺実質病変：肺炎、腫瘍など 無気肺 肺塞栓症 新生児呼吸窮迫症候群 |
| 高炭酸ガス血症 | 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照) | |
| アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) | 心疾患：肺動脈弁狭窄症、MSによる心拍出量の低下 重症貧血 妊娠 腎不全 糖尿病 | |
| 発熱 | 感染症など | |
| ②換気能力の低下 | 閉塞性肺機能障害 | 気道の閉塞：喉頭炎、声帯麻痺、異物など 閉塞性肺疾患：慢性気管支炎、慢性肺気腫、気管支喘息、DPB |
| 拘束性肺機能障害 | 肺高血圧症：左心不全、MS 肺切除 胸水の貯留 気胸 腫瘍、肺炎 食道裂孔ヘル二ア 胸郭成形、脊柱後弯・脊柱側弯、強直性脊椎炎 間質性肺炎(特発性、続発性) 塵肺、過敏性肺炎、サルコイドーシス、BO 反復性誤嚥性肺炎 Langerhans肉芽腫症 | |
| 肺胞低換気 | 神経・筋機能不全：ポリオ、多発性神経障害、MG、筋ジストロフィー 低K血症など | |
| ③心因性呼吸困難 | 不安、抑うつ、医原性 | 過換気症候群 |
| CHD：先天性心疾患、MS：僧帽弁狭窄症、DPB：びまん性汎細気管支炎、BO：閉塞性細気管支炎、MG：重症筋無力症 | ||
胸痛と呼吸困難
- 参考1
- 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全
参考
- 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
「シクロホスファミド」
- first aid step1 2006 p.207,257,309,324,326,386
- アルキル化薬
特徴
- プロドラッグであり、肝臓で加水分解を受けて薬効を及ぼす
構造
作用機序
薬理作用
抗菌スペクトル
動態
適応
- non-Hodgkin’s lymphoma, breast and ovarian carcinomas
- immunosuppressants
注意
禁忌
副作用
副作用(再評価結果より)
- 再評価結果時の自覚的並びに他覚的症状緩和における安全性評価対象例5021例（経口投与を含む）中，主なものは，白血球減少1903例（37.90％），悪心・嘔吐1041例（20.73％），脱毛1221例（24.32％）等であった。また，急性白血病等の造血幹細胞移植の前治療における本剤の第2相臨床試験の安全性評価対象例67例中，主なものは悪心・嘔吐61例（91％），下痢，口内炎各42例（各63％），脱毛38例（57％）であった。
重大な副作用
- ショック，アナフィラキシー様症状
- 骨髄抑制
- 出血性膀胱炎，排尿障害
- イレウス，胃腸出血
- 間質性肺炎，肺線維症
- 心筋障害，心不全（5％未満），心タンポナーデ，心膜炎
- 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH)
- 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群），中毒性表皮壊死症（Lyell症候群）
- 肝機能障害，黄疸
- 急性腎不全
再評価結果における安全性評価例の集計
| 種類＼頻度 | 5%以上 | 5%未満 | 頻度不明 |
| 肝臓 | 肝機能異常，黄疸 | コリンエステラーゼ低下 | |
| 腎臓 | 蛋白尿，浮腫 | 食欲不振，味覚異常，胸やけ，おくび，腹部膨満感 | |
| 消化器 | 悪心・嘔吐 | 口渇，潰瘍性口内炎，腹痛，便秘，下痢 | |
| 過敏症 | 発疹 | ||
| 皮膚 | 脱毛 | 皮膚炎，色素沈着，爪の変形・変色 | |
| 精神神経系 | 頭痛，眩暈，不眠，運動失調 | 倦怠感 | |
| 呼吸器 | 肺水腫 | ||
| 循環器 | 心電図異常，心悸亢進，低血圧 | ||
| 内分泌系 | 副腎皮質機能不全 | 甲状腺機能亢進 | |
| 性腺 | 無月経 | 無精子症，卵巣機能不全 | |
| その他 | 発熱，注射時熱感，局所痛，CK（CPK）上昇 | 創傷の治癒遅延，高血糖 |
添付文書
- 注射用エンドキサン100mg／注射用エンドキサン500mg
「一酸化炭素肺拡散能力」
- 英
- carbon monoxide pulmonary diffusing capacity carbon monoxide diffusing capacity of lung DLCO
- 同
- CO拡散能力
- 関
- 一酸化炭素トランスファーファクター、拡散能
概念
- 肺胞気から肺毛細血管に至るガス移動効率の指標
- 肺毛細血管内を通過する血液の気層との接触時間は0.75sあれば酸素化に影響はない。この接触時間が短くなる、すなわち血流速度が増加した状態では酸素化が不十分となり拡散能の低下として認められる。血流速度は運動時や、あるいは毛細血管が破壊されたり閉塞したりして血管床が減少した病態で上昇する。(SPU.24)
- 20-30ml/min/Torr(YN.I-27)
方法
- 4種混合ガスを用い、最大呼出後急速に最大吸気位まで吸気し、10秒息止めをした後、急速に最大呼出をしCOガスの吸収量を測定して肺拡散能を検査する。
DLCOを低下せしめるファクター
- 肺間質、気道、肺血管の異常
- (1) 肺胞から肺毛細血管赤血球内ヘモグロビンに至るまでの拡散距離の増加
- (2) 肺胞・肺毛細血管の有効拡散面積の減少
- (3) 換気、血流、拡散能力の肺内不均等分布
- YN.I-27
読み方
DLCO上昇
- 軽度肺うっ血 → 肺血流量の増加により軽度上昇(SPU.354)
DLCO低下
- 肺水腫
呼吸器内科 必修マニュアル
- p.86
DLCOの基準
- 高値 ：予測値の141%以上
- 正常 ：予測値の76-140%
- 軽度低下 ：予測値の61-75%
- 中等度低下：予測値の41-60%
- 高度低下 ：予測値の40%以下
解釈
| スパイロメトリー | DLCO | |
| 閉塞性障害あり | 低下 | 肺気腫 |
| 正常～上昇 | 気管支喘息 | |
| 拘束性障害あり | 低下 | 肺線維症、(肺切除後) |
| 正常 | 胸郭・胸膜異常、神経筋疾患 | |
| 正常 | 低下 | 早期の間質性肺疾患、肺血管障害、貧血、一酸化炭素中毒 |
| 上昇 | 高度肥満、多血症、(気管支喘息)、左右心内シャント、軽度の左心不全、肺胞出血 |
参考
「特発性肺線維症」
特徴
| 臨床診断名 | IPF | NSIP | BOOP/COP |
| 病理組織像 | UIP | OP | |
| 発症様式 | 慢性 | 慢性/亜急性 | 亜急性 |
| BALF所見 | リンパ球± | CD8↑ | CD8↑ |
| 予後 | 不良 | 良好(時に不良) | 良好 |
| 分布 | 斑状,不均質, 胸膜下･小葉辺縁 | びまん性,均質 | 小葉中心性 |
| 時相 | 多様 | 均質 | 均質 |
| 間質への細胞浸潤 | 少ない | 通常多い | やや多い |
| 胞隔の炎症 | 軽度,斑状 | びまん性,多彩 | 軽度 |
| 線維芽細胞巣 | 多数 | まれ | なし |
| 肺胞内マクロファージ集積 | 巣状 | 巣状 | なし |
| 肺胞腔内線維化 | まれ | しばしば | 多数 |
| 顕微鏡的蜂巣肺(肺胞虚説) | 高頻度 | 通常なし(一部に認める) | なし |
| 硝子膜 | なし | なし | なし |
概念
- 特発性間質性肺炎の一型で、慢性型の肺線維症。特発性間質性肺炎の中で最も多い。
疫学
- 罹患率：3-4/10万人 (SPU.274)
- 中高年以降に発症。男性に多い。
- 喫煙との関連性なし。
症状
- 労作時呼吸困難で初発し、次第に増強
- 乾性咳嗽：伴うことが多い
身体所見
- 肺：
- (聴診)捻髪音：ほぼ全症例。両側肺底部、吸気後半
- 30%の症例で軽度の配向血圧
- 手指：バチ指(2/3の症例。病変の進展と相関はない(SPU.276))
病因
- 不明
- リスク因子は下記のように上げられているが、IPFの病態を説明できるものはない。おそらく素因のある者において、肺胞上皮のバリヤーと肺の間質がこれらのリスク因子などによる非特異的な損傷を与えることで発症のきっかけとなるのであろう。(参考2)
リスク因子
- 喫煙、感染、大気汚染、慢性の吸引、薬物
検査
血液検査
- 赤沈、γグロブリン、RF、抗核抗体は病期と共に高値になる傾向はない(SPU.276)
- LDH：↑
- CRP：↑
- KL-6：↑
- SP-A, SP-D：↑
- 赤沈：軽度～中等度亢進
- γグロブリン：増加
- RF因子：陽性(1/3の症例)
- 抗核抗体：陽性(1/3の症例)
胸部単純X線写真・胸部CT写真
- 両側のびまん性陰影 (SPU.276)
- 下肺野、特に拝呈に始まる線状網状影の増加・拡大、肺野の縮小所見を認めることが多い (SPU.276)
- 胸膜直下の蜂巣肺所見は特徴的 (SPU.276)
BALF所見
- 健常者とかわらない所見が特徴的 (SPU.277)
- 細胞数%↑(見られる場合がある) (SPU.277)
- 好中球、好酸球の若干の増加が見られる事がある (SPU.277)
- リンパ球%の増加のみ見られることは少ない (SPU.277)
肺機能検査
- 拘束性換気障害(%VCの低下)：初期から
- 拡散障害(DLCO%低下)：初期から
- 低酸素血症：病変のかなり進行した後。初期には労作負荷による動脈血酸素分圧の低下が、IPFを示唆する。
- VC：↓
- RV：↓
- FEV1.0は正常 → 細気管支レベルで閉塞性換気障害があるわけではないから
診断
臨床診断
- 呼吸困難 ＋ 捻髪音 ＋ 胸部X線・CT所見、肺機能検査、BALF所見
確定診断
- 病理組織学的診断による。外科的肺生検により肺の線維化病変、UIPあるいはDIP病変の存在を証明する。(SPU.277)
- 両側びまん性に線維化病変が認められる ＋ 線維化を来す病院物質あるいは線維化の穿孔病変である肉芽腫などの病変が認められない
鑑別診断
- サルコイドーシス、石綿肺、膠原病などの肺野病変先行例
合併症
- 男性の場合、高い頻度(20-25%)で悪性病変が合併(SPU.277)
治療
- 1. 原因療法
- なし
- 2. 対症療法
- 抗炎症
- 線維化進展抑制(線維化阻止薬)
- ピルフェニドン(ピレスパ)
- 安静時の動脈血酸素分圧を改善する効果があり、QOLの改善や肺高血圧症の進展の予防が期待される。
- 3. 根治療法
- 肺移植
- 4. 生活療法
予後
- 病変は次第に拡大・進展して呼吸不全に陥り予後不良
- 死因は肺性心を伴う呼吸不全が多い
- 死因：呼吸不全(死亡の1/3)、右心不全(死亡の1/3)、肺癌の合併(死亡の1/3)
- 5年生存率40-50%、10年生存率20～30% (SPU.278)
参考
- 1. 特発性間質性肺炎 認定基準
- 2. [charged] Pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis - uptodate [2]
「突発性肺線維症」
- 誰がidiopathicを突発性なんて訳した？いらっとくるわ。
「びまん性間質性肺線維症」
「非特異性間質性肺炎・肺線維症」
「症」
- 英
- sis, pathy
- 検査や徴候に加えて症状が出ている状態？
「線維症」
「線維」
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