意識障害

出典: meddic

consciousness disturbance, disturbance of consciousness
意識

分類

時間による分類

急性/慢性, 持続性/一過性

PSY.38

  • 単純な意識障害
明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
  • 複雑な意識障害
  • せん妄     意識混濁 + (高度)精神運動興奮
  • 夜間せん妄
  • 意識障害に関連した特殊な病態

意識レベルの分類 覚醒度

Mayo Clinicの分類


救急 意識障害をみたら

  • AIUEOTIPS (also see DIF.96)
  症候学プリント DIF.95
A alcohol アルコール関連 accidents, arterial occlusions, arteriosclerosis, aneurysms, autoimmune disorders
I insulin インスリン関連(低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス非ケトン性高浸透圧性昏睡) inflammatory, intoxication (encephalitis, cerebral abcess, meningitis, alcoholism, opiates, barbiturates)
U uremia 尿毒症電解質異常、内分泌異常、肝性脳症 undefined disorders (narcolepsy, conversion hysteria)
E encephalopathy, endocrinopathy, electrolyte 脳症(脳炎、脳血管障害)、てんかん後 endocrine disorders(myxedema coma, hyperparathyroidism, diabetic coma, insulin shock), epileptic coma
O opiate, other overdose of O2 & CO2 薬物中毒 organ failure(hepatic coma, respiratory failure, uremia)
T trauma, tumor, temparature 頭部外傷、脳挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫  
I infection 感染症、髄膜炎
P psychogenic 精神疾患
S syncope, seizure, stroke, shock, senile 失神クモ膜下出血

意識障害を来した患者が来た場合:どのような疾患を鑑別に挙げるべきか(IMD.237)

  • 1. 脳原発の疾患(一次性)
  • a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  • 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
  • 2) 硬膜下血腫
  • 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
  • 4) 脳膿瘍
  • b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  • 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
  • c. びまん性病変
  • 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など
  • 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
  • a. 代謝性またはびまん性病変
  • 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
  • 2) 薬物、毒物
  • 3) 無酸素ないし低酸素血症
  • 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
  • 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
  • 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  • 7) 脳振盪、てんかん大発作後
  • 8) 酸塩基平衡および電解質異常
  • 9) 栄養障害
  • b. 心因性無反応
  • 1) ヒステリー、統合失調症



意識障害をきたす電解質異常

QB.D-345
カリウムは静止膜電位にかかわるが、ニューロンの活動にはそれほど関わらないから、意識障害はきたしにくいのかもしれない。
pHの異常も局所的に干渉されるため意識障害をきたしにくいのかもしれない。

意識障害の評価法

evaluation of consciousness disturbance


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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2014/12/22 15:30:25」(JST)

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和文文献

  • 会陰部の膀胱直腸皮膚痩を腹直筋皮弁で再建したフルニエ壊疽の1例
  • 柳 雅人,西村 泰司,近藤 幸尋,山崎 恵一,酒井 成貴,石井 直弘,古城 憲,細田 桂
  • 日本泌尿器科學會雜誌 102(4), 649-654, 2011-07-20
  • … 今回我々は基礎疾患がなく尿道結石によるフルニエ壊疽による会陰部の膀胱直腸皮膚瘻に腹直筋皮弁を用いて形成術を行った1症例を経験した.患者は75歳男性,数日前に陰嚢の腫脹を認めたが放置し,意識障害が出現したため来院した.陰茎陰嚢は壊死しており,デブリードマン,抗菌薬の投与等で全身状態が改善したが膀胱直腸皮膚瘻を合併したため,腹直筋皮弁による再建を行った.フルニエ壊疽に膀胱直腸皮膚瘻を合併して …
  • NAID 110008688079
  • 15.バクロフェンにより意識障害をきたした維持透析患者の1例(一般演題3部,日本アフェレシス学会第29回関西地方会抄録)
  • 山鳥 真理,門口 啓,中井 健太郎,内古閑 修,伊藤 純,藤井 秀毅,西 愼一,吉田 剛,藤田 百合子,渡辺 友紀子,川嶋 隆久
  • 日本アフェレシス学会雑誌 30(2), 174-175, 2011-05-31
  • NAID 110008661278
  • PS-136-3 根治切除不能大腸癌に対する術後高容量5FU療法中に高アンモニア血症をともなう意識障害を発症した3症例(PS-136 ポスターセッション(136)大腸:化学療法-5,第111回日本外科学会定期学術集会)
  • 大堂 雅晴,三角 伸博,中川 茂樹,多森 靖洋,松本 克孝,富樫 陽彦,尾崎 宣之,藤原 沙織,村田 飛鳥,芳賀 克夫,片淵 茂,池井 聡
  • 日本外科学会雑誌 112(臨時増刊号_1・2), 740, 2011-05-25
  • NAID 110008685255
  • 第7回東北支部教育セミナーまとめ : 症例 : 体動困難と意識障害で救急搬送された57歳の女性
  • 玉井 佳子,二川原 健,高安 忍,山形 和史,中村 典雄,大沢 弘
  • 日本内科学会雑誌 100(4), 1089-1097, 2011-04-10
  • NAID 10029096951

関連リンク

意識障害を厳密に定義することは困難であるため、臨床医学では、いくつかの意識評価スケールが用いられている。その基本的な考え方においては、意識は便宜的に、1.覚醒、2.運動反応、3.意識内容、の3つの要素に分けて評価され ...
ブリタニカ国際大百科事典 小項目事典 - 意識障害の用語解説 - 精神活動が一時的あるいは持続的に障害を受けること。意識混濁の程度には種々あり,軽度のものから順に,明識不能 (困難) 状態,傾眠,昏蒙,昏睡などがある。嗜眠と ...
意識障害とは離れるが、洗脳やマインドコントロールと呼ばれるのも、人為的に感覚情 報を操作された結果である。 意識維持に重要な脳幹網様体からは、筋肉の緊張を調節する経路もあり、脳幹網様体 異常で筋緊張 が維持できなく ...

関連画像

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★リンクテーブル★
リンク元脱水症」「熱中症」「認知症」「喘息発作」「譫妄
関連記事障害」「意識

脱水症」

  [★]

dehydration, anhydration
(国試)脱水

病態

  • 水喪失とNa喪失による循環血液量の低下 
(病態によって体液の浸透圧と量に変化が生じる)→循環血液量の低下

身体所見

  • 体重減少、血圧・脈拍の変化、起立性低血圧、皮膚乾燥感と緊張度の低下、口腔粘膜の乾燥、静脈虚脱。 

検査所見

  • 脱水状態では近位尿細管Na・水と共に尿素の再吸収が亢進するため(NEL.313)
  • 尿:尿比重1.020↑、尿の浸透圧↑、尿中Na排泄↓(10 mEq/l以下)
  • ホルモン:ADHの上昇
  • 神経系:RA系と交感神経の亢進。

脱水の分類

  • 高張性脱水:喪失が Na < 水 → 血清浸透圧↑
→細胞内から細胞外に水が移動→循環血液量わずか↓。細胞内液は著名↓
  • 等張性脱水:細胞外液から等張の体液喪失
血清浸透圧は不変→水の移動は起こらない。
  • 低張性脱水:喪失が Na > 水 → 血清浸透圧↓
→細胞外から細胞内に水が移動→循環血液量著名↓減。細胞内液↑
  低張性脱水 等張性脱水 高張性脱水
細胞外液浸透圧 ↓↓   ↑↑
病態 Na喪失   水喪失
水の動き 細胞外→細胞内   細胞内→細胞外
血管内のvolume 減少する   比較的保たれる
疾患 熱傷、
利尿薬、
アジソン病
  発熱、
発汗過多、
下痢、
急性腎不全回復期
皮膚ツルゴール ↓↓
脈拍 ↑↑
ショック ++ ±
ヘマトクリット
尿量 →↓ →↓ ↓↓↓
一次的な血漿浸透圧低下
のためにADHが分泌され
尿濃縮を来す
意識障害 +(傾眠→昏睡) 様々 +(興奮→昏睡)
口渇感 ± ++
粘膜乾燥 ++ ++
深部腱反射 ↓↓ 様々 ↑↑
嘔気・嘔吐 +(脳浮腫) ±
頭痛 +(脳浮腫)
体温 ↓(循環不全) ↓(循環不全) ↑(筋痙攣、
 熱中枢異常)

体重あたりの必要水分量

乳児の脱水

  軽症 中等症 重症
脱水徴候 体準減少 3-5% 6-9% 10%以上
皮膚ツルゴール低下 ++
更新粘膜乾燥 ± ++
大泉門陥凹 ++
眼球陥凹 ++
尿量 やや乏尿 乏尿 著明乏尿
末梢循環不全 皮膚色 やや蒼白 蒼白 チアノーゼ
脈拍減弱 ++
血圧低下 ±
中枢神経症状 意識障害 ++
痙攣 ±
体温 :脱水が重症になるにつれて四肢の体温が低下 → 循環血液量減少 → 交感神経緊張 → 末梢血管収縮
呼吸数:軽度~中程度の脱水では変化しない。高度の脱水では代謝性アシドーシス → 代償的な頻呼吸

乳児・年長児の脱水症状

SPE.195改変
等級 体重減少 皮膚 粘膜 循環   尿量 口渇感 啼泣時の涙 大泉門 症状のまとめ
乳児 年長児 緊張度 色調 末梢体温 脈拍 血圧
軽度 <5% <3% 良好 青白い 少しひんやり 乾燥 正常 正常 軽度低下 軽度 出る 平坦 濃縮尿
中等度 <10% <6% 速脈を触れる 正常か低下 末梢循環不全
重度 <15% <9% かなり低下 斑点状 冷たい カラカラに乾燥 速脈、わずかに触れる 低下 無尿 強度 出ない 明らかに陥没 血圧低下・ショック・意識障害

脱水の種類と症候・検査値

QB.O-50
  • 高張性脱水:Na ≧150 mEq/L
  • 等張性脱水:Na 130~150 mEq/L
  • 低張性脱水:Na ≦130 mEq/L

国試




熱中症」

  [★]

heat illness, heat stroke( → 熱射病という意味で使う(YN.K-38))

重症度による分類

熱疲労熱射病の違いは中枢神経障害の有無(beyond resident 2-156)
WMM.707
ICU.607
YN.K-38改変
beyond resident 2-154
研修医直御法度第5版 155
研修医直御法度症例帳 143
マイナーエマージェンシー 6
  熱痙攣 熱疲労 熱射病
heat cramp heat exhaustion heat stroke
    古典的熱射病 努力性熱射病
疫学     幼小児、老人
基礎疾患(脳血管障害、虚血性心疾患、アルコール依存症)
薬剤性(フェノチアジン系(抗精神病薬)、抗コリン薬、利尿薬)
死亡率:40%
小児~成人
死亡率:10%
横紋筋融解症DICMOF合併多い
原因 電解質喪失 脱水 温熱中枢障害 熱産生>>熱放射
病態生理   細胞外液の減少(≒循環血漿量の減少)→頻脈、 高温により熱中枢が障害される
あるいは、心拍出量、発汗能力、血管調節能力の低下により体温調節能が失われる

汗が出ないことがある。
 
意識     意識障害あり
体温 ↑~↑↑ ↑~↑↑↑ ↑↑↑
血圧   低血圧 低血圧
発汗 ++ +++ -~+++ +++
筋肉 有痛性筋収縮   筋肉崩壊
その他症状   悪心・嘔吐、頭痛、めまい    
治療 ストレッチ、マッサージ
経口補液(飲めねば静注)
冷却(外部冷却)。⇔冷却は必要なし(ICU.607) 冷却(外部冷却・内部冷却)

熱中症の新分類

内科救急診療指針1st
従来の分類 新分類 症状
熱痙攣
熱失神
I度 めまい、大量発汗、失神筋肉痛、筋肉の硬直(こむら返り)
熱疲労 II度 頭痛嘔吐倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下、血圧低下頻拍
熱射病 III度 下記3症状のうちいずれか1つ以上
①中枢神経症状:意識障害小脳症状けいれん発作
②肝・腎機能障害:AST/ALTUNCr上昇
血液凝固異常:急性期DIC診断基準(日本救急医学会)にてDICと診断

身体所見

  • まず、バイタル!ショックを評価。心不全はあるかどうか?

検査

  • 血液検査(生化学(浸透圧も評価)、血算、凝固(熱射病疑いとして))
  • 尿検査(尿ミオグロビンを捕まえる → 赤血球(-)かつ潜血(+) )

治療

  • (心不全症状なければ)輸液 ← 末梢静脈ラインを確保すると同時に採血
YN.K-39
  • (血漿浸透圧330mOsm未満)生理食塩水   尿あれば乳酸リンゲルでok
  • (血漿浸透圧330mOsm以上)生理食塩水+5%ブドウ糖

死因

救急外来stragegy

  • 1. バイタルチェック(体温、血圧、脈拍)  →  熱中症に合致しそうか? ちなみに直腸温はかれないときはどうする?
  • 2. 現病歴  →  ひととおりさらっと聴く
  • 3. 現症
  • 発汗の有無、皮膚の乾燥・湿潤、
  • 筋痙攣  →  熱痙攣を疑いたくなる
  • 悪心、嘔吐、頭痛、倦怠感  →  熱疲労~熱射病を疑いたくなる
  • 筋肉痛、筋攣縮、中枢神経機能異常(譫妄、運動失調、昏睡、痙攣)、DIC、MOF  →  熱射病を疑いたくなる
  • 感染症による発熱を疑いたくなったら、頚部リンパ節、咽頭所見、感冒症状、関節痛、呼吸音、尿回数・量、CVA叩打痛、項部硬直、Jolt accentuationをチェック
  • 4. 既往歴
  • 古典的熱射病で心不全を有している場合、輸液不可より昇圧剤を使えと(beyond resident 2-154)
  • 5. 末梢静脈ルート確保して採血(生化学、血算、凝固)し、まずは生理食塩水を落とす。血漿浸透圧高値が明らかになれば1/2生理食塩水に切り替え。
  • 6. 尿検査提出
  • 7. 適切なクーリングをしつつ、結果を待つ。

参考

  • 1. 今後の暑さ指数|環境省熱中症予防情報サイト
[display]http://www.nies.go.jp/health/HeatStroke
  • 2. 熱中症環境保健マニュアル(2011年5月改訂版) - 環境省
[display]http://www.env.go.jp/chemi/heat_stroke/manual.html
  • 3. 熱中症を防ごう / スポーツ医・科学 - 日体協
[display]http://www.japan-sports.or.jp/medicine/guidebook1.html
  • 4. 熱中症、熱射病、日射病のホームページ
[display]http://www.heat.gr.jp
  • 5. wiki ja
[display]http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%86%B1%E4%B8%AD%E7%97%87


認知症」

  [★]

dementia
痴呆痴呆症器質痴呆 organic dementia
amyotrophic lateral sclerosisハチンスキー虚血スコア

定義

  • いったん正常に発達した知的機能が持続的に低下し、複数の認知障害があるために社会生活に支障をきたすようになった状態。(参考1)
  • 1. 知的機能が脳の器質性障害によって低下
  • 2. 認知機能が選択的に障害された状態(PSY.312)
  • 3. 記憶と判断力の障害を基本とする症候群(PSY.312)

認知症の概念

  • 1. 記憶障害
  • 2. 記憶以外の認知機能の障害
  • 3. それらによる日常生活や職業生活の障害
  • 4. 意識障害によらないこと

認知症と区別すべき病態

  • 意識障害
  • 加齢による認知機能の低下:日常生活にほぼ支障なし
  • うつ状態による仮性認知症
  • 精神遅滞

など

認知症の分類

  • 変性認知症
  • ピック病:行動の障害、人格変化。Pick球やPick細胞が存在

原因疾患

  • 一次性
  • 二次性

認知症症状

1. 中核症状

  • 認知機能障害:思考・推理・判断・適応・問題解決
  • 記憶障害:初期には記銘力、短期記憶から障害される。早期:エピソード記憶 → 重症:意味記憶
  • 判断力低下
  • 見当識障害
  • 言語障害(失語)
  • 失行
  • 失認

2. 周辺症状

  • 不安
  • 抑うつ
  • 徘徊
  • 不眠
  • 妄想

認知症と老化現象との違い

  • 老化現象
  • 体験の一部を忘れる ← ヒントを与えられると思い出せる
  • 名前や日付などをとっさに思い出せる
  • 日常生活に支障はない
  • 物忘れに対して自覚がある
  • 認知症
  • 体験した全てを忘れる。最近の記憶がない ← ヒントを与えられてても思い出せない
  • 時間や自分のいる場所が分からない
  • 日常生活を営むことが困難
  • 物忘れに対して自覚がない

検査

診断

  アルツハイマー病 脳血管性認知症 ピック病
認知症 全般的認知症 まだら認知症 アルツハイマー病に類似。
早期には人格、注意力が障害され、
次第に記憶力も障害される。
人格 晩期に人格障害 保たれる 早期に人格障害
病識 なし(初期にはあり) あり なし
経過 進行性 動揺性、階段状に進行性 進行性
基礎疾患 特になし 高血圧、糖尿病、心疾患 特になし
画像検査 対称性の脳溝開大 脳実質内に脳梗塞巣 側頭葉と前頭葉の萎縮
機能画像検査 側頭葉、頭頂葉での代謝低下 前頭葉を中心とした多発性の脳代謝低下 前頭葉、側頭葉での代謝低下

認知症高齢者を対象とした事業・施設

相談体制 保健所 地域保健法が定める事業内容「母性及び乳幼児並びに老人の保健に関する事項」による老人精神衛生相談事業
高齢者総合相談センター 厚労省が都道府県レベルに設置している高齢者に関する相談窓口
在宅介護支援センター 老人福祉法により市町村が実施の主体となっている施設であり、在宅の要介護高齢者やその介護者の要望に対応した適切なサービスが円滑に提供されるように市町村や関連機関との連絡・調節などを行っている。
認知症疾患医療センター  
在宅対策 介護 訪問介護 ホームヘルプサービス
通所介護 デイサービス
短期入所生活介護 ショートステイ
認知症老人向け毎日通所型デイサービスセンター  
認知症対応型老人共同生活介護 グループホーム
老人認知症疾患デイ・ケア施設  
福祉 訪問指導
施設対策 介護 介護療養型医療施設
介護老人保健施設
介護老人福祉施設
医療 老人性認知症疾患治療病棟
福祉 養護老人ホーム
特別養護老人ホーム

国試




喘息発作」

  [★]

asthmatic attack
喘息の急性増悪 acute exacerbation ofasthma
気管支喘息発作喘息発作重積状態気管支喘息

概念

  • 気管支喘息患者に起こる発作。
  • 症状は咳、喘鳴、呼吸困難であり、病態として気道狭窄と気道の過敏性が存在している。身体所見としてはweezeを聴取し、呼気の延長が見られる。

管理

参考1
治療目標: 呼吸困難の消失、体動、睡眠正常、日常生活正常ピークフ口-(PEF)の正常値(予測値できれば自己最良値70%以上)、,酸素飽和度>90%*、平常服薬・吸入で喘息症状の悪化なし
喘息症状の程度 呼吸困難 動作 治療 自宅治療可/救急/外来入院/ICU** 検査値*
1.軽度 苦しいが横になれる やや困難 ・β2刺激薬吸入、頓用*1
・テオフイリン薬頓用
自宅治療可 PEF 70~80%
2.中等症 苦しくて横になれない ・かなり困難
・かろうじて歩ける
・β2刺激薬ネブライザー吸入反復*2
・β2刺激薬皮下注(ボスミン)*3
・aminophylline点滴*4
・副腎皮質ステロイド薬静注*5
・酸素*6
・抗コリン薬吸入考慮
救急外来
・1時間で症状が改善すれば帰宅治療へ
・4時間で反応不十分/2時間で反応なければ入院し高度喘息症状の治療へ
PEF 50~70%
PaO2 60Torr以上
PaCO2 45Torr以下
SpO2 90%以上..
3.高度 苦しくて動
けない
・歩行不能
・会話困難
・β2刺激薬皮下注(ボスミン)*3
・aminophylline持続点滴*7
・副腎皮質ステロイド薬静注反復*5
・酸素*8
・β2刺激薬ネプライサ吸入反復*2
救急外来
・1時間以内に反応なければ入院治療
・悪化すれば重篤症状の治療へ
PEF 50%以下
PaO2 60丁0rr以下
PaCO2 45Torr以上
SpO2 90%以下.:
4. 重篤症状
(大発作の治療に反応しない
発作・上記治療でも悪化)
(状態)
チアノーゼ
錯乱
意識障害
失禁
・呼吸停吐
・会話不能
・体勤不能
上記治療継続.
・症状、呼吸機能悪化で挿管*9
・酸素吸入にもかかわらずPaO2 50Torr以下および/または意識障害を伴う急激なPaCO2の上昇
人工呼吸*9
気管支洗浄
全身麻酔(isoflurane, sevoflurane, enflurane etc.)を考慮
ただちに入院、ICU** PEF 測定不能
PaO2 60Torr以下
PaCO2 45Torr以上
SpO2 90%以下

参考

  • 1. 呼吸器疾患最新の治療2004-2006 p.261

国試



譫妄」

  [★]

譫妄


「せん妄」を使うのが普通らしいよ
delirium, confusional state
せん妄急性錯乱状態 acute confusional state急性脳症候群 acute brain syndrome
意識障害アメンチア ← せん妄の軽度なものとして使われていたが、今日で使われるのは稀らしい。

定義

  • 種々の意識混濁があって、時間、空間の見当識障害が見られ、情動不穏、精神運動興奮が見られる状態

症状

疾患との関連

  • 手術後、感染症等の身体的疾患、薬物中毒、多発性脳梗塞、痴呆など脳機能が低下しているときに発生しやすい

病因

table 26-2 譫妄の主要な病因 (HIM.160)

  • 毒物
  • 処方薬:抗コリン薬、麻薬、ベンゾジアゼピン系薬
  • 薬物乱用:アルコール中毒、アルコール離脱、オピオイド系薬、エクスタシ、LSDγ-ヒドロキシ酪酸(GHB, γ-hydroxybutyrate)、フェンシクリジン(PCP, phencyclidine)
  • 代謝
  • 感染症
  • 全身感染症:尿路感染症、肺炎、皮膚・軟部組織感染症、敗血症
  • 中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、脳の右葉
  • 内分泌
  • 心血管疾患
  • 全身性低灌流状態(global hypoperfusion states)
  • 高血圧性脳症
  • 巣状虚血性梗塞や出血:頭頂葉、視床(ただ主要な病変部位ではない)
  • 自己免疫性疾患
  • てんかん関連疾患
  • 腫瘍性疾患
  • 入院
  • 終末期の譫妄



障害」

  [★]

disorderimpairmentdysfunctiondamagedifficulty、(妨げ)barrierimpedimentobstacledisturbancefoe、(化学)hindrancedisorderimpairlesion
妨げ撹乱関門機能障害機能不全困難傷害障壁損なう損傷ダメージ破壊破損バリヤー病変不安妨害乱れ無秩序機能異常症疾患バリアバリアー機能異常機能不全症


意識」

  [★]

consciousness
意識障害







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