昏迷

出典: meddic

stupor


精神医学での昏迷

  • 自発的な身体的・精神的表出を欠いた状態。感情や言語の表出や行動が全くなくなった状態
  • 意識障害なし  ⇔ 英語圏では軽い意識障害を意味する

昏迷が見られる疾患


精神医学以外での昏迷

  • 意識障害の分類の一つ。自発運動はしばしば認められる。強い刺激に反応して逃避反応がみられ、反復すると指示に従う(例えば、開眼)。
SPE.624


UpToDate Contents

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和文文献

  • 私のカルテから 解離性昏迷様の意識障害を繰り返し,橋本脳症が疑われた1例
  • 症例報告 昏迷状態を呈し緊張型統合失調症が疑われたアスペルガー障害の1例
  • 齋藤 慎之介,山家 邦章,小林 聡幸 [他]
  • 精神神経学雑誌 113(3), 241-247, 2011
  • NAID 40018758579

関連リンク

昏迷状態をきたす代表的な病気は統合失調症です。しかし、統合失調症になると皆がこういう状態を呈するわけではありません。うつ病やヒステリーでも見られることがあります。向精神薬の重要な副作用である「悪性症候群」では昏迷状態 ...
世界大百科事典 第2版 昏迷の用語解説 - 意志の表出を欠き,外界の刺激に対しても反応がみられず,精神活動があたかも停止しているかのようにみえる状態が意識の障害なしに現れることがある。これをとくにドイツ語圏の精神医学ではStupor ...
「昏迷」とは - 〔医〕 意識は保たれているが、外界の刺激に対する反応や意思の表出を欠く状態。 ... このキーワードのリンク 「昏迷」の写真/画像 - はてなフォトライフ (2枚) このキーワードを検索 「昏迷」をはてな検索で探す

関連画像

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★リンクテーブル★
国試過去問102H022」「096H008
リンク元統合失調症」「クモ膜下出血」「意識障害」「うつ病」「低マグネシウム血症
拡張検索抑うつ性昏迷」「情動昏迷」「昏迷状態

102H022」

  [★]

  • 72歳の女性。転倒による腰椎圧迫骨折のため整形外科病棟に入院した。入院当夜に「ここはどこ」、「助けて」と大声を出して興奮し始めた。周囲の者には見えない相手と争っている様子となり不穏となった。数時間にわたってこのような状態が続いていた。翌朝覚醒時、見当識に障害はなく落ち着いているが昨夜のことは記憶にない。入院前には精神症状はみられなかった。
  • 考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102H021]←[国試_102]→[102H023

096H008」

  [★]

  • 解離性障害でみられないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 096H007]←[国試_096]→[096H009

統合失調症」

  [★]

schizophrenia
精神分裂病分裂病
精神疾患向精神薬抗精神病薬

ICD-10

  • F20 Schizophrenia
  • F20.0 Paranoid schizophrenia
  • F20.1 Hebephrenic schizophrenia
  • F20.2 Catatonic schizophrenia
  • F20.3 Undifferentiated schizophrenia
  • F20.4 Post-schizophrenic depression
  • F20.5 Residual schizophrenia
  • F20.6 Simple schizophrenia
  • F20.8 Other schizophrenia
  • F20.9 Schizophrenia, unspecified

DSM-IV

概念

  • 統合失調症 schizophrenia (=精神分裂病 shizo(分裂) + phrenia(心)) 
  • 感情、思考、行動の統合がとれていない。

歴史

  • クレペリン Kraepelin,E.(1899):早発性痴呆として統合失調症を分離
  • ブロイラー Bleuler,E. (1911):schizophreniaの名称を与えた。ブロイラーの基本症状
  • シュナイダー Schneider,K.(1939):シュナイダーの一級症状

疫学

  • 100人に1人が罹患している。120人に1人とも(発病危険率0.8%)
  • 発症年齢:15-35歳に集中。10歳以下や40歳以降に発症することは少なく、55歳におこるのはまれ。
  • 性差:男性の方が発症年齢が少ない。

遺伝性

参考1
発症には遺伝要因と環境要因の関与が考えられる。
  • 一卵性双生児46%、二卵性双生児12%

リスクファクター

  • 冬の出産、妊娠時の合併症

病前性格

  • 非社交的、物静か、控えめ、生真面目、変人
  • 臆病、繊細、敏感、神経質、興奮しやすい、自然や書物に親しむ
  • 従順、善良、温和、無頓着、鈍感

病型

病因

前頭葉、辺縁系、線条体、視床下部 → ドーパミンD2受容体遮断薬が治療薬 (抗精神病薬)
  • 慢性アンフェタミン中毒
  • 糖質病に類似?

統合失調症の特徴

  • 1.意識障害はおこらない
  • 2.知的障害は起こらない
  • 3. 特異的な症状がない
  • 4. 個々の精神機能はそれ自体は障害は起こらない

ブロイラーの4つのA

  • 患者は3つはあてはまる
①連合弛緩 Assosiationslockerung
②感動鈍麻 Affekverblodung
③両価性 Ambivalence
④自閉 Autisumus

 

統合失調症の陽性、陰性症状

陽性症状:本来あるべきでないことがあるもの:幻聴
陰性症状:本来あるべきものがないもの:感情の鈍麻
  • 陽性症状は急性期に生じ、陰性症状は後期に生じる
  • 意識障害はない(せん妄は出現しない)

症状

PSY.255-256
  • 意欲・感情:不安、緊張、興奮。昏迷カタレプシー
  • 自我:自我の能動性が障害され、自らの思考や行動が他人の意志によって影響されていると思いこむこと。
  • 知能:知的能力は低下しない。異常体験に支配されている場合や人格の崩壊が進行した例では、的確な判断能力が損なわれる。
  • 疎通性:異常体験に支配されていたり、強い興奮や昏迷を示す場合には疎通性は得られない。
  • 病識:統合失調患者は自らが異常な状態にあることを認識できない

診断基準

DSM-IVによる統合失調症の診断基準

A. 特徴的症状:以下のうち2つ以上が1ヶ月以上の存在
(1) 妄想
(2) 幻覚
(3) 解体した会話
(4) ひどく解体したまたは緊張病性の行動
(5) 陰性症状:感情平板化、思考貧困、意欲欠如
B. 社会的または職業的機能の低下
C. 期間:少なくとも6ヶ月間存在
D. 失調感覚障害(統合失調感情障害)と気分障害を除外
E. 物質や一般身体疾患の除外
F. 広汎性発達障害との関係:自閉性障害や
他の広汎性発達障害の既往歴がある場合、
顕著な幻覚や妄想が少なくとも1ヶ月存在すること

ICD-10による統合失調症の診断基準

一ヶ月以上ほとんどいつも明らかに存在すること
(a) 考想化声 thought echo、考想吹込 thought insertion、思考奪取 thought withdrawal、考想伝播 thought broadcasting いずれか1つ
(b) させられ体験 delusion of control、身体的被影響体験 delusion of influence、妄想知覚 delusional perception
(c) 注釈幻声、会話形式の幻聴 auditory hallucination
(d) 宗教的・政治的な身分や超人的な力や能力といった、文化的に不適切で実現不可能なことがらについての持続的な妄想(たとえば天候をコントロールできるとか、別世界の宇宙人と交信しているといったもの)。
(e) 持続的な幻覚が、感傷的内容を持たない浮動性あるいは部分的な妄想や支配観念に伴って継続的に(数週から数ヶ月)現れる。 いずれか2つ
(f) 思考の流れに途絶や挿入があり(思考途絶)、その結果まとまりのない話しかたをしたり(連合弛緩)、言語新作が見られたりする。
(g) 興奮、常同姿勢、蝋屈症、拒絶症、緘黙、昏迷などの緊張病性行動 catatonic behavior
(h) 著しい無気力、会話の貧困、情動的反応の鈍麻や不適切さのような、社会的引きこもりや、社会的能力の低下をもたらす陰性症状。
(i) 関心喪失、目的欠如、無為、自分のことだけに没頭する態度、社会的引きこもりなど、個人的行動の質的変化。

検査

治療

  • 薬物療法
  • 精神療法:支持的精神療法(安定した医師患者関係を樹立する)
  • 電気痙攣療法:陽性症状が顕著で薬物療法の効果が見られない場合に適応。陽性症状の有無にかかわらず自殺のおそれがあり、他の治療によって改善に見られない場合も適応。
  • 社会復帰のための治療:
  • 作業療法:自発性と対人接触が改善。
  • レクリエーション療法:
  • 認知行動療法:生活技能訓練(ここの患者に適した目標を設定して行動療法を行う。対人及び社会的技能を学習し、実際の生活に応用していく)

抗精神病薬一覧

参考

  • 1. 統合失調症 学習テキスト 病客様とご家族の皆様がともに学んでいただくために 医療法人梁風会高梁病院 心理教育委員会編集
[display]http://www.ryoufhu.com/hp/sctekisuto.pdf
  • 2. 【0738】一卵性双生児の統合失調症について
[display]http://kokoro.squares.net/psyqa0738.html





クモ膜下出血」

  [★]

subarachnoid hemorrhage, SAH
(国試)くも膜下出血
[show details]

疫学

SCN.206
  • 発症率:6-29/10万人/年
  • 50-60歳が発症のピーク。
  • 加齢によって発生率が上昇
  • 動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は女性に多い

リスク因子

参考1
  • 喫煙、高血圧、過度の飲酒

病因

外傷によるクモ膜下出血を除く

症状

  • 前駆症状なし
ただし、内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤による動眼神経麻痺(眼瞼下垂や複視)は動脈瘤サイズの拡大や限局した出血である可能性がある(SCN.207)。内頚動脈から眼動脈が分岐する部位での動脈瘤では視力障害をきたしうる。
  • 1. 突然の(これまで経験したことのないような)激しい頭痛。持続的。
  • 2. 悪心・嘔吐 ← 脳圧亢進症状
  • 3. 意識障害(半数の症例) ← 一過性
  • 4. 項部硬直 ← 硬膜刺激症状:初期には出現しないことがある(YN.J-91 NHB.603 )。 ← 発症初期には明らかでないことが多い(出典不明)。
発熱で気づかれることもあるらしい。

検査

  • 血液検査:白血球増加(頭蓋内出血による急性炎症反応が起こった場合 → 102C031)
  • 眼底
  • 硝子体下出血を認めることがある(CASES.194)
  • 画像
  • CT

その他

(研修医当直御法度 症例帳 p.8
  • 28%の例にCK上昇が見られる。
  • 90%の例に心電図異常が認められる。

重症度分類

SCN.207 参考1
Grade Hunt and Hess分類(1968) Hunt and Kosnik分類(1974) WFNS分類(1983)
GCS score 主要な局所神経症状(失語あるいは片麻痺
I 無症状か、最小限の頭痛および軽度の項部硬直をみる 15 なし
Ia 急性の髄膜あるいは脳症状をみないが、固定した神経学的失調のあるもの
II 中等度から強度の頭痛、項部硬直をみるが、脳神経麻痺以外の神経学的失調はみられない 14~13 なし
III 傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を示すもの 14~13 あり
IV 昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、早期除脳硬直および自律神経障害を伴うこともある 12~7 有無は不問
V 深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示すもの 6~3 有無は不問
    重篤な全身性疾患、たとえば
高血圧、糖尿病、著明な動脈硬化、
または慢性肺疾患、
または脳血管造影でみられる頭蓋内血管攣縮が
著明な場合には、重症度を1段階悪いほうに移す。
   

合併症

SCN.211 YN.J-92
  • 再出血:発症後24時間以内(6時間未満が最多(出典不明))。動脈瘤破裂によるSAHの場合、再発率は50-80%。初回死亡率50%、再発作死亡率50-70%
  • 脳血管攣縮
  • 脳血管攣縮により遅発性虚血脳神経脱落症状が出現することがある。出現は4-14日(SCN)/7-8日(YN)がピーク。早期(3日以内)や後期(21日以降)の発症もあり売る。脳血管上の攣縮は70%の症例で見られ、このうち36%で症状が出現する。予防は循環血液量を保ち、開頭術・コイル祖塞栓術を施行したのち、脳槽・脊髄ドレナージをおこない原因となる血性髄液を排出する。
  • 脳梗塞:血管攣縮による
  • 水頭症(クモ膜下出血後水頭症):数週~数ヶ月後(YN)。血性髄液によりクモ膜顆粒に炎症が生じ髄液の吸収障害をきたす。


治療

YN.J-92 SCN.209
治療方針:脳動脈瘤破裂の治療として再出血の防止を行う(24時間以内のクリッピング、脳血管内治療)。
  • 対症療法:
  • 降圧療法:120-150mmHg
  • 根治療法
  • 外科手術
  • 早期手術:Grade I-IIIの症例が対象。Grade IV-Vであっても意識回復の見込みがあれば行う。
  • 晩期手術:
  • 血管内手術:瘤内塞栓術、親動脈閉塞術

予後

  • 発症時に約20%が死亡
  • 発症後、2週間以内の死亡が多い。6か月以内に約半数は再出血して死亡することが多い。


参考

  • 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
[display]http://www.jsts.gr.jp/jss08.html

国試

著名人

  • 2010/4/2 巨人・木村拓也コーチ




意識障害」

  [★]

consciousness disturbance, disturbance of consciousness
意識


分類

時間による分類

急性/慢性, 持続性/一過性

PSY.38

  • 単純な意識障害
明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
  • 複雑な意識障害
  • せん妄     意識混濁 + (高度)精神運動興奮
  • 夜間せん妄
  • 意識障害に関連した特殊な病態

意識レベルの分類 覚醒度

Mayo Clinicの分類

救急 意識障害をみたら

  • AIUEOTIPS (also see DIF.96)
  症候学プリント DIF.95
A alcohol アルコール関連 accidents, arterial occlusions, arteriosclerosis, aneurysms, autoimmune disorders
I insulin インスリン関連(低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス非ケトン性高浸透圧性昏睡) inflammatory, intoxication (encephalitis, cerebral abcess, meningitis, alcoholism, opiates, barbiturates)
U uremia 尿毒症電解質異常、内分泌異常、肝性脳症 undefined disorders (narcolepsy, conversion hysteria)
E encephalopathy, endocrinopathy, electrolyte 脳症(脳炎、脳血管障害)、てんかん後 endocrine disorders(myxedema coma, hyperparathyroidism, diabetic coma, insulin shock), epileptic coma
O opiate, other overdose of O2 & CO2 薬物中毒 organ failure(hepatic coma, respiratory failure, uremia)
T trauma, tumor, temparature 頭部外傷、脳挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫  
I infection 感染症、髄膜炎
P psychogenic 精神疾患
S syncope, seizure, stroke, shock, senile 失神クモ膜下出血

意識障害を来した患者が来た場合:どのような疾患を鑑別に挙げるべきか(IMD.237)

  • 1. 脳原発の疾患(一次性)
  • a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  • 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
  • 2) 硬膜下血腫
  • 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
  • 4) 脳膿瘍
  • b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  • 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
  • c. びまん性病変
  • 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など
  • 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
  • a. 代謝性またはびまん性病変
  • 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
  • 2) 薬物、毒物
  • 3) 無酸素ないし低酸素血症
  • 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
  • 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
  • 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  • 7) 脳振盪、てんかん大発作後
  • 8) 酸塩基平衡および電解質異常
  • 9) 栄養障害
  • b. 心因性無反応
  • 1) ヒステリー、統合失調症


意識障害をきたす電解質異常

QB.D-345
カリウムは静止膜電位にかかわるが、ニューロンの活動にはそれほど関わらないから、意識障害はきたしにくいのかもしれない。
pHの異常も局所的に干渉されるため意識障害をきたしにくいのかもしれない。

意識障害の評価法

evaluation of consciousness disturbance



うつ病」

  [★] 鬱病

depression
抗うつ薬抑うつ症メランコリー melancholia

分類

  • 一次
  • 大うつ病性障害(単極性障害)
  • 双極性障害
  • 気分変調性障害
  • 気分循環性障害
  • 特別な気分障害
  • 産後うつ病
  • 季節性気分障害
  • 二次
  • 薬物の使用による

疫学

  • 世界的に有病率が高い(十ヵ国を対象とした研究では生涯有病率は平均8-12%、日本では3%、米国では17%であった(参考2))  097G008(うつ病は世界的に主要な健康問題になっている。)

病因

  • 脳のノルエピネフリン神経、セロトニン神経の働きに異常
  • レセルピンと鬱病の関係
  • レセルピン
  • 血圧低下作用が臨床応用されていた
  • 1931年に鎮静作用を示すことが明らかにされていた。
  • ノルエピネフリン神経におけるシナプス小胞への取り込みを阻害することによって
血圧↓→脳内モノアミン枯渇→うつ病発症→使われなくなる

評価

鬱の診断基準

also see DSM-IV
  • 1. 抑うつ気分
  • 気分の落ち込みや何をしても癒されない気分や空虚感など
  • 2. 興味、喜びの喪失
  • 感情が麻痺した状態

診断

鑑別診断

KPS.973 ← あまり整理されていない印象
  • 抑うつ気分を伴う適応障害
  • 気分変調性障害
  • 失調感情障害
  • 統合失調症
  • 大うつ病性障害
  • 双極I型障害
  • 境界性人格障害
  • 低カリウム血症
  • 短期精神病性障害
  • 気分循環性障害
  • 抗高血圧性毒性
  • ステロイド精神病性障害
  • 甲状腺機能低下症
  • 脳腫瘍
  • 全身不全麻痺
  • アンフェタミン使用障害
  • コカイン使用障害
  • 膵癌
  • 肝炎
  • ウイルス感染後症候群
  • アルツハイマー型認知症
  • 血管性認知症
  • 晩発性アルツハイマー型認知症
  • 早発性アルツハイマー型認知症
  • 肝硬変
  • 動脈硬化症
  • 伝染性単核球症
  • 甲状腺機能亢進症
  • 潜在性悪性腫瘍
  • エイズ
  • シゾイド人格障害/統合失調質人格障害
  • 失調型人格障害/統合失調型人格障害
IMD.1077 PSY.284
  • 二次性:
  • 脳器質性疾患
  • 脳血管障害:脳梗塞、脳出血など:CT、MRI、神経学的所見などから鑑別する
  • 脳変性疾患:パーキンソン病アルツハイマー病:CT、MRI、神経学的所見などから鑑別する

症状

昏迷、不安焦燥、精神活動抑制、微小思考
  • 気分の憂うつだったり、寂しくなったりという抑うつ気分
  • 将来に希望を持てなくて悲観的になり、考ええばかりおそってくる抑うつ気分
  • 意欲、興味、関心の低下をきたす
  • 朝に抑うつ気分がひどい
  • 症状がひどいと自殺を試みる

治療

方針

  • 1. うつ病であることを説明
  • 2. 休息
  • 3. 治癒の見通しを明らかにする
  • 4. 重要決定は延期させる
  • 5. 自殺しない約束

modality

  • 薬物療法
効果の発現は服用開開始から1-2週間後で即効性はない。鬱症状が改善した後も4ヶ月継続すべき。(PSY.288)
軽症~中等症:SSRI, SNRI
重症:三環系抗うつ薬
  • 精神療法
  • 身体療法
  • 電気痙攣療法 electroconvulsive therapy ECT:薬物療法に反応しない薬物治療抵抗性うつ病が適応。自殺の危険が迫っている例、身体疾患もしくは副作用により薬物療法に耐えられない例も適応。修正型電気痙攣療法もある。
  • 高照度光療法:季節性感情障害 SADが適応。

薬物療法

  • MAOとうつ病
  • MAO inhibitorは脳モノアミン神経伝達物質の量を増やす
  • MAO inhibitor
  • モノアミン神経伝達物質が蓄積される
  • パーキンソン病やうつ病の病状をよくする

参考

  • 1. [charged] うつ病の疫学、病因、および神経生物学 - uptodate [1]



低マグネシウム血症」

  [★]

hypomagnesemia
マグネシウム高マグネシウム血症電解質異常

定義

  • 血清中のマグネシウム値低下による症状。
  • 正常範囲以下(1.5mg/dl以下)となった病態  正常範囲は 1.5-2.3 mg/dl

病因

  • 食事摂取量不足
  • 消化管(腸管)からの吸収障害:飢餓状態嘔吐、長期の胃腸液吸引、吸収不良症候群*、急性膵炎*、肝硬変
  • 腎からの排泄増加
  • 体内分布異常


病態生理

症状

  • 神経筋機能の異常:テタニー振戦てんかん発作筋脱力、運動失行、眼振めまい感情鈍麻、うつ、易刺激性、譫妄(delirium)、精神症状 (HIM.2373)
  • 心血管系:不整脈(洞性頻脈、上室性頻拍、心室性不整脈)、PR/QT延長、T波平坦化/陰性T波、ST straightening (HIM.2373)
  • 電解質:低カルシウム血症低カリウム血症 ← 個別に治療しても無駄。マグネシウムを補正する必要がある。1,25(OH)2Dの産生を阻害、細胞にPTHへの耐性をもたせ、さらに<1mg/dLではPTHの分泌を阻害する。 (HIM.2373) また、低マグネシウム血症では尿細管でのカリウム再吸収が低下するらしい。
  • その他:ジギタリス毒性上昇(MgはATPaseの補酵素だからね)

低マグネシウム血症と高マグネシウム血症の比較

低Mg血症、Mg欠乏症 高Mg血症
神経・筋肉 クボステック徴候トルソー徴候テタニー痙攣、筋肉振戦、筋力低下易疲労性アテトーゼ様運動舞踏病様運動眼振めまい運動失調 深部反射低下・消失、瞳孔拡大、平滑筋麻痺、呼吸筋抑制
精神 抑うつ、無欲、著明な不安、興奮 錯乱昏迷
心血管 頻脈、不整脈 PR/QT時間延長、T波平低化、T波拡大、ジギタリス作用増強 徐脈起立性低血圧、心室内伝導障害、PR/QRS/QT時間延長、心停止
消化器 食欲不振嚥下困難 嘔気嘔吐
その他 貧血 皮膚潮紅、末梢温暖


検査

心電図

HIM.2373
  • PR延長
  • QT延長
  • T波:平坦/陰転
  • ST:平坦

合併症


抑うつ性昏迷」

  [★]

benign stupor, depressive stupor


情動昏迷」

  [★]

emotional stupor
情動麻痺


昏迷状態」

  [★]

stuporous
昏迷




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