慢性腎不全

出典: meddic

chronic renal failure, CRF
腎不全急性腎不全

概念

  • 数ヶ月から数十年に及ぶ緩徐な経過で腎機能障害が進行し、末期腎不全に至る不可逆的疾患。
  • 濾過される原尿の量が減少するので、血液中の不要物を排泄したり、電解質・水分の調節能が低下する。

定義 (日本人腎臓学会 CKD診断ガイド)

  • 1.-2.のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続する。
  • 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか。特に尿蛋白が存在
  • 2. GFR < 60 ml/min/1.73m3

病態

  • カリウム↑:GFR低下によりカリウム分泌が不十分となる。
  • リン↑:近位尿細管での排泄障害(YN.E-25)?、酸分泌障害?
  • カルシウム↓:尿細管機能低下???により、PTHの作用を受けて遠位尿細管で再吸収されるべきカルシウムが排泄される。
  • 細胞性免疫能の低下 → 結核のリスク(FSRFでは正常人比10倍)
  • 出血傾向 → 尿毒症により凝固系機能低下
  • 低カルシウム血症
  • 尿細管での再吸収不全、1,25-dihydroxy-vitamin D3不足により腸管からのCa吸収低下、無機リン増加によりカルシウムの減少([Ca][P]積が一定になるように保たれているらしい)、骨のPTHに対する感受性低下???(なぜ?)

慢性腎不全におけるカルシウムリン代謝

PRE.355
上記の病態と矛盾する点があり。
  • 慢性腎不全においては、上記の通りカルシウムの吸収が低下するため、二次性の副甲状腺機能亢進症となっている。このため、慢性に骨よりカルシウムとリン酸が動員される。このため嚢胞性線維性骨炎 osteitis fibrosa cysticaを呈する。
  • 転移性石灰化 metastatic calcification(=異所性石灰化症)も生じる。リン酸カルシウムの結晶が血管外に形成され、血管壁、軟部組織、内臓に蓄積する。この病態は血清のカルシウムリン積が60-70を越える時に起こりやすい。
  • 慢性腎不全における過剰のPTHは次の状態を引き起こす:(1)比較的高値な血清カルシウム(高リン酸血症と活性ビタミンD3欠乏があるにもかかわらず!)、(2)高リン酸血症(骨からのリン酸の動員にもかかわらず、腎で排泄しきれないため)。

症状

  • 脳 :不眠、意識障害、麻痺
  • 眼 :眼底出血、視力低下
  • 口 :アンモニア臭
  • 心臓:心膜炎心筋症心タンポナーデ
  • 肺 :呼吸困難、咳、血痰
  • 胃腸:嘔気、食欲低下、潰瘍
  • 腎臓:尿量減少? 尿濃縮能障害、等張尿(多尿夜間尿) 
  • 血管:高血圧、動脈硬化
  • 血液:貧血、高カリウム血症
  • 末梢神経:感覚異常
  • 皮膚:掻痒感
  • 骨:腎性骨異形成症

検査

血液検査

治療

  • 糸球体高血圧
  • 腎性貧血
  • エリスロポエチン
  • 高窒素血症
  • 経口吸着用炭素製剤。腸肝循環中で窒素化合物を吸着
  • 炭酸カルシウム製剤などのリン吸着薬。消化管の中で不溶性の塩を形成

国試





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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2014/11/25 12:20:22」(JST)

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和文文献

  • 空腸憩室穿孔による汎発性腹膜炎の1例
  • 辻 孝 [他]
  • 長崎醫學會雜誌 : Nagasaki Igakkai zasshi 87(4), 304-308, 2012-12-25
  • … 症例は80歳女性、慢性腎不全のために腹膜透析中であった。 …
  • NAID 110009555672
  • あなたならどうする? 常食→治療食 献立作成レッスン(No.23)慢性腎不全(保存期腎不全)患者食への献立展開
  • 北島(森山) 幸枝,栢下 淳子,栄原 純子 他
  • Nutrition care 5(11), 1109-1116, 2012-11-00
  • NAID 40019495745
  • 結核性リンパ節炎の治療中に,リファンピシンによる無顆粒球症を合併した慢性腎不全の1例
  • 事例検討道場 認知症で慢性腎不全の一人暮らし男性 ゴミをため込み環境劣悪だが「人の役に立ちたい」と思っている。支援の突破口はあるか?
  • 國光 登志子
  • 月刊ケアマネジメント 23(10), 48-54, 2012-10-00
  • NAID 40019450227

関連リンク

慢性腎不全とはいったいどういうものなのか、みなさんはご存じでしょうか。 慢性腎不全 とは、数ヶ月から数年の時間をかけて進行する腎臓の病気によって、じょじょに腎機能が 低下する状態のことです。 慢性腎不全になるための原因は、腎臓に関するすべての ...
慢性腎不全では、血液をろ過して代謝性老廃物を取り除く腎臓の能力が、数カ月から数 年かけて徐々に低下します。 さまざまな病気 ... したがって、急性腎不全を引き起こす 可能性のあるものは、すべて慢性腎不全の原因になりえます。しかし、慢性腎不全の ...

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2012年5月26日 17:35.48慢性 腎不全腎臓 障害 期 腎臓 の 働き が  の 病気 が 原因 慢性 糸球体腎不全 と は 糸球体 の 網の目  大きく なります 慢性 腎不全慢性腎不全


★リンクテーブル★
先読み急性腎不全
リンク元副甲状腺ホルモン」「浮腫」「アミラーゼ」「高プロラクチン血症」「糸球体濾過量
関連記事腎不全

急性腎不全」

  [★]

acute renal failure, ARF
腎不全
HIM.1752-

定義

  • 急激な腎機能の低下により恒常性が維持された状態。

分類

原因部位による分類

  • 1. 腎前性急性腎不全
  • 2. 腎性急性腎不全
  • 3. 腎後性急性腎不全

検査

腎前性急性腎不全と腎性急性腎不全の鑑別

YN.E-21改変
指標 腎前性 腎性
濃縮能 尿浸透圧 >500 mOsm/L <350 mOsm/L
尿/血漿浸透圧 >1.5 <1.1
尿/血清Cr比 > 40 < 20
尿/血清BUN比 > 20
尿の濃縮は正常(ってこと?)
< 20
BUN/血清Cr
(BUN/Cr比)
> 20
腎前性要素(腎血量↓)を示唆
< 20
Na再吸収 尿中Na濃度 < 20 mEq/L > 40 mEq/L
FENa < 1.0%
尿細管機能は保たれる
> 1.0%
Naダダ漏れ

治療

病期に応じた治療

  • 発症期
  • 体液欠乏の補充、腎後性閉塞の検索、腎毒性物質の中止、基礎疾患の治療、フロセミド、マンニトールの使用
  • 乏尿期
  • 血液浄化療法、水・電解質の維持、K摂取制限、アシドーシス補正、リン結合薬・Caの投与、適切な蛋白・カロリーの摂取、尿毒症の自他覚所見の監視、感染の監視、腎機能障害の程度に応じた薬物投与量の減量
  • 利尿期
  • 多量の体液電解質喪失の監視と補充、感染の監視、適切な薬物投与量

血液浄化療法

急性腎不全における血液浄化療法の導入基準

出典不明
  • 1.臨床症状
  • 1)腎不全による溢水症状、肺水腫、心タンボナーデ
  • 2)腎不全による中枢神経症状
  • 3)腎不全による消化器症状
  • 2.治療反応性
  • 利尿剤に反応しない無尿・乏尿
  • 3.臨床検査値
  • 1)BUN上昇1日20mg/dl以上
  • 2)血清K  6-6.5mEq/I以上
  • 3)血清重炭酸イオン 12-15mEq/l未満
出典不明
  • 意識障害、肺水腫の出現
  • 3日以上続く乏尿
  • 血清Cr 7mg/dl以上
  • 血清K 6mg/l以上

予防

  • 医原性の急性腎不全
  • 全般 :必要最小限の薬剤使用、補液による尿量の確保
  • 造影剤:腎機能低下例(多発性骨髄腫、糖尿病性腎症、慢性腎不全)では造影剤の使用を避ける
  • 高尿酸尿の予防:悪性腫瘍、白血病に対し細胞崩壊を来す薬剤を使用する場合にはアロプリノールを投与し尿酸の産生を抑制する




副甲状腺ホルモン」

  [★]

parathyroid hormone, PTH
上皮小体ホルモン, パラソルモン parathormone
上皮小体カルシトニン
副甲状腺甲状腺
カルシウム
  • 血中カルシウムイオンの低下」により分泌され、「血中カルシウムイオン濃度を上げる」ホルモン

分類

性状

  • ポリペプチド

産生組織

標的組織

  • 1. 骨
  • 2. 腎臓
  • 3. 消化管(文献不明)

作用

2007年度後期生理学授業プリント

  • 1. 骨
  • 2. 腎臓
  • 近位尿細管
リン酸の再吸収↓ ← ビタミンDはリン酸の再吸収↑
HCO3-排出↑ → 原発性副甲状腺機能亢進症では代謝性アシドーシスを起こす
活性ビタミンD3産生↑ (副甲状腺に対してネガティブフィードバックをかける)
  • 遠位尿細管
カルシウム再吸収↑
  • 3. 消化管(文献不明)
  • 活性ビタミンD3存在下で、腸管からのカルシウム取り込み↑

YN.D46

  • 1. 遠位尿細管でのCa2+再吸収↑→血中Ca↑
  • 2. 近位尿細管でのP再吸収↓→血中P↓
  • 3. 近位尿細管でのHCO3-再吸収↓→排泄↑→高Cl性代謝性アシドーシス
  • 4. 近位尿細管で1α水酸化酵素活性化→1,25-(OH)2-D産生↑→腸管でのCaとPの吸収↑
  • 5. 骨芽細胞に作用は破骨細胞の形成・機能↑→Ca2+遊離→血中Ca2+, P, H+↑

骨の形成と吸収 YN.D46

  促進 抑制
骨吸収 PTH+(OH)2D, (OH)2D, 甲状腺ホルモン カルシトニンエストロゲン
骨形成 ビタミンD, エストロゲン, テストステロン PTH


分泌の調節 (2007年度後期生理学授業プリント)

  • 血中カルシウムイオン濃度↓→PTH分泌↑
  • 血中カルシウムイオン濃度↑→PTH分泌↓
  • 上皮小体上に発現しているカルシウム受容体による
  • PTH geneの転写を抑制
分泌調節のポイント:カルシトニン ←Ca2+ + protein binding Ca 。 副甲状腺ホルモン ←Ca2+

分子機構

臨床関連


臨床関連

  血中Ca 血中P 尿中Ca 尿中P PTH
原発性副甲状腺機能亢進症
異所性PTH産生腫瘍
家族性低Ca尿症性高Ca血症
悪性腫瘍の骨転移
PTHrP産生悪性腫瘍
サルコイドーシス → or ↑
ビタミンD中毒症
副甲状腺機能低下症
偽性副甲状腺機能低下症
偽性偽性副甲状腺機能低下症
慢性腎不全
ビタミンD欠乏症くる病


浮腫」

  [★]

edema
水腫angioedema全身性浮腫

分類

  圧痕性浮腫 非圧痕性浮腫
pitting edema nonpitting edema
病態 水のみが間質に貯留
圧痕を残す
水分+血漿由来物質の蓄積(ムコ多糖、蛋白質)・炎症細胞の浸潤
圧痕を残さない
疾患 fast edema slow edema 甲状腺機能低下症
局所性炎症(蜂窩織炎、虫さされ)
強皮症
低アルブミン血症 心不全
腎不全
  • 低アルブミン血症はfast edema と覚えておく

浮腫の原因

IMD.518
  • 全身性
  • 心性浮腫
  • 腎性浮腫
  • 肝性浮腫
  • 内分泌性浮腫
  • 栄養失調性浮腫・栄養障害性浮腫
  • 薬剤性浮腫
  • 起立性浮腫
  • 特発性浮腫
  • 局所性
内科診断リファレンス p.4

浮腫を来す疾患

IMD.519改変
  • 局所性浮腫
  • 全身性浮腫
  • 非ステロイド性抗炎症薬:インドメタシンなど  ← 1-2%の例で見られる。
  • ホルモン薬:副腎皮質ステロイドエストロゲンなど  ← 体液貯留させる作用あり
  • 降圧薬:血管拡張薬(Ca拮抗薬など)  ←  細動脈優位の拡張による
  • 甘草製剤:甘草グリチルリチンなど  ←  アルドステロン様作用
  • Na含有薬:ペニシリン系抗菌薬、重炭酸ナトリウムなど  ←  Na自体の性質による
内科外科マニュアルp.212
  • 片側性 common
  • 蜂窩織炎
  • 深部静脈血栓症
  • 表在静脈瘤(慢性静脈還流不全)
  • 両側性 common
  • うっ血性心不全
  • ネフローゼ症候群
  • 肝硬変
  • 甲状腺機能亢進症
  • 甲状腺機能低下症
  • 薬剤:CCB,ピオグリタゾン,NSAIDs,女性ホルモン,甘草
  • 特発性浮腫:女性,夕方増悪する下腿の浮腫:NaCl,炭水化物制限
  • 月経前症候群:黄体期に出現し,月経発来と共に消退:当帰芍薬散,加味逍遥散
  • 片側性 important
  • 両側性 important

肝性浮腫と腎性浮腫

  • 肝性浮腫は下肢に、腎性浮腫では眼瞼に浮腫が初発する?(出典不明)

漢方薬

  • 口渇(+)
  • 高度の熱感(+)
越婢加朮湯
  • 高度の熱感(-)
五苓散
  • 口渇(-)
  • めまい・ふらつき(+)
  • 月経異常(+)
当帰芍薬散
  • 月経異常(-)
真武湯
  • めまい・ふらつき(-)
  • 汗かき(+)
防已黄耆湯
  • 汗かき(-)
八味地黄丸

参考

  • [display]http://www.igaku.co.jp/pdf/resident0806-3.pdf





アミラーゼ」

  [★]

amylase, AMY, Amy
ジアスターゼ diastase
唾液アミラーゼ


  • 図:LAB.599(血清アミラーゼ異常をきたす疾患)

基準値

  • 4–400 U/L (HIM.Appendix)

判別

検査の本

基準上限以上(高値)(高アミラーゼ血症)

基準下限以下(減少)(低アミラーゼ血症)

  • [可能性]膵全摘後、慢性膵炎や膵癌による膵実質の荒廃、唾液腺摘出後

異常値を示すメカニズム

OLM.265

高アミラーゼ血症

  • 原因:
  • 膵臓
  • 膵実質の破壊病変:膵炎(原発性・続発性(穿通性十二指腸潰瘍、腹膜炎))、慢性膵炎(頻度低い)、膵癌(頻度低い)
  • 膵液分泌経路の閉塞:膵管・総胆管・Vater乳頭部の閉塞によりAMYが血流に逆流する。
  • 腸管からの吸収増加:小腸上位に腸閉塞が起こると、十二指腸の拡張によりVater乳頭部を圧迫し、閉塞性増加を来し、また十二指腸の壊死がおこると分泌されたアミラーゼが再吸収されてしまう。
  • 腹腔からの吸収:消化管穿孔においてはアミラーゼを含む消化液が腹腔に漏出し、これが腹膜より吸収されるため。(QB.A-353)
  • 唾液腺
  • 唾液腺の病変:ムンプス、耳下腺腫瘍、唾石
  • その他
  • 肝障害:肝炎、アルコール肝障害。この場合S型AMYが上昇
  • 肺癌による異所性AMY:肺癌や卵巣癌でS型AMYが産生される。
  • 子宮外妊娠破裂:S型AMy上昇
  • 腎不全:血清AMYの約1/3は腎糸球体を通して尿中に排泄されるが、腎機能低下例では増加する
  • マクロアミラーゼ血症:血清中のAMYの一部が免疫グロブリンや多糖体吐血尾久して大きな分子集団を作ることがある。
  • 心因性拒食症、胸痛、手術後:S型AMY上昇

低アミラーゼ血症

  • 膵や唾液腺の摘出後、慢性膵炎や膵癌による膵実質の荒廃

血清アミラーゼとアイソザイムの異常

LAB.599
膵型アミラーゼ活性の異常 活性増加 急性膵炎
慢性膵炎増悪
膵癌、膵嚢腫、膵仮性嚢胞などでの随伴性膵炎
胆道系の炎症性疾患
ERCP後、PS試験後
ステロイドホルモン投与後
唾液腺型アミラーゼ活性低下による相対的な膵型優位
活性低下 慢性膵炎
膵癌(末期)
膵切除後
唾液腺型アミラーゼ活性の異常 活性増加 流行性耳下腺炎
術後、外傷後、ショック後、熱傷後
糖尿病ケトアシドーシス
人工心肺使用後
アミラーゼ産生腫瘍(肺癌、卵巣癌など)
肺炎、肺結核
腎疾患
唾液腺造影後
膵型アミラーゼ活性低下による相対的な唾液腺型優位
活性低下 放射線治療後(下顎部、頚部など)
シェーグレン症候群
膵型・唾液腺型共に活性増加 腎不全
肝硬変、慢性肝炎の一部
膵型・唾液腺型に分類不能の活性増加 マクロアミラーゼ血症
アミラーゼ産生腫瘍の一部


高プロラクチン血症」

  [★]

hyperprolactinemia
プロラクチン

病因

高プロラクチン血症をきたす病態

IMD.933
  • 視床下部下垂体茎障害
  • 異所性PRL産生腫瘍
  • PRLの産生を促進する薬物
  • 機能性高PRL血漿
  • 分娩と無関係

分類

日中正常で、夜間のみ高プロラクチン血症を呈するもの
  • 潜在性高プロラクチン血症

病態生理

SP.890
1. → (乳腺)乳汁漏出、男性でも乳房肥大
2. → GnRHの産生・放出を抑制 → 性腺機能低下 → 性腺ホルモン分泌低下 → 性欲低下、(女性)排卵・月経周期の異常、(男性)精子産生の異常

症状

HIM.2205
  • 男性:性欲減退、不妊、失明(視神経の圧迫があれば)。ゴナドトロピンの抑制により、テストステロンの低下、インポテンス、精子減少をきたす。長期間ゴナドトロピンの低下が持続すれば、骨減少症、筋肉量の減少、ヒゲの成長速度減少がみられる。
  • 女性:無月経、乳汁漏出(80%の症例)、不妊。

検査

  • ゴナドトロピン低値(FSH, LSH抑制)

治療

薬物療法

国試



糸球体濾過量」

  [★]

glomerular filtration rate, GFR
糸球体濾過率 「糸球体濾過量」の方がよく使われているらしい
糸球体濾過値イヌリンクリアランスクレアチニンクリアランス慢性腎不全推算糸球体濾過量 eGFR


概念

  • 糸球体で濾過される血漿の量(厳密には時間あたりの量)
  • 糸球体で完全に排泄される物質を使って算出する
  • 成人のGFR:100-150 ml/min (SP.778)

試験

GFRに影響を与える因子

  • 上昇:妊娠、糖尿病性早期腎症、蛋白の過剰摂取(尿中のクレアチニンの影響を受ける(出典不明))、アンジオテンシンII
  • 低下:脱水
考える技術 第2版 p.528
輸入細動脈抵抗低下不能 輸出細動脈抵抗上昇負荷 腎血管閉塞
高血圧
動脈硬化
慢性高血圧
慢性腎臓病
悪性高血圧
NSAID
COX-2阻害薬
敗血症
高カルシウム血症
シクロスポリン
タクロリムス
腎動脈狭窄
ACE阻害薬
ARB
腎動脈狭窄

理論値

  • (1) Ccrからの近似する方法
  • Ccr=((140-年齢)×体重(kg))/(72×Cr(mg/dL))(女性では×0.85)
  1. ref(GFR_fig.png,[糸球体濾過量])



腎不全」

  [★]

renal failure, renal insufficiency, renal dysfunction
腎臓腎排泄
  • 腎機能の低下を来す病態の総称

定義

腎不全

経過による分類

  • 急激に腎機能が低下。組織の一時的な障害
  • 慢性腎不全
  • ネフロン数の持続的な減少。進行は緩徐。

原因による分類

症状

  • 呼吸・循環器症状
  • 消化器症状
  • 中枢・末梢神経症状
  • 骨代謝異常
  • 造血障害
  • 免疫不全
  • 内分泌機能異常
  • 糖・脂質代謝障害
  • 眼症状
  • 皮膚症状

検査

  • 高窒素血症
  • 代謝性アシドーシス
  • 高カリウム血症
  • 高リン血症
  • 低カルシウム血症
  • 副甲状腺ホルモン増加
  • 画像検査:(超音波エコー、CT、MRI)慢性腎不全であれば腎の萎縮が認められる。

治療

  • 重篤な腎不全:血液浄化療法(人工腎)

注意

  • 造影剤の使用:腎機能をさらに悪化させる ← 血液透析で造影剤を除去する


参考

  • 1. CKD診察ガイド2009
[display]http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/CKDguide2009.pdf


国試






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