結核

出典: meddic

tuberculosis, TB
結核症
結核菌 Mycobacterium tuberculosis抗結核薬
肺結核腸結核、脳結核腫
  • 感染予防学 080423I,II
  • first aid step1 2006 p.135,137,143,162,172,173,181
Pott's disease = vertebral tuberculosis. constrictive pericarditis = tuberculosis

概念

病原菌

疫学

  • 罹患率は男性の方が多い。

平成21年

参考3
  • 結核患者の発生は未だ2万4千人以上である。結核罹患率は引き続き減少傾向にあるが、減少率は2%台と低い。
新登録結核患者数 24,170人
罹患率(人口10万人対の新登録結核患者数) 19.0 (対前年比0.4減)
  • 80歳以上の結核罹患率は横ばいないし増加し、70歳以上の高齢結核患者は新登録結核患者の半数以上となった。
80歳以上の罹患率 88.3 (H20 87.6、H19 90.5、H18 93.0)
70歳以上の新登録結核患者の占める割合 50.1%(H20 48.9%、H19 47.9%、H18 47.0%)
  • 世界的に見て、日本は依然として結核中まん延国である。
日本の罹患率(19.0)は、米国(4.3)の4.4倍、カナダ(4.7)の4.0倍、スウェーデン(5.4)の3.5倍、オーストラリア(5.5)の3.5倍。

感染の型

SPU.178

一次感染

  • 初感染患者に形成される初期変化群の増悪による病変:全身性血行性散布(粟粒結核など)、肺原発巣の空洞化、リンパ節の穿孔による吸引性結核性肺炎、結核性胸膜炎

二次感染

  • 初感染から長期間を経て発症するもの

症状

結核の皮膚病変

  • 真性皮膚結核

検査

  • 「喀痰の抗酸菌検査では1日1回、連続して3日間検査することが推奨されている。抗酸菌検査では通常、塗抹検査と培養検査の2項目をオーダーするが、結核の疑いが強い場合には、健康保険診療上、結核菌核酸増幅法検査を1回行うことができる。」(ガイドライン1より引用)

診断

  • 結核菌の診断を行う上では、あくまでも細菌学的検査(塗沫検査、培養検査)によることが原則である。(IRE.1034)
  • 結核の疑いが強い場合にはPCR法により確定して、直ちに保健所に届けるのがよい。

治療

  • 標準治療法:最初2ヶ月間4剤、次の4ヶ月間2-3剤の計6ヶ月間の治療
  • 例:INH,RFP,EB,PZAで2ヶ月間(bactericidal phase) → INH,RFP(,EB)で4ヶ月間(continuation phase)
  • 多剤耐性結核菌:少なくともINHとRFPに同時耐性を示す菌株

2009年に厚生労働省告示

  • A法
  • ピラジナミド(PZA)を使用できる場合には、まずイソニアジド(INH)、リファンピシン(RFP)およびPZAにストレプトマイシン(SM)またはエタンブトール(EB)を加えた4剤併用療法を2カ月間行い、その後INHおよびRFPの2剤併用療法を4剤併用療法開始時から6カ月を経過するまで行う。
  • B法
  • PZAを使用できない場合には、まずINHおよびRFPの2剤にSMまたはEBを加えてた3剤併用療法を2ないし6ヵ月間行い、その後INHおよびRFPの2剤併用療法を3剤併用療法開始時から9ヶ月を経過するまでに行う。INHまたはRFPを使用できない場合、症状が著しく重い場合、治療開始から2カ月を経ても結核菌培養検査陽性の場合、糖尿病、じん肺、HIV感染症等の疾患を合併する場合、または副腎皮質ホルモン剤を免疫抑制剤を長期にわたり使用している場合、などでは治療期間を3ヵ月間延長できる。

薬物療法:抗結核薬

感染経路

公衆衛生

参考

  • 1. 日本結核病学会
[display]http://www.kekkaku.gr.jp
  • 2. 共益財団法人結核予防学会
[display]http://www.jatahq.org/about_tb/index.html
  • 3. 結核登録者情報調査【平成18年まで結核発生動向調査】|厚生労働省
[display]http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/kekkaku_tourokusya.html

ガイドライン

  • 1. 結核診療ガイドライン(の要点抜粋) 山岸文雄 独立行政法人国立病院機構千葉東病院 病院長
[display]http://www.kekkaku.gr.jp/ga/ga-59.htm

国試




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和文文献

  • 26.同一薬剤にて再奏効が得られた悪性胸膜中皮腫の1例(第37回 日本呼吸器内視鏡学会東北支部会)
  • 野間 未知多,日野 俊彦,長澤 正樹,藤井 俊司,塚本 東明
  • 気管支学 : 日本気管支研究会雑誌 33(5), 390, 2011-09-25
  • NAID 110008750474
  • 症例2.リンパ節穿孔型気管支結核症の1例(第41回 日本呼吸器内視鏡学会中部支部会)
  • 加藤 俊夫,進藤 丈,安藤 守秀,安部 崇,白木 晶,中島 治典,雪田 洋介,武藤 義和
  • 気管支学 : 日本気管支研究会雑誌 33(5), 380, 2011-09-25
  • NAID 110008750429
  • 3.興味ある気道病変を呈した播種性非結核性抗酸菌症の1例(第41回 日本呼吸器内視鏡学会中部支部会)
  • 田中 博之,會田 洋子,小坂 顕司,濱中 理恵,西村 眞樹,横江 徳仁,高橋 歩,高橋 大輔,久保 昭仁,馬場 研二,山口 悦郎
  • 気管支学 : 日本気管支研究会雑誌 33(5), 378, 2011-09-25
  • NAID 110008750416
  • 2.画像上,サルコイドーシスとの鑑別を要した肺結核の1例(第137回 日本呼吸器内視鏡学会関東支部会)
  • 太田 宏樹,坂本 晋,杉野 圭史,市川 敦央,岩田 基秀,石田 文昭,菊池 直,廣田 直,佐野 剛,佐藤 敬太,磯部 和順,高井 雄二郎,本間 栄,渋谷 和俊,黒崎 敦子
  • 気管支学 : 日本気管支研究会雑誌 33(5), 371, 2011-09-25
  • NAID 110008750383

関連リンク

日本と世界の結核対策を支えるための研究と人材育成を使命として、国および地方公共団体に対する新しい政策の提言、技術の開発、情報発信、人材育成、国際協力など、他の機関ができない重要な役割を果しています。
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★リンクテーブル★
先読み結核菌
国試過去問101G058」「102I068」「103I049」「107C011」「105G029」「098G019」「106E030」「100H001」「102B022」「100G018」「104B002」「106E012」「099D028」「108E001」「107B004」「096G001」「104A001」「095B008」「104G032」「107E030
リンク元100Cases 71」「細菌」「学校保健安全法施行規則」「100Cases 33」「サルコイドーシス

結核菌」

  [★] Mycobacterium tuberculosis


101G058」

  [★]

  • 28歳の女性。急性骨髄性白血病のため、HLA一致の兄から同種骨髄移植を受け、70日が経過している。急性GVHDは皮膚のみI度であったが、移植後56日から38℃前後の発熱と持続する咳とが出現し、右背部痛も伴うようになった。意識は清明。体温38.4℃。脈拍96/分、整。血圧122/74mmHg。心雑音はない。右中肺野にcoarse cracklesを聴取する。肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球324万、Hb10.1g/dl、Ht31%、網赤血球1.2%(12‰)、白血球3,600(桿状核好中球5%、分葉核好中球36%、好酸球3%、好塩基球1%、単球12%、リンパ球43%)、血小板7.3万。血清生化学所見:総蛋白6.1g/dl、アルブミン3.2g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、尿酸4.1mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、直接ビリルビン0.4mg/dl、AST32IU/l、ALT391U/l、LDH320IU/l(基準176~353)、ALP116IU/l(基準260以下)、Na134mEq/l、K4.2mEq/l、Cl 102mEq/l。免疫学所見:CRP12.8mg/dl、β-D-グルカン35pg/ml(基準20以下)、ツベルクリン反応陰性。胸部エックス線写真を以下に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 101G057]←[国試_101]→[101G059

102I068」

  [★]

  • 78歳の女性。高熱、咳および喀痰を主訴に来院した。5日前にA温泉旅館に一緒に宿泊した友人10名のうちの1人に同じ症状があると聞き心配になったと言う。胸部エックス線写真では多発性陰影が認められた。同日、保健所から医療機関に「A温泉旅館の過去1か月間の宿泊客2,540名のうち15名が同じ症状を持っていることが判明し、また患者喀痰と温泉の浴槽水とを調べたところ検出された菌の遺伝子が一致した」との連絡があった。
  • 最も考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102I067]←[国試_102]→[102I069

103I049」

  [★]

  • 69歳の女性。肺炎の疑いで紹介され来院した。3週前から咳と痰、全身倦怠感、食思不振および37℃台の微熱が出現し、市販薬で改善しないため他院を受診した。胸部エックス線写真で右下肺野に陰影を認め、肺炎が疑われた。喀痰の抗酸菌塗抹検査が陽性であったため患者を個室に入院させた。
  • まず行うのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103I048]←[国試_103]→[103I050

107C011」

  [★]

  • 結核の検査について適切なのはどれか。
  • a が出ないときは胃液を採取し検体とする。
  • b 末梢血白血球増多が著明な場合は結核の可能性が低い。
  • c ツベルクリン反応が陽性であれば直ちに治療を開始する。
  • d 隔離の必要性を決めるため気管支ファイバースコープで痰を採取する。
  • e 結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法(IGRA)が陽性であれば直ちに治療を開始する。


[正答]


※国試ナビ4※ 107C010]←[国試_107]→[107C012

105G029」

  [★]

  • 現在の我が国の結核対策について正しいのはどれか。 2つ選べ。
  • a BCG接種を生後6か月に達するまでに行う。
  • b 小学1年生の全員にツベルクリン反応検査を行う。
  • c 結核を診断した医師は7日以内に保健所長に届け出る。
  • d 接触者健康診断では初発患者の接触者全員に胸部エックス線撮影を行う。
  • e 結核患者の治癒率向上のためにDOTS(directly observed treatment, short-course)を行う。
[正答]


※国試ナビ4※ 105G028]←[国試_105]→[105G030

098G019」

  [★]

  • 感染症の届け出について誤っているのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098G018]←[国試_098]→[098G020

106E030」

  [★]

  • 医師の届出義務と関連する法律の組合せで誤っているのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106E029]←[国試_106]→[106E031

100H001」

  [★]

  • アフリカのA国への保健協力のため人口ピラミッドを検討した。この国の西暦2000年の人口ピラミッドと2025年の予測人口ピラミッドとの模式図を以下に示す。
  • 人口ピラミッドに影響を与えた要因で最も考えられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 100G120]←[国試_100]→[100H002

102B022」

  [★]

  • 我が国の現在の結核対策で正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102B021]←[国試_102]→[102B023

100G018」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 100G017]←[国試_100]→[100G019

104B002」

  [★]

  • a 結核定期接種の対象である。
  • b 予防接種を受けることを義務付けている。
  • c 定期接種の実施責任者は市町村長である。
  • d 予防接種による健康被害の救済制度がある。
  • e 定期接種は1類疾病と2類疾病とに区別される。


[正答]


※国試ナビ4※ 104B001]←[国試_104]→[104B003

106E012」

  [★]


  • 「自殺」による死亡数の推移を示すのはどれか。
  • a ①
  • b ②
  • c ③
  • d ④
  • e ⑤


[正答]


※国試ナビ4※ 106E011]←[国試_106]→[106E013

099D028」

  [★]

  • 感染症法で都道府県知事による入院の勧告・措置の対象とならないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099D027]←[国試_099]→[099D029

108E001」

  [★]

  • 我が国の男性におけるある疾患の人口 10万人あたりの死亡率の推移を年齢階級別に示す。


  • この疾患はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108D060]←[国試_108]→[108E002

107B004」

  [★]

  • 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律<感染症法>に基づく入院勧告の対象でないのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107B003]←[国試_107]→[107B005

096G001」

  [★]

  • 我が国の死因別にみた死亡率の年次推移を示した図を以下に示す。
  • 死因④はどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 096F050]←[国試_096]→[096G002

104A001」

  [★]

  • 予防のため医療従事者がN95マスクを使うのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 103I080]←[国試_104]→[104A002

095B008」

  [★]

  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 095B007]←[国試_095]→[095B009

104G032」

  [★]

  • 医療保険者に実施が義務付けられているのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 104G031]←[国試_104]→[104G033

107E030」

  [★]

  • 我が国において予防に生ワクチンが使われているのはどれか。2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 107E029]←[国試_107]→[107E031

100Cases 71」

  [★]

症例
72歳 女性
現病歴胸部感染症ドキシサイクリンGP処方された。関節リウマチ長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロン服用している。関節痛のため時々パラセタモール服用GP測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車救急部に連れてきた。
主訴傾眠
生活歴:単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。
家族歴:なし。
身体所見 examination
 小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単質問にしか答えない。全身性筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍:118/min血圧:104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部crackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性炎症変形が認められる。これは関節リウマチ既往と合う所見である。
検査 investigation
 ヘモグロビン:軽度低下。MCV正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇クレアチニン上昇
問題0. □と○に入る言葉を述べよ
 1) 傾眠とは□□障害に含まれ
 2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。
問題1. 患者関連する以下の事項のうち何が傾眠関係あるのだろうか?2つ選べ。
 1) ドキシサイクリン副作用
 2) 関節リウマチの重症化
 3) プレドニゾロン服用
 4) パラセタモール服用
 5) 胸部感染症
問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか?口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下二次的なものです。
意識障害
意識障害 (PSY.38)
 単純意識障害
  明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
傾眠
 昏睡状態分類の一つ
 ・somnolence
  放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激覚醒する。病的場合にのみ用いられる。(BET.130)
  sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.
   (Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)
 ・drowsiness
  正常病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)
  a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.
   (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)
意識障害を呈する患者に対してどのような疾患鑑別に挙げるべきか?
1. 脳原発の疾患(一次性)
 a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  1) 脳血管障害:脳出血脳梗塞
  2) 硬膜下血腫
  3) 脳腫瘍:原発性転移性
  4) 脳膿瘍
 b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
 c. びまん性病変
  1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎脳炎播種性血管内凝固症候群など
2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
 a. 代謝性またはびまん性病変
  1) ショック:心筋梗塞大出血など
  2) 薬物毒物
  3) 無酸素ないし低酸素血症
  4) DIC全身性感染症:敗血症など
  5) 肝不全腎不全糖尿病性高血糖重症肝炎、内分泌疾患など
  6) 低血糖ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  7) 脳振盪てんかん大発作後
  8) 酸塩基平衡および電解質異常
  9) 栄養障害
10) 低体温
 b. 心因性無反応
  1) ヒステリー統合失調症
■低ナトリウム血症
血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常下限は135mEq/Lとされる)
病因 ICU.525
循環血減少性低ナトリウム血症
利尿・副腎不全 :尿中Na > 20mEq
嘔吐下痢     :尿中Na < 20mEq
等容量性低ナトリウム血症:細胞外液増加していないが、水の方が多くなった状態臨床的浮腫が無い。
SIADH     :尿浸透圧 > 100 mOsm/L
心因性多飲症  :尿浸透圧 < 100 mOsm/L
循環血増加性低ナトリウム血症:細胞外液ナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態
腎不全 :尿中Na > 20mEq
心不全肝不全 :尿中Na < 20mEq
症状
全身 :無力感全身倦怠感
消化器食欲不振悪心嘔吐
神経 :意識障害(傾眠昏睡)
筋  :痙攣、腱反射低下、筋力低下
アルドステロン
1. 腎の接合尿細管集合管唾液腺乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)
2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。
Na+/K+-ATPase活性↑@遠位尿細管・皮質集合管 → 管腔側K↑ → K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)
■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロン分泌制御
 1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン
 2. 血清カリウム濃度上昇
 3. ACTH(寄与は小さい)
■低アルドステロン症の症状と臨床検査
症状
脱水、低血圧代謝性アシドーシス
検査
ナトリウム血症、高カリウム血症
尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
血中HCO3-低下
■起こっていることは何か?
 ステロイド突然中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態
 副腎不全原因(病期による分類)(BPT.793)
  急性:ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群長期コルチコイド療法突然中断慢性腎不全患者へのストレス
  慢性:(major)自己免疫性副腎炎結核、後天性免疫不全症候群転移性疾患(metastatic disease)
     (minor)全身性アミロイドーシス真菌感染ヘモクロマトーシスサルコイドーシス
症状
 グルココルチコイド欠乏 :易疲労感食欲不振悪心嘔吐体重減少、脱力嗜眠、低血圧
 ミネラルコルチコイド欠乏:低血圧、低Na血症、高K血症、味覚変化(塩分の故意食事を好むようになる)
■答え
(第一パラグラフ)診断とその根拠
二次性急性アルドステロンsecondary acute aldosteronism
病因:本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態ステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイド服用できないときに起こる。
症状:本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。
(第二パラグラフ)
・本疾患の低ナトリウム血症の解釈 → (1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈
視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウム補充する治療をすべき。
・一次性急性アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイド糖質コルチコイド分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。
二次性急性アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。
(第三パラグラフ)
感染拡散考慮すべき;一次部位が脳で髄膜炎脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。
高齢ステロイド服用ということで免疫力がある程度低下している。
ステロイドの量が多いかもしれない。
(第四パラグラフ)
治療すぐに経験的治療であるヒドロコルチゾン生理食塩水輸液を行う。
患者は(治療に?)反応し、5時間以内に意識レベル正常となった。そして血圧上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。
■KEY POINTS
二次性アルドステロン症はmedical emergency(医学的緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。
長期にわたりステロイド投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき;別の疾患発症したとき。嘔吐反復する場合には全身投与に切り替える。
■低アルドステロン症ってなによ
 http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
・時々、低アルドステロン症は副腎不全唯一の、あるいは支配的徴候である
アルドステロン生合成障害 → まれ
アルドステロン生合成の部分的欠損 → 21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成症状としての低アルドステロン
▲特発性低アルドステロンidiopathic hypoaldosteronism
 症状:高カリウム血症に続発する心ブロック顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足続発する体位性低血圧
 検査血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値血清レニン高値
▲低レニンアルドステロン
 特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン
 疫学:45歳以上の慢性腎臓病。
 病因
  ・腎臓患者において腎臓間質尿細管障害存在 → レニン分泌能が低下。
  ・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。
  ・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニンアルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激 → Na+再吸収亢進 だそうな。
  ・ヘパリンカルシウムチャネルブロッカー、βブロッカー原因となる。
 症状
  ・腎臓障害原因の低レニンアルドステロン患者では糖尿病一般的みられる所見である。
  ・顕著特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖突然悪化する。???
  ・高Cl代謝性アシドーシス+正常orナトリウム血症が常に存在
 増悪因子ナトリウム制限
 検査:高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。


細菌」

  [★]

bacterium,(pl.) bacteria
バクテリア
特殊な細菌 細菌の鑑別細菌の同定?、細菌の分類

細菌の命名

  • ラテン語であり、イタリックで表す。
  • 「属名 + 種名」で表現される。

グラム染色性と形状による分類と疾患

形状 グラム陽性菌 グラム陰性菌
球菌   スタフィロコッカス属 黄色ブドウ球菌 Staphylococcus aureus 多様     ナイセリア属 淋菌 Neisseria gonorrhoeae 淋病  
ストレプトコッカス属 化膿性連鎖球菌 Streptococcus pyogenes 多様 莢膜 髄膜炎菌 Neisseria meningitidis 多様  
肺炎球菌 Streptococcus pneumoniae     ベイヨネラ属   Veillonella    
エンテロコッカス属 (総称)腸球菌 Enterococcus faecalis     モラクセラ属/
ブランハメラ亜属
  Moraxella catarrhalis 肺炎  
Enterococcus faecium      
桿菌   バシラス属 炭疽菌 Bacillus anthracis 炭疽 好気性菌、有芽胞菌、莢膜 腸内細菌科 エンテロバクター属     肺炎、尿路感染  
  セレウス菌 Bacillus cereus 細菌性食中毒 好気性菌、有芽胞菌 エシェリキア属 大腸菌 Escherichia coli パラチフス 通性嫌気性
  クロストリジウム属 破傷風菌 Clostridium tetani 破傷風 嫌気性菌、有芽胞菌 クレブシエラ属     下痢、肺炎、尿路感染  
  ボツリヌス菌 Clostridium botulinum ボツリヌス中毒 プロテウス属     尿路感染  
  ウェルシュ菌 Clostridium perfringens 多様 サルモネラ属 パラチフス菌 Sallmonella serovar Paratyphi 腸チフス 通性嫌気性
  ディフィシル菌 Clostridium difficile 多様 チフス菌 Sallmonella serovar Typhi   通性嫌気性
    ガス壊疸菌群       セラチア属   Serratia 日和見感染 通性嫌気性
マイコバクテリウム科 マイコバクテリウム属 結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核 無芽胞菌 シゲラ属 赤痢菌 Shigella 赤痢 通性嫌気性
ライ菌 Mycobacterium leprae ライ病 エルシニア属 ペスト菌 Yersinia pestis ペスト 通性嫌気性
コリネバクテリウム科 コリネバクテリウム属 ジフテリア菌 Corynebacterium diphtheriae ジフテリア   Yersinia enterocolitica 多様 通性嫌気性
ノカルジア科 ノカルジア属 ノカルジア     ビブリオ科 ビブリオ属 コレラ菌 Vibrio cholerae コレラ 通性嫌気性
アクチノマイセス科 アクチノマイセス属(放線菌属) (総称)放線菌 Actinomyces   腸炎ビブリオ Vibrio parahaemolyticus 腸炎ビブリオ感染症 通性嫌気性
  リステリア属   Listeria monocytogenes リステリア症 嫌気性菌、無芽胞菌、人獣共通感染症、通性細胞内寄生菌 パスツレラ科 ヘモフィルス属 インフルエンザ菌 Haemophilis influenzae 多様  
  パスツレラ属 パスツレラ属菌 Pasteurella multocida 人獣共通感染症  
ストレプトバシラス属 ストレプトバシラス属菌 Streptobacillus moniliformis 鼠咬症  
  シュードモナス属 緑膿菌 Psudomonas aeruginosa 緑膿菌感染症 好気性、院内感染症
ボルデテラ属 百日咳菌 Bordetela pertussis 百日咳 好気性、短桿菌
ブルセラ属 ブルセラ Brucella ブルセラ症 好気性、細胞内増殖菌、短桿菌
フランシセラ属 野兎病菌 Francisella tularensis 野兎病 好気性、球桿菌
レジオネラ属   Legionella pneumophila ポンティアック熱/レジオネラ肺炎 好気性
バクテロイデス属   Bacteroides fragilis 嫌気性感染症 偏性嫌気性菌
らせん菌   スピロヘータ科 トレポネーマ属 梅毒トレポネーマ Treponema pallidum subspecies pallidum 梅毒  
ボレリア属 回帰熱ボレリア Borrelia recurrentis 回帰熱
ライム病ボレリア Borrelia burgdorferi ライム病
レプトスピラ科 レプトスピラ属 黄疸出血性レプトスピラ Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae 黄疸出血性レプトスピラ症(レプトスピラ症ワイル病、黄疸性ワイル病)
スピリルム 鼠咬症スピリルム   鼠咬症
カンピロバクター属 カンピロバクター属菌   カンピロバクター腸炎
ヘリコバクター属   Helicobacter pylori  



学校保健安全法施行規則」

  [★]

学校保健安全法学校保健安全法施行令法令

第一章 環境衛生検査等

(環境衛生検査)

第1条

  •  学校保健安全法(昭和三十三年法律第五十六号。以下「法」という。)第五条の環境衛生検査は、他の法令に基づくもののほか、毎学年定期に、法第六条に規定する学校環境衛生基準に基づき行わなければならない。
  • 2 学校においては、必要があるときは、臨時に、環境衛生検査を行うものとする。

第二章 健康診断

 第一節 就学時の健康診断

(方法及び技術的基準)

第3条

  •  法第十一条の健康診断の方法及び技術的基準は、次の各号に掲げる検査の項目につき、当該各号に定めるとおりとする。
  • 一 栄養状態は、皮膚の色沢、皮下脂肪の充実、筋骨の発達、貧血の有無等について検査し、栄養不良又は肥満傾向で特に注意を要する者の発見につとめる。
  • 二 脊柱の疾病及び異常の有無は、形態等について検査し、側わん症等に注意する。
  • 三 胸郭の異常の有無は、形態及び発育について検査する。
  • 四 視力は、国際標準に準拠した視力表を用いて左右各別に裸眼視力を検査し、眼鏡を使用している者については、当該眼鏡を使用している場合の矯正視力についても検査する。
  • 五 聴力は、オージオメータを用いて検査し、左右各別に聴力障害の有無を明らかにする。
  • 六 眼の疾病及び異常の有無は、伝染性眼疾患その他の外眼部疾患及び眼位の異常等に注意する。
  • 七 耳鼻咽頭疾患の有無は、耳疾患、鼻・副鼻腔疾患、口腔咽喉頭疾患及び音声言語異常等に注意する。
  • 八 皮膚疾患の有無は、伝染性皮膚疾患、アレルギー疾患等による皮膚の状態に注意する。
  • 九 歯及び口腔の疾病及び異常の有無は、齲歯、歯周疾患、不正咬合その他の疾病及び異常について検査する。
  • 十 その他の疾病及び異常の有無は、知能及び呼吸器、循環器、消化器、神経系等について検査するものとし、知能については適切な検査によつて知的障害の発見につとめ、呼吸器、循環器、消化器、神経系等については臨床医学的検査その他の検査によつて結核疾患、心臓疾患、腎臓疾患、ヘルニア、言語障害、精神神経症その他の精神障害、骨、関節の異常及び四肢運動障害等の発見につとめる。

 第二節 児童生徒等の健康診断

(時期)

第5条

  •  法第十三条第一項の健康診断は、毎学年、六月三十日までに行うものとする。ただし、疾病その他やむを得ない事由によつて当該期日に健康診断を受けることのできなかつた者に対しては、その事由のなくなつた後すみやかに健康診断を行うものとする。
  • 2 第一項の健康診断における結核の有無の検査において結核発病のおそれがあると診断された者(第六条第三項第四号に該当する者に限る。)については、おおむね六か月の後に再度結核の有無の検査を行うものとする。

(検査の項目)

第6条

  •  法第十三条第一項の健康診断における検査の項目は、次のとおりとする。
  • 一 身長、体重及び座高
  • 二 栄養状態
  • 三 脊柱及び胸郭の疾病及び異常の有無
  • 四 視力及び聴力
  • 五 眼の疾病及び異常の有無
  • 六 耳鼻咽頭疾患及び皮膚疾患の有無
  • 七 歯及び口腔の疾病及び異常の有無
  • 八 結核の有無
  • 九 心臓の疾病及び異常の有無
  • 十 尿
  • 十一 寄生虫卵の有無
  • 十二 その他の疾病及び異常の有無
  • 2 前項各号に掲げるもののほか、胸囲及び肺活量、背筋力、握力等の機能を、検査の項目に加えることができる。
  • 3 第一項第八号に掲げるものの検査は、次の各号に掲げる学年において行うものとする。
  • 一 小学校(特別支援学校の小学部を含む。以下この条、第七条第六項及び第十一条において同じ。)の全学年
  • 二 中学校(中等教育学校の前期課程及び特別支援学校の中学部を含む。以下この条及び第七条第六項において同じ。)の全学年
  • 三 高等学校(中等教育学校の後期課程及び特別支援学校の高等部を含む。以下この条及び第七条第六項において同じ。)及び高等専門学校の第一学年
  • 四 大学の第一学年
  • 4 第一項各号に掲げる検査の項目のうち、小学校の第四学年及び第六学年、中学校及び高等学校の第二学年並びに高等専門学校の第二学年及び第四学年においては第四号に掲げるもののうち聴力を、小学校の第四学年以上の学年並びに中学校、高等学校及び高等専門学校の全学年においては第十一号に掲げるものを、大学においては第一号、第三号、第四号、第七号、第十号及び第十一号に掲げるもの(第一号にあつては、座高に限る。)を、それぞれ検査の項目から除くことができる。

(感染症の種類)

第18条

  •  学校において予防すべき感染症の種類は、次のとおりとする。  →  学校感染症
  • 2 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成十年法律第百十四号)第六条第七項から第九項までに規定する新型インフルエンザ等感染症、指定感染症及び新感染症は、前項の規定にかかわらず、第一種の感染症とみなす。

(出席停止の期間の基準)

第19条

  •  令第六条第二項の出席停止の期間の基準は、前条の感染症の種類に従い、次のとおりとする。
  • 一 第一種の感染症にかかつた者については、治癒するまで。
  • 二 第二種の感染症(結核を除く。)にかかつた者については、次の期間。ただし、病状により学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めたときは、この限りでない。
  • イ インフルエンザ(鳥インフルエンザ(H五N一)及び新型インフルエンザ等感染症を除く。)にあつては、解熱した後二日を経過するまで。
  • ロ 百日咳にあつては、特有の咳が消失するまで。
  • ハ 麻しんにあつては、解熱した後三日を経過するまで。
  • ニ 流行性耳下腺炎にあつては、耳下腺の腫脹が消失するまで。
  • ホ 風しんにあつては、発しんが消失するまで。
  • ヘ 水痘にあつては、すべての発しんが痂皮化するまで。
  • ト 咽頭結膜熱にあつては、主要症状が消退した後二日を経過するまで。
  • 三 結核及び第三種の感染症にかかつた者については、病状により学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めるまで
  • 四 第一種若しくは第二種の感染症患者のある家に居住する者又はこれらの感染症にかかつている疑いがある者については、予防処置の施行の状況その他の事情により学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めるまで。
  • 五 第一種又は第二種の感染症が発生した地域から通学する者については、その発生状況により必要と認めたとき、学校医の意見を聞いて適当と認める期間。
  • 六 第一種又は第二種の感染症の流行地を旅行した者については、その状況により必要と認めたとき、学校医の意見を聞いて適当と認める期間。

第四章 学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の職務執行の準則

学校医の職務執行の準則)

第22条

  •  学校医の職務執行の準則は、次の各号に掲げるとおりとする。
  • 一 学校保健計画及び学校安全計画の立案に参与すること。
  • 二 学校の環境衛生の維持及び改善に関し、学校薬剤師と協力して、必要な指導及び助言を行うこと。
  • 三 法第八条の健康相談に従事すること。
  • 四 法第九条の保健指導に従事すること。
  • 五 法第十三条の健康診断に従事すること。
  • 六 法第十四条の疾病の予防処置に従事すること。
  • 七 法第二章第四節の感染症の予防に関し必要な指導及び助言を行い、並びに学校における感染症及び食中毒の予防処置に従事すること。
  • 八 校長の求めにより、救急処置に従事すること。
  • 九 市町村の教育委員会又は学校の設置者の求めにより、法第十一条の健康診断又は法第十五条第一項の健康診断に従事すること。
  • 十 前各号に掲げるもののほか、必要に応じ、学校における保健管理に関する専門的事項に関する指導に従事すること。
  • 2 学校医は、前項の職務に従事したときは、その状況の概要を学校医執務記録簿に記入して校長に提出するものとする。

学校歯科医の職務執行の準則)

第23条

  •  学校歯科医の職務執行の準則は、次の各号に掲げるとおりとする。
  • 一 学校保健計画及び学校安全計画の立案に参与すること。
  • 二 法第八条の健康相談に従事すること。
  • 三 法第九条の保健指導に従事すること。
  • 四 法第十三条の健康診断のうち歯の検査に従事すること。
  • 五 法第十四条の疾病の予防処置のうち齲歯その他の歯疾の予防処置に従事すること。
  • 六 市町村の教育委員会の求めにより、法第十一条の健康診断のうち歯の検査に従事すること。
  • 七 前各号に掲げるもののほか、必要に応じ、学校における保健管理に関する専門的事項に関する指導に従事すること。
  • 2 学校歯科医は、前項の職務に従事したときは、その状況の概要を学校歯科医執務記録簿に記入して校長に提出するものとする。

学校薬剤師の職務執行の準則)

第24条

  •  学校薬剤師の職務執行の準則は、次の各号に掲げるとおりとする。
  • 一 学校保健計画及び学校安全計画の立案に参与すること。
  • 二 第一条の環境衛生検査に従事すること。
  • 三 学校の環境衛生の維持及び改善に関し、必要な指導及び助言を行うこと。
  • 四 法第八条の健康相談に従事すること。
  • 五 法第九条の保健指導に従事すること。
  • 六 学校において使用する医薬品、毒物、劇物並びに保健管理に必要な用具及び材料の管理に関し必要な指導及び助言を行い、及びこれらのものについて必要に応じ試験、検査又は鑑定を行うこと。
  • 七 前各号に掲げるもののほか、必要に応じ、学校における保健管理に関する専門的事項に関する技術及び指導に従事すること。
  • 2 学校薬剤師は、前項の職務に従事したときは、その状況の概要を学校薬剤師執務記録簿に記入して校長に提出するものとする。

法令

[display]http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33F03501000018.html


100Cases 33」

  [★]

☆case33 頭痛と混乱
glossary
accompany
vt.
(人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。~と同時に起こる。~に加える(添える、同封する)(with)
slurred n. 不明瞭
強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion
 意識消失とともに全身随意筋強直痙攣が生じ(強直痙攣tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連発作
症例
28歳、女性 黒人 南アフリカ 手術室看護師 ロンドン住在
主訴頭痛と混乱
現病歴過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在頭痛持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。
診察 examination
やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。
検査 investigation
血算:白血球増多
血液生化学ナトリウム低下
CT供覧
キーワード着目するポイント
口腔カンジダ症(oral candidiasis)
頭痛精神症状強直間代痙攣
・眼底両側に乳頭浮腫
CT所見
・低ナトリウム血症は二次的なもの
アプローチ
口腔カンジダ症(oral candidiasis) → 細胞免疫低下状態(DM免疫抑制AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期抗菌薬の使用)
 ・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)
 ・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)
精神症状強直間代痙攣 → 一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう
頭痛 → 漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。
・眼底両側に乳頭浮腫 → 脳圧亢進徴候 → 原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍側頭葉腫瘍クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患大量出血肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)
 ・頭痛脳圧亢進 → 頭蓋内圧占拠性病変脳炎(IMD.274)
CT所見 → ringform病変脳浮腫脳圧亢進
・低ナトリウム血症 → 脳ヘルニア続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体トキソプラズマによる病変形成されることにより起こりうる。
・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点
パターン認識HIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)
Toxoplasma gondii
 原虫 胞子原虫
(感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)
疫学:西洋では30-80%の成人トキソプラズマ感染既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。
生活環
 ・終宿主ネコネコ小腸上皮細胞で有性・無性生殖 糞便オーシスト排泄
 ・中間宿主ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類無性生殖増殖シスト形成
   急性期増殖盛んな急増虫体tachyzoiteシスト内の緩増虫体bradyzoite
病原病因 phathogenesis
 ・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)
感染経路
 1. オーシスト経口摂取
 2. 中間宿主の生肉中のシスト経口摂取
 3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)
 (4)移植臓器、輸血確率は低い(at low rate)(HIM.1306)
病態
 1. 先天性トキソプラズマ症 congenital toxoplasmosis
   ①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神運動障害
 2. 後天性トキソプラズマ症 acquired toxoplasmosis
  (1) 健常者
   ・多くは不顕性感染発熱リンパ節腫脹、皮疹(rash)
   ・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)
   ・(まれ)肺炎心筋炎脳症心膜炎多発筋炎
   ・網膜脈絡叢瘢痕や、脳に小さい炎症性病変を残すことあり(CASES)。
   ・急性感染症状は数週間で消失 筋肉中枢神経系緩増虫体残存
  (2)HIV感染者、臓器移植例、がん化学療法例
   シスト緩増虫体急増虫体播種性の多臓器感染
   AIDSでは、トキソプラズマ脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)
治療
 (日本)アセチルスピラマイシンファンシダール(感染予防学 080521)
トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitisトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis
症状
 発熱頭痛、混乱m、痙攣認知障害、局所神経徴候(不全片麻痺歯垢脳神経損傷視野欠損、感覚喪失)(CASES)
・画像検査
 (CT,MRI)多発性両側性ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核脳幹小脳が冒されやすい(CASES)
鑑別診断(臨床症状画像診断所見で)
 リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)
病歴と画像所見からの鑑別診断
 リンパ腫、結核、転移性腫瘍
このCTcerebral toxoplasmosis特徴的かは不明
最後に残る疑問
 AIDSWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう???AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVCD4+ T cellmacrophage感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか?!好中球AIDSとは関係ない?好中球は他の感染症に反応性増加している?ちなみに、好酸球寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。
スルファジアジン
sulfadiazine
ピリメタミン
pyrimethamine
葉酸拮抗剤である。
サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。
ST合剤
SMX-TMP
スルファメトキサゾールトリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture
AIDS定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)
A CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).
or he/she has one of the following defining illnesses:
People who are not infected with HIV may also develop these conditions; this does not mean they have AIDS. However, when an individual presents laboratory evidence against HIV infection, a diagnosis of AIDS is ruled out unless the patient has not:
AND
AIDSのステージング
参考文献
HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
IMD = 内科診断学第2版


サルコイドーシス」

  [★]

sarcoidosis
サルコイド症ベック病 Boeck diseaseベック類肉腫 Boeck sarcoid Boeck's sarcoidベニエー・ベック・シャウマン病 morbus Besnier-Boeck-Schaumann血管類狼瘡 angio-lupoide
難病

概念

  • 特定疾患治療研究事業の対象となっている難病である。
  • 原因不明の全身性疾患


病因

  • P. acnes?が抗原としてTh細胞に提示されるため?
  • HLA-DRB1*1101 are assosiated with an increased risk for developing sarcoidosis (HIM.2136)

疫学

  • 若年と中年に好発。
  • 北に多く南に少ない。黒人に多い。HLAやサイトカイン遺伝子が関与か?

病型

病理

  • asteroid bodySchaumann bodyを含むことがある → サルコイドーシスに特異的ではない(結核らい病、foreign-body reaction, necrobiotic xanthogranuloma)
  • 皮膚
  • 真皮および皮下組織に、結合組織に被包された類上皮細胞の特徴的な島嶼状結節性の肉芽腫がある。
  • 皮膚では複数の類上皮細胞肉芽腫が主に真皮の上中層に生じる。ときに真皮深層、皮下組織、筋層に生じうる。

症候

無症状での検診発見例が大多数。微熱などの症状を出して来院することはまれ。
  • 肺病変 :両側肺門リンパ節腫脹(bilateral hilar lymphadenopathy, BHL):胸部X線所見の割には無症状。
  • 眼病変 :両眼性霧視(ぶどう膜炎、硝子体炎)
  • 心病変 :心サルコイドーシス。心ブロック、不整脈、Adams-Stokes症候群
  • 皮膚病変:2型ある。結節型、びまん浸潤型が多く、古い瘢痕(肘、膝)にサルコイド肉芽腫ができることがある。この肉芽腫を病理診断に使うと浸襲が少ない。
  • 内分泌異常:高ACE活性、高カルシウム血症
  • その他・・無痛性表在リンパ節腫大や心病変(まれだが本症の急死の原因)脳神経(致死的)

病変部位の頻度

  • (縦隔・肺門リンパ節,肺)95%以上
  • 眼(ぶどう膜,網膜,硝子体)30-40%
  • 皮膚5-10%
表在リンパ節腫脹のみられることがあり,時に心臓病変がみられる。
YN I-112
  • 初発症状:眼(眼前霧視)50%、呼吸器症状15%、皮膚症状5-10%、両側耳下腺腫脹、リンパ節腫脹

検査

  • 血算
  • リンパ球:減少 (T細胞の減少によるらしい)
  • 血液生化学
  • 血清免疫学的検査:
  • 生検:病理的に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を証明する。経気管支的肺生検や前斜角筋生検が行われる。
  • 画像検査
  • 胸部単純X線写真:両側肺門部リンパ節腫脹(BHL)、びまん性陰影、結節影、空洞病変、網状影、浸潤影、小粒状影
  • 分類(I~III型):(I型)BHL、(II型)BHL+肺野病変、(III型)肺野病変。I型が最多。
  • 胸部CT:縦隔リンパ腺腫脹、血管・気管支周囲の肥厚・不整像、胸膜不整像
  • ガリウムシンチグラム(67Ga):病変部に集積。
  • テクネシウムシンチグラム(99mTc):病変部に欠損像
  • タリウムシンチグラム(201Tl):灌流欠損像
  • PET:高集積
  • 気管支鏡検査:気管分岐部周囲や両主気管支に毛細血管の増生・拡張や腫大したリンパ節による圧排像を認めうる。気管支内にサルコイド結節(肉芽腫)を認めうる。
  • 気管支肺胞洗浄
  • 細胞数増加
  • リンパ球増加
  • CD4/CD8比:高値 (喫煙者でも上昇しうる)  →  液性免疫優位。血清γグロブリン上昇はこのためか?
  • 皮膚生検、皮下結節生検、表在リンパ節生検、前斜角筋リンパ節生検、肝生検、縦隔・肺門部リンパ節生検:非乾酪性類上皮細胞肉芽腫の証明

診断

  • 胸部X線像
  • 臨床症状
  • 組織生検像

診断基準

参考1
  • 基準
組織診断群(確実)  :1-(2)のいずれかの臨床・検査所見があり,1-(3)が陽性。
臨床診断群(ほぼ確実):1-(2)①,②のいずれかの臨床所見があり,1-(2)③の(a)(ツベリクリン反応)又は(c)(血清ACE)を含む3 項目以上陽性。
  • 除外規定
  • 1 主要事項
  • (1) 臨床症状:呼吸器症状(咳・息切れ),眼症状(霧視),皮膚症状(丘疹)など。
  • (2) 臨床所見・検査所見
  • ① 胸郭内病変
  • (a) 胸部X 線・CT 所見(両側肺門リンパ節腫脹,びまん性陰影,血管・胸膜の変化など)
  • (b) 肺機能所見(%VC・DLco・PaO2 の低下)
  • (c) 気管支鏡所見(粘膜下血管のnetwork formation,結節など)
  • (d) 気管支肺胞洗浄液所見※1(総細胞数・リンパ球の増加,CD4/8 上昇)
  • (e) 胸腔鏡所見(結節,肥厚,胸水など)
  • ② 胸郭外病変
  • (a) 眼病変(前部ぶどう膜炎,隅角結節,網膜血管周囲炎など) → 眼サルコイドーシス
  • (b) 皮膚病変(結節,局面,びまん性浸潤,皮下結節,瘢痕浸潤)
  • (c) 表在リンパ節病変(無痛性腫脹)
  • (d) 心病変(伝導障害,期外収縮,心筋障害など) → 心サルコイドーシス
  • (e) 唾液腺病変(耳下腺腫脹,角結膜乾燥,涙腺病変など)
  • (f) 神経系病変(脳神経,中枢神経障害など)
  • (g) 肝病変(黄疸,肝機能上昇,結節など)
  • (h) 骨病変(手足短骨の骨梁脱落など)
  • (i) 脾病変(腫脹など)
  • (j) 筋病変(腫瘤,筋力低下,萎縮など)
  • (k) 腎病変(持続性蛋白尿,高カルシウム血症,結石など)
  • (l) 胃病変(胃壁肥厚,ポリープなど)
  • ③ 検査所見
  • (a) ツベルクリン反応陰性
  • (b) γグロブリン上昇
  • (c) 血清ACE 上昇
  • (d) 血清リゾチーム上昇
  • (e) 67Ga 集積像陽性(リンパ節,肺など)
  • (f) 気管支肺胞洗浄液の総細胞数・リンパ球増加,CD4/8 上昇
  • (3) 病理組織学的所見
  • 類上皮細胞からなる乾酪性壊死を伴わない肉芽腫病変生検部位(リンパ節,経気管支肺生検,気管支壁,皮膚,肝,筋肉,心筋,結膜など)。クベイム反応も参考になる

治療

  • stage0やⅠ(BHL)では経過観察
  • stageⅡ(BHL+肺陰影)、Ⅲ(肺陰影のみ)、Ⅳ(肺繊維化)では
  • 1ステロイド(8割) 2免疫抑制剤メソトレキセート・アザチオプリン(難治性2割に)

予後

  • 70%は2年以内に自然寛解。5-10%は難治性に進行。
  • 死因の60%は心サルコイドーシスであり、心病変(刺激伝導障害)をきたす。

参考

  • 1. サルコイドーシス - 難病情報センター
[display]http://www.nanbyou.or.jp/entry/266
  • 2. 認定基準 - 難病情報センター
[display]http://www.nanbyou.or.jp/upload_files/043_s.pdf
  • 3. 日本サルコイドーシス学会
http://www.jssog.com/www/top/shindan/shindankijyun.html






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