緊張性気胸

出典: meddic

tension pneumothorax
弁状気胸 valvular pneumothorax
自然気胸気胸



症例

  • 22歳男性。バイクによる自損事故で胸部を強打した。胸痛と呼吸困難を訴えたため救急車で搬送された。意識清明。脈拍120/分、血圧74/40mmHg、頚静脈怒張有り、左胸部の呼吸音消失。心濁音は右に移動している。

国試


UpToDate Contents

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和文文献

  • ソラシックエッグ^【○!R】による自然気胸の外来治療の検討
  • 椎野 王久,坂本 和裕,山仲 一輝,正津 晶子
  • 日本呼吸器外科学会雑誌 = The journal of the Japanese Association for Chest Surgery 25(1), 7-12, 2011-01-15
  • … 望する.今回自然気胸の入院治療期間短縮を目的に簡易気胸ドレナージキット,ソラシックエッグ®(住友ベークライト社製,以下TE)による外来治療を検討した.【対象】中等度以上の自然気胸患者で緊張性気胸等適応外基準を設け2005年6月?2009年12月に当院でTEを使用した57症例.【結果】男性44例,女性13例.年齢14?75(平均29.5)歳.初発36例,再発21例.外来通院のみで軽快28例,手術施行29例.ドレナージ中入 …
  • NAID 10027421566
  • 心外閉塞性ショックの病態と治療 (特集 ショックの病態と治療) -- (各種ショックの病態と治療)
  • 和田 剛志,横田 裕行
  • 救急医学 35(4), 434-437, 2011-04
  • NAID 40018794600

関連リンク

胸腔に漏れ出した空気が対側の肺や心臓を圧迫している状態を緊張性気胸という。この 場合は血圧低下、ショックを来たし、緊急に胸腔穿刺を行わなければ死に至る。これは、 心臓はもちろん肺も、血液が体内を一巡するごとに必ず ...

関連画像

例えば緊張性気胸になると…。緊張 性 気胸 の x 線 写真 左 の 張 性 気胸 例緊張 性 気胸 図 潰れた 肺 の 虚脱 した 肺臓200px-Pneumothorax_CXR.jpg右 気胸 あ り 縦隔 は 左 に


★リンクテーブル★
国試過去問104H037」「106G065」「103G046」「098F018」「097F008」「097F019」「103I047」「105B025」「096G118」「108G034」「108A012」「099B020」「102D005」「081B075
リンク元呼吸困難」「自然気胸」「胸痛」「ショック」「皮下気腫
関連記事気胸」「緊張」「」「緊張性

104H037」

  [★]

  • 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
  • 68歳の女性。交通事故のため搬入された。
  • 現病歴:夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
  • 既往歴:特記すべきことはない。
  • 現 症:意識は清明。脈拍 112/分、整。血圧 90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頚静脈怒張冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
  • 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球 8,500、血小板 30万。血液生化学所見:血糖 82mg/dl、総蛋白 6.2g/dl アルブミン 3.4g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、AST 35IU/l, ALT 18IU/l、LD 176IU/l(基準176-353)、ALP 233IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No.6)を別に示す。


  • 診断はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 104H036]←[国試_104]→[104H038

106G065」

  [★]

  • 次の文を読み、 65-67の問いに答えよ。
  • 75歳の男性。重症肺炎で入院中である。
  • 現病歴: 2週前に肺炎低酸素血症のため搬入された。救急室で気管挿管を施行され、集中治療室に入院となった。
  • 既往歴: 53歳から糖尿病で内服加療中。 60歳から高血圧症で内服加療中。
  • 生活歴:長男夫婦と同居。妻が5年前に脳梗塞のため死亡。
  • 家族歴 :父親が糖尿病
  • 入院後、人工呼吸器管理が長期にわたったため、本日気管切開術を行い、引き続き人工呼吸器管理を行った。 1時間後にアラームが鳴ったため駆けつけると、人工呼吸器のモニターで気道内圧が上昇しており、患者の頸静脈は怒張していた。
  • この時点で考えるべき病態はどれか。 2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 106G064]←[国試_106]→[106G066

103G046」

  [★]

  • 70歳の女性。突然の呼吸困難のため搬入された。足が不自由で家で寝ていることが多い。意識は清明。身長152cm、体重60kg。体温36.5℃。呼吸数40/分。脈拍140/分、整。血圧90/60mmHg。心音でII音亢進。腹部は平坦で、圧痛や抵抗を認めない。肝・脾を触知しない。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.46、PaO2 68Torr、PaCO2 36Torr。
  • 心電図でII、III、aVFのST上昇、V1-3のST変化を認めた。
  • 考えられるのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103G045]←[国試_103]→[103G047

098F018」

  [★]

  • 21歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイ運転中に乗用車と接触し転倒した。意識障害はない。呼吸数30/分、脈拍120/分、整。血圧80/64mmHg。頚静脈の怒張はない。右側胸部に打撲痕と皮下気腫とを認める。右肺の呼吸音は減弱している。腹部に擦過傷を認めるが圧痛と膨隆とはない。骨盤・四肢の変形、腫脹および運動麻痺はない。
  • 血圧低下の原因として考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098F017]←[国試_098]→[098F019

097F008」

  [★]

  • 27歳の男性。咳と痰が止まらず、息苦しくなったので来院した。前日は初秋のハイキングに出かけたが、夕方から風邪ぎみとなった。今朝から、寒気がして咳と痰が出始めた。呼吸が困難となり呼気とともにヒューという音がする。意識は清明。体温36.8℃。呼吸数22/分。脈拍96/分、整。血圧126/78mmHg。肺野全体に金属性の笛を吹くような音が聴取される。
  • 最も考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097F007]←[国試_097]→[097F009

097F019」

  [★]

  • 65歳の女性。突然発症した左前胸部痛と呼吸困難とを訴えて来院した。来院時、呼吸数32/分。脈拍116/分、整。血圧92/58mmHg。顔貌は苦悶様である。左胸部で呼吸音は聴取されない。胸部エックス写真を以下に示す。
  • この患者の治療で最も重要なのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 097F018]←[国試_097]→[097F020

103I047」

  [★]

  • 72歳の男性。突然の胸痛呼吸困難とを主訴に家族に伴われて来院した。2時間前に上記症状が出現し次第に増悪している。体温36.8℃、呼吸数32/分、脈拍104/分、整。血圧96/60mmHg。胸部エックス線写真を以下に示す。
  • 静脈路確保後にまず行うのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 103I046]←[国試_103]→[103I048

105B025」

  [★]

  • ショックと原因の組合せで誤っているのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105B024]←[国試_105]→[105B026

096G118」

  [★]

  • 病態と緊急処置の組合せで正しいのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ 096G117]←[国試_096]→[096G119

108G034」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 108G033]←[国試_108]→[108G035

108A012」

  [★]

  • Stanford A型急性大動脈解離が原因とならないのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108A010]←[国試_108]→[108A012

099B020」

  [★]

  • 胸部打診で肺肝境界の下降を認めるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099B019]←[国試_099]→[099B021

102D005」

  [★]

  • 自然気胸の手術適応はどれか。2つ選べ。
  • a. 初発例
  • b. 再発例
  • c. 胸水貯留
  • d. 緊張性気胸
  • e. 気漏の持続
[正答]


※国試ナビ4※ 102D004]←[国試_102]→[102D006

081B075」

  [★]

  • 吸気時のみでなく呼気時の胸部X線撮影を行った方がよいのはどれ
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)

呼吸困難」

  [★]

dyspnea (M)
呼吸、呼吸苦、呼吸不全
  • 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

  • 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
  • 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

  慢性呼吸困難 急性呼吸困難
呼吸器疾患 閉塞性障害 慢性閉塞性肺疾患
肺リンパ脈管筋腫症
びまん性汎細気管支炎
気管支拡張症
気管支喘息発作
アナフィラキシー
上気道閉塞
気道内異物
肺炎細気管支炎
慢性呼吸器疾患の急性増悪
緊張性気胸
拘束性障害 肺線維症
間質性肺炎
混合性障害 塵肺
循環器疾患 肺高血圧症
慢性心不全
狭心症
急性冠症候群
急性心不全
非心原性肺水腫
致死性不整脈
肺血栓塞栓症
慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患 貧血 急性出血
神経筋疾患 重症筋無力症
ギラン・バレー症候群
筋萎縮性側索硬化症
進行性筋ジストロフィー
 
代謝疾患 甲状腺機能亢進症 糖尿病性ケトアシドーシス
尿毒症性アシドーシス
腎疾患 腎性貧血 糖尿病腎症に伴う肺水腫
急速進行性糸球体腎炎肺障害
中枢神経系疾患 脳炎
脳腫瘍
髄膜炎
 
精神神経系疾患   過換気症候群
神経症性障害
心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序 原因 病態.疾患
①換気(労作)の増加 低酸素血症 (hypoxemia) チアノーゼをきたすCHD:Fallot四徴症など
高山病
肺動静脈瘻
肺実質病変:肺炎、腫瘍など
無気肺
肺塞栓症
新生児呼吸窮迫症候群
高炭酸ガス血症 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) 心疾患:肺動脈弁狭窄症MSによる心拍出量の低下
重症貧血
妊娠
腎不全
糖尿病
発熱 感染症など
②換気能力の低下 閉塞性肺機能障害 気道の閉塞:喉頭炎声帯麻痺、異物など
閉塞性肺疾患慢性気管支炎慢性肺気腫気管支喘息DPB
拘束性肺機能障害 肺高血圧症左心不全MS
肺切除
胸水の貯留
気胸
腫瘍肺炎
食道裂孔ヘル二ア
胸郭成形、脊柱後弯脊柱側弯強直性脊椎炎
間質性肺炎(特発性、続発性)
塵肺過敏性肺炎サルコイドーシスBO
反復性誤嚥性肺炎
Langerhans肉芽腫症
肺胞低換気 神経・筋機能不全:ポリオ多発性神経障害MG筋ジストロフィー
低K血症など
③心因性呼吸困難 不安、抑うつ、医原性 過換気症候群
CHD先天性心疾患MS僧帽弁狭窄症DPBびまん性汎細気管支炎BO閉塞性細気管支炎MG重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf





自然気胸」

  [★]

spontaneous pneumothorax
気胸緊張性気胸

自然気胸

概念

  • 胸腔内に空気が貯留・肺が虚脱した状態(気胸)で、外傷性および医原性気胸を除いたもの。

分類

原因

  • 原発性気胸:基礎疾患なし(肺尖部のブレブブラの破裂)
  • 続発性気胸:基礎疾患有り(COPD、喘息、肺癌、肺結核、肺線維症、肺炎、肺化膿症、肺膿瘍、サルコイドーシス、AIDS、肺吸虫症、子宮内膜症など)

重症度

  • 肺虚脱の重症度分類(IMD.757)

定量的

  • Kircherの虚脱率計算式(IMD.757)

病因 YN.I-138

  • 原発性気胸:
  • ブラ、ブレブの破綻による気胸
  • マリファナの吸引はbullous lung diseaseの関係している。タバコは気胸の再発リスクを上げる。(CASES.188)
  • 続発性気胸:COPD、喘息、肺癌、肺結核、肺線維症、肺炎、肺化膿症、肺膿瘍、サルコイドーシス、AIDS、宮崎肺吸虫症、子宮内膜症
  • 胸膜の索状癒着の起始部の破綻
  • 炎症・腫瘍などによる肺胸膜の断裂
  • 月経随伴性気胸
  • 子宮内膜症に伴う。臓側胸膜や横隔面に子宮内膜症の病変を認める。月経時に血性胸水を呈する。右側に多い

疫学

  • 20歳代と50-60歳代にピーク
  • 20歳代:ブラ、ブレブの破裂。若年男性、細長型、扁平胸郭に多い。基礎疾患無し。
  • 50-60歳代:基礎疾患あり(慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息、肺癌など)

身体所見

  • 打診:患側で鼓音
  • 聴診:患側の呼吸音・声音振盪減弱。左側が患側の場合、心音減弱
  • 肺が高度に虚脱した場合:頻脈、呼吸数増加、チアノーゼなど

症状

  • 突然の胸痛(背部、肩に放散)、乾性咳嗽(発作的な咳)、呼吸困難。時に胸水 (YN.I-138)

検査

  • 胸部単純X線写真:呼気位が有用。胸郭の容量が減少するため、空気の占めるスペースが相対的に大きくなり気胸を見いだしやすくなる。
  • 適応:気胸を疑う例。重症度、基礎疾患。穿刺脱気例の前後。穿刺脱気時は、4-6時間後胸部X線写真を再検。チューブドレナージ例では、ドレーンからの空気の流出をみながら、治療効果判定のため頻回に撮影。
  • 所見:虚脱した肺、縦隔の健側変位、患側の横隔膜下降
  • 進行した慢性肺気腫に続発した気胸では、胸部X線写真で気胸腔を指摘するのが困難
  • CT:外科手術が適応になる場合には撮る
  • 小さなブラ、ブレブの診断や、肺疾患合併症の評価に非常に有効
  • 血液ガス検査:肺気腫が重度の症例ではPaO2低下

診断

  • 臨床症状と身体所見、ならびに胸部X線・CT検査などで気胸腔を確認

鑑別診断

  • 胸痛を呈する疾患
  • 心筋梗塞、狭心症、心膜炎、肺梗塞、解離性大動脈瘤、胸膜炎

合併症

  • 緊張性気胸
  • 血胸(血気胸)

治療

  • 軽度例:保存的療法(安静のみで虚脱肺の再膨張)
  • 中等度以上:保存的療法(脱気)
  • 脱気(胸腔ドレナージ):胸腔穿刺、低圧持続吸引、水封式脱気など
  • 過大な陰圧をかけて吸引すると再膨張性肺水腫を見ることがある
  • 第2肋間から16Frのカニュラをつかって前から吸引する(100CASES.73)
  • 胸膜癒着術:テトラサイクリン、OK432、ヒトフィブリノゲンを胸腔内に注入
  • 2回気胸が生じたとき、あるいはプロの運転手やパイロットのかたにはpleurodesisが勧められる。(100CASES.73)
  • 手術療法:根治的治療であり、胸腔鏡を介して行う
  • 次の場合、手術療法を考慮
  • 1. 大量の気漏、気漏の持続
  • 2. 多量の血胸
  • 3. 両側気胸
  • 4. 再発性気胸
  • 5. 初発例でも明らかな嚢胞を認めるもの

予後

  • 保存的治療での再発率は高い(20-40%)。
  • 1回の気胸の既往がある場合には20%再発、2回の既往がある場合には50%再発。(100CASES.73)

国試


胸痛」

  [★]

chest pain, thoracodynia, pectoralgia
胸部痛
胸壁痛胸部圧迫感


鑑別疾患

診断エッセンシャルズ新訂版

救急疾患

その他

鑑別診断

DIF.84

胸痛の質

  • 圧迫されるような痛み:狭心症、心筋梗塞
  • 刺すような痛み:心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛


胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
 誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography:

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf



ショック」

  [★]

shock
虚脱状態
産科ショック

メジャー

心筋梗塞、致死的不整脈、心不全
心タンポナーデ収縮性心膜炎肺血栓塞栓症緊張性気胸
出血性ショック、体液喪失(熱傷)・脱水

マイナー

ショックの5P

ショックの判断

簡便

  • 収縮期血圧 90 mmHg以下

循環モニターのためのデバイス・検査項目

  • 血圧・脈拍
  • 心電図
  • 心エコー
  • 呼吸・血ガス
  • 血液検査・尿検査
  • バルーンカテーテル:残尿を排泄し、30分ごとに尿量、血圧、脈拍を測定する
  • 中心静脈圧
  • スワン・ガンツカテーテル
  • PiCCO
  • 胃トノメトリー

治療

心原性ショック 原疾患の治療
低容量性ショック 輸液、輸血、止血、昇圧剤は原則使用しない
敗血症性ショック 抗菌薬、昇圧薬、エンドトキシン吸着カラム、輸血、血糖コントロール、低容量ステロイド
神経原性ショック 輸液、昇圧薬
アナフィラキシーショック エピネフリン、輸液、抗ヒスタミン剤、ステロイド、昇圧薬、H2ブロッカー
閉塞性ショック 緊張性気胸 胸腔穿刺、胸腔ドレナージ
心タンポナーデ 心嚢穿刺、心膜開窓
肺塞栓 塞栓除去術、血栓溶解術



皮下気腫」

  [★]

subcutaneous emphysema, SE, aerodermectasia, pneumoderma


概念

  • 皮下組織に空気が出現した状態で、圧迫すると特有な雪握感、捻髪音を感じる。(SLE.124)

皮下気腫をきたす病態

分類はごちゃごちゃです
  • 緊張性気胸
  • 人工呼吸器による気胸:頚部や上胸部にみられる皮下気腫は、気胸を疑う有用な所見であり、肺胞破裂に特徴的 (ICU.430)
  • 特発性食道破裂:縦隔気腫、皮下気腫、胸水、気胸をしばしば伴う(YN.A-21)
  • 胸部外傷:肋骨骨折を伴う胸膜・肺損傷、気管支・気管支損傷、食道損傷などで生じる。気管支・気管支損傷、食道損傷の場合、頚部から下方に拡大していく。ほとんどの例で気胸を伴う。


JPTECガイドブック 第1版第7刷 p.66
  • 緊張性気胸、気管支損傷、気管損傷



気胸」

  [★]

pneumothorax (M)
  • 空気が気胸に入ることで生じる

分類

病態

  • 開放性気胸:胸壁が外界と交通している状態
  • 閉鎖性気胸:肺が破れている状態
  • 緊張性気胸:胸壁・肺・気管支の損傷部位が弁状となり、吸気時に胸腔に入ってしまった空気が流出されない。

原因

続発性

  • 二次性気胸:COPD
  • 月経随伴気胸
  • リンパ脈管過誤腫症 LAM

病態

  • 換気障害:緊張性気胸でない状態では、換気が抑制された状態となる(SAN.200)。従って、paCO2は上昇、pO2は不変であることが多いと考えられる。

身体所見

聴診

  • 呼吸音が減弱
  • 心嚢が圧迫されていたら心拍出音源弱

打診

  • 胸部

検査

単純胸部X線

  • 胸腔内の空気部(free air)に肺血管影が存在しない
  • free airと縮んだ肺の境界部に明瞭な臓側胸膜の線状影が認められる
  • deep sulcus sign:肋骨や横隔膜が透亮像として、深く拡大して見える。呼気位で撮影するとよく分かる。




緊張」

  [★]

stressstrain、(生理)tonetonus
応力強調菌株緊張度系統ストレストーン歪み捻挫トーヌス緊張活動力点筋挫傷


胸」

  [★]

chestbreastthoracicpectoral
胸郭胸筋胸腔胸髄胸椎胸部乳房


緊張性」

  [★]

toniccatatonictonically
強精強直強直性緊張病持続性




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