肝炎

出典: meddic

hepatitis
肝炎ウイルス肝臓の病理

概念

  • 肝臓に炎症を生じた状態

疫学

  • B型肝炎:感染者数は約110~140万人、患者数は約7万人(慢性肝炎:約5万人、肝硬変・肝がん:約2万人) (参考1)
  • C型肝炎:感染者数は約190~230万人、患者数は約37万人(慢性肝炎:28万人、肝硬変・肝がん:約9万人) (参考1)  →  肝細胞癌の80%がC型肝炎ウイルスによる

病因

  • 薬物性
  • アルコール性
  • 細菌性
  • ウイルス性
  • 自己免疫性

病理

細菌

ウイルス

  • 形態・増殖などピコルナウイルス参考
  • 他のピコルナウイルスと異なり細胞培養では、 CPEを起こさない。
  • 感染経路:主に経口、糞便にウイルスを排世
  • 発熱を伴う。慢性化しない。
  • 予防:A型肝炎ワクチン(不活化ワクチン)
  • 逆転等酵素を有するDNAウイルス。エンベロープあり。
  • 抗HBs抗体一中和抗体・感染防止抗体  B型肝炎ワクチンによる予防  3TC
  • 感染経路:血液、体液、垂直感染 慢性化 約10%
  • Gianotti病(extrahepatic)
  • 感染経路:血液体液、
  • 慢性化:50-70%
  • インターフェロン療法HCV I FN昔効例全体で約30%
  • 日-t V型 f FN曹効例 2a60%、 2b45%、日本で多い1b15%)
  • HBVと同時に感染する。
  • Rib ozyme活性(RNAがRNAを切断)
  • 慢性化
  • E nterically-transmitted、 E ndemic
  • RNAウイルス
  • 妊婦での死亡率高い(10-20%)他   (HAV 約0-1%)
  • 人畜共通感染症(豚、イノシシ、鹿)
  • G型肝炎 肝炎との関連は当初考えられたほど高くない
  • TTV   1本鎖(-)DNA9歳以下8%、 10-20代50%、30代以降70%以上感染者
  • サイトメガロウイルス、アデノウイルス、EBウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス、単純ヘルペスウイルス、B19ウイルス など

肝炎ウイルスまとめ

肝炎ウイルス.xls

感染症 A型肝炎 B型肝炎 C型肝炎 D型肝炎 E型肝炎
ウイルス HAV HBV HCV HDV HEV
ピコルナウイルス科 ヘパドナウイルス科 フラビウイルス科 未分類 ヘペウイルス科
ヘパトウイルス属 オルソヘパドナ属 ヘパシウイルス属 デルタウイルス属 ヘペウイルス属
ゲノム ssRNA+ dsDNA ssRNA+ ssRNA- ssRNA+
エンベロープ - + + + -
逆転写酵素 - + - - -
潜伏期 文献1 15-40days 50-180days 1-5months 21-90days 2-9weeks
文献2 約4週 1-6ヶ月 平均6-8週 平均7週 平均5-6週
           
type of onset 急性 潜行性 潜行性 急性 急性
前駆症状   関節炎、皮疹 関節炎、皮疹    
感染経路 経口・糞光
非腸管
その他 食物、水 性的接触、周産期感染。血液、体液、垂直感染 性的接触(稀)。血液、体液 性的接触(稀)
後遺症 キャリアー × ○(約10%) ○(約50-70%) ○(重複感染:2-20%) ×
慢性肝炎 × ×
肝硬変→肝細胞癌 × 2.5-3 %/年 5-7 %/年   ×
劇症肝炎 0.1% 0.2 % 0.2 %   0.3-5.0%
死亡率 0.1-0.2% 0.5-2.0%(健常者) 1-2%(健常者) 2-20% 2%(一般)。20%(妊婦)
発熱 ? ? ? ?
予防 A型肝炎ワクチン(不活化) B型肝炎ワクチン(成分, HBs抗原)、HBIG なし B型肝炎ワクチン(成分, HBs抗原) ワクチン
治療 なし IFN
ラミブジン
アデフォビル
エンテカビル
テルビブジン
INF+リバビリン

IFN(著効率:30%。2a 60%, 2b 45%, 1b 15%)
IFN? なし
その他 CPEなし Gianotti病   HBVと同時感染、Ribozyme活性 風土病。人獣共通感染症(豚、イノシシ、鹿)

参考

  • 1. 肝炎対策の経緯と今後 ―B 型肝炎訴訟・C 型肝炎訴訟を中心に― 国立国会図書館 ISSUE BRIEF NUMBER 702(2011. 2.22.)
2011年以前までの状況がサマリーしてあってよい
[display]http://www.ndl.go.jp/jp/data/publication/issue/pdf/0702.pdf
  • 2. 肝炎総合対策の推進 - 健康局疾病対策課肝炎対策推進室
[display]http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/index.html







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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/04/28 17:57:16」(JST)

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和文文献

  • B型肝炎ウイルスの再活性化対策 必要に応じて抗ウイルス薬の予防投与を 見逃さないことが重要 化学療法時のB型肝炎の再活性化対策 (抗がん薬・副作用対策特集)
  • C型肝炎治療薬リハビリンのドセタキセル耐性前立腺癌の治療薬としての可能性 (特集 婦人科悪性腫瘍治療に対するドラッグリポジショニングの幕開け : 既存薬に秘められた新たな可能性)
  • 永松 剛,齊藤 秀
  • 産科と婦人科 82(10), 1119-1123, 2015-10
  • NAID 40020597086
  • 代謝性疾患とNKT細胞 (AYUMI NKT細胞標的療法の新展開)
  • 佐藤 雅,岩渕 和也
  • 医学のあゆみ 254(13), 1169-1174, 2015-09-26
  • NAID 40020593284
  • 製薬 天津爆発事故で出鼻挫かれたB型肝炎"新薬"の視界不良

関連リンク

急性肝炎 急性肝炎はウイルスに感染してから数週間から数ヵ月後、または、薬剤を初めて投与されてから数週間後に発症します。一般的な症状としては、全身倦怠感、食欲不振、黄疸などです。このような症状がでてしまったら、血液 ...
B型肝炎、C型肝炎について、基礎知識から最新のニュース、肝炎ウイルス検査の流れ、肝炎の原因、症状、病態、診断、治療法、予防法、検査値、用語など詳しい情報まで、総合的に解説しています。肝炎患者さんのための情報サイト ...
肝炎とはについて紹介しています。 ... 我が国の肝炎(ウイルス性肝炎)の持続感染者は、B型が110万人~140万人、C型が190万人~230万人存在すると推定されていますが、感染時期が明確ではないことや自覚症状がないことが多い ...

関連画像


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添付文書

薬効分類名

  • ウイルスワクチン類

販売名

ビームゲン注0.25mL

組成

製法の概要

  •  本剤は、組換えDNA技術を応用して、酵母により産生されたHBs抗原を含む液にアルミニウム塩を加えてHBs抗原を不溶性とした液剤である。

組成

  •  本剤は、1バイアル中に次の成分を含有する。

有効成分
HBs抗原(B型肝炎ウイルス表面抗原)

  • 5μg

添加物
水酸化アルミニウム

  • 0.125mg以下

添加物
ホルマリン(ホルムアルデヒド換算)

  • 0.01w/v%以下

添加物
チメロサール

  • 0.0025mg

添加物
塩化ナトリウム

  • 2.125mg

添加物
リン酸水素ナトリウム水和物

  • 0.645mg

添加物
リン酸二水素ナトリウム

  • 0.11mg

禁忌

(予防接種を受けることが適当でない者)

  •  被接種者が次のいずれかに該当すると認められる場合には、接種を行ってはならない。
  • 明らかな発熱を呈している者
  • 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者
  • 本剤の成分によってアナフィラキシーを呈したことがあることが明らかな者
  • 上記に掲げる者のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある者


効能または効果

  • 1.B型肝炎の予防
  • 通常、0.5mLずつを4週間隔で2回、更に、20〜24週を経過した後に1回0.5mLを皮下又は筋肉内に注射する。ただし、10歳未満の者には、0.25mLずつを同様の投与間隔で皮下に注射する。ただし、能動的HBs抗体が獲得されていない場合には追加注射する。
  • 2.B型肝炎ウイルス母子感染の予防(抗HBs人免疫グロブリンとの併用)
  • 通常、0.25mLを1回、生後12時間以内を目安に皮下に注射する。更に、0.25mLずつを初回注射の1箇月後及び6箇月後の2回、同様の用法で注射する。ただし、能動的HBs抗体が獲得されていない場合には追加注射する。
  • 3.HBs抗原陽性でかつHBe抗原陽性の血液による汚染事故後のB型肝炎発症予防(抗HBs人免疫グロブリンとの併用)
  • 通常、0.5mLを1回、事故発生後7日以内に皮下又は筋肉内に注射する。更に0.5mLずつを初回注射の1箇月後及び3〜6箇月後の2回、同様の用法で注射する。なお、10歳未満の者には、0.25mLずつを同様の投与間隔で皮下に注射する。ただし、能動的HBs抗体が獲得されていない場合には追加注射する。

一般的注意

  • B型肝炎ウイルス母子感染の予防及びHBs抗原陽性でかつHBe抗原陽性の血液による汚染事故後のB型肝炎発症予防には、抗HBs人免疫グロブリンを併用すること。
  • B型肝炎ウイルス母子感染の予防における初回注射の時期は、被接種者の状況に応じて生後12時間以降とすることもできるが、その場合であっても生後できるだけ早期に行うこと1)
  • 本剤の3回目接種1〜2箇月後2)3)を目途に抗体検査を行い、HBs抗体が獲得されていない被接種者には追加接種を考慮すること。

他のワクチン製剤との接種間隔

  •  生ワクチンの接種を受けた者は、通常、27日以上、また、他の不活化ワクチンの接種を受けた者は、通常、6日以上間隔を置いて本剤を接種すること。
  •  ただし、医師が必要と認めた場合には、同時に接種することができる(なお、本剤を他のワクチンと混合して接種してはならない)。

慎重投与

(接種の判断を行うに際し、注意を要する者)

 被接種者が次のいずれかに該当すると認められる場合は、健康状態及び体質を勘案し、診察及び接種適否の判断を慎重に行い、予防接種の必要性、副反応、有用性について十分な説明を行い、同意を確実に得た上で、注意して接種すること。

心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患、発育障害等の基礎疾患を有する者

予防接種で接種後2日以内に発熱のみられた者及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある者

過去にけいれんの既往のある者

過去に免疫不全の診断がなされている者及び近親者に先天性免疫不全症の者がいる者

本剤の成分に対してアレルギーを呈するおそれのある者

妊婦又は妊娠している可能性のある婦人(「妊婦、産婦、授乳婦等への接種」の項参照)

重大な副作用

ショック、アナフィラキシー(頻度不明):ショック、アナフィラキシー(血圧低下、呼吸困難、顔面蒼白等)があらわれることがあるので、接種後は観察を十分に行い、異常が認められた場合には適切な処置を行うこと。

多発性硬化症、急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレー症候群(いずれも頻度不明):症状があらわれた場合には適切な処置を行うこと。

薬効薬理

  •  感染により血中に入ったB型肝炎ウイルスは、肝細胞に取り込まれ増殖するが、あらかじめB型肝炎ワクチンを接種して能動免疫が獲得されていると、血中に迷入したB型肝炎ウイルスは肝細胞に取り込まれる以前に血流中で中和され、肝炎の発症が防御される。 B型肝炎ワクチンのチンパンジーを用いた抗体産生試験及びB型肝炎ウイルス感染防御試験においても、対象となったすべてのチンパンジーにHBs抗体の産生が認められ、十分な防御効果があることが報告されている7)


★リンクテーブル★
国試過去問102C018」「107I011」「105B039」「081A069
リンク元B型肝炎ウイルス」「劇症肝炎」「C型肝炎」「嘔吐」「100Cases 78
拡張検索D型肝炎ウイルス」「重症型アルコール性肝炎」「急性肝炎」「D型肝炎
関連記事

102C018」

  [★]

  • 28歳の女性。全身倦怠感と黄疸とを主訴に来院した。幼少時から何度か顔色不良を指摘されたことがあった。兄が貧血と言われたことがある。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認める。第3肋間胸骨左緑に2/6度の収縮期雑音を聴取する。左肋骨弓下に脾の先端を触れる。血液所見:赤血球262万、Hb8.2g/dl、Ht25%、網赤血球7.4%、白血球4,600、血小板17万。血液生化学所見:総蛋白7.2g/dl.アルブミン4.6g/dl,尿素窒素12.0mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl.総コレステロール185mg/dl、総ビリルビン3.8mg/dl.直接ビリルビン0.8mg/dl、AST 78IU/l、ALT 35IU/l、LDH 684IU/l(基準176~353)、ALP220IU/l(基準260以下)。
  • 黄疸の原因として考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102C017]←[国試_102]→[102C019

107I011」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 107I010]←[国試_107]→[107I012

105B039」

  [★]

  • 同種血輸血の合併症としてみられるのはどれか。 3つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 105B038]←[国試_105]→[105B040

081A069」

  [★]

  • 正しい組み合わせはどれ
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)

B型肝炎ウイルス」

  [★]

hepatitis B virus, HBV, hepatitis virus B
ウイルス肝炎B型肝炎肝炎ウイルス

ウイルス学

抗原&および抗体

HBs抗原 HBsAg 表面抗原である。HBs抗原(+)はウイルスが体内に存在することを示す。
抗HBs抗体 anti-HBs 中和抗体である。抗HBs抗体(+)は過去にHBVに感染して治癒しているか、HBVワクチンを接種されているかをしめす。
HBc抗原 HBcAg HBVを構成するタンパク質であるが、キャプシド内のタンパク質である。
抗HBc抗体-IgM IgM anti-HBc 感染初期に現れ、数ヶ月後に消える。急性肝炎の診断に使用される。
抗HBc抗体-IgG IgG anti-HBc 抗HBc抗体-IgMに少し遅れて現れ、ほぼ生涯にわたって血中に存在する。過去にHBVにかかったことを示す。 
HBe抗原 HBe HBe抗原は発症に遅れて一ヶ月後から増加し始め、治癒した後2,3ヶ月かけて減少する。HBe抗原(+):HBVが増殖する際に過剰に作られるタンパク質。HBVの活発な増殖を示しており、感染力が強いことを示す。
抗HBe抗体 anti HBe 抗HBe抗体(+):HBVウイルス量と増殖が落ち着いていることを示しており、感染力が弱いことを示す。

HBcAg

HIM.1935
  • ヌクレオキャプシドはC geneがコードしている。ヌクレオキャプシド:に発現している抗原をHBcAgという。

HBeAg

HIM.1935
  • C geneがコード。スタートコドンが箇所有り、precore regionから開始するものは小胞体シグナルを含み、細胞外に分泌される。core regionから翻訳されたものがnucleocapsid particleの組み立てに用いられる。この蛋白はRNAと結合する。ウイルスの増殖性・感染性と関係がある。HBs-Ag陽性キャリアの母親が妊娠・出産して子供にHBVが伝播する確率は、HBeAg陽性で90%、HBe陰性で10-15%。3ヶ月を越えてHBeAg陽性だったら、慢性化した事の証。(HIM.1933)
  • HBeAgは、HBsAgと同時かあるいはそのちょっと後に出現する。急性のB型肝炎の場合は、ALTがピークをつけたあたりで検出できなくなる。

初感染時に、末梢血でみられる血清学的変化の順番

  • IgM anti-HBc (対応抗原が末梢血に出てこないから検出が容易という訳じゃよ、たぶん) -> anti-HBe ->anti-HBs

HBV抗原の局在

QB.278
  • HBsAg:肝細胞質内
  • HBeAg:肝細胞質内
  • HBcAg:肝細胞核内? ← ホントかな。末梢血に出ないというだけじゃね?

抗原/抗体の状態

  HBs抗原 抗HBs抗体 抗HBc抗体 HBe抗原 抗HBe抗体 RT-PCR
未感染者 - - - - - -
ワクチン接種者 - + - - - -
既感染者 - + + - + -
キャリア + - +++ + - +
- +

慢性化

  • HBsAgが6ヶ月以上陽性で、IgG anti-HBcが優性となり、anti-HBsは検出できないか検出限界以下となる。このころにHBV DNAは末梢血・肝細胞の核内に存在し、free or episomal form(エピソーム)として存在する。
  • 1. replacative stage: HBVの増殖や肝障害が激しい。このstageにおいてHBV DNAは量的, HBeAgは質的なマーカーとなる。
  • 2. nonreplacative stage: 年に~10%の割合で起こる。HBeAg陽性からanti-HBeへの血清変換(seroconversion)が起こる。この時期にたいていALTが上昇するが、身体の細胞性免疫がウイルスを排除したと考えられている。このころにはHBV DNAは核内に存在して、宿主のゲノム内にintegrateされている。末梢血にはウイルス粒子ではなく、球状・管状のウイルス粒子がみられる。肝臓の障害もやんでいる傾向にある。時に、HBeAgへの血清変換とHBV DNAの上昇、IgM anti-HBcの出現を伴ってウイルスの再活性化が起こる。IgM anti-HBcはウイルスの再活性化でも起こるから、初感染の指標としては使えないね。患者の病歴が重要。(HIM.1935)
  • 血清変換は細胞性免疫が減弱した老人で起こりにくく、若者に多い。
  • 3. inactive HBV carrier: nonreplicative stageに入った患者のうち、活動性の肝障害がないヒトを指している。

ウイルスの生活環

  • when packaging within viral peoteins is complete, synthesis of the incomplete plus strand stops

侵入&増殖

  • ウイルスDNAは核内に移行
  • ニックの入った鎖がDNAポリメラーゼに修復され2本鎖環状DNAとなる

遺伝子型

遺伝子型 A C
地域 海外? 日本
慢性化 する しにくい
重症度 軽い 重い
IFN効果 奏効しやすい 奏効しにくい
腫瘍   肝細胞癌発症しやすい


潜伏期

  • 60-160日
  • 約35日でHBV DNAが検出可能
  • 約59日でHBs抗原が検出可能

感染経路

  • 水平感染:医原性(汚染した血液製剤の投与や輸血)
  • 血液、体液、分泌液(唾液)が粘膜と接触することで引き起こされる
  • 垂直感染:母子感染(経産道感染。経胎盤感染しない。母乳感染なし。) ⇔ ときに経胎盤感染するらしい(G10M.168)

G10M.168

  胎内感染 分娩時感染 母乳時感染
経胎盤感染 上行性感染 経胎盤感染 産道感染 母乳感染
ウイルス B型肝炎ウイルス × ×

疫学

  • 世界中に存在する
  • 流行地:中国、東南アジア、サハラ砂漠地域、アマゾン川流域、太平洋湾岸地域

症状

急性肝炎

  • 発熱
  • 黄疸

慢性肝炎

  • 慢性化:約10% ←疫学的な値と思う

合併症

経過

感染後、10%がキャリアーとなり慢性化する

急性B型肝炎 (SMB.547)

  • 急性B型肝炎→慢性B型肝炎
  • 免疫能が正常な人に感染した場合、長い潜伏期の後にA型肝炎様の症状を発症する。2-4ヶ月で治癒する
  • 1-2%の確率で劇症肝炎を引き起こす

慢性B型肝炎 (SMB.547)

  • HBVキャリア:血中のHBs抗原が6ヶ月以上にわたり陽性である
  • 無症候性キャリア:自発症状がない
  • キャリアとなるとウイルス量は多いが肝障害がない無症候性キャリアとなる ← 免疫系が誘導されていない。免疫寛容の状態
  • 10-30歳で肝炎を発症し、多くの場合、B型肝炎ウイルスを排除する方向に向かっていく(HBe抗体が立ち上がる)が、10%の症例で肝炎が持続する。HBe抗体が立ち上がっても5-10%の症例で変異型HBVにより肝炎が持続する。肝炎が持続すると肝硬変、原発性肝癌を生じる (SMB.547)

検査

  • B型肝炎ウイルス表面抗原(HBs Ag)

治療

治療薬

急性肝炎

  • 補助的療法

慢性肝炎

インターフェロン
  • 目的:ウイルス増殖抑制による肝炎の沈静化
  • 対象
  • seroconversion(HBe抗原→HBe抗体)しにくいHBe抗原陽性活動性肝炎
  • HBV DNA陽性・HBe抗体陽性活動性肝炎

ラミブジン

  • 目的:救命
  • 絶対適応:重症化、重症化の予想される慢性肝炎、活動性肝硬変、F3/A3の慢性肝炎、発症早期の劇症肝炎
  • 相対適応:35歳以上のF2/A2慢性肝炎
  • 禁忌  :35歳以下でF1/A1慢性肝炎
炎症:A1<A2<A3、線維化の程度F1<F2<F3<F4
ラミブジン耐性株

検査

予防

  • HBワクチン
  • HBIG(抗HBsヒト免疫グロブリン)

母子感染の予防

  • 1. 妊婦:HBs抗原検査を行う
↓陽性
  • 2. 妊婦:HBe抗原検査を行う
  • 2-a.(HBe陽性)ウイルス量が多い場合の予後 :感染率100%, キャリア化率80-90%
0ヶ月:HBIG
1ヶ月: →HBs抗原検査
2ヶ月:HBIG:B型肝炎ワクチン
3ヶ月:B型肝炎ワクチン
4ヶ月:
5ヶ月:B型肝炎ワクチン
6ヶ月: →HBs抗原/HBs抗体検査
  • 2-b.(HBe陰性)ウイルス量が少ない場合の予後:感染率 10%, キャリア化率まれ
0ヶ月:HBIG
1ヶ月:
2ヶ月:B型肝炎ワクチン
3ヶ月:B型肝炎ワクチン
4ヶ月:
5ヶ月:B型肝炎ワクチン
6ヶ月: →HBs抗原/HBs抗体検査

消毒薬

  • アルコールでは不十分
  • 0.5%次亜塩素酸、2%グルタルアルデヒドを用いる

ステロイド使用

http://www.kenei-pharm.com/medical/academic-info/icnews/2015/4072/
http://www.ryumachi-jp.com/info/news110926_gl.pdf#search=%27%E3%82%B9%E3%83%86%E3%83%AD%E3%82%A4%E3%83%89+B%E5%9E%8B%E8%82%9D%E7%82%8E+%E9%99%A4%E5%A4%96%27

関連疾患

  • 小児。皮膚感染を伴う。

参考

  • [display]http://www.bkanen.net/info_03.html
  • [display]http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k04/K04_15/k04_15.html
[display]http://www.bml.co.jp/genome/product_service/invader01.html







劇症肝炎」

  [★]

fulminant
fulminant hepatitis
電撃性肝炎、急性肝萎縮症 acute liver atrophy、急性黄色肝萎縮症 acute yellow liver atrophy
肝炎難病


定義

  • 肝炎のうち症状発現後約8週間以内に高度の肝機能障害に基づいて肝性昏睡II度以上の脳症をきたし、プロトロンビン時間40%以下を示すものとする(第12回犬山シンポジウム(1981年8月))
  • 肝炎ウイルスや薬物が原因となって、肝細胞の広範な壊死と脱落をきたす重篤な肝障害で、致命率が高い。
  • 先行する慢性肝疾患が認められる場合には除外するが、B型肝炎ウイルスの無症候性キャリアの急性増悪は含める。(参考1)
  • リンパ球浸潤など肝炎像が見られることは本疾患の要件で、薬物中毒、術後肝障害、急性妊娠脂肪肝など肝炎像の認められないものは除外。(参考1)
  • 肝性昏睡II度以上の出現が8-24週のものは遅発性肝不全(late onset hepatic failure, LOHF)に分類される。(参考1)
  • 難治性疾患克服研究事業とされている(難病#難治性疾患克服研究事業(調査研究対象:130疾患))

病因

IMD
  • ウイルス性の劇症肝炎ではB型肝炎ウイルスによるものが多く、A型肝炎ウイルスがこれに次ぐ
  • 急性型 :B型 約50%、原因不明 約20%、A型 約15%、その他(薬物性、C型、E型)
  • 亜急性型:成因不明 約45%、B型 約20%、薬物性 約15%、その他(A型、C型、E型)
YN.B-34
YN.B-34 参考1
  • ウイルス性:B型肝炎ウイルス(約40%)、その他ウイルス
  • 自己免疫性:自己免疫性肝炎(15%)
  • 薬剤性:薬剤性肝障害(10%):PAS、ハロタン、サルファ剤
  • 代謝性:急性妊娠性脂肪肝、ウイルソン病、ライ症侯群
  • 虚血性:出血性ショック、心原性ショック、および敗血症性ショックの後

病型

  • 急性 :急性肝炎発症後10日以内に脳症が出現
  • 亜急性:急性肝炎発症後11日以降に脳症が出現 予後が悪い

検査

画像検査で肝萎縮が認められた場合には予後不良(SSUR.591)

血液検査

  • 血液生化学
  • コリンステラーゼ:低下(40%以下)
  • アルブミン:低下
  • AST・ALT:上昇したのち低下
  • ビリルビン:上昇
  • 血中アンモニア:上昇。(SSUR.591)
  • 凝固能検査
  • PT時間延長

腹部CT

  • 肝萎縮

シンチグラフィ

重症度の指標

YN.B-34
  • プロトロンビン時間40%以下
  • アルブミン<2.5g/dL
  • 腹水、浮腫、肝性脳症
  • コリンエステラーゼ:低値
  • コレステロールエステル:低値  ←  LCATは肝臓で合成される。
  • 血中アンモニア:上昇
  • ビリルビン上昇(直接ビリルビン/間接ビリルビン<0.5)   ←   抱合能低下により間接ビリルビンが増加
  • BUN≦6mg/dl
  • 血清肝細胞増殖因子(HGF)≧1ng/ml   →  肝細胞の増殖を促そうとしている。予後評価に有用
  • 肝萎縮(CT, US)

症状

  • 初発症状:全身倦怠感、発熱、黄疸、悪心、食欲不振。その後症状が持続。意識障害(急性型では初発することあり。亜急性型では遅発する)。(IMD)

合併症

  • 脳浮腫、消化管出血、腎不全、血管内凝固症候群、全身感染症

治療

  • 1. 全身管理
  • a. 輸液管理:アミノ酸を含まないブドウ糖主体の輸液。→ 肝臓の尿素サイクルの著しい障害が見られるため分枝アミノ酸の投与は行わない
  • b. 肝性脳症予防:合成二糖類(ラクツロース)、非吸収性抗菌薬PO(カナマイシンポリミキシンB)
  • c. 合併症の治療:脳浮腫(マンニトール、グリセロール)
  • d. その他:感染予防、呼吸器管理、消化管出血(予防にはH2ブロッカーが有効)に対する対応
  • 2. 肝臓の代用
  • 中毒物質の除去:血漿交換、人工肝補助装置
  • 3. 肝炎の進展を抑制
  • 原因に対する治療
  • 抗ウイルス療法 ・・・ B型肝炎ウイルス
  • 免疫抑制療法 ・・・・ 自己免疫性肝炎
  • 肝庇護療法
  • 肝細胞の壊死を抑制:抗凝固療法(新鮮凍結血漿、アンチトロンビン製剤、蛋白分解酵素阻害薬、副腎皮質ステロイドパルス療法 ・・・ 有効性はまだ認められていない
  • 臓器移植(腎移植):救命率:56-94%

劇症肝炎の肝移植適応基準

劇症肝炎の肝移植適応基準 (第22回日本急性肝不全研究会,1996年4月) YN.B-35
  • I. 脳症発現時に次の5項目のうち2項目を満たす場合は死亡と予測して肝移植の登録を行う
  • 1) 年齢:45歳以上
  • 2) 初発症状から脳症発現までの日数:11日以上(亜急性型)   →  予後不良を示唆
  • 3) プロトロンビン時間:10%以下    →  肝機能低下
  • 4) 血清総ビリルビン濃度:18mg/dl以上
  • 5) 直接/総ビリルビン比:0.67以下   →  抱合能低下
  • II. 治療開始(脳症発現)から5日後における予後の再評価
下記項目について認められる項目数が2項目の場合生存と予測し肝移植登録を取り消す。0または1項目の場合死亡と予測して肝移植登録を継続する。
  • 1) 脳症がI度以内に覚醒、あるいは昏睡度でII度以上の改善
  • 2) プロトロンビン時間が50%以上に改善

予後

SUR.591

  • 肝性昏睡II度:60%救命
  • 肝性昏睡IV度~V度:10-20%救命

参考

  • 1. 難治性の肝炎のうち劇症肝炎 - 難病情報センター
[display]http://www.nanbyou.or.jp/entry/242


C型肝炎」

  [★]

hepatitis C HC
C型肝炎ウイルス慢性肝炎肝炎


まとめ

  • RNAウイルスでありエンベロープを有するフラビウイルスに属するC型肝炎ウイルスの感染により生じる肝炎である。潜伏期は60日程度であり、発症は潜行性である。感染経路は血液の接触に夜物が多い。劇症化することは稀(0.1%)であるが、非常に慢性化しやすい(85%)。慢性化例では肝機能の低下・荒廃を来しついには肝細胞癌を生じる。日本に多い1b型(70%)はインターフェロンが奏効しにくい。治療はインターフェロンとリバビリンである。予防は感染源との接触を避けることである。

概念

疫学

  • C型肝炎患者+持続感染者(キャリア):150-200万人(参考1)
  • C型肝炎患者数:C型ウイルス肝炎の総患者数は34万7千人(2005年10月時点, 『患者調査』【Z41-842】2005年版 上巻(全国編)p.652)(参考5)

病原体

感染経路

  • 血液感染:輸血(第二世代HCV抗体導入後は輸血後肝炎の発生はほとんどない)、針刺し事故、入れ墨、覚醒剤の回し打ち。頻度が比較的多い
  • 性的接触:B型肝炎ウイルスに比較すると頻度は少ない。
  • 垂直感染:低率

経過

  • 自然治癒は稀
  • 10-30年の経過で肝硬変 → 肝細胞癌
  • 癌化には5,11,17番染色体の染色体異常が関わっている?
  • HCVの初感染から30年間以上経過している患者では年間の肝細胞癌発症率は1-4%である(HIM.1963)
  • C型肝炎を背景に肝細胞癌を発症した場合、C型肝炎ウイルスを駆逐し、肝細胞癌が治癒した後であっても発癌リスクは変わらない、らしい(出典不明)

症状

  • 急性肝炎、慢性肝炎、劇症肝炎(稀)
  • 慢性化率は高い(50-70%) (A-E型肝炎の中で最高)

合併症

検査

  • 免疫血清学検査
  • 感染後三ヶ月で検出される
  • 2. HCVコア抗体:コア粒子
  • 3. E2/NS-1抗体:エンベロープ
  • 4. NS抗体、C100-3抗体C-33c抗体、NS5抗体:被構造タンパク
  • 核酸増幅検査
  • NATによるHCV-RNAの検出。ウインドウ期は1-2週間

病態の評価 - 目的別

  • 肝障害の評価 → ALT
  • 残存肝機能  → 血小板数(肝臓で産生されるトロンボポエチンを反映するはず)
  • 治療効果判定 → HCV-RNA

治療

  • ウイルス量が少なく(100KIU/ml以下)、セロタイプが2型の患者に効きやすい(80%以上でウイルス排除)
IFN著効例は全体で約30%
1b型15% ← 治療成績はウイルス量に反比例。日本に多い型
2a型60%
2b型45%
  • 投与期間:1型は48週、2型は24週とされている。
  • 高ウイルス量(100KIU/ml以上)、セロタイプが2型の患者で、約50%でウイルス排除が可能

治療に影響を及ぼす因子

  • HCV RNA(少ない方が良い)、遺伝子型(2型が良好)、線維化(軽度)、年齢、性別、血小板。(参考(3))
  • 年齢<45、感染期間が短い、HCV RNAが少ないこと、遺伝子型が1型でないこと(HIM.1095)
  • HCV-RNA量、HCB遺伝子型、肝組織化の程度(QB.B-282)

B型肝炎とC型肝炎の比較

  B型肝炎 C型肝炎 ソース
感染の特徴 慢性の肝細胞障害、
integrationによる変異誘発?
慢性の肝細胞障害 根拠なし
劇症化 0.1-1% 0.1% HIM
慢性化率 1-10% 85% HIM
キャリア化 稀。通常、母子感染でおこる   医学辞書
肝細胞癌患者中 約20% 約70% QB.B-281
肝細胞癌患者年齢 若年発症   QB.B-281
肝細胞癌発症形式 突発あり 緩徐進展 QB.B-281
遺伝子型 B型肝炎ウイルス#遺伝子型    
A型、C型 1b型、2a型,、2b型  
日本ではC型多く、重症化しやすいが、慢性化しにくい。しかし、インターフェロン奏効しにくく、肝細胞癌発症しやすい。 日本では1b型多い。インターフェロン奏効しづらい(15%)。平均は2型は奏効しやすい(80%以上でウイルス排除)  
治療 インターフェロン
ラミブジン
アデフォビル
エンテカビル
テルビブジン
ペグインターフェロンリバビリン

参考

  • 1. C型肝炎
[display]http://www.c-kan.net
  • 2. 独立行政法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター│C型肝炎およびC型肝炎ウイルス
[display]http://www.ncgm.go.jp/center/forcomedi_hcv.html
  • 3. [PPT]C型肝炎の病態と治療
[display]http://kousei-hosp.com/C-PPT.pdf
  • 4. B・C型慢性肝炎治療ガイドライン
[display]http://homepage1.nifty.com/ogurika/data/kan/07guide_HBV_HCV.pdf
  • 5. C型肝炎について - 国立国会図書館 リサーチナビ
[display]http://rnavi.ndl.go.jp/research_guide/entry/theme-honbun-400257.php
  • 6. IDWR:感染症の話 C型肝炎
[display]http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k04/k04_12.html


嘔吐」

  [★]

vomiting, emesis
vomitus
悪心嘔気 nausea悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

  • 胃の内容物をはき出す現象。
  • 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

  • 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

  • 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

症状の出現形式と原因の所在

  • 突然の嘔吐:中枢性
  • 消化器症状を伴う:末梢性

嘔吐に関わる経路

IMD.351
  • 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
  • 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用) → 1.
  • 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力 → 1.
  • 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力 → 1.

原因

中枢性刺激 化学受容器引金帯刺激 薬物 アポモルヒネモルヒネジギタリス抗菌薬抗癌薬降圧薬アミノフイリンコルヒチンアルコール
毒物 重金属ガス
放射線 各種癌治療後
感染症 細菌毒素
内分泌疾患 肝性脳症糖尿病性ケトアシドーシス/ 高血糖高浸透圧症候群尿毒症妊娠悪阻妊娠高血圧症候群
代謝疾患 甲状腺クリーゼ副腎不全Addison病
直接刺激 脳圧亢進 頭部外傷脳腫瘍脳出血くも膜下出血髄膜炎、脳への放射線療法後
脳循環障害 ショック低酸素脳症脳梗塞片頭痛脳炎髄膜炎
上位中枢刺激 神経性食思不振症不快感てんかんヒステリー抑うつ状態うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖ストレス視覚嗅覚味覚的刺激
末梢性刺激 消化管疾患 舌咽頭疾患 アデノイド咽頭炎
食道疾患 胃食道逆流症食道裂孔ヘルニア食道癌
胃腸疾患 急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎急性虫垂炎消化性潰瘍食中毒、消化管腫瘍、寄生虫食中毒Mallory-Weiss症候群
消化管通過障害 腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
腹膜疾患 腹膜炎
胆膵疾患 急性胆嚢炎急性胆管炎急性膵炎膵癌胆管癌
肝疾患 急性肝炎
循環器疾患   うっ血性心不全狭心症急性心筋梗塞
泌尿器科疾患 尿路結石腎結石急性腎炎腎盂腎炎腎不全
耳鼻咽喉科疾患 中耳炎Meniere病乗り物酔い
眼科疾患 緑内障
呼吸器科疾患 肺結核胸膜炎肺癌、咳嗽発作
婦人科疾患 子宮付属器炎、月経前症候群更年期障害
脊髄疾患 脊髄癆多発性硬化症
膠原病 結節性多発動脈炎強皮症側頭動脈炎

小児科で遭遇する嘔吐の原因

  新生児 乳児 幼児~学童
消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患 敗血症髄膜炎水頭症脳奇形尿路感染症 髄膜炎脳炎脳症虐待児尿路感染症呼吸器感染症心疾患薬物中毒誤嚥 脳炎脳症脳腫瘍肺炎中耳炎頭部外傷薬物中毒心筋炎不整脈
よくある消化器疾患 溢乳空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症壊死性腸炎 食事過誤・空気嚥下便秘腸管感染症幽門狭窄症腸重積症胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー 腸管感染症急性虫垂炎腹部外傷肝炎胆嚢炎膵炎腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症
主な代謝性疾患 先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症 先天性副腎過形成Reye症候群 アセトン血性嘔吐症ケトン性低血糖症糖尿病性ケトアシドーシスReye症候群
その他     起立性調節障害神経性食思不振症
外科的疾患 食道閉鎖狭窄症胃軸捻転十二指腸閉鎖狭窄症腸回転異常捻転小腸閉鎖症Hirschsprung病胎便性イレウス・稀に腸重積肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症 肥厚性幽門狭窄症腸重積腸回転異常捻転Hirschsprung病虫垂炎 虫垂炎腸重積腸回転異常捻転上腸間膜動脈症候群腫瘍嚢胞




100Cases 78」

  [★]

☆case78 発熱
症例
36歳 男性
主訴発熱筋痛
現病歴発熱背中・四肢周辺の筋肉の痛みを訴えて来院患者インフルエンザと考えていたが、9-10日間症状持続。3日間下痢症状が見られたが、現在はない。
先週くらいから口の痛みが続いており摂食困難であるが、空腹感はないとのこと。彼は体重は2,3kg減少したと考えている。
(発熱筋痛のこと?)症状が始まったときから中等度の紅斑性赤色の皮疹(erythematous rash)を胸部腹部出現し、現在は消退した。
過去に行きつけのにたいしたことのない訴えで診療所を訪れていた。過去3年の間ベトナムやタイに行くためのワクチン接種してもらうためにpracticeに行っていた。最後旅行は、3ヶ月前に海外旅行した。12ヶ月前のHIV test陰性であった。
嗜好品:タバコ:10本/日。アルコール:20-30 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱本/週)。違法薬物(illicit drug)はやっていない。
既往歴:特記事項無し
家族歴:特記事項無し
社会歴:事務弁護士として働いている。
生活歴:独身であり、一人住まいである。過去に多数の同性・異性関係があった。
身体所見 examination
 体温 38℃、脈拍 94/分、呼吸数 16/分、血圧 124/78mmHg。心血管系呼吸器系に異常なし。口腔内潰瘍2ヵ所 直径5-10mm。両側の頚部リンパ節を触知し、わずかに有痛性肝脾腫を認めず。皮疹は認められない。
検査所見 investigations
 正常
 腺熱スクリーニング検査陰性
要点
 ・一週間以上続く感染症かな?
  ・インフルエンザ経過が長くない。
 ・頚部リンパ節腫脹 + 口腔内潰瘍
 ・体温上昇が持続
 ・出現して消失した皮疹
 ・血液所見正常腺熱(伝染性単核球症)の検査陰性
 ・これらの所見腺熱で最もなんだけどね
 ・性感染症を疑うキーワード
  ・同性愛者との性的接触
  ・ベトナム、タイへの旅行
 ・HIV否定するキーワード
  ・12ヶ月前のHIV test陰性
   ・感染後4-6週後にHIV seroconversion illnessが起こる。HIVテストが陰性でもp24 antigenやHIV virus RNAの証明で診断されうる。
 ・そのほかの疾患に当てはまるか?
  ・二期梅毒(secondary syphilis)
   ・当てはまらない点:皮疹は全身性。リンパ腫は無痛性。
  ・肝炎:全身性の前駆症状を呈する
   ・当てはまらない点:肝臓は正常
  ・リンパ腫:リンパ腺腫、発熱
   ・当てはまらない点:口腔内潰瘍皮疹
 ・診断
  ・血清学的検査陰性だったらリンパ節生検を考慮
 ・オチ:検査したら、ウイルス血症であった。抗レトロウイルス療法HIVの明らかな暴露、あるいは暴露の危険が高いとき抗レトロウイルス療法は感染のリスクを減らすのに有効。この段階でウイルス負荷をモニターするための説明と準備が支持的である。
■key points
HIV感染した人の50%でseroconversion illnessが起こる
・既感染もしくは針刺しのようなハイリスクに暴露した症例では、即座おこなう抗レトロウイルス療法がよく適応となる。すぐに助言を求めるべきである。
アルコールunit
 1 unit = 10 ml of ethanol
 350ml アルコール5% → 350x0.05/10=1.75 unit
■glossary
practice
 n.
  実施、実行、実践、実際。経験。(数学)実算
  (個人の)習慣。(社会の)慣行、慣例、習わし
  (教会)礼拝式
  練習、実習、稽古
  熟練(skill)、手腕
  (医師・弁護士などの)業務、営業。事務所、診療所
  患者、事件依頼人
solicitor
 n.
  (米)(地域の)法務官、(州の)巡回検事◆州によっては法務官をattorneyと呼ぶこともある。
  (英)事務弁護士◆事務処理だけをする弁護士。法廷弁護士と訴訟依頼人との間で裁判事務を扱う弁護士。ある種の開催板書を除いて法廷での弁論権がない
prodrome
 n.
  (医)前駆症状、前駆症、前徴、前兆


D型肝炎ウイルス」

  [★]

Hepatitis delta virus, hepatitis D virus HDV
肝炎ウイルス
  • ウイルス科は未分類、デルタウイルス属
  • 1本鎖RNA, 閉環状 (SMB.552), マイナス鎖 (SMB.374)
  • HBs抗原からなるエンベロープ有り (SMB.552)



重症型アルコール性肝炎」

  [★]

アルコール性肝障害アルコール性肝炎

急性肝炎」

  [★]

acute hepatitis, AH
hepatitis acuta
肝炎


疫学

  • 日本の散発性急性肝炎の割合はA型約40%、B型約25%、C型約15% (IMD)


D型肝炎」

  [★]

hepatitis Dhepatitis deltadelta hepatitis
デルタ型肝炎デルタ肝炎



炎」

  [★]

  • n.
  • comb form.
  • (炎症の接尾辞)itis
炎光炎症




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