消化管出血

出典: meddic

gastrointestinal bleedinggastrointestinal hemorrhage
haemorrhage canalis alimentarius
血便胃腸出血新生児メレナ



UpToDate Contents

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和文文献

  • カプセル内視鏡により術前診断しえた、大量下血を呈した空腸憩室出血の1例
  • 進藤 廣成/野口 英一郎/竹本 香織/齋藤 元伸/新田 澄郎/亀岡 信悟
  • 東京女子医科大学雑誌 82(1), 30-37, 2012-02-25
  • … Hb5.6g/dl、血圧90 mmHg台を呈し、消化管出血によるプレショックの診断にて、外科緊急入院となった。 …
  • NAID 110008802812
  • 内視鏡的静脈瘤結紮術・バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術併用療法で止血し得た十二指腸静脈瘤破裂の1例
  • 松田 崇史,石川 剛,末永 成之,五嶋 敦史,浜辺 功一,岩本 拓也,橋本 真一,中島 好晃,岡田 宗正,内田 耕一,寺井 崇二,山﨑 隆弘,坂井田 功
  • 山口医学 60(6), 237-242, 2011-12-31
  • … 次止血に成功した.しかしその2日後に出血性ショックに陥ったため,EVLで止血した上で引き続きバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術(B-RTO)を施行して完全止血を得た.十二指腸静脈瘤破裂は非常に稀な難治性消化管出血であるが,今回我々はEVL・B-RTO併用療法で止血し救命し得た症例を経験したので報告する.A 57-year-old male with hepatitis B virus-related liver cirrhosis, who had undergone right lobectomy and radiofrequency ablation for hepatocellular …
  • NAID 120003958776
  • 18.小腸ダブルバルーン内視鏡(DBE)にて出血源を特定した消化管出血の2例(一般演題,第38回日本小児内視鏡研究会)
  • 岩間 達,鍵本 聖一,萩原 真一郎,辻 由貴,田附 裕子,前田 貢作,矢野 智則,山本 博徳
  • 日本小児外科学会雑誌 47(7), 1102-1103, 2011-12-20
  • NAID 110008896880
  • 消化管血管腫をすべて切除したblue rubber bleb nevus syndromeの1例
  • 江間 玲,田中 潔,武田 憲子,中舘 尚也,渡邊 昌彦
  • 日本小児外科学会雑誌 47(7), 1053-1058, 2011-12-20
  • … 視鏡検査が施行され,胃の多発性血管腫が認められた.慢性の消化管出血が持続したため,貧血が改善せず,12歳時に3個の胃血管腫に内視鏡的切除が施行された.さらに下部消化管内視鏡検査で結腸の多発性血管腫が認められ,青色ゴムまり様母斑症候群(blue rubber bleb nevus syndrome)と診断された.小腸造影検査でも多発性血管腫が認められ,消化管出血の出血源と考えられた.ステロイドやインターフェロンの保 …
  • NAID 110008896728

関連リンク

【消化管出血】 最も大切なことは、すみやかに重症度を把握することで、中等症以上の患者に対し ては、迅速な救命処置が必要である。 A)重症度の把握 1)消化管出血程度の判定基準(長尾の分類) 消化管出血 ...
消化管出血とは、食道から直腸までに起きる出血を指します。上部消化管出血で頻度の高いものは、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食道静脈瘤、胃静脈瘤、出血性胃炎、胃がん・食道ガン、食道炎、食道潰瘍です。
世界大百科事典 第2版 消化管出血の用語解説 - 消化管すなわち食道,胃,小腸(とくに十二指腸)および大腸,さらに膵臓や胆道系の疾患で,消化管内に出血を生じ,血液が口から吐出したり(吐血hematemesis),肛門から排出する(潜出血 ...

関連画像

be612425.jpg②消化管出血(図3):消化管出血消化管出血写真上段左から)石山修平 図7 消化管出血


★リンクテーブル★
先読み新生児メレナ
国試過去問101E013」「097C020」「108F009」「107G044」「108A010」「098G110
リンク元肝細胞癌」「眩暈」「下血」「パクリタキセル」「血便
拡張検索上部消化管出血
関連記事消化管」「」「出血」「消化

新生児メレナ」

  [★]

melaena neonatorum
真性メレナ true melena新生児一次性出血症 primary hemorrhagic disease of the newborn
偽性メレナ

予防

  • ビタミンK2シロップ2mgの投与(生後24-48時間、生後5-7日、生後1ヶ月) (SPE.126)



101E013」

  [★]

  • 次の文を読み、13~15の問いに答えよ。
  • 63歳の男性。意識障害のために搬入された。
  • 現病歴: 2か月前から表情がこわばり、口数が減り、動作も緩慢になった。食事量が減り、日本酒1合を毎晩飲む習慣がついた。休むと迷惑をかけると言って仕事には出ていたが、判断力が鈍り、効率が上がらず、ぐったりして帰宅する。妻が病院受診を勧めると、支払い額を気にしてためらう。20年前の仕事上での些細なミスを思い出して「取り返しのつかないことをしてしまった」とつぶやくことがあった。本日夕食後、妻が近くの親類宅まで出かけて1時間後に帰宅すると、奥の部屋で倒れていて、そばにビールの空き缶が1つと妻が時々用いる睡眠薬の空シート20錠分があった。シートの薬は長時間作用型のベンゾジアゼピン系睡眠薬であることが判明した。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 高校卒業後、地方公務員としてまじめに勤務し、60歳で定年となってからは小企業で事務仕事に就き、同僚の信頼は篤かった。
  • 現症: 呼びかけに反応しないが、痛み刺激にかろうじて開眼する。体温36.9℃。脈拍64/分、整。血圧118/82mmHg。全身に外傷を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はほぼ平坦で、肝・脾を触知しない。
  • 生じる可能性が最も高いのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101E012]←[国試_101]→[101E014

097C020」

  [★]

  • 次の文を読み、19~21の問いに答えよ。
  • 48歳の男性。全身倦怠感、食欲不振、尿の濃染および黒色便を訴えて来院した。
  • 現病歴 : 5日間連続して毎日、日本酒5合以上を飲み体調を崩した。腹部の膨隆や両下肢の浮腫が次第に明瞭となり、今朝、黒色便を排出した。常習飲酒家である(3合/日)。
  • 既往歴 : 27歳の時、交通事故で輸血を受けた。
  • 現症 : 意識は清明。身長169cm、体重61kg。体温36.8℃。脈拍64/分、整。血圧142/86mmHg。眼瞼結膜はやや貧血様、眼球結膜には軽度の黄疸を認める。胸部に異常は認めない。腹部では腹壁に静脈怒張が認められ、肝を剣状突起下で3cm触知する。腹水と両下肢の浮腫とを認める。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)、ビリルビン1+。
  • 血液所見:赤血球320万、Hb9.6g/dl、白血球4,200、血小板9.2万、プロトロンビン時間60%(基準80~120)。血清生化学所見:総蛋白6.6g/dl、アルブミン2.9g/dl、γーグロブリン34.5%、尿素窒素48mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、尿酸5.2mg/dl、総コレステロール126mg/dl、総ビリルビン2.8mg/dl、直接ビリルビン1.4mg/dl、AST224単位(基準40以下)、ALT185単位(基準35以下)、γーGTP462単位(基準8~50)。HCV抗体陽性。ICG試験(15分値)32.4%(基準10以下)。
  • この患者の尿素窒素上昇の原因として最も考えられるのはどれか。
  • a. アルコール多飲
  • b. 消化管出血
  • c. 腹水貯留
  • d. 肝機能低下
  • e. 腎機能低下
[正答]


※国試ナビ4※ 097C019]←[国試_097]→[097C021

108F009」

  [★]

  患者の年齢 病態 輸液製剤 注射針の種類
a  6か月 脱水 5%ブドウ糖液 留置針(プラスチックカニューレ型)
b  40歳 熱中症 5%ブドウ糖液 翼状針
c  40歳 消化管出血 生理食塩液 留置針(プラスチックカニューレ型)
d  40歳 全身けいれん 生理食塩液 翼状針
e  80歳 心不全 乳酸リンゲル液 留置針(プラスチックカニューレ型)


[正答]


※国試ナビ4※ 108F008]←[国試_108]→[108F010

107G044」

  [★]

  • 生後1日の新生児。在胎39週、3,010gで出生した。生後5分のApgarスコアは8点であった。糖水を与えた後で少量の嘔吐が2回認められた。生後20時間で排泄された便の写真(別冊No.5)を別に示す。
  • この便から考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 107G043]←[国試_107]→[107G045

108A010」

  [★]

  • 大量被ばく後の放射線障害で、最も遅く発現するのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108A009]←[国試_108]→[108A011

098G110」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 098G109]←[国試_098]→[098G111

肝細胞癌」

  [★]

hepatocellular carcinoma, HCC, hepatocarcinoma, liver cell carcinoma
ヘパトーム hepatoma
肝腫瘍肝癌

特徴

  • 1. 発癌の予測が可能(高危険群を取り込める)
  • 肝炎ウイルス陽性者
  • 肝硬変患者
  • 血小板10万以下
  • AFPあるいはPIVKA-II陽性患者
  • 2. 多中心性発癌、肝内転移、再発が多い
  • 外科的治癒切除を行っても、5年以内の再発率は約70%以上  ←  他の癌より高い。3年で50-60%とも
  • リンパ節転移は少なく、肝内転移が多い  ←  経門脈
  • 多中心発癌が多い
  • 3. 肝予備能の低下を伴うことが多い
  • 肝細胞癌の約70-80%に肝硬変、10%前後に慢性肝炎を合併
  HCC CCC
腫瘍マーカー AFP, PIVKA-II CEA, CA19-9
画像検査 腫瘍濃染 胆管拡張
APシャント
腫瘍血栓
転移 肝内(門脈性) リンパ行性
予後(5年生存率) 切除例 52.3% 切除例 32.6%

疫学

  • 原発性肝癌のうち肝細胞癌は95%を占める
  • 男女比は3-4:1
  • 死因では男性では3位、女性では4位である。
  • 原発性肝癌の90%以上が肝炎ウイルス陽性である。
  • 原発性肝癌の解検例の84%に肝硬変を合併している。
  • 肝細胞癌の70-80%に肝硬変が認められ、10%前後に慢性肝炎の合併が見られる。
  • 肝硬変から肝癌が発生する年間発生率はB型肝炎で3%、C型肝炎で7%である。

病因

病因の90%が肝炎ウイルスである。
  • HCV(+) 75%HBV(+) 15%、HBV(+)&HCV(+) 3%、TTV(+) 1-3%、アルコール性 3-4% (YN)
  • その他

病理

  • 肝細胞類似の細胞からなる上皮性の悪性腫瘍。多くが皮膜を有する。(SSUR.595)
  • 多発性、多中心性
  • 胆汁のために肉眼的に緑色に見える
  • 壊死、出血しやすい。 → hemoperitoneum

病態

  • 肝細胞癌の非癌部は80-90%が肝硬変である。

転移

  • 血行性(経門脈性転移)が多い。リンパ行性はまれ。

症状

検査

超音波エコー

  • 腫瘍周囲の被膜により低エコー帯が認められる。
[show details]

造影CT

  • ダイナミック造影CTでは動脈相で不均一な造影効果、門脈相、平衡相になるにつれ造影効果が低下する。(RNT.209) ⇔ 肝血管腫:造影効果が持続
[show details]
  • 被膜がある腫瘍に対しては造影効果が残存。(RNT.209)

前癌病変の造影CT

SRA.479
  • 肝細胞癌は多段階発癌により発生するという説が唱えられている。
  • 腺腫様過形成(adenomatous hyperplasia AH)は肝癌とは異なる結節病変を形成するものである。
  • 多段階発癌次の順に肝細胞癌に至るという;異型腺腫様過形成 → 肝細胞癌を内包する異型腺腫様過形成 → 高分化肝癌 → 中~低分化肝細胞癌(古典的肝癌)
  • 多段階発癌の初期には門脈血の支配が多いが次第に肝動脈からの新生血管により支配されるようになる。
  • すなわち、中~低分化肝細胞癌は肝動脈で支配される多血性肝細胞癌であり、高分化肝細胞癌は肝動脈の支配が比較的少ない。
  • 造影CTにおいてもこれを反映し、高分化細胞癌では動脈相では造影効果が弱い(文献によっては乏血性で濃染しないとも)が、中~低分化細胞癌では高い造影効果が認められることになる。

MRI

  • T1:等信号  低~高信号(YN.B-50)
  • T2:高信号  ⇔ 肝血管腫のような著しい高信号は呈しない?

血管造影

  • 選択的腹腔動脈造影で腫瘍が濃染される。

経動脈性門脈造影下CT CTAP

腫瘍マーカー

  • PIVKA-II:≦2cmの陽性率は25-30%
  • AFP:≦2cmの陽性率は30%。肝細胞癌、卵黄嚢腫瘍、肝芽腫の腫瘍マーカー、炎症性肝疾患における肝再生の指標

診断

  • 病歴、身体所見、血液検査所見(肝炎ウイルスマーカー、腫瘍マーカー、肝機能検査)、画像検査に基づいて判断する。
  • 画像で確定診断される場合は組織診断を行わないように勧められている。 → 針生検に伴う重篤な合併症として,針穿刺経路播種(needle tract seeding)と出血がある。前者の発生頻度は1.6~3.4%とされている(ガイドライン1)

治療

  • 肝予備能と進行度で決まる

治療アルゴリズム

局所療法

  • エタノール注入
  • 超音波焼灼術

手術療法

  • 肝機能A,Bであって、腫瘍の数が1,2個の場合は腫瘍切除が適応となる。
  • 再発肝癌であっても肝切除が標準治療となる(ガイドライン1 CQ19 再発肝細胞癌に対する有効な治療は?)

経カテーテル的肝動脈塞栓術 TAE/ 化学塞栓療法 transcatheter arterial chemoembolization TACE

推奨

ガイドライン1
  • TA(C)EはOkuda分類I、II、Child A、Bの進行肝細胞癌(手術不能で、かつ経皮的凝固療法の対象とならないもの)に対する治療として推奨される。
  • 化学塞栓される非癌部肝容積の非癌部全肝容積に占める割合と残肝予備能を考慮したTACEが推奨される。
  • 高ビリルビン血症のない肝細胞癌破裂症例の治療には救急TA(C)Eは有効な治療法である。

禁忌

ガイドライン1
  • 病態
  • performance status 3以上、高齢者(75~80歳以上)、非代償性肝硬変合併(消化管出血難治性腹水,肝性脳症,細菌感染)、高度血液凝固系障害、腎障害、など。
  • 脈管内腫瘍塞栓(特に門脈内腫瘍塞栓)を有する症例

化学療法

  • 肝癌は抗癌剤に対する抵抗性が高い。肝癌患者は肝機能の低下が存在するため十分量の抗癌剤治療はできない。このようなこともあり、肝癌に有効な抗がん薬は少ない。

日本で使用できる薬剤

ガイドライン1
アルキル化剤 マスタード類 シクロホスファミド  
代謝拮抗薬 ピリミジン系 フルオロウラシル(5-FU) テガフール・ウラシル配合剤(UFTシタラビン
抗生物質 アントラサイクリン系 ドキソルビシン エピルビシン ミトキサントロン
その他 マイトマイシンC  
白金製剤 シスプラチン

肝移植

  • ミラノ基準(1998)
  • 肝硬変に肝細胞癌を合併する場合は、多発最大径3cm・3個まで、単発5cmまで、遠隔転移・リンパ節転移・脈管侵襲なし
  • ミラノ基準によれば、他の両性疾患と同程度の移植成績
  • 肝機能不良でミラノ基準を満たすものは肝移植を考慮。

ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0018/0018_ContentsTop.html

国試




原発性肝細胞癌

primary hepatocellular carcinoma
[[]]



眩暈」

  [★]

げんうん、めまい
vertigo, dizziness
vertigo
めまい発作 dizzy spell
めまい、耳鳴り

めまいの分類

IMD. 276

SOD.134

原因部位による分類

めまいをきたしうる疾患

IMD.277

原因部位と眼振

原因部位の鑑別

研修医当直御法度 症例帳 p.22
  末梢性めまい 中枢性めまい
眼振 水平性 水平性
回転性 回転性
  垂直性
耳鳴、難聴
頭位 増強 軽度変化
カロリックテスト 陰性/低下 正常
意識消失 なし あり
神経症状 あり
IMD.279
  末梢前庭性めまい 中枢性めまい
性状 回転性が多い 回転性は少ない
強さ 強い 軽度
持続時間 数日まで 数日以上
眼振の方向 一方向性 注視方向性
自発眼振の性状 水平回旋性が多 純回旋性、垂直性
固視の影響 抑制される 抑制されない
注視眼振の増強する方向 健側 患側
蝸牛症状 多い
中枢神経症候 なし あり
悪心・嘔吐 軽度~重度 ない or 軽度

疫学

IMD.277
  • 1. 末梢前庭性眩暈:4-5割 → 良性発作性頭位眩暈が多い。
  • 2. 中枢性眩暈  :3割

眩暈、難聴をきたす疾患

    前庭症状 蝸牛症状 特徴
眩暈 難聴 耳鳴
薬剤性 ループ利尿薬 投与歴
アミノグリコシド系抗菌薬 投与歴
感染症 内耳炎  
新生物 小脳橋角部腫瘍 CT, MRI異常
特発性 突発性難聴 単発
特発性 メニエール病 発作性、反復性
特発性 良性発作性頭位眩暈症 ×   特定の頭位で発生。眩暈頭位の反復で減衰
炎症 前庭神経炎 × × 単発

検査

  • 中枢性めまいを疑う → 頭部単純CT
  • 末梢性めまいを疑う → Dix-Hallpike test

参考

  • 1. [charged] Benign paroxysmal positional vertigo - uptodate [1]




下血」

  [★]

melena
melaena
タール便 tarry stool
消化管出血(上部消化管出血下部消化管出血)、黒色便、赤色便。吐血


定義

  • 肉眼的に便に血液が混入する病態  ⇔  潜血便 潜出血 occult bleeding(肉眼的に血液混入がはっきりしない)
  • 肛門からの血性排泄物を排泄すること
  • 古典的:タール便(黒色を意味する)
  • 臨床的:
  • (広義)便の中に血液が含まれている状態:黒色便、タール便、粘血便、鮮血便   (ただし潜血便は含まれない)
  • (狭義)タール便     

狭義

症候名 便性状
下血 タール便 黒色便
血便 鮮血便 赤色便

下血

分類

頻度

IMD.566
疾患 頻度(%)
虚血性腸炎 26.4
抗菌薬起因性腸炎 16.4
大腸癌大腸ポリープ 11.2
憩室炎 10
小腸より口側の出血 7.6
感染性腸炎 7.2
裂肛 6.4
宿便性潰瘍 5.2
その他の腸炎 4
その他の出血 1.2
不明 4.4

出血部位と便の性状

IMD.567
暗褐色~赤褐色便 十二指腸 消化性潰瘍乳頭部癌
肝臓 肝癌
胆道 胆道腫瘍胆道炎
膵臓 膵炎膵癌
小腸 クローン病メッケル憩室、腸管動静脈血栓症、腸重積感染性腸炎結核、良悪性腫瘍
鮮紅色便 結腸 結腸癌潰瘍性大腸炎虚血性腸炎ポリープ憩室炎悪性リンパ腫薬物性腸炎腸結核S状結腸軸捻転放射線腸炎
直腸肛門 直腸癌裂肛痔核ポリープ潰瘍性大腸炎放射線腸炎子宮内膜症




パクリタキセル」

  [★]

paclitaxel
タキソール taxol TXL、(アルブミン添加)アブラキサン
抗悪性腫瘍薬

分類

  • 抗悪性腫瘍薬
  • タキサン系

適応

パクリタキセル注
  • 卵巣癌、非小細胞肺癌、乳癌、胃癌、子宮体癌、再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌、再発又は遠隔転移を有する食道癌、血管肉腫、進行又は再発の子宮頸癌

作用機序

  • チューブリンの脱重合を抑制して、中間径フィラメントを安定化させることで有糸分裂期(M期)を停止させ、これにより細胞分裂を阻害 (⇔ ビンクリスチン)

重要な基本的注意

  • 骨髄抑制。過敏反応。低血圧、高血圧、徐脈。関節痛(高頻度)、筋肉痛(高頻度)。発熱(高頻度)。末梢神経障害(高頻度)。感染症、出血傾向。

重大な副作用





血便」

  [★]

hematochezia, melena, bloody stool, hemorrhagic stool
下血消化管出血
[show details]


血便

定義

曖昧かもしれない。文献によって定義が異なる。
  • 血液の付着または混入が肉眼で確実に認められる糞便。
  • 赤い血液の混じった便 (消化器疾患ビジュアルブック p.12) → つまりは大腸由来の出血(大腸出血)を示唆。だが、小腸出血が多量ならばあり得るけどな。

原因



上部消化管出血」

  [★]

upper gastrointestinal hemorrhagegastrointestinal bleeding GIB
下部消化管出血消化管出血吐血

概念

上部消化管出血をきたす疾患

YN.A-40

IMD.382

  • 1. 消化性潰瘍(胃潰瘍が十二指腸潰瘍の1.6-3倍)
  • 2. 急性胃粘膜病変
  • 3. 食道静脈瘤・胃静脈瘤
  • 4. 悪性腫瘍
  • 5. マロリー・ワイス症候群

頻度順

検査

  • BUN/Cr比:有効循環血液量に対する反応として、腎前性高窒素血症が見られる。BUN 40mg/dl以上でCrが正常であれば1000ml以上の出血が考えられる。(IMD.386)



消化管」

  [★]

gastrointestinal tract, GI tract
alimentary tract
消化器系
以下の総称:食道小腸大腸

消化管の構造

運動

  • 蠕動運動:食塊を肛門側に1cm/sで送り出す:胃・食道・小腸・近位結腸・遠位結腸・直腸
  • 分節運動:分節を作ってくびれて食塊を混和:小腸・近位結腸
  • 振子運動:縦走筋の収縮により腸管を縦方向に収縮させる:小腸・近位結腸・(遠位結腸・直腸)



血」

  [★]

blood, (漢方)blood and body fluid energy
血液血中


出血」

  [★]

hemorrhage, bleeding
出血量



消化」

  [★]

digestion






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