慢性心不全

出典: meddic

chronic heart failure CHF, chronic cardiac failure
心不全

薬物療法

以下、左室収縮能不全に対する治療のみ採り上げる
  • 左室収縮能不全の原因は非虚血性の拡張型心筋症と虚血性心筋症に大別できる。これらの疾患においては交感神経系とRAA系が賦活化され、進行性の左室拡大と収縮性の低下、すなわちリモデリングが生じ病態の悪化に繋がっていると考えられている。治療の焦点は神経内分泌系の抑制、心不全に伴う症状の緩和である。
  • (PHD.244)慢性心不全の治療のゴールは5つある:(1)病因の同定、(2)増悪因子の除去、(3)心不全症状の管理(前方障害、後方障害の軽減)、(4)神経ホルモン系の調節、(5)長期予後の改善

治療に用いられる薬物

参考(1))
  • 配糖強心薬(ジギタリス)
  • 利尿薬:静脈還流量の減少 → 前負荷の軽減 → 左室拡張終期圧低下 → 肺うっ血の改善 → 低血圧誘発がありうる
  • 血管拡張薬(vasodilator)
  • venous dilator(ex.硝酸薬):静脈のcapacitanceを増加させる。利尿薬と同じ薬理作用。
  • arteriolar dilator(ex.ヒドララジン):後負荷を低下させSVを上昇させる。血圧は下がりそうだが、SVが上昇する結果、血圧は軽度低下あるいは保たれる(PHD.246)
  • "balanced vasodilator:「アンジオテンシン転換酵素阻害薬」心不全で起こる血管収縮、体液貯留(volume retension)、心室モデリングを防ぎ、回復(reverse)させうる?CHF患者の生命予後改善効果がある(PHD.245,246)。ACE阻害薬は循環血液中のブラジキニンを増加させる。ブラジキニンは心不全の患者において血管拡張という重要な働きをしている(PHD.247)。「アンジオテンシンII受容体拮抗薬」はACE阻害薬とほぼ同等であり、ACE阻害薬による副作用が問題となる場合に用いる。(PHD.247)。これらの薬剤は腎不全と高カリウム血症が存在する場合には適さない。「nesiritide」human recombinant B-type natriuretic peptide。静注薬。速効で強力な血管拡張、心拍出量増加、RAA系の抑制、利尿作用(PHD.247)
カルシウム拮抗薬:長期に用いると心不全を悪化させる危険があり推奨されない。
  • β遮断薬
  • 抗アルドステロン薬
  • アミオダロン
  • 末梢血管拡張薬
  • 経口強心薬
  • ナトリウム利尿ペプチド:ANP製剤(カルペリチド) → 静注薬しかないので急性心不全の時に用いる。


治療に用いられる薬物名


参考

  • 1. 慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0049/1/0049_G0000132_0127.html

国試


UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

和文文献

  • 体力向上のための運動プログラム 慢性心不全患者の運動療法プログラム
  • 大宮 一人
  • 総合リハビリテーション 41(1), 73-75, 2013-01-00
  • NAID 40019538632
  • 慢性心不全に対する長時間作用型ループ利尿薬と短時間作用型ループ利尿薬の123I-MIBGによる比較
  • 久武 真二
  • 東邦医学会雑誌 60(1), 39-43, 2013-01-00
  • 東邦医学会賞受賞記念講演要旨平成24年度
  • NAID 120005306323
  • 高齢慢性心不全患者の日常生活における身体変化の自覚
  • 阿川 慶子,原 祥子,小野 光美,沖中 由美
  • 老年看護学 : 日本老年看護学会誌 17(1), 46-54, 2012-11-30
  • … 本研究は,高齢慢性心不全患者が日常生活において心不全に伴う身体変化をどのように自覚しているのかを明らかにすることを目的とした.対象は,慢性心不全と診断され入院または外来通院している高齢者11人として半構成的面接を行いデータ収集し,質的記述的に分析した.高齢患者は,【変化速度の緩急】【体の制御感の喪失】【自己調整できる苦しさ】【自分のありたい姿との調和】【忘れられない …
  • NAID 110009553570
  • 交感神経系を標的とした心不全治療の実際 : 中枢性交感神経制御の意義 (第1土曜特集 自律神経による調節とその破綻) -- (自律神経の破綻と心不全)

関連リンク

慢性心不全とはどんな病気か. 心臓のポンプ機能が低下するために全身に十分な酸素 が送れず、また全身の血流が滞るために起こる症候群です。さまざまな原因で起こり ます。時に急性心不全に移行することを繰り返して、徐々に進行していくことがあります。
2011/6/3 更新版. 1. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2009年度合同研究 班報告). 慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版). Guidelines for Treatment of Chronic Heart Failure(JCS 2010). 目 次. 合同研究班参加学会:日本循環器学会, ...

関連画像

慢性心不全の基礎疾患には 正常時の収縮期慢性心不全えり丸-心不全1図2:心不全の原因、下地と 慢性心不全 慢性心不全4慢性心不全


★リンクテーブル★
リンク元呼吸困難」「急性心不全
関連記事心不全

呼吸困難」

  [★]

dyspnea (M)
呼吸、呼吸苦、呼吸不全
  • 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

  • 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
  • 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

  慢性呼吸困難 急性呼吸困難
呼吸器疾患 閉塞性障害 慢性閉塞性肺疾患
肺リンパ脈管筋腫症
びまん性汎細気管支炎
気管支拡張症
気管支喘息発作
アナフィラキシー
上気道閉塞
気道内異物
肺炎細気管支炎
慢性呼吸器疾患の急性増悪
緊張性気胸
拘束性障害 肺線維症
間質性肺炎
混合性障害 塵肺
循環器疾患 肺高血圧症
慢性心不全
狭心症
急性冠症候群
急性心不全
非心原性肺水腫
致死性不整脈
肺血栓塞栓症
慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患 貧血 急性出血
神経筋疾患 重症筋無力症
ギラン・バレー症候群
筋萎縮性側索硬化症
進行性筋ジストロフィー
 
代謝疾患 甲状腺機能亢進症 糖尿病性ケトアシドーシス
尿毒症性アシドーシス
腎疾患 腎性貧血 糖尿病腎症に伴う肺水腫
急速進行性糸球体腎炎肺障害
中枢神経系疾患 脳炎
脳腫瘍
髄膜炎
 
精神神経系疾患   過換気症候群
神経症性障害
心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序 原因 病態.疾患
①換気(労作)の増加 低酸素血症 (hypoxemia) チアノーゼをきたすCHD:Fallot四徴症など
高山病
肺動静脈瘻
肺実質病変:肺炎、腫瘍など
無気肺
肺塞栓症
新生児呼吸窮迫症候群
高炭酸ガス血症 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) 心疾患:肺動脈弁狭窄症MSによる心拍出量の低下
重症貧血
妊娠
腎不全
糖尿病
発熱 感染症など
②換気能力の低下 閉塞性肺機能障害 気道の閉塞:喉頭炎声帯麻痺、異物など
閉塞性肺疾患慢性気管支炎慢性肺気腫気管支喘息DPB
拘束性肺機能障害 肺高血圧症左心不全MS
肺切除
胸水の貯留
気胸
腫瘍肺炎
食道裂孔ヘル二ア
胸郭成形、脊柱後弯脊柱側弯強直性脊椎炎
間質性肺炎(特発性、続発性)
塵肺過敏性肺炎サルコイドーシスBO
反復性誤嚥性肺炎
Langerhans肉芽腫症
肺胞低換気 神経・筋機能不全:ポリオ多発性神経障害MG筋ジストロフィー
低K血症など
③心因性呼吸困難 不安、抑うつ、医原性 過換気症候群
CHD先天性心疾患MS僧帽弁狭窄症DPBびまん性汎細気管支炎BO閉塞性細気管支炎MG重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf




急性心不全」

  [★]

acute heart failure
心不全慢性心不全


概念

治療

薬物療法

  • モルヒネ:鎮静・除痛
  • フロセミド:前負荷軽減、フォレスター分類II,IV
  • ジゴキシン:配糖強心薬、フォレスター分類IV
  • ドパミン:強心薬、フォレスター分類IV
  • ドブタミン:強心薬、フォレスター分類IV
  • ノルエピネフリン:強心薬、フォレスター分類IV
  • ミルリノン:強心薬。ホスホジエステラーゼIII阻害薬。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
  • オルプリノン:強心薬。ホスホジエステラーゼIII阻害薬。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
  • コルホルシンダロパート:強心薬。アデニル酸シクラーゼ亢進作用。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
  • ニトログリセリン:血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
  • 硝酸イソソルビド:血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
  • ニトロプルシド:血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
  • カルペリチド:。心房性ナトリウム利尿ペプチド。前負荷、後負荷軽減。 禁忌:重篤な低血圧、心原性ショック、急性右室梗塞症例、脱水症

使い分け

  • 肺うっ血:カルペリチド、フロセミド
  • 難治性心不全:カルペリチド+カテコラミン
  • 肺うっ血+収縮期血圧90 mmHg以上:PDE阻害薬、アデニル酸シクラーゼ賦活薬。血圧下がればドブタミン、ドパミン。血圧安定後、肺うっ血あればニトログリセリン。尿量少なければ利尿薬。
  • 肺うっ血+収縮期血圧90 mmHg未満:ドパミン、ノルエピネフリン。駄目ならIABP,PCPS
  • 肺うっ血+収縮期血圧70 mmHg未満:ドパミン+ノルエピネフリン。ドブタミン+ノルエピネフリン。駄目ならIABP,PCPS

治療目標

  • 呼吸困難の軽減
  • 状態の改善
  • 心拍数の減少
  • 尿量>0.5ml/Kg/min
  • 収縮機血圧の維持と改善
  • 適正な灌流に回復

参考

  • 1. 急性心不全治療ガイドライン(2006年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf



心不全」

  [★]

heart failure, HF, cardiac failure CF, cardiac insufficiency

定義

  • 心臓のポンプ能が低下しているために、十分な心拍出量が得られない状態を指す (EPT.115)
  • 心筋の機能が低下し、末梢組織の酸素需要量に見合うだけの血液を駆出できなくなった状態。

分類

病期

原因

場所

病態の分類

病期分類

  • No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).
  • Class II (Mild)
  • Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.
  • Class III (Moderate)
  • Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.
  • Class IV (Severe)
  • Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

原因

  • 虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧精神疾患、心筋虚血の順に多い。(IMD.790)
  • 誘因としては過労、ストレス、感染、心拍数の異常、不整脈、水分・塩分の過剰摂取がある。

増悪因子

  • ストレス
  • 感染症:頻脈→心筋酸素需要↑
  • 貧血 :心拍出量↑
  • 妊娠 :心拍出量↑、体液量↑
  • 甲状腺機能亢進症:甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑
  • 血圧上昇 :圧負荷
  • 頻脈性不整脈:心筋酸素需要↑

table 9.3. 代償されている心不全において症状を誘発させる要因 PHD.240

  • 代謝的需要の増加 → 心筋が十分に収縮できなくなる
  • 発熱
  • 感染症
  • 貧血
  • 頻脈
  • 甲状腺機能亢進症
  • 妊娠
  • 循環血液量の増加 → 前負荷の増加
  • 過剰の塩分摂取
  • 過剰の水分摂取
  • 腎不全
  • 後負荷を増加させる状態
  • コントロールされていない高血圧 ←左心系
  • 肺塞栓症 ← 右心系
  • 心収縮力を低下させる状態
  • 陰性変力作用を持つ薬物
  • 心筋虚血 or 心筋梗塞
  • アルコールの摂取
  • 心不全の薬の飲み忘れ
  • 極端な徐脈

症状

左心不全 右心不全
労作時呼吸困難 経静脈怒張
発作性夜間呼吸困難 肝肥大
起坐呼吸 下腿浮腫
肺水腫 胸水
肺うっ血 腹水
湿性ラ音  
チェーンストークス呼吸

心不全の身体所見 IMD.791改変

  右心不全 左心不全
後方障害 前方障害 後方障害
自覚症状 体重増加 易疲労感 労作時息切れ
食思不振 食思不振 夜間呼吸困難
浮腫 動悸 浅眠
腹満感 乏尿 動悸
他覚症状 浮腫 頻脈 起座呼吸
肝腫大 冷汗 喘鳴
頚静脈怒張 皮膚蒼白 泡沫痰
腹水 チアノーゼ 血痰
黄疸 乏尿・無尿 チアノーゼ
チアノーゼ 血圧低下 肺野ラ音
  不穏 胸水
意識低下  
心臓の身体所見 心拡大、P2亢進 心拡大S3亢進、奔馬調律、機械的交互脈僧帽弁閉鎖不全症頻脈、脈圧低下
 
急性期症状 慢性期症状
  • 右心不全での胸水:左心不全の後方障害で起こるが、右心不全でも上大静脈圧上昇により奇静脈系が上昇して胸水貯留を認める
  • the pleural veins drain into both the systemic and pulmonary veous beds.(PHD.243)

治療

参考

  • 1. 急性心不全治療ガイドライン
2006年改訂版:[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf
2011年改訂版:[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf
  • 2. 慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf






★コメント★

[メモ入力エリア]
※コメント5000文字まで
ニックネーム:
コメント:




表示
個人用ツール


  meddic.jp

リンク
連絡