糖尿病性網膜症

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糖尿病網膜症, diabetic retinopathy, DR

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2012/05/12 02:11:11」(JST)

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和文文献

  • 眼と脳がアートを創造(つく)る(第9回)女性が職業画家となるのが例外の時代に印象派を代表する画家となったが、晩年には糖尿病性網膜症と白内障の眼病で苦しんだメアリー・カサットの場合。(前編)
  • 糖尿病性網膜症 : 幽霊細胞が直接的原因
  • 桑原 登一郎
  • あたらしい眼科 = Journal of the eye 29(2), 221-222, 2012-02-29
  • NAID 10030234782

関連リンク

糖尿病性網膜症について実際の写真などを紹介してのお話です ... 前回までは急性合併症のお話でした。 今回は慢性合併症について、その中でも糖尿病の3大合併症と言われている糖尿病性網膜症について少し詳しくお話します。
糖尿病性網膜症は、糖尿病の三大合併症[他は腎症と神経障害]の1つで、発症頻度が高いにもかかわらず自覚症状のないままに進行して、失明に至ることもある重大な病気です。日本では、成人の失明原因の第1位です。

関連画像


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出血や網膜はく離を起こした時 3.増殖網膜症:糖尿病性網膜症軽症増殖停止網膜症 福田 A3P糖尿病性網膜症の進行段階]糖尿病性網膜症と白内障


★リンクテーブル★
先読みDR
リンク元糖尿病網膜症」「妊娠糖尿病」「ロス斑」「軟性白斑」「介護保険制度
関連記事糖尿病」「網膜」「網膜症」「」「糖尿病性

DR」

  [★]


糖尿病網膜症」

  [★]

diabetic retinopathy, DR
retinopathia diabetica
糖尿病性網膜症
糖尿病福田分類
[show details]


疫学

  • 糖尿病の有病率は740万人(2002年の厚生労働省統計)で、糖尿病網膜症はその30-50%が罹患している。
  • 罹病期間が10年以上の糖尿病患者の約50%が何らかの網膜症を有し、全糖尿病患者の少なくとも1%が失明。
  • 糖尿病性網膜症は、未治療で経過した場合、7年で50%、20年以上で90%以上が発症する。25年以上では網膜症を有する患者の25%が増殖網膜症となる。

遺伝形式

病変形成&病理 SOP.138

  • 細小血管 = 内皮細胞 + 基底膜 + 周皮細胞
  • 糖尿病により細小血管が傷害される。
  • 1. 基底膜の肥厚と周皮細胞の消失 → 周皮細胞の消失により血管壁は薄くなり、脆弱化が進行する。
  • 2. 内皮細胞の増殖 → これにより毛細血管瘤が形成
  • 3. 2.がみられるころに、血管網膜関門の破綻により硬性白斑が形成される
  • 4. 1-3.により血流障害、血栓形成をきたし血管床閉塞を生じる

病理変化

分類

眼底所見による分類

SOP.138-139
  • 1. 単純網膜症 :血管症の初期病変
[show details]
  • 2. 前増殖網膜症:病変が進行し毛細血管の閉塞が進行している状態
  • 新生血管:毛細血管の閉塞に続発した虚血性変化。最初は網膜内で発育。
  • 軟性白斑(綿花様白斑):毛細血管の閉塞に続発した虚血性変化。神経線維層の梗塞。網膜神経線維の虚血による軸索の膨化(CBT QB vol2 p.495)。網膜表層は白色の混濁を呈し、境界は硬性白斑よりも不鮮明。
  • 火焔状網膜出血、静脈異常、網膜内細小血管異常(IRMA)。(出典不明)
  • 3. 増殖網膜症 :血管床の閉塞が拡大し網膜虚血が進行し、網膜硝子体に血管新生を発症したもの
  • 新生血管増殖:網膜内から内境界膜を貫き、網膜表面~硝子体に向かって成長していく
  • 硝子体出血:新生血管により網膜と後部硝子体膜とが癒着し、この状態で硝子体剥離が生じると、新生血管が牽引され破綻する。
  • 増殖膜の形成:
  • 牽引性の網膜剥離:硝子体剥離だけでなく、網膜を剥離して牽引性の網膜剥離を生じる。
  • 網膜前出血。(出典不明)

David分類

DMR.200
  • 1. 単純糖尿病網膜症 :毛細血管瘤、点状・斑状出血、火焔状出血、少数の軟性白斑
  • 2. 増殖前糖尿病網膜症:多発する軟性白斑、網膜内細小血管異常、静脈異常、無灌流域
  • 3. 増殖糖尿病網膜症 :新生血管、硝子体出血、線維血管性増殖組織、牽引性網膜剥離 ← 網膜の中ではなく、網膜上の新生血管

参考

  • 1.
[display]http://www.nmckk.jp/pdf/thesis/JJCD/024/007/JJCD_024_007_1051.pdf

国試


妊娠糖尿病」

  [★]

gestational diabetes mellitus GDM, gestational diabetes
妊娠性糖尿病
糖尿病糖代謝異常妊娠


定義

  • 妊娠により発生した妊娠中にのみ認められる糖代謝異常合併妊娠で、分娩後に改めて糖負荷試験を行うと、正常化する疾患概念
  • 妊娠中にはじめて発見または発症した糖尿病に至っていない糖代謝異常である。あきらかな糖尿病(overt diabetes)は含めない。(参考1)

危険因子

NGY.429
  • 糖尿病の家族歴の有無、巨大児の分娩の有無、先天奇形の分娩歴の有無、原因不明の流産歴・早産歴・死産歴の有無、35歳以上、肥満者、尿糖陽性者

合併症

G10M.164 参考1

母体

  • 流産、早産

胎児

新生児

妊婦の妊娠糖尿病のスクリーニング

  • 食後血糖値
  • 正常食(約400-600lcal)摂取後2-4時間の間に静脈血採取。血糖値が100 mg/dl以上であればOGTT 75gを行う。
  • 100 mg/dlであっても、尿糖(+)、肥満、糖尿病の家族歴、あるいは巨大児出産の既往のいずれかがある場合にもOGTT 75gを行う。

診断基準

新診断基準

参考1,2
  • 初診時およびインスリン抵抗性の高まる妊娠中期に随時血糖値検査を行い、100mg/dl以上の陽性者に対してOGTTを施行して診断
<OGTT判定基準>
・空腹時血糖値≧92mg/dl
・1時間値≧180mg/dl
・2時間値≧153mg/dl
の1点以上を満たした場合に妊娠糖尿病と診断する.
※但し,「臨床診断」における糖尿病と診断されるものは除く.
[show details]

治療・管理

管理

  • 合併症の定期的な評価

管理目標

  • 空腹時血糖 100mg/dl以下、食後2時間血糖値 120mg/dl以下、1日平均血糖値 100mg/dl以下、HbA1c 6%以下

食事療法

  • 分食とする
  • 摂取熱量
  • 妊娠前半:標準体重 x 30 + 150 kcal/日
  • 妊娠後半:標準体重 x 30 + 350 kcal/日

インスリン療法

経口血糖降下薬は胎盤通過性があり、胎児の安全性が確認されておらず、また乳汁中にも分泌されるため、妊娠から授乳がおわるまでは禁忌

分娩後の管理

  • 分娩後6-12週に75g OGTTをおこない、糖尿病の評価を行う。

参考

  • 1. クリニカルカンファレンス1 母体合併症 3)糖代謝異常合併妊娠 - 日産婦誌62巻9号
http://www.jsog.or.jp/PDF/62/6209-114.pdf
  • 2.
[display]http://d.hatena.ne.jp/bonbokorin/20100608/p1


ロス斑」

  [★]

Roth spot, Roth spots, Roth's spots
Roth斑

概念

  • ロス斑は白斑を中心と中心とする出血像を示す。ロス斑は綿花状白斑の周りを出血が取り囲んでいる。綿花用白斑は虚血に陥った軸索の膨化(破裂?, bursting)により生じている。毛細血管に入る前の細動脈が虚血により破裂することにより生じている。多くの病態でロス斑が起こるのであって、細菌性心内膜炎に特異的なわけではない。(参考(1))

原因

参考3

参考

  • 1.
[display]http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/optic-fundus/roth-spot.html
  • 2.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm040783
  • 3. Roland Ling, Bruce James White-centred retinal haemorrhages(Roth spots). Postgrad Med Ja 1998;74:581-582
[display]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2361020/pdf/postmedj00094-0007.pdf
  • 4
http://www.uveitis.org/medical/articles/case/Uveitis-%20Roth%20Spots.pdf
  • 5.写真
[display]http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/optic-fundus/images/roth-spot.jpg


軟性白斑」

  [★]

soft exudate
綿花様白斑 cotton-wool patch cotton wool patch
糖尿病性網膜症神経線維層網膜硬性白斑網膜白斑
[show details]

病態生理

  • 1. 網膜神経線維層の細動脈、または毛細血管の閉塞による局所性網膜乏血
  • 2. 虚血による神経線維層の梗塞 (SOP.138)

病理学的所見

  • 神経節細胞の軸索流の低下により神経線維が局所的に膨化し、細胞のように見られる細胞様小体が観察される(SOP.128-129)

眼底所見

  • 形大きさ共に不定で、主に後極部眼底に生じる(SOP.128)
  • 境界は硬性白斑より不鮮明 (SOP.138)

軟性白斑が見られる疾患 SOP.129

参考

  • 1. 写真
[display]http://www.med.teikyo-u.ac.jp/~ortho/med/pic/Softexudate1.jpg
  • 2. 写真
[display]http://medweb.bham.ac.uk/easdec/eyetextbook/dr.htm3.gif



介護保険制度」

  [★]

long-term care insurance system
介護保険介護保険法

根拠法

保険者

  • 市町村

被保険者

  • 第1号被保険者
  • 第2号被保険者
  • 年齢:40-64歳の医療保険加入者
  • 要件:要介護要支援 かつ 加齢に伴う疾患(特定疾患)

特定疾患

財源

  • 市町村:12.5%
  • 都道府県:12.5%
  • 国:25%(うち5%は調整交付金)

国試


糖尿病」

  [★]

diabetes mellitus (SP), DM
糖尿病治療薬
  • first aid step1 2006 p.first aid step1 2006 p.256,423

定義

インスリンの不足

病型

インスリン分泌の低下
血中インスリン濃度:低
遺伝や生活習慣病に関係なく発症。治療はインスリンの注射
インスリン受容体や細胞内情報伝達系の質的・量的変化
一般に血中インスリン濃度:高
肥満、喫煙、運増などが関連
中高年に多い
運動療法と食事療法

参考1

  • NIDDM:インスリン不要
  • NIDDM:高血糖是正にインスリン必要
  • IDDM:ケトーシス防止や生存にインスリン必要
  • DM type1
  • 治療にインスリンが必要~生存にインスリンが必要
  • DM type2
  • 境界領域~インスリン不要~治療にインスリンが必要

症状

  • 慢性的な高血糖状態
  • 尿糖陽性
  • 血糖値が170-180mg/dl以上で尿糖陽性となる。
血糖150mg/dlでも尿糖陽性であれば腎性尿糖が疑われる
  • 口渇、多飲、多尿
  • ケトーシス、アシドーシス体重減少

合併症

  • 多発神経障害(広汎性左右対称性神経障害)
  • 単神経障害
  • 栄養血管の閉塞による脳神経障害
  • 外眼筋(動眼神経、滑車神経、外転神経)麻痺、顔面神経麻痺
  • 認知症
  • 皮膚病変

医療系の雑誌より(日経カデット11月?)

表5 糖尿病患者にみられる筋骨格系症状を呈する疾患と臨床的特徴

糖尿病との関係 疾患 臨床的特徴
糖尿病が直接病因に関与する疾患 糖尿病性手関節症(diabetic cheiroarthropathy) コントロール不良の糖尿病に多い。原因不明の皮膚硬化が徐々に進行し、手指の屈曲拘縮を来し手全体に及び、強皮症と誤診される。手指を合わせることができない(Prayer徴候)。
シャルコー関節 頻度は低い(1%)が、長期糖尿病コントロール不良患者に多い。通常、足根中足関節などの中足部が多く、足底表面、前足部、中足部に潰瘍形成の合併を認めることがあり、骨髄炎との鑑別が困難な例あり。
糖尿病性骨溶解(diabetic osteolysis) 原因不明の足趾の末節骨や基節骨の骨吸収が起こリ、足痛の原因となる。X線ではickedcandy変形を呈し、骨髄炎との鑑別が困難。
糖尿病性筋梗塞 外傷、感染、腫瘍がなく大腿部などに急激に増大する疼痛を伴う腫瘤を認める。生検は出血の危険があるため行わない。通常1~2カ月で自然寛解する
糖尿病性筋萎縮症(diabetic amyotrophy) 糖尿病性末梢神経障害の一型。大腿前部の痛みで、時に脱力や萎縮が非対称性に起きる。CPKの上昇はなく、脳脊髄液で軽度蛋白上昇以外の有意な所見はない。神経伝導速度.筋電図では神経原性変化を認め、筋生検では炎症細胞浸潤を伴わない筋線経の萎縮あり。
直接の関係は不明だが糖尿病患者に頻度が高い疾患 癒着性関節包炎(凍結肩または五十肩) 糖尿病患者の10-33%にみられる。長期2型糖尿病を有する女性に多く、肩の痛みと可動域障害を呈する。約半数が両側性だが非利き手側で症状が強い。炎症反応やX線異常を認めず、数週~数カ月で自然寛解する。
複合性局所疼痛症候群1型(complex regional pain syndrome CRPS) 四肢の疼痛、皮膚色変化、皮膚温の変化、浮腫、可動域制限などの症候を呈するまれな症候群。
手掌屈筋鍵炎 糖尿病患者の5-33%に認められる。長期に罹患した女性に多く、利き手側の母指に頻度(75%)が高いが、どの指にもみられる。
Dupuytren拘縮 手掌筋膜の短縮と肥厚(有痛性結節)を生じ、第4、5指の屈曲拘縮を呈する。1型糖尿病で長期に罹患した患者に多いが、血糖コントロールとの関係はない。
手根管症候群 手根管症候群の全患者の最大15%に糖尿病を認める。
広汎性特発性骨増殖症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis DISH) 2型糖尿病患者の約20%にみられ、50才以上の肥満患者に多い。頭部、腰部のこわばリ、関節の可動域制限を呈する。全身の腱付着部痛を呈することもある。
その他 感染性関節炎や骨髄炎 血糖上昇による免疫力低下が感染症リスクを上昇させることによる

診断

血糖値検査による分類

             正常           糖尿病型
 空腹時血糖値      <110mg/dL         ≧126mg/dL
                         and                        or
 75g OGTT2時間値   <140mg/dL         ≧200mg/dL
  • 正常型、境界型、糖尿病型に分類する
正常型であっても、食後1時間値が180mg/dL(10.0mmol/l)以上の場合には、180mg/dl未満のものに比べて糖尿病に進展する可能性が高いので、境界型に準じた取り扱い(経過観察)を行う(参考1)。

診断基準

参考2-4
  • 1) 初回検査で、①空腹時血糖値≧126mg/dl、②75gOGTT2時間値≧200mg/dl、③随時血糖値≧200mg/dl、④HbA1c(国際標準値)≧ 6.5%のうちいずれかを認めた場合は、「糖尿病型」と判定する。別の日に再検査を行い、再び「糖尿病型」が確認されれば糖尿病と診断する。但し、HbA1cのみの反復検査による診断は不可とする。また、血糖値とHbA1cが同一採血で糖尿病型を示すこと(①~③のいずれかと④)が確認されれば、初回検査だけでも糖尿病と診断してよい。
  • 2)血糖値が糖尿病型(①~③のいずれか)を示し、かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は、初回検査だけでも糖尿病と診断できる。
  • 糖尿病の典型的症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)の存在
  • 確実な糖尿病網膜症の存在
  • 3)過去において、上記1)ないしは2)の条件がみたされていたことが確認できる場合には、現在の検査値が上記の条件に合致しなくても、糖尿病と診断するか、糖尿病の疑いを持って対応する必要がある。
  • 4)上記1)~ 3)によっても糖尿病の判定が困難な場合には、糖尿病の疑いをもって患者を追跡し、時期をおいて再検査する。
  • 5)初回検査と再検査における判定方法の選択には、以下に留意する。
  • 初回検査の判定にHbA1cを用いた場合、再検査ではそれ以外の判定方法を含めることが診断に必須である。検査においては、原則として血糖値とHbA1cの双方を測定するものとする。
  • 初回検査の判定が随時血糖値≧200mg/dlで行われた場合、再検査は他の検査方法によることが望ましい。
  • HbA1cが見かけ上低値になり得る疾患・状況の場合には、必ず血糖値による診断を行う。
[show details]

予後

  • 糖尿病の死因の一位は心筋梗塞(Q book p.259)。

USMLE

  • Q book p.245 38(死因)

高血圧と糖尿病を合併する病態

参考

  • 1. 糖尿病の分類
http://www.uemura-clinic.com/dmlecture/newcriteria.htm
  • 2. 糖尿病の新診断基準2010
[display]http://d.hatena.ne.jp/bonbokorin/20100608/p1
  • 3. 糖尿病の新しい診断基準を7月に施行 日本糖尿病学会-糖尿病NET-資料室
[display]http://www.dm-net.co.jp/calendar/2010/010167.php
  • 4. 委員会報告 糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告 2010
[display]http://www.jds.or.jp/jds_or_jp0/uploads/photos/635.pdf






網膜」

  [★]

retina
眼球



  • 図:SP.275,

組織学

  • 10層よりなる (SP.275)
構造 細胞体
脈絡膜
網膜
1 色素上皮層   色素上皮細胞 pigment epithelium cell
2 杆体錐体層 rod and cone layer    
3 外境界膜      
4 外顆粒層 outer nuclear layer 視細胞 photoreceptor
5 外網状層 outer plexiform layer    
6 内顆粒層 inner nuclear layer 双極細胞 bipolar cell
水平細胞 horizontal cell
アマクリン細胞 amacrine cell
7 内網状層 inner plexiform layer    
8 神経節細胞層 ganglion cell layer 神経節細胞 ganglion cell
9 神経線維層 optic nerve fiber layer    
10 内境界膜      
  • 視細胞層(外顆粒層)には以下の細胞が存在


臨床関連


網膜症」

  [★]

retinopathy
クロロキン網膜症血管痙縮性網膜症高血圧性網膜症




症」

  [★]

sis, pathy
  • 検査や徴候に加えて症状が出ている状態


糖尿病性」

  [★]

diabetic
糖尿病糖尿病患者




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