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  • よくわかる漢方薬講座 : 処方意図と服薬指導のポイント(新連載・第1回)呼吸器疾患
  • 巽 浩一郎
  • 月刊薬事 = The pharmaceuticals monthly 55(1), 99-106, 2013-01-00
  • NAID 40019548272

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国試過去問106D048」「106A043」「106D009
リンク元急性リンパ性白血病」「漢方医学」「中医学」「Chinese herb」「中医
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106D048」

  [★]

  • 70歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。 3週前に感冒様症状が出現し、自宅近くの診療所抗菌薬漢方薬とを処方された。その後も症状は改善せず、乾性咳嗽呼吸困難とが増悪したため、紹介されて受診した。紹介の時点で、診療所の医師から薬の内服を中止するよう指示されたという。意識は清明。体温36.9℃。脈拍88/分、整。血圧122/86mmHg。呼吸数22/分。 SpO2 92%(room air)。聴診で両側の胸部にfine cracklesを聴取する。喀痰検査: Gram染色で有意な菌を認めない。 Ziehl-Neelsen染色でGaffky0号。血液所見:赤血球456万、 Hb 12.5g/dl、Ht42%、白血球13,140(桿状核好中球10%、分葉核好中球50%、好酸球26%、単球4%、リンパ球10%)、血小板26万。血液生化学所見:総蛋白7.3g/dl、アルブミン3.5g/dl、総ビリルビン1.7mg/dl、 AST85IU/l、 ALT63IU/l、 LD619IU/l(基準176-353)、 ALP385IU/l(基準115-359)、 γ-GTP171 IU/l(基準8-50)。免疫学所見: CRP5.2mg/dl。 KL-6 733U/ml(基準500未満)。サイトメガロウイルス抗原血症(C7-HRP)(-)、 β-D-グルカン8pg/ml(基準10以下)、アスペルギルス抗原陰性。クラミジア・ニューモニエ抗体価とマイコプラズマ抗体価との有意な上昇を認めない。動脈血ガス分析(自発呼吸、 room air) : pH7.50、 PaO2 65Torr、PaCO2 28Torr、 HCO3- 21mEq/l。胸部エックス線写真で両肺野に浸潤影を認める。胸部単純CT(別冊No. 19)を別に示す。
  • 治療薬として適切なのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106D047]←[国試_106]→[106D049

106A043」

  [★]

  • 42歳の女性。 1か月前からの全身倦怠感高血圧とを主訴に来院した。 36歳時にうつ病との診断で抗不安薬抗うつ薬とを処方され、継続して服用していた。 1年前からめまいがあり、友人の勧めで様々なサプリメント漢方薬を服用していたという。 3か月前の健康診断では、血圧124/74mmHg、尿蛋白(-)、尿潜血(-)、クレアチニン0.8mg/dlであった。
  • 身長158cm、体重52kg。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧162/102mmHg。呼吸数16/分。眼瞼結膜は蒼白である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟である。下腿に浮腫を認めない。
  • 尿所見:蛋白2+、潜血3+。血液所見:赤血球241万、 Hb7.0g/dl、 Ht21%、白血球7,000、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白6.2g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素46mg/dl、クレアチニン6.9mg/dl、尿酸6.1mg/dl、 Na135mEq/l、 K4.5mEq/l、 Cl102mEq/l。 CRP0.5mg/dl。腎生検PAS染色標本(別冊No. 17)を別に示す。
  • この患者の検査所見として考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106A042]←[国試_106]→[106A044

106D009」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 106D008]←[国試_106]→[106D010

急性リンパ性白血病」

  [★]

acute lymphoblastic leukemia, acute lymphocytic leukemia, acute lymphoid leukemia, ALL
急性リンパ球性白血病
急性白血病急性骨髄性白血病 AML

疫学

  • 小児ALL:B前駆細胞系ALLは75-80%、T前駆細胞系ALLは10-15%

分類

リンパ球の種類

  • T細胞系:T-ALL
  • 前駆T細胞性リンパ芽球性白血病
  • B細胞系:B-ALL
  • 前駆B細胞性リンパ芽球性白血病
[show details]

FAB分類

  • FAB分類L1:小型で均一なリンパ芽球。クロマチン構造繊細。  →  小児型。予後良好
  • FAB分類L2:大小不同で大型のリンパ芽球。クロマチン構造粗造。   →  成人型。予後やや不良
  • FAB分類L3:大型で塩基性の細胞質を有する。クロマチンは細やかな点状で密。細胞質、核に空胞。 → 予後不良

病態

  • リンパ球系の細胞に分化障害が起こり腫瘍性に増殖して、骨髄における異常リンパ球の占拠や臓器への浸潤がみられ

、末梢血中にも認められるようになる。

  • この結果として造血障害や臓器浸潤による症状が認められるようになる。

症状

  • 貧血、易感染性、出血傾向
  • 異常リンパ球の浸潤(肝臓、脾臓、リンパ節、髄膜、精巣、皮膚、歯肉

検査

  • 血算:赤血球減少、血小板減少、白血球減少~増加
  • 骨髄穿刺:20%以上の芽球
  • 免疫染色:PAS染色陽性、MPO染色陰性。

予後

SPE.535改変
  予後良好群 予後不良群
初診末梢血白血球数 1万/μl未満 10万/μl以上
年齢 1歳~10歳 1歳未満。10歳以上
免疫学的細胞形質 B細胞前駆性 T細胞性、
B細胞性、
mixed lineage
胸腺腫大
初診時中枢神経系/精巣浸潤
著明な肝脾腫
著明なリンパ節腫大
染色体 高2倍体、t(12;21) 低2倍体、t(9;22), t(4;11)
治療14日目の骨髄中の芽球 5%未満 25%以上
ステロイドに対する感受性 良好 不良
参考5
  染色体異常 遺伝子異常 予後
B前駆細胞型ALL t(9;22) BCR/ABL融合 不良
t(4;11) MLL/AF4融合 不良
染色体数45本未満   不良
t(12;21) TEL/AML1融合 良好
t(1;19) E2A/PBX1融合 良好
染色体数50本以上   良好
T細胞型ALL t(11;19) TAL1変異 不良
MLL/ENL 良好
HOX11高発現 良好
NOTCH1変異 不明

メモ

  • リンパ節腫大がないことがある。貧血から心雑音で見つかることがあるし、出血傾向で見つかることがある。
  • 一般小児科では4-5日熱が続いたら採血するから見落とされることはないだろう。成人だと、熱が持続していても、漢方薬解熱薬経過を見ることがあるので、他の症状が無い限り見落とされるかもしれない(私見)。

参考

  • 1. 急性リンパ性白血病 (ALL) - 血液腫瘍画像データベース
[display]http://www.midb.jp/blood_db/db.php?module=FAB&action=Index&id=2
  • 2. 急性リンパ性白血病:[がん情報サービス]
[display]http://ganjoho.jp/public/cancer/data/ALL.html
  • 3. wiki ja
[display]http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%80%A5%E6%80%A7%E3%83%AA%E3%83%B3%E3%83%91%E6%80%A7%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85
  • 4. 急性リンパ性白血病 | がんプロ.com
[display]http://www.gan-pro.com/public/cancer/hemat/acute-lymphoid-leukemia.html
  • 5. 小児の白血病 受診から診断、治療、経過観察への流れ - がん情報サービス
[display]http://ganjoho.jp/public/qa_links/brochure/odjrh3000000puq6-att/leukemia01.pdf
  • 6. 急性リンパ性白血病の予後

http://www.news-medical.net/health/Acute-Lymphoblastic-Leukemia-Prognosis-(Japanese).aspx

  • 7. [charged] Risk group stratification and prognosis for acute lymphoblastic leukemia in children - uptodate [1]


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