敗血症性ショック

出典: meddic

septic shock
敗血症ショック感染性ショック細菌性ショックエキソトキシンショック(厳密には定義が違う?)
ショック敗血症

概念

  • 微生物の感染によって起こる。グラム陰性菌(endotoxic shock)で起こるが、グラム陽性菌・真菌でも起こりうる。(BPT.102)
  • 必ずしも全身性の菌血症は必須ではない。局所の生物の血管外感染にたいする宿主の炎症反応で十分おこりうる。(BPT.102)
  • 敗血症ショックの70%がグラム陰性菌由来のエンドトキシンによる(endotoxic shock)

特徴

  • warm shock:LPSによるショックでは末梢血管の血管透過性が亢進し、末梢血管抵抗が低下するが、体液が組織に移行して体が温かく感じられる。
  • 血管末梢抵抗の低下により、代償的に高心拍出量状態となるり、ついには低心拍出量状態、多臓器不全となる。末期では体温は下がる。

病態生理 BPT.103

  • 1. LPSが血中に放出される
  • 2. 循環血液中のLPS-binding proteinと結合する
  • 3. 2.の複合体は単球、マクロファージ、好中球上に発現しているCD14に結合する
  • 4. CD14と共役しているTLR-4が細胞内にシグナルを伝達する。
  • 5. TLR-4からのシグナルにより、IL-1, TNF等のサイトカインを放出
  • 6. IL-1, TNFは血管内皮細胞に作用して抗凝固因子(TFPIthrombomodulin)の産生を低下させる。 ← この作用は血管内皮上のTLR-4-CD14にLPSが結合することで増強される。

低用量のLPS

  • 1. 単球、マクロファージ、好中球を活性化。補体系の直接の活性化。
  • 2. LPSに反応してTNFを産生した単球性の食細胞はこんどはIL-1を産生する
  • 3. 血管内皮はTNFとIL-1に反応してIL-6, IL-8を産生し、接着分子を発現する。

高用量のLPS

  • 1. サイトカインにより産生されたエフェクター(NO、血小板活性化因子(PAF))が増加
  • 2. 多量のTNFとIL-1によって発熱、急性相反応物(APR)の産生、好中球の増多
  • 3. 血管内皮細胞は前凝固状態になる

高用量のLPSによってもたらされる帰結

  • (1) 全身性の血管拡張(低血圧)
  • (2) 心筋収縮力の減弱
  • (3) びまん性の血管内皮障害と活性化、これにより白血球の血管内皮の接着が促進され、肺における肺胞のびまん性血管内皮損傷がおこる。
  • (4) 凝固系の亢進がDICを引き起こす。

症状

  • warm shock: 初期は発熱を伴う。発汗、呼吸促迫、頚静脈平坦、脈圧増大(高心拍出量状態を反映。低血圧の代償)、頻脈(発熱による)、心拍数増加、末梢血管抵抗低下、意識低下、尿量減少。
  • cold shock: 末期には体温は低下する。
  • 呼吸性アルカローシス:乳酸蓄積とサイトカイン増加で頻呼吸となるため(CBT QB vol2 p.554)

新生児

  • 低体温、無呼吸発作、出血斑

治療・管理

対症療法

初期におけるショックに対する治療 → 輸液負荷、昇圧薬、


  • 輸液負荷
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327.
  • Early goal-directed therapy(Grade 1B)
  • 敗血症ショックにおける指標を定めた初期輸液療法
  • 敗血症ショックの治療開始後6時間の輸液療法はクリスタロイドであれば1-2l/hrとし、5%アルブミン液であれば0.6-1l/hrとする。
  • 以下の4項目を達成目標とする


  • 昇圧薬
輸液負荷により低血圧が持続する場合に適応となる(ICU.646)
  • ドパミンは腹腔内臓器の血流を低下させ組織アシドーシスを促進する可能性があるが、ノルアドレナリンにはこれはない。
  • ドパミン、ノルアドレナリンが不応の場合

根治療法

  • 感染巣の同定、起炎菌の同定(血液培養の感度は30-40%程度)と薬物感受性の検索

ステロイド治療

昇圧薬を必要とする全ての敗血症性ショック患者にステロイドが推奨されている (ICU.646)


UpToDate Contents

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和文文献

  • 敗血症性ショックを伴う腎膿瘍を発症した軽度先天性水腎症の1例
  • 荒畑 幸絵,北澤 克彦,松本 弘 [他]
  • 日本小児科学会雑誌 115(1), 102-106, 2011-01
  • NAID 40018699545
  • 脳炎・脳症・髄膜炎,頭蓋内圧亢進 (特集 小児の輸液ベーシックガイド)
  • 臨床研究・症例報告 抗菌薬に加え高用量の免疫グロブリンを併用し後遺症なく救命した肺炎球菌による敗血症性ショックの2カ月児例
  • 秋山 類,岡田 広,小森 功夫 [他]
  • 小児科臨床 64(3), 423-428, 2011-03
  • NAID 40018268620
  • エンドトキシン吸着と持続的血液透析濾過が奏効した特発性胃破裂後敗血症性ショックの6歳小児例
  • 長谷川 浩一,小山 雅之,小原 史生,岩井 崇,秋山 有史,池田 健,雲母 公貴,鈴木 勝雄
  • 日本透析医学会雑誌 44(1), 73-78, 2011
  • … mHg台と敗血症性ショックの状態であったことからエンドトキシン吸着(PMX)を施行した.PMX開始後より血圧は速やかに上昇し2時間後には136/70mmHgまで改善した.PMX終了後,持続的血液透析濾過(CHDF)に移行し十分な利尿も得られるようになり,3日後にはDOA,CHDFともに離脱.7月27日にはICUを退室し,12月22日に退院となった.特発性胃破裂の学童期での発症は稀であり,さらに敗血症性ショックに至り …
  • NAID 130000431907

関連リンク

[display]http://merckmanual.jp/mmhe2j/sec17/ch191/ch191c.html

メルクマニュアル家庭版, 敗血症性ショック 191 章 菌血症、敗血症 ...
ショック(ショックを参照)の原因はいくつかありますが、敗血症もその1つです。敗血症 性ショックは、新生児(新生児の健康上の問題と病気: 新生児敗血症を参照)、50歳以上の 人、免疫力が低下している人などに起こりやすく、エイズや癌(がん)、あるいは ...

[display]http://merckmanual.jp/mmpej/sec06/ch068/ch068a.html

敗血症および敗血症性ショック: 救命救急医療: メルクマニュアル18版 ...
敗血症,重症敗血症,および敗血症性ショックは,全身性細菌感染の結果として起こる 炎症状 ...

関連画像

 カード ver.6 敗血症性ショック結果, 昇圧剤を50%以上減量  敗血症性ショック蘇生手順敗血症性ショック―新たなる  敗血症性ショック 原島愛・他敗血症性ショックに対するEGDT


★リンクテーブル★
国試過去問106B058」「099D070」「096G093」「102E029」「103B007」「099D107
リンク元発熱」「産科ショック」「ピックアップ」「Early Goal Directed Therapy」「毛細血管再充満時間
関連記事敗血症」「ショック」「敗血」「

106B058」

  [★]

  • 次の文を読み、 58-60の問いに答えよ。
  • 78歳の男性。意識障害のため家族に伴われて来院した。
  • 現病歴:3日前から発熱と黄色痰を伴う咳とが続いていたが、病院に行くのを嫌がっていた。いつもの時間に起きてこないため家族が部屋に様子をみに行ったところ、呼びかけに対する反応が悪い患者を発見し、家族が乗用車で救急外来に連れてきた。
  • 既往歴: 43歳から高血圧症で内服加療中。 55歳から糖尿病で内服加療中。
  • 生活歴 :長男家族と同居。
  • 現 症:意識レベルはJCSⅡ-10。体温39.0℃。心拍数118/分、整。血圧84/42mmHg。呼吸数28/分。 SpO2 90%(room air)。四肢末梢の皮膚は温かく、軽度の発赤を認める。刺激に対する上下肢の動きは良好である。左の背部下方にcoarse cracklesを聴取する。
  • この患者の病態として最も考えられるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106B057]←[国試_106]→[106B059

099D070」

  [★]

  • ショックと原因の組合せで誤っているのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ 099D069]←[国試_099]→[099D071

096G093」

  [★]

  • ショックの種類と徴候の組合せで誤っているのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ 096G092]←[国試_096]→[096G094

102E029」

  [★]

  • 血圧は低下し、皮膚は温かく紅潮している。心拍出量は増加し、末梢血管抵抗は低下している。
  • この病態に当てはまるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102E028]←[国試_102]→[102E030

103B007」

  [★]

  • 組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103B006]←[国試_103]→[103B008

099D107」

  [★]

  • 開腹術後の合併症で敗血症性ショックをきたしやすいのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 099D106]←[国試_099]→[099D108

発熱」

  [★]

pyrexia
fever, thermogenesis
熱型、≠高体温(体温調節機構の破綻による)、不明熱
ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9

概念

  • 体温中枢のセットポイント上昇による

分類

  • 微熱:37.5℃以上 37.0~37.9℃(YN.)
  • 発熱:38.0℃以上
ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9


小児

  • 37.5℃以上

病態生理

  • 発熱サイトカイン(IL-1, TNF)が視床下部に作用してPGE2の産生を亢進し、PGE2により体温調節中枢を司る細胞内のcAMP濃度が上昇することでの体温セットポイントがあがる。

熱源の精査

  • 咽頭、肺、胆道系、泌尿器系、皮膚・軟部組織(蜂窩織炎、褥瘡)

疾患と発熱

膠原病と発熱

発熱40℃(PMID 8107744)

発熱の後に関節炎(PMID 8107744)

原因不明の熱の鑑別

  • 感染症
  • 腫瘍
  • 膠原病
  • 薬剤熱 → 比較的元気、比較的徐脈、比較的CRP

発熱と心拍数の関係

  • 体温1℃上昇に付き心拍数20上がる。これ以上の上昇が見られる場合、敗血症を疑う。  ←  1℃に付き10上がるという資料もあり(比較的徐脈)

発熱を伴う内科的緊急疾患

内科レジデントの鉄則 第2版 p.6

院内における発熱の鑑別疾患

  • 感染性 :肺、泌尿器、褥瘡、クロストリジウム・ディフィシル感染症、カテーテル関連感染症
  • 非感染性:薬剤熱、偽痛風、深部静脈血栓症

小児科における発熱の原因

年齢 原因
乳児(生後3ヶ月未満) 敗血症、細菌性髄膜炎、尿路感染症、肺炎、B群溶連菌感染、グラム陰性桿菌
乳児(生後3ヶ月以降) ウィルス感染(突発性発疹などの発疹性疾患)、中耳炎尿路感染症、消化器・呼吸器疾患、川崎病
幼児、学童期 溶連菌感染症、伝染性単核球症、膠原病、factitious fever(詐病)、学校での感染症の流行
  • 乳児における中耳炎、尿路感染症は症状が発熱であることが多く原因が追及しづらい。鼓膜を観察したり、尿の培養をすることが重要かもしれない。

小児における発熱

SPE.63

新生児・乳児における発熱

see also step beyond resident 2 救急で必ず出会う疾患編 p.20
3ヶ月未満は免疫力が弱く重症細菌感染症にかかりやすい。
生後   :対処
0-1ヶ月 :入院。血液検査・各種培養検査を。
2-3ヶ月 :外来で小児科医が診察し、血液検査で細菌感染が疑われれば入院
4-6ヶ月 :外来で小児科医が診察し、発熱以外に所見がなければ、十分な水分摂取を指示し、翌日再診を。
6ヶ月以降:食欲・機嫌がよければ、翌日再診を。

漢方医学

[show details]




産科ショック」

  [★]

obstetrical shock, obstetric shock
shock obstetricus
分娩時ショック
ショック

分類

G10M.274改変 QB.P316
分類 時期 疾患
出血性ショック
(90%)
妊娠初期 流産
子宮外妊娠
妊娠中期 前置胎盤
常位胎盤早期剥離
妊娠末期
分娩期
子宮破裂
子宮内反症
弛緩出血
頚管裂傷
癒着胎盤
羊水塞栓症
非出血性ショック
(10%)
敗血症性ショック   敗血症
閉塞性ショック   仰臥位低血圧症候群
  肺血栓塞栓症
  羊水塞栓症


ピックアップ」

  [★]

クオリティが高いと思われる記事のピックアップです。
薬理 薬物ウイルス一覧難病リスト疾患名一覧難病抗不整脈薬化膿性髄膜炎原虫子宮体癌膠原病脂質異常症全身性エリテマトーデス糖質コルチコイド消毒薬非ステロイド性抗炎症薬蠕虫細菌肺癌心不全結節性多発動脈炎常位胎盤早期剥離血糖降下薬重症筋無力症ホルモンリポ蛋白人口脳神経イソプロテレノール下垂体腺腫関節リウマチ尿沈渣アドレナリン受容体アミノ酸低ナトリウム血症神経性食思不振症降圧薬妊娠シェーグレン症候群免疫グロブリンフォン・ギールケ病感染症法クローン病文献の略号細菌の鑑別呼吸器の上皮の移行原発性胆汁性肝硬変心音クッシング症候群バーター症候群気管支喘息食中毒菌利尿薬ワクチン敗血症性ショック消化器系アミロイドーシス下肢の筋トキソプラズマ症僧帽弁閉鎖不全症慢性リンパ性白血病アレルギー真菌サイトカイン抗てんかん薬全身性強皮症アカラシア

Early Goal Directed Therapy」

  [★]

早期目標指向療法early goal directed therapy
敗血症性ショック

参考

  • 1.
[display]http://blog.goo.ne.jp/matsubomb/e/f0be423c42fa63540ff520756ed4ee7a
  • 2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
  • Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group.SourceDepartment of Emergency Medicine, Henry Ford Health Systems, Case Western Reserve University, Detroit, MI 48202, USA. erivers1@hfhs.org
  • The New England journal of medicine.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.
  • BACKGROUND: Goal-directed therapy has been used for severe sepsis and septic shock in the intensive care unit. This approach involves adjustments of cardiac preload, afterload, and contractility to balance oxygen delivery with oxygen demand. The purpose of this study was to evaluate the efficacy of
  • PMID 11794169


毛細血管再充満時間」

  [★]

capillary refill time, capillary-refilling time, CRT
[show details]


  • 2秒以上は脱水、ショック、低体温を示唆。
  • 正常であっても敗血症性ショック神経原性ショックの場合がある


敗血症」

  [★]

sepsis, (昔の概念→)septicemia

定義

  • 感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症?)とする
  • 感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど
  • 皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

全身性炎症反応症候群の診断基準

  • 下記項目のうち2項目以上が当てはまる
  • 1. 体温>38℃ or 体温<36℃
  • 2. 心拍数>90bpm
  • 3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
  • 4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% ) ← ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

敗血症の周辺疾患概念

  • 発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)
  • SIRSが感染の結果である場合
  • 主要臓器障害を伴う敗血症
  • 輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症
  • 2つ以上の主要臓器の機能異常
  • 2つ以上の主要臓器の不全状態

病態生理

  • LPS
  • LPSが血液凝固を促進→血小板、フィブリノゲン、凝固因子消費 → 血栓形成 → プラスミノゲンを消費して血栓溶解 (FDP産生) →
→出血傾向 → 皮下出血、歯肉出血、顕微鏡的血尿(出血性敗血症)

原因となる病原体

  • 細菌:グラム陽性球菌(ブドウ球菌、レンサ球菌)、グラム陰性桿菌(大腸菌、緑膿菌、肺炎桿菌、プロテウス)
  • 真菌:Candida albicans

症状

  • 悪寒、戦慄を伴う発熱、頻脈、頻呼吸、全身倦怠感、呼吸困難、意識障害、ショック、乏尿
  • 敗血症による多臓器不全で障害を受けやすい臓器:肺、腎臓、心血管系、中枢神経系

検査

血液検査

  • 白血球:12,000/ul以上のことが多い(SIRSの定義)
左方移動、重症例では白血球減少
  • 血小板数:血管内凝固に伴い低下
  • CRP:基準値以上
  • 凝固系・線溶系:凝固能低下、線溶系亢進

培養

  • 血液培養
  • カテーテルの先端(留置カテーテルがある場合)

治療 (ICU.644)

酸素投与

敗血症における組織の酸素化

  • 敗血症では細胞の酸素摂取能が損なわれている → 重症敗血症患者の組織酸素濃度がなぜ健常者よりも高くなる (ICU.645)
  • 重症敗血症や敗血症性ショックにおいては

敗血症における酸素摂取量(ICU.645)

初期蘇生

  • 重症敗血症や敗血症性ショックの患者に対する最初の6時間の管理目標
  • 1.中心静脈庄8-12mmHg
  • 2.平均動脈庄≧65mmHg
  • 3.尿量≧0.5 mL/kg/h
  • 4.SVO2≧70% or SCVO2≧70%
SVO2:混合静脈血酸素飽和度、肺動脈血酸素飽和度
SCVO2:中心静脈血酸素飽和度、上大静脈血酸素飽和度

輸液負荷

  • 循環血液量減少が明らかであるか疑われる場合:
  • 1. 500-1,000mLの晶質液 or 300-500mLの膠質液を30分かけて投与
  • 2. 初期蘇生の目標値に達するまで、または輸液過多寸前になるまで1)を行う。

昇圧薬(ICU.646)

  • 1. 輸液負荷を行っても低血圧が持続する場合、ドパミン or ノルアドレナリンを投与
ドパミン:5-20 ug/kg/min:心拍出量増加:腹腔内蔵機の血流減少
ノルアドレナリン:0.2-1.3 ug/kg/min:心拍出量不変、血管収縮
  • 2. 1. に不応の場合、パソプレシン
パソプレシン:0.01-0.04 U/min:血管収縮薬:心拍出量減少→心不全の既往で慎重

経験的抗菌薬治療(ICU.646)

  • 重症敗血症や敗血症性ショックと診断したら1時間以内に抗菌薬を静脈内投与する
  • 抗菌薬投与前に少なくとも2セットの血液検体を採取 → 血液培養&感受性検査のため
  • イミペネム/メロペネムの単剤
  • MRSAのリスクリスク有り:イミペネム/メロペネム + バンコマイシン/リネゾリド

コルチコステロイド(ICU.646)

  • 昇庄薬を必要とするすべての敗血症性ショック患者に推奨
  • ヒドロコルチゾン:200-300mg用を2-3回に分割して静脈内投与もしくは経口投与、7日間継続
  • 副腎不全の改善




ショック」

  [★]

shock
虚脱状態
産科ショック

メジャー

心筋梗塞、致死的不整脈、心不全
心タンポナーデ収縮性心膜炎肺血栓塞栓症緊張性気胸
出血性ショック、体液喪失(熱傷)・脱水
  • 敗血症性ショック septic shock ⊆ 血管分布異常性ショック

マイナー

ショックの5P

ショックの判断

簡便

  • 収縮期血圧 90 mmHg以下

循環モニターのためのデバイス・検査項目

  • 血圧・脈拍
  • 心電図
  • 心エコー
  • 呼吸・血ガス
  • 血液検査・尿検査
  • バルーンカテーテル:残尿を排泄し、30分ごとに尿量、血圧、脈拍を測定する
  • 中心静脈圧
  • スワン・ガンツカテーテル
  • PiCCO
  • 胃トノメトリー

治療

心原性ショック 原疾患の治療
低容量性ショック 輸液、輸血、止血、昇圧剤は原則使用しない
敗血症性ショック 抗菌薬、昇圧薬、エンドトキシン吸着カラム、輸血、血糖コントロール、低容量ステロイド
神経原性ショック 輸液、昇圧薬
アナフィラキシーショック エピネフリン、輸液、抗ヒスタミン剤、ステロイド、昇圧薬、H2ブロッカー
閉塞性ショック 緊張性気胸 胸腔穿刺、胸腔ドレナージ
心タンポナーデ 心嚢穿刺、心膜開窓
肺塞栓 塞栓除去術、血栓溶解術



敗血」

  [★]

septicusseptic
敗血症敗血性

性」

  [★]

sex, gender





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