慢性糸球体腎炎

出典: meddic

chronic glomerulonephritis CGN
慢性腎炎 chronic nephritis, 慢性腎炎症候群 chronic nephritic syndrome慢性糸球体腎炎症候群 chronic glomerulonephritic syndrome

概念

  • 蛋白尿・血尿が1年以上持続する病態
  • 透析導入原疾患の第2位をしめる。

疫学

参考1
  • 慢性糸球体腎炎が減少し続ける理由:学校検尿・健康健診・人間ドックによる早期発見治療。治療の進歩、生活環境の清潔化、RAA系の抑制薬の登場、腎炎に関する知識の普及

原疾患

  • IgA腎症 → 約半数を占める
  • 非IgA型腎炎

診断基準


参考

  • 1. CKD診察ガイド2009
[display]http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/CKDguide2009.pdf


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和文文献

  • 著しい多発性膿瘍を形成した血液透析患者の1例
  • 金子 友香,徳山 博文,脇野 修,木田 可奈子,林 松彦,林 晃一,伊藤 裕
  • 日本透析医学会雑誌 = Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy 44(10), 1047-1052, 2011-10-28
  • … 契機に多発膿瘍の合併に至った症例を経験した.透析患者のシャント感染を契機に,本症例のような重症多発性化膿性膿瘍を合併することはまれであり,文献的考察を加え報告する.症例は67歳,女性.慢性糸球体腎炎を原病として,慢性腎不全の進行に伴い,1988年に血液透析導入となった.1993年骨髄穿刺の結果骨髄異形成症候群と診断され(染色体異常なし),2007年から適宜赤血球輸血を施行されていた(合計40単 …
  • NAID 10029861821
  • 好酸球性腹膜炎を契機に被嚢性腹膜硬化症(EPS)を発症した長期腹膜透析患者の1例
  • 中田 純一郎,濱田 千江子,中野 貴則,佐藤 大介,鈴木 祐介,鈴木 仁,井尾 浩章,堀越 哲,富野 康日己
  • 日本透析医学会雑誌 = Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy 44(10), 1031-1037, 2011-10-28
  • … 症例は46歳,男性.慢性糸球体腎炎による慢性腎不全で,16年間の腹膜透析(PD)歴がある.血液透析へ移行後,右側腹部痛および嘔吐とともに腹水を認めるようになり精査したところ,好酸球性腹膜炎と診断された.Prednisolone(PSL)の内服により症状は改善し,PSLは漸減された.以後経過観察されていたが,好酸球性腹膜炎の再発は認められなかった.しかし,約17か月後より腸閉塞を繰り返すようになった.このためP …
  • NAID 10029861769
  • 多発性骨髄腫に対するサリドマイド治療中に肺塞栓症を発症した血液透析症例
  • 鈴木 美貴,杉浦 秀和,秋山 健一,唐澤 一徳,武井 卓,土谷 健,秋葉 隆,新田 孝作
  • 日本透析医学会雑誌 = Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy 44(9), 951-956, 2011-09-28
  • … 症例は76歳,女性.慢性糸球体腎炎による慢性腎臓病stage5にて1992年5月に血液透析を導入し,週3回の維持血液透析を施行していた.両肩の疼痛,汎血球減少,血清総蛋白の上昇を契機に,精査にて血清IgA高値を認め,2008年6月多発性骨髄腫(IgA-λ型)と診断された.2009年8月より多発性骨髄腫に対してMP療法(メルファラン6mg/日,プレドニゾロン60mg/日,4日間内服)が開始となった.血清IgAは751mg/dLから514mg/dLと減少し,MP …
  • NAID 10029747411

関連リンク

慢性糸球体腎炎患者が発見されるきっかけとして、最も多いのが健康診断での尿検査 です。外来診療の場合、尿検査の多くは随時尿が用いられ、蛋白定量、尿潜血反応、尿 沈渣検鏡が行われます。蛋白尿は20〜30mgdl以上、あるいは顕微鏡的血尿(肉眼 ...
慢性糸球体腎炎には、IgA腎症、膜性腎症、膜性増殖性腎炎、急速進行型糸球体腎炎 など様々な腎炎があります。それぞれ原因も治療法も違いますが、共通した治療法も 多いのです。共通の異常を伴っていることが多いためです。

関連画像

の尿中にみられた変形赤血球 腎臓病の種類 イメージ糸球体腎炎と急速進行性糸球体 糸球体腎炎慢性腎炎 那珂川町肺に水が溜まる、体重が増加


★リンクテーブル★
国試過去問100F040」「101C017
リンク元100Cases 59」「IgA腎症」「悪性高血圧」「血尿」「急性腎炎症候群
関連記事糸球体」「糸球体腎炎」「」「腎炎」「慢性

100F040」

  [★]

  • 13歳の男子。学校検尿で異常を指摘され来院した。自覚症状はない。脈拍72/分、整。血圧134/78mmHg。心雑音はない。腹部は平坦で、肝・脾を触れない。眼瞼と下腿とに浮腫を認めない。尿所見:蛋白3+、沈渣に赤血球10~15/1視野、白血球2~3/1視野を認める。血液所見:赤血球420万、白血球7,800。血清生化学所見:総蛋白6.8g/dl、アルブミン3.6g/dl、尿素窒素17mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl、総コレステロール190mg/dl。腎生検の光顕PAS染色標本と蛍光IgM免疫組織染色標本とを以下に示す。腎生検で採取された糸球体のいくつかに同様の所見を認める。
  • この疾患について正しいのはどれか。
  • a. 小児の慢性糸球体腎炎で最も多い。
  • b. 血清C3が低下する。
  • c. IgGクリアランスが増加する。
  • d. 副腎皮質ステロイド薬が著効する。
  • e. 予後は良好である。


[正答]
※国試ナビ4※ 100F039]←[国試_100]→[100F041

101C017」

  [★]

  • 蛋白尿について正しいのはどれか。
  • a. 蛋白で尿は混濁する。
  • b. 造影剤投与で偽陽性を示す。
  • c. 成分の大部分はグロブリンである。
  • d. 起立時の蛋白尿は腎生検の適応となる。
  • e. 尿蛋白量は慢性糸球体腎炎の予後に影響する。
[正答]


※国試ナビ4※ 101C016]←[国試_101]→[101C018

100Cases 59」

  [★]

☆case59 尿中の血液
52歳 ビジネスマン
顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。
主訴顕微鏡的血尿
現病歴:6ヶ月前、new jofのためのisurance medical血尿指摘された。以来家庭医に2回血尿指摘された。以前尿検査正常だった。一度も顕微鏡指摘されたことが無く、泌尿器系症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚聴覚問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)
既往歴:特記無し。
家族歴:特記無し。腎臓病家族歴無し
身体所見
 栄養状態良く体調はよい。心拍:72/分、整。血圧:146/102 mmHg心血管系呼吸器系腹部神経学所見:異常なし。眼底鏡arteriovenous nippingを認める。
検査
(血液生化学)
 上昇尿素クレアチニン、γ-GTP
 
(尿検査)
蛋白:++。血尿:++。赤血球:>100 red cells
24時間尿蛋白:1.2g; 正常値 <200mg/24hr
(その他)
ECG左室拡大。腎超音波検査:大きさは正常
(第一パラグラフ)
 ・顕微鏡的血尿原因腎臓尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。
 ・顕微鏡的血尿 + 高度タンパク尿 + 高血圧 + 腎障害 = 慢性糸球体腎炎病態
 ・γ-GTP高値アルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する
 ・男性推奨されるアルコール摂取上限は、28unit/週 ()
(第二パラグラフ)IgA腎症
 ・IgA腎症先進国における一般的糸球体腎炎メサンギウム領域におけるIgA蓄積特徴的
 ・患者はしばしば、上気道感染同時におこる顕微鏡血尿エピソードがある
 ・IgA腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。
 ・IgA腎症患者の20%は20年の経過末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。
(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群
 ・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuriaminimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性疾患である。
 ・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)
 ・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性ひどく影響を受ける。
(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?
 ・腎生検
 ・age>50: 尿細胞診前立腺特異抗原膀胱鏡 → 除外診断のため(膀胱前立腺病変)
 ・肝超音波検査必要で、肝生検考慮するべき。
(第五パラグラフ)What advice would you give this patient
 ・指導禁酒血圧コントロール
 ・経過観察:透析腎移植移行しうるため
 ・血清/血漿クレアチニン:これはGFRが50%減らないと上昇しない → この症例では軽度クレアチニン上昇腎機能正常腎機能の40%であることを示す。
 ・治療免疫抑制薬IgA腎症大部分透析導入を遅らせるという証拠はない
■KEYPOINT
 ・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。
 ・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱前立腺疾患除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき
 ・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇腎機能の大きな喪失を示している。
 ・大量アルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。
もっとも一般的顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因
IgA腎症
菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)
アルポート症候群(XR)
■高血圧病理的帰結 HIM.1552
・高血圧が生み出すリスクファクター粥状硬化症
・高血圧悪化因子?(predisposing factor)となる疾患心不全、冠動脈疾患梗塞腎臓病、末梢動脈疾患
 心臓:高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的構造的適応 → 左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全血行異常(冠状動脈粥状硬化微小血管障害による)、不整脈
 左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による) → ↑リスク:冠動脈疾患梗塞、慢性心不全突然死
 拡張期機能不全:(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))
 脳:(高血圧は脳梗塞脳出血リスクファクター)
  ・認知症(脳梗塞による)
  ・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度頭痛悪心嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態変調をきたす)
 腎臓:高血圧腎障害と末期腎臓病リスクファクター
  ・腎臓における粥状硬化性の高血圧関連した血管損傷は、最初糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体糸球体の後の構造虚血性変化を起こす。
  ・糸球体損傷糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷結果かもしれない。
  ・糸球体病理糸球体硬化症を呈し、そして尿細管虚血により萎縮する。
 末梢動脈長期にわたって持続する高血圧により、下肢動脈狭窄させる → 跛行
 網膜交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )
AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.
顕微鏡的血尿
 血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。 しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。
glossary
modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

IgA腎症」

  [★]

IgA nephropathy, immunoglobulin A nephrophathy
IgAメサンギウム腎症 IgA mesangial nephropathy免疫グロブリンA腎症 イムノグロブリンA腎症 immunoglobulin A nephropathyIgA腎炎 IgA nephritisIgA糸球体腎炎 IgA glomerulonephritisBerger's disease、バージャー病 ベルガー病 ベルジェ病 Berger's disease Berger disease Berger病 Berger nephropathy
一次性糸球体疾患
[show details]
  • first aid step1 2006 p.385(Glomerular pathology)

定義

→ 同様の症状を示す、紫斑病性腎炎(Henoch-Schonlein purpura)、肝硬変、肺疾患とは区別する!!

疫学

  • 日本-原発性糸球体腎炎の50-70% (約40%とする文献もある)。フランス-原発性糸球体腎炎の約20%
  • 発症年齢:小児から成人まで認められる。20歳代に好発。男性が若干多い(男女比 3-6:1)
  • 若年の新規透析患者の原因(約40%)として重要である。 → 透析導入原疾患の第2位
  • 慢性糸球体腎炎のなかで最多(約半数)

病因

  • 免疫複合体型腎炎
  • IgAを含む免疫複合体が糸球体に沈着し → 補体を活性化 → 腎炎
  • 抗原:細菌、ウイルス、食物蛋白など
  • begin as an episode of gross hematuria that occurs within 1 or 2 days of a nonspecific upper respiratory tract infection

病態

抗原と結合したIgAからなる免疫複合体が糸球体内皮下メサンギウム領域に蓄積し腎炎像がみられる。(PRE.245)  →  炎症により部分的に糸球体が破綻し血尿をきたす?
糸球体腎炎症状が主であって、蛋白尿は軽度。ネフローゼに至ることは稀

病理

  • メサンギウム増殖性糸球体腎炎の像が見られる。
  • 光学顕微鏡:メサンギウム増殖
  • 蛍光顕微鏡:IgAが顆粒状にメサンギウムに沈着。C3, IgG, IgMの沈着が見られることがある
[show details]

メサンギウムにIgAが沈着する疾患

検査

  • 免疫血清学的検査
  • IgA:高値
  • 血清補体価:正常
  • 尿検査:
蛋白尿は血尿に比べ軽度  ←  ネフローゼ優位ではない?

診断

  • 腎生検が確定診断のための唯一の検査

鑑別診断

治療

参考2
  • 1. ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体阻害薬
  • 2. 糖質コルチコイド
  • 3. 免疫抑制薬
SPE.596
  • 組織障害が軽い例:抗血小板薬、柴苓湯、ACE阻害薬、ARB
  • 組織障害が強い例:副腎皮質ステロイド、抗凝固薬、抗血小板薬、免疫抑制薬の組み合わせ。

予後

  • 著明な蛋白尿や腎機能低下をきたさない患者は完全に寛解するかもしれないが、ほとんどの患者ではゆっくり着実に進行する。
  • 蛋白尿の持続 ± 高血圧 ± 血清Crの上昇 を下している患者は20年の経過で20-30%が末期腎不全に陥り、そのほかの20%は腎機能が低下する。
  • 予後不良の腎組織像は、(稀)半月体の形成、糸球体の瘢痕化、尿細管質の萎縮、および間質の線維化である。

予後予測因子

YN.E-43
  • 血圧>160/95 mmHg、血清Cr>1.5 mg/dL、Ccr<50、尿蛋白>2g/日

予後不良因子

  • 蛋白尿の持続、高血圧、高血清Cr、血清蛋白低値、高度な腎組織障害

参考

  • 1.IgA腎症診療指針-第2版-
[display]http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/free/kousei/pdf/44_7.pdf
  • 2. [charged] Treatment and prognosis of IgA nephropathy - uptodate [1]

国試


[show details]


悪性高血圧」

  [★]

malignant hypertension
悪性腎硬化症高血圧高血圧性脳症キース-ワゲナー分類

概念

  • 拡張期血圧が120-130mmHg以上であり、腎機能障害が急進行し、放置すると全身症状が急激に増悪し、心不全、高血圧性脳症、脳出血などを発症する予後不良の病態である。長期の高度の高血圧による細動脈の内皮障害血管壁への血漿成分の浸入に続くフィブリノイド壊死増殖性内膜炎が病理学的特徴であり、腎の病理所見は悪性腎硬化症と呼ばれる。腎臓の小動脈の狭窄・閉塞に伴い腎血流量が低下し、RAA系の亢進により血圧を生じるなど、この病態では進行性の腎機能障害と昇圧の悪循環を生じる。眼底では網膜出血軟性白斑網膜浮腫乳頭浮腫を認める。脳においては、血管障害によって血流の自動調節能が破綻し、脳浮腫が生ずれば、高血圧性脳症となりうる。(参考1を改変)

疫学

  • 高血圧患者の1%。(YN.C-165)
  • 男性、黒人に多い。(YN.C-165)
  • 男性で40-50に多い。女性で30-40歳代に多い。(YN.C-165)

基礎疾患

病態生理

診断基準

病態で定義され、臨床診断される。
  • 血圧、眼、腎、全身(脳、心臓)で診断する。
  • 高血圧の基礎疾患に関係なく、次の症候を示す重症高血圧をいう。

悪性高血圧A群

定型的悪性高血圧
下記1)~4)のすべてを満たすもの
  • 1) 治療前の拡張期血圧が常に130mmHg以上
  • 2) 眼底所見はキース・ワグナー分類(Kieth-Wagener分類) IV度で、乳頭浮腫及び網膜出血を示す。
  • 3) 腎機能障害をきたし、腎不全(血清クレアチニン5.0mg/dl以上)に至ったもの
  • 4) 全身症状の急激な悪化を示し、特に脳症状(運動失調、知覚障害、頭痛、めまい、悪心など)や心症状(呼吸困難、胸痛、不整脈など)を伴うもの

悪性高血圧B群

非定型的悪性高血圧
次の3つの条件のどれかに該当すれば
  • 1) 拡張期血圧が120mmHg以上、130mmHg未満で、上記1の2)、3)、4)のすべてを満たすもの
  • 2) KW III度の高血圧性網膜症(眼底写真添付)で、上記1の1)、3)、4)のすべてを満たすもの
  • 3) 腎機能障害(血清クレアチニン3.0mg/dl以上)はあるが腎不全には至らないもので、上記1の1)、2)、4)のすべてを満たすもの

症状

診断基準以外

  • 溶血性貧血
  • Extrinsic nonimmune hemolytic anemia due to mechanical damage: Fragmentation hemolysis and hypersplenism - uptodate
[display]http://www.uptodate.com/contents/extrinsic-nonimmune-hemolytic-anemia-due-to-mechanical-damage-fragmentation-hemolysis-and-hypersplenism?source=search_result&selectedTitle=2%7E150

診断基準の解説

  • 眼底:高血圧により網膜細動脈の狭小に始まり、細動脈の攣縮、血管からの漏出による火炎状出血軟性白斑、視神経乳頭浮腫をきたす(SOP.209)
  • 腎機能:血清クレアチニン5.0mg/dl以上というと、GFRは20ml/min/1.73m2程度?CKDガイドラインでは<15で腎不全と定義していたが?

治療

  • 高血圧:降圧薬。高血圧の病歴が長い患者が多いため,急速な降圧は重要臓器の虚血をきたす危険を伴う。最初の24時間の降圧は拡張期血圧100-110mmHgまでにとどめる(参考1)。


参考

  • 1. 第11章 特殊条件下高血圧の治療 - 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会/医療・GL(09年)/ガイドライン
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0072.html
  • 2. 診断基準
http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-c7.html
[display]http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.101_200/183akuaeikou.html


血尿」

  [★]

hematuria
顕微鏡的血尿肉眼的血尿尿潜血尿沈渣

概念

  • 赤血球が混入している尿をいう

分類

  • 症候性血尿:膀胱刺激症状(膀胱炎、膀胱結石)、疼痛(尿路結石などによる尿路閉塞)、排尿困難(尿路狭窄)、発熱
  • 無症候性血尿:尿路悪性腫瘍、腎動静脈奇形

尿潜血尿沈渣の関連

内科診断リファレンス.346
  • 尿潜血(1+) ・・・ 尿沈渣 1桁
  • 尿潜血(2+) ・・・ 尿沈渣 2桁
  • 尿潜血(3+) ・・・ 尿沈渣 3桁

原因


資料

  • 血尿診断ガイドライン
[display]http://www.mnc.toho-u.ac.jp/mmc/guideline/hyo-ketsunyo.pdf
  • 血尿診断ガイドライン2013
[display]http://www.jsn.or.jp/guideline/pdf/hugl2013.pdf
  • 尿沈渣の見方 血尿と腎疾患
[display]http://www.city.fukuoka.med.or.jp/kensa/ensinbunri/enshin_58_x.pdf




急性腎炎症候群」

  [★]

acute nephritic syndrome
急性糸球体腎炎症候群 acute glomerulonephritic syndrome
急性糸球体腎炎

定義 YN.E-40、医学大事典

  • WHO臨床症候分類(1995年改訂)に定められる臨床的特徴を示す病態の総称
  • 突然に血尿、蛋白尿、GFR低下、高血圧、ナトリウム・水の貯留(浮腫、心不全)などを示して発症する病態。

急性腎炎症候群に分類される疾患 YN.E-40

感染後に発症 溶連菌感染後急性糸球体腎炎
非溶連菌性急性糸球体腎炎(肺炎球菌ブドウ球菌ウイルスなど)
慢性糸球体腎炎の急性増悪 IgA腎症
慢性増殖性糸球体腎炎
急速進行性糸球体腎炎  
全身疾患に伴うもの ループス腎炎
紫斑病性腎炎


糸球体」

  [★]

glomerulus (Z)
ボウマン嚢腎小体腎臓輸出細動脈#調節

概念

  • 1個の腎臓に100万個存在。
  • 房状の毛細血管からなる
  • 糸球体の毛細血管は有窓型毛細血管である

糸球体の微細構造 (SP.785)

  • 血管内皮細胞
  • 基底膜
  • 上皮細胞間隙

詳細には

  • 糸球体内皮細胞 endothelium
  • 基底膜 basement membrane, glomerular basement membrane
  • 糸球体上皮細胞 visceral epithelium, podocyte
  • ボウマン嚢の壁側板 parietal epithelium

血流の調節 (HIM.1742)

  • 輸入細動脈:autonomous vasoreactive reflex in afferent arteriole, tubuloglomerular feedback
緻密斑でのCl-の低下 = 原尿流速が早い → 腎灌流量の低下と解釈
  • 腎灌流圧↑→輸入細動脈の平滑筋収縮
  • 腎灌流圧↓→輸入細動脈の平滑筋弛緩
緻密斑はNaClの再吸収にとともにATP、(アデノシン)を細胞外に放出。細胞外のecto-5'-nucleotidaseがATPからアデノシンを産生。アデノシンが輸入細動脈のvasoconstrictorとして作用
  • loop diureticsは緻密斑でのNaClの再吸収を妨げるので、尿細管糸球体フィードバックを阻害→糸球体濾過量は高レベルに保たれる
  • アンジオテンシンIIと活性酸素種は尿細管糸球体フィードバックを増強 → 輸入細動脈収縮 → 糸球体濾過量低下
  • NOは尿細管糸球体フィードバックを減弱 → 輸入細動脈弛緩 → 糸球体濾過量上昇
  • 輸出細動脈:angiotensin II-mediated casoconstriction of the efferent arteiole

臨床関連







糸球体腎炎」

  [★]

glomerulonephritis
腎炎
糸球体病変

症状

臨床的分類


メモ

081201
E:\データセンター\学習\細々とした勉強ファイル\糸球体腎炎_など.xls



炎」

  [★]

  • n.
  • comb form.
  • (炎症の接尾辞)itis
炎光炎症

腎炎」

  [★]

nephritis
糸球体腎炎 glomerulonephritis GN


慢性」

  [★]

chronicity
慢性的慢性型





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