慢性収縮性心膜炎

英

chronic constrictive pericarditis

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2020/03/20 16:21:33」(JST)

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心膜炎
心膜炎における12誘導心電図。ほぼ全ての誘導でST上昇がみられるが、aVRでのみ低下している。
分類および外部参照情報
診療科・ 学術分野	循環器学
ICD-10	I01.0、I09.2、I30-I32
ICD-9-CM	420.90
DiseasesDB	9820
MedlinePlus	000182
eMedicine	med/1781 emerg/412
MeSH	D010493

心膜炎（英語: pericarditis、心包炎とも）は、種々の原因によって生じる心膜の炎症である。臨床的には急性心膜炎と慢性収縮性心膜炎の2つに大別される。

概念

剖検においては2〜6パーセントの頻度で見られるが、臨床では入院例の0.1パーセントに認められるに過ぎないことから、不顕性のものが多いと考えられている。

病理組織学的には心膜の反応により線維素性、漿液線維素性、血性、膿性などに分類され、頻度上では前二者が圧倒的に多い。

以前は心膜炎の原因としてリウマチ性か結核性が考えられていたが、現在は特発性が最も多い。

• 特発性心膜炎
• 感染性心膜炎
  • 結核性
  • 細菌性(ブドウ球菌、連鎖状球菌、肺炎双球菌、その他)
  • ウイルス性(コクサッキーB型、エコー、アデノその他)
  • 真菌性(アスペルギルス、ヒストプラズマ、その他)
  • その他(寄生虫など)
• リウマチ性心膜炎
• 心筋梗塞後症候群
• 心臓手術後症候群
• 膠原病に伴う心膜炎(結節性動脈周囲炎、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ)
• 尿毒症性心膜炎
• その他(腫瘍性、薬物性、X線照射後)

急性心膜炎のなかでは原因不明(ウイルスによる可能性が最も高いが、現在のところ確定されていない)のいわゆる特発性心膜炎が最も多く、そのほか心筋梗塞後、心臓手術後症候群などの頻度が増えつつある。慢性収縮性心膜炎の原因も半数以上が不明であるが、原因のはっきりしたものの中では結核性が最も多い。

急性心膜炎

急性心膜炎
分類および外部参照情報
診療科・ 学術分野	循環器学
ICD-10	I30
ICD-9-CM	420
MedlinePlus	000182
eMedicine	med/1781

急性心膜炎（英: acute pericarditis）とは、心膜に急性炎症を生じたもの。病理学的には、線維素性、漿液性、化膿性、出血性、肉芽腫性などに分けられる。また、滲出液の有無によって、滲出性（effusive）と非滲出性（noneffusive）に分けられる。滲出液が多量となると心タンポナーデを来たしうるため、注意が必要である。

症状

胸痛

自覚症状のうちで、最も高頻度かつ重要なものである。通常、前胸部あるいは胸骨後部に鋭利痛ないし鈍痛を認める。この疼痛の特徴は呼吸、咳嗽、側臥位で増強し、頸部や肩に放散することである。このため、時に虚血性心疾患における疼痛や胸膜痛との鑑別が困難となる。吸気や仰臥位で増強し、座位や前屈位にて軽減することが多く、このため浅い呼吸となり呼吸困難を自覚する。

呼吸困難

比較的初期から認められる。呼吸は速く浅くなることが多い。心膜腔貯留液による気管、肺への機械的圧迫、呼吸による胸痛の増強などが要因と考えられる。坐位前傾姿勢により呼吸困難が軽快することもある。

その他

全身的には発熱、全身倦怠感を認めるほか、胸痛や呼吸困難に基づく不安感なども出現しやすい。

診断

鑑別診断

1. 胸痛を呈する疾患
2. 心陰影拡大をきたす疾患
3. 呼吸困難を呈する疾患

身体所見

心膜摩擦音

最も特徴的であり、診断にあたって最重要の身体所見である。ただし病期によっては収縮期/拡張期のいずれか一方でしか聞こえないこともあり、また一過性で消失してしまうことも多いため、しばしば見逃される。

位置は胸骨左縁下部と心尖部、体位は立位・前屈位・深吸気時においてよく聴かれる。音の性状はこするような音からひっかくような粗い音まで、音量もLevineの6段階分類法においてIからV度と幅がある。典型的には、前収縮期、収縮期、拡張期の3成分より成り、蒸気機関車様（locomotive）を呈する。

エワルト徴候（Ewart sign）

ピンス徴候とも称する。滲出性心膜炎の際に認められるもので、

• 心濁音界の拡大
• 心音減弱、特にI音の減弱
• 左肩甲骨下部の濁音
• 気管支音の聴取

が認められる。これらは、貯留した心膜液が左肺の基部を圧迫するために生じる。

検査所見

心臓超音波検査

滲出性心膜炎の場合、臓側心膜と壁側心膜の間にecho free spaceが認められる。心膜液少量の場合、echo free spaceは左室後壁と壁側心膜の間に限局するが、多量になると右室前面にも認められるようになる。

胸部X線写真

基本的には心陰影は正常である。ただし滲出性心膜炎の場合は、左右対称性の心陰影拡大像が認められる。

心電図

広範な誘導で上方へ凹形のST上昇が認められる。ただしこれはaVR（一部ではV1も）を除き、またaVRにおいては対側性変化が見られることが多い。また、心房表面にも炎症が及ぶため、PRはaVRで上昇、II、aVF、V5、V6で低下がみられる。これらの変化は、通常、4期に分けて見られる。

貯留液が多量の場合、心タンポナーデと同様に低電位を示す。

血液検査

炎症所見としてCRPや白血球数、また原因検索のために各種ウイルス抗体検査、免疫学的検査、生化学検査、腫瘍マーカーなどが行われる。

治療

原疾患の治療が原則である。例えば化膿性心膜炎の場合、ドレナージを行なうとともに、起因菌に対し有効な抗菌剤を投与する。疼痛に対しては場合は非ステロイド系消炎鎮痛薬を投与する。また、症状が強ければステロイド剤投与が検討されるが、感染性のものを否定することが必要であり、また短期間の使用にとどめることが望ましい。

また、貯留液が多量の場合、対症療法として、利尿薬などの投与による治療を試みる。効果を得られない場合、あるいは症状が急速に進行している場合は、心膜腔穿刺により排液を行う。15パーセントで心タンポナーデを併発するため、注意が必要である。

特発性の場合、予後は良好で、2週〜2か月で治癒することが多い。ただし20〜30パーセントで再発し、また収縮性心膜炎を続発する場合があることに注意が必要である。

慢性収縮性心膜炎

慢性収縮性心膜炎
分類および外部参照情報
診療科・ 学術分野	循環器学
ICD-10	I31.1
ICD-9-CM	423.2
MeSH	D010494

慢性収縮性心膜炎（英: chronic constrictive pericarditis）とは、心膜が慢性炎症によって線維化・肥厚・癒着を生じ、これによって心膜腔が閉塞して心臓の拡張障害に至ったものである。基本的に、急性心膜炎はすべて慢性収縮性心膜炎に至る危険性を有しているが、特に特発性と結核性が高頻度に慢性移行する。

症状

本症の本態は心拡張障害であり、静脈うっ血による症状が出現する。もっとも顕著な症状は腹水貯留による腹部膨満と肝腫大で、このほか、浮腫や表在静脈怒張、肝腫大、胸水が認められる。労作時呼吸困難なども認めるが、急性肺水腫は極めて稀である。

診断

身体所見

心膜叩打音（pericardial knock sound）

拡張早期、II音に続いてIII音より少し早く出現するもので、位置は胸骨左縁、III音よりやや高調である。心膜硬化によって、心室の急速充満期における弛緩拡張が障害されて生じると考えられている。

なお、急性心膜炎で聴取された心膜摩擦音は、慢性収縮性心膜炎では消失する。

心尖拍動

心尖拍動は微弱で、収縮期に陥凹することがある。

頸静脈波

検査所見

心臓超音波検査

Mモードにおいて、心膜の多層エコー、拡張早期の心室中隔異常運動や、房室弁口および静脈血流速波形の拡張早期波の尖鋭化が認められる。

胸部X線写真・縦隔X線CT

心膜の肥厚、大静脈径の拡大、右室の変形などが認められる。とくにX線CTでは石灰化の分布を確認できることが多い（右心側に多い）。心胸郭比（CTR）の増大は見られないことが多い。ただし、胸水貯留がある場合は、左房の拡大が認められることがある。

心臓カテーテル検査

右室圧曲線におけるdip and plateau型波形が有名である。これは、拡張早期に深い谷を形成したのち、これに続いてやや上昇したのち平坦な波形を示すものである。また心房圧曲線はM型あるいはW型波形を示すことが多い。

心電図

特異的ではないが、T波の陰転・平坦化がみられることがある。これは心膜傷害によるものである。またQRS波の低電位が見られることもある。

治療

軽症例で内科的治療を行ないながらの経過観察もありうるが、進行性病変であることから、外科的な心膜切除術が行なわれることが多い。心膜切除術の手術死亡率は5〜20パーセントであるが、成功例では90パーセントで症状改善が認められる、有効な術式であることから、積極的に手術が検討される。

参考文献

• 吉本信雄「1.急性心膜炎」『新臨床内科学 第8版』医学書院、2002年。ISBN 978-4-260-10251-3。
• 吉本信雄「3.慢性収縮性心膜炎」『新臨床内科学 第8版』医学書院、2002年。ISBN 978-4-260-10251-3。
• 小濱啓次『救急マニュアル 第3版』医学書院、2005年。ISBN 978-4-260-00040-6。

UpToDate Contents

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• 1. 収縮性心膜炎constrictive pericarditis [show details]
  … For patients with early stage (subacute) constrictive pericarditis who are hemodynamically stable and without evidence of late (chronic) constrictive pericarditis, we initiate a trial of medical therapy …
• 2. 収縮性心膜炎の類縁疾患variants of constrictive pericarditis [show details]
  …presented elsewhere. The pericardial cavity is typically obliterated in patients with chronic constrictive pericarditis. However, pericardial effusion may be present in some cases. In this setting, the scarred …
• 3. 頚静脈波の検討examination of the jugular venous pulse [show details]
  …of conditions: Constrictive or effusive pericarditis − Other findings suggestive of chronic pericardial constriction include sharp y descent, diastolic left parasternal impulse, and pericardial knock. …
• 4. 収縮性心膜炎と拘束性心筋症の区別differentiating constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy [show details]
  …not specific to constrictive pericarditis and is frequently seen in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In an attempt to distinguish between constrictive pericarditis and COPD, the …
• 5. 心膜疾患の病因etiology of pericardial disease [show details]
  …particularly with tuberculous or fungal infection, an infectious pericarditis can result in chronic constrictive pericarditis. Though the most common viral infections causing pericarditis are reported to be …

Japanese Journal

• 大動脈弁置換術後8年で発症し, 診断に苦慮したが, 手術により劇的に症状が改善した慢性収縮性心膜炎の1例

• 河合 朋子,岩瀬 正嗣,宮城島 賢二 [他],溝口 良順,田中 啓介,島田 康亮,上田 裕一,尾崎 行男
• 日本心臓病学会誌 =Journal of cardiology. Japanese edition 6(1), 69-76, 2011-02-15
• NAID 10029400589

• 135) 蛋白漏出性胃腸症で発症した,若年者慢性収縮性心膜炎の1例(第103回日本循環器学会九州地方会)

• 日野 充貴,財前 博文,篠崎 和宏,田村 彰
• Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society 72(Supplement_II), 979, 2008-04-20
• NAID 110006914555

• 症例 陳旧性肺結核による慢性収縮性心膜炎の1例

• 田中 恒有,汐口 壮一,今関 隆雄 [他]
• 胸部外科 60(7), 583-586, 2007-07
• NAID 40015527455

Related Links

• 収縮性心膜炎｜慶應義塾大学病院 KOMPAS

診断 収縮性心膜炎の診断は、循環器内科の医師の診察によって分かる次のようないくつかの特徴があります。頚静脈という首の血管が張ってきます。また手足の浮腫や肝臓の腫れがみられます。診断を確かなものにするために、以下のようなさらなる検査が必要となります。

• 心膜炎 - 04. 心血管疾患 - MSDマニュアル プロフェッショナル版

慢性収縮性心膜炎によるうっ血は，食塩制限と利尿薬で軽減できる可能性がある。ジゴキシンは心房性不整脈または心室収縮機能障害がみられる場合にのみ適応となる。症状を伴う収縮性心膜炎（例，呼吸困難，原因不明の体重増加

• 慢性収縮性心膜炎(まんせいしゅうしゅくせいしんまくえん)とは ...

家庭医学館 - 慢性収縮性心膜炎の用語解説 - [どんな病気か] 心膜の炎症が慢性化して心膜が厚くなり、癒着（ゆちゃく）や石灰沈着（せっかいちんちゃく）をおこしてかたくなり、心臓の拡張をさまたげる病気です。 頻度は低く、原因不明のものも多いのですが、急性心膜炎（きゅうせいし...

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リンク元	「収縮性心膜炎」「フリードライヒ徴候」
関連記事	「心膜炎」「心膜」「収縮性」「炎」「慢性」

「収縮性心膜炎」

　　[★]

英

constrictive pericarditis, CP

ラ

pericarditis constrictiva

同

収縮性心外膜炎

関

心膜炎

概念

• 急性心膜炎のちに、心膜に線維性肥厚と癒着、あるいは石灰化を来し、心臓拡張期の血流充満が障害され、拍出量低下と右心系にのうっ滞を生じる
• 肥厚した心膜が線維化・石灰化して慢性的に心臓を覆う状態が心膜癒着

病因

• 通常、急性心膜炎後に起こる。大半が特発性。

分類

• 結核：最も多かった
• 特発性
• ウイルス性

病理

• 心膜に石灰化が認められることが多い

症状

• 脱力感、倦怠感、体重増加、腹囲の増加、腹部不快感、腹部の突出(protuberant abdomen)、浮腫 (HIM.1494)
• (重症の症例)全身性浮腫、筋廃用、cachexia (HIM.1494)
• 労作時呼吸困難。きざ呼吸もあり得るが、重度ではない (HIM.1494)

病態生理と症状

• 静脈圧上昇　：肝うっ血、頚静脈怒張、浮腫
• 肺静脈圧上昇：心不全(呼吸困難、起坐呼吸)

↓

• 静脈圧上昇　：黄疸、腹水、肝硬変

↓

• 心拍出量低下

身体所見

• 頚静脈怒張：

• 利尿剤に不応。吸気時に頚静脈圧が降下しない　→ クスマウル徴候 (HIM.1494)
• 頚動脈の拡張早期虚脱。慢性収縮性心膜炎に認められる　→　フリードライヒ徴候

• 脈：脈圧：正常 or 低下。1/3の症例で奇脈 (HIM.1494)
• うっ血性肝腫大：腹水(浮腫より顕著)、黄疸 (HIM.1494)
• 心尖拍動減弱、may retract in systole(Broadbent's sign)
• 心膜ノック音　→　半数の症例で聴取？(QB.C-361)　→　拡張早期過剰音/拡張早期過剰心音　と表現される

検査

• 心カテーテル検査：右室圧曲線において、拡張期早期の急峻な圧低下とその後のプラトーが特徴的。dip and plateau pattern

治療

方針：症状が持続的/増悪傾向にあればpericardiectomyを行う。心膜の拘縮や一時的/可逆的である例も少数ながら存在するため、診断がついた患者であって慢性症状がなく、血行動態が安定していれば、手術を行う前に2-3ヶ月間保存的に経過を観察する。(参考1)

• 対症療法

• 利尿薬、塩分制限

• 根治療法：心膜切除術

心拍数を下げる薬はよくない(カルシウム拮抗薬、β遮断薬)

	収縮性心膜炎	心タンポナーデ
奇脈	+	+++
クスマウル徴候	+++	-

• In constrictive pericarditis, the negative intrathoracic pressure generated by inspiration is not easily transmitted through the rigid pericardial shell to the right-sided heart chambers; therefore, inspiratory augmentation of RV filling is more limited.
• 収縮性心膜炎では胸腔内圧の陰圧に心臓が影響されにくい。このために静脈還流量の変動は少なく、呼吸によらず頚静脈が怒張する？ 左室への血流量も呼吸の影響を受けにくいために奇脈は心タンポナーデと比べて見られる頻度は低い？

参考

• 1. [charged] Constrictive pericarditis - uptodate [1]

「フリードライヒ徴候」

　　[★]

英

Friedreich's sign

同

Friedreich徴候

関

収縮性心膜炎、慢性収縮性心膜炎、頚静脈圧

• 頚動脈の拡張早期虚脱

参考

• 1.

http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=-798293986

「心膜炎」

　　[★]

英

pericarditis

同

心嚢炎、心包炎、心外膜炎　←　おそらく心内膜炎に対応する言葉として

関

心膜

分類

• 急性心膜炎

病因

• ウイルス：コクサッキーウイルスB、インフルエンザウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス (QB.C-496)

症状

• 初発症状は、発熱、胸痛(持続性、咳・呼吸による増強)、呼吸困難

検査

心電図

• 90%の患者に異常が見られる(PHD.338)
• aVR, V1を除いたST上昇(PHD.338)
• いくつかの電極でPR部の低下(PR segment depression)　→　心房の心外膜の炎症に関連した心房の異常な再分極を示唆(PHD.338)

合併症

• 心房細動(参考1)

参考

• 1. [charged] Epidemiology of and risk factors for atrial fibrillation - uptodate [2]

「心膜」

　　[★]

英

heart sac

同

心嚢

ラ

pericardium (N)

関

心臓

• 胸内筋膜が肥厚したものと考えられる。

心膜の構造 (Z)

• 壁側板

• 線維性心膜
• 漿膜性心膜 / 壁側板

• 心膜腔
• 臓側板 / 心外膜
• 心筋層
• 心内膜

臨床関連

• 心膜炎 pericarditis

「収縮性」

　　[★]

英

contractility、contractile、constrictive

関

狭窄、筋収縮性、収縮、収縮力、閉塞性

「炎」

　　[★]

• n.

• flame

• comb form.

• (炎症の接尾辞)itis

関

炎光、炎症

「慢性」

　　[★]

英

chronicity

関

慢性的、慢性型