急性心不全

出典: meddic

acute heart failure
心不全慢性心不全

概念

治療

薬物療法

  • モルヒネ:鎮静・除痛
  • フロセミド:前負荷軽減、フォレスター分類II,IV
  • ジゴキシン:配糖強心薬、フォレスター分類IV
  • ドパミン:強心薬、フォレスター分類IV
  • ドブタミン:強心薬、フォレスター分類IV
  • ノルエピネフリン:強心薬、フォレスター分類IV
  • ミルリノン:強心薬。ホスホジエステラーゼIII阻害薬。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
  • オルプリノン:強心薬。ホスホジエステラーゼIII阻害薬。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
  • コルホルシンダロパート:強心薬。アデニル酸シクラーゼ亢進作用。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
  • ニトログリセリン:血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
  • 硝酸イソソルビド:血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
  • ニトロプルシド:血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
  • カルペリチド:。心房性ナトリウム利尿ペプチド。前負荷、後負荷軽減。 禁忌:重篤な低血圧、心原性ショック、急性右室梗塞症例、脱水症

使い分け

  • 肺うっ血:カルペリチド、フロセミド
  • 難治性心不全:カルペリチド+カテコラミン
  • 肺うっ血+収縮期血圧90 mmHg以上:PDE阻害薬、アデニル酸シクラーゼ賦活薬。血圧下がればドブタミン、ドパミン。血圧安定後、肺うっ血あればニトログリセリン。尿量少なければ利尿薬。
  • 肺うっ血+収縮期血圧90 mmHg未満:ドパミン、ノルエピネフリン。駄目ならIABP,PCPS
  • 肺うっ血+収縮期血圧70 mmHg未満:ドパミン+ノルエピネフリン。ドブタミン+ノルエピネフリン。駄目ならIABP,PCPS

治療目標

  • 呼吸困難の軽減
  • 状態の改善
  • 心拍数の減少
  • 尿量>0.5ml/Kg/min
  • 収縮機血圧の維持と改善
  • 適正な灌流に回復

参考

  • 1. 急性心不全治療ガイドライン(2006年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf



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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2013/09/26 23:38:21」(JST)

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和文文献

  • 転移性腎細胞癌に対するソラフェニブ投与中に可逆性急性心不全と耐糖能異常をきたし急激な臨床経過で死亡した1例
  • 木村 友和,末富 崇弘,宮川 友明 [他]
  • 泌尿器科紀要 58(8), 443-446, 2012-08
  • NAID 40019388000
  • 我が国の心不全の現状 急性心不全レジストリーから心不全の実態を探る (特集 心不全 : 変貌する病態と治療)
  • 臨床病型から理解する急性心不全患者の看護 (いま知りたい! 心不全ケア 5つのキーワード : 臨床病型 患者教育 心理的支援 在宅支援 心臓リハビリテーション)
  • 専門医部会 考えてみよう 臨床クイズ 慢性的な経過で増悪する重症心不全に対し集学的治療が有効であった1例
  • 岸 拓弥,砂川 賢二
  • 日本内科学会雑誌 101(5), 1426-1428,1458-1461, 2012-05-10
  • NAID 40019340367

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急性心不全(心臓喘息)。急性心不全(心臓喘息)とはどんな病気か 心臓のポンプとして のはたらきが急速に低下して、全身の血液の流れが滞る状態(うっ血)です。 心臓の ポンプ機能のうち、肺から血液を吸い上げる力が低下することで肺にう gooヘルスケア ...
急性心不全においては、心機能の低下が代償可能な範囲を上回り、急激な低下を示す ことから、血行動態の異常は高度となる。なお、左心不全が多い。 症状としては、呼吸 困難、ショック症状といった急性症状が出現する。 治療方針 ...

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★リンクテーブル★
先読み慢性心不全
国試過去問105E037
リンク元呼吸困難」「イソプロテレノール」「クリニカルシナリオ」「うっ血性心不全」「ミルリノン
関連記事心不全」「不全」「急性

慢性心不全」

  [★]

chronic heart failure CHF, chronic cardiac failure
心不全

薬物療法

以下、左室収縮能不全に対する治療のみ採り上げる
  • 左室収縮能不全の原因は非虚血性の拡張型心筋症と虚血性心筋症に大別できる。これらの疾患においては交感神経系とRAA系が賦活化され、進行性の左室拡大と収縮性の低下、すなわちリモデリングが生じ病態の悪化に繋がっていると考えられている。治療の焦点は神経内分泌系の抑制、心不全に伴う症状の緩和である。
  • (PHD.244)慢性心不全の治療のゴールは5つある:(1)病因の同定、(2)増悪因子の除去、(3)心不全症状の管理(前方障害、後方障害の軽減)、(4)神経ホルモン系の調節、(5)長期予後の改善

治療に用いられる薬物

参考(1))
  • 配糖強心薬(ジギタリス)
  • 利尿薬:静脈還流量の減少 → 前負荷の軽減 → 左室拡張終期圧低下 → 肺うっ血の改善 → 低血圧誘発がありうる
  • 血管拡張薬(vasodilator)
  • venous dilator(ex.硝酸薬):静脈のcapacitanceを増加させる。利尿薬と同じ薬理作用。
  • arteriolar dilator(ex.ヒドララジン):後負荷を低下させSVを上昇させる。血圧は下がりそうだが、SVが上昇する結果、血圧は軽度低下あるいは保たれる(PHD.246)
  • "balanced vasodilator:「アンジオテンシン転換酵素阻害薬」心不全で起こる血管収縮、体液貯留(volume retension)、心室モデリングを防ぎ、回復(reverse)させうる?CHF患者の生命予後改善効果がある(PHD.245,246)。ACE阻害薬は循環血液中のブラジキニンを増加させる。ブラジキニンは心不全の患者において血管拡張という重要な働きをしている(PHD.247)。「アンジオテンシンII受容体拮抗薬」はACE阻害薬とほぼ同等であり、ACE阻害薬による副作用が問題となる場合に用いる。(PHD.247)。これらの薬剤は腎不全と高カリウム血症が存在する場合には適さない。「nesiritide」human recombinant B-type natriuretic peptide。静注薬。速効で強力な血管拡張、心拍出量増加、RAA系の抑制、利尿作用(PHD.247)
カルシウム拮抗薬:長期に用いると心不全を悪化させる危険があり推奨されない。
  • β遮断薬
  • 抗アルドステロン薬
  • アミオダロン
  • 末梢血管拡張薬
  • 経口強心薬
  • ナトリウム利尿ペプチド:ANP製剤(カルペリチド) → 静注薬しかないので急性心不全の時に用いる。


治療に用いられる薬物名


参考

  • 1. 慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0049/1/0049_G0000132_0127.html

国試


105E037」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 105E036]←[国試_105]→[105E038

呼吸困難」

  [★]

dyspnea (M)
呼吸、呼吸苦、呼吸不全
  • 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

  • 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
  • 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

  慢性呼吸困難 急性呼吸困難
呼吸器疾患 閉塞性障害 慢性閉塞性肺疾患
肺リンパ脈管筋腫症
びまん性汎細気管支炎
気管支拡張症
気管支喘息発作
アナフィラキシー
上気道閉塞
気道内異物
肺炎細気管支炎
慢性呼吸器疾患の急性増悪
緊張性気胸
拘束性障害 肺線維症
間質性肺炎
混合性障害 塵肺
循環器疾患 肺高血圧症
慢性心不全
狭心症
急性冠症候群
急性心不全
非心原性肺水腫
致死性不整脈
肺血栓塞栓症
慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患 貧血 急性出血
神経筋疾患 重症筋無力症
ギラン・バレー症候群
筋萎縮性側索硬化症
進行性筋ジストロフィー
 
代謝疾患 甲状腺機能亢進症 糖尿病性ケトアシドーシス
尿毒症性アシドーシス
腎疾患 腎性貧血 糖尿病腎症に伴う肺水腫
急速進行性糸球体腎炎肺障害
中枢神経系疾患 脳炎
脳腫瘍
髄膜炎
 
精神神経系疾患   過換気症候群
神経症性障害
心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序 原因 病態.疾患
①換気(労作)の増加 低酸素血症 (hypoxemia) チアノーゼをきたすCHD:Fallot四徴症など
高山病
肺動静脈瘻
肺実質病変:肺炎、腫瘍など
無気肺
肺塞栓症
新生児呼吸窮迫症候群
高炭酸ガス血症 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) 心疾患:肺動脈弁狭窄症MSによる心拍出量の低下
重症貧血
妊娠
腎不全
糖尿病
発熱 感染症など
②換気能力の低下 閉塞性肺機能障害 気道の閉塞:喉頭炎声帯麻痺、異物など
閉塞性肺疾患慢性気管支炎慢性肺気腫気管支喘息DPB
拘束性肺機能障害 肺高血圧症左心不全MS
肺切除
胸水の貯留
気胸
腫瘍肺炎
食道裂孔ヘル二ア
胸郭成形、脊柱後弯脊柱側弯強直性脊椎炎
間質性肺炎(特発性、続発性)
塵肺過敏性肺炎サルコイドーシスBO
反復性誤嚥性肺炎
Langerhans肉芽腫症
肺胞低換気 神経・筋機能不全:ポリオ多発性神経障害MG筋ジストロフィー
低K血症など
③心因性呼吸困難 不安、抑うつ、医原性 過換気症候群
CHD先天性心疾患MS僧帽弁狭窄症DPBびまん性汎細気管支炎BO閉塞性細気管支炎MG重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf





イソプロテレノール」

  [★]

isoproterenol, ISP
硫酸イソプロテレノール isoproterenol sulfate, 硫酸イソプレナリン isoprenaline sulfate塩酸イソプレナリン isoprenaline hydrochloride、塩酸イソプロテレノール isoproterenol hydrochloride
イソプレナリン
イソメニールプロタノールストメリン(イソプロテレノール、デキサメタゾン、メチルアトロピン)
アドレナリン受容体受容体強心剤
  • アドレナリン受容体アゴニスト
  • β受容体作動薬

作用機序

  • アドレナリンより強力なβ1、β2受容体アゴニスト

薬理作用

プロタノールL注0.2mg/*プロタノールL注1mg
  • 1. 心収縮力増強(Positive inotropic)作用
  • イソプレナリン塩酸塩は、交感神経のβ受容体に作用し、心収縮力を増強して、心拍出量を増加する。
  • これに伴って、左心室駆出速度の増大及び左心室拡張末期圧の低下をもたらし静脈還流を改善し、心拍出量を更に増加するが、この場合の心筋酸素消費量の増加は比較的軽度である(イヌ、ヒト)3)~8)。
  • 2. 心拍数増加(Positive chronotropic)作用
  • イソプレナリン塩酸塩は、心臓の刺激伝導系に作用して心拍数を増加する。その作用部位は、上位中枢にあり、洞機能を亢進し、房室伝導を促進する作用が強いので心ブロック時に使用して洞調律に回復させる作用がある(イヌ、ヒト)3)5)~7)。
  • 3. 組織循環促進作用
  • イソプレナリン塩酸塩は、強力な心拍出量の増加とともに末梢血管の抵抗を減少して、各組織や重要臓器の血流量を増大するので、組織循環が促進される。これは異常に増加した乳酸値の低下や尿量増加がみられることからも確認される(イヌ、ヒト)9)~12)。
  • 4. 気管支拡張作用
  • イソプレナリン塩酸塩は、気管支平滑筋に作用し、気管支内腔を拡張する作用がある。また、そのdl体はアドレナリンの約10倍の強さをもっている(イヌ)13)。

動態

注意

禁忌

プロタノールL注0.2mg/*プロタノールL注1mg
  • 1. 特発性肥大性大動脈弁下狭窄症の患者〔心収縮力を増強するため、左室からの血液流出路の閉塞が増強され、症状を増強させるおそれがある。〕
  • 2. ジギタリス中毒の患者〔重篤な不整脈が起こる可能性がある。〕
  • 3. カテコールアミン製剤(アドレナリン等)等との併用は避けること。(「相互作用」の項参照)

副作用

効能又は効果

プロタノールL注0.2mg/*プロタノールL注1mg

添付文書

  • プロタノールL注0.2mg/*プロタノールL注1mg
[display]http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2119400A1036_1_03/2119400A1036_1_03?view=body




クリニカルシナリオ」

  [★]

clinical scenario, CS
急性心不全
CS1 SBP>140mmHg ・急激に発症する
・主病態はびまん性肺水腫
・全身性浮腫は軽度:体液量が正常または低下している場合もある
・急性の充満圧の上昇
・左室駆出率は保持されていることが多い
・病態生理としては血管性
NPPVおよび硝酸薬
・容量過負荷がある場合を除いて、利尿薬の適応はほとんどない
CS2 SBP100~140mmHg ・徐々に発症し体重増加を伴う
・主病態は全身性浮腫
・肺水腫は軽度
・慢性の充満圧、静脈圧や肺動脈圧の上昇
・その他の臓器障害:腎機能障害や肝機能障害、貧血、低アルブミン血症
・NPPVおよび硝酸薬
・慢性の全身性体液貯留が認められる場合に利尿薬を使用
CS3 SBP<100mmHg ・急激あるいは徐々に発症する
・主病態は低灌流
・全身浮腫や肺水腫は軽度
・充満圧の上昇
・以下の2つの病態がある
①低灌流または心原性ショックを認める場合
②低灌流または心原性ショックがない場合
・体液貯留所見がなければ容量負荷を試みる
・強心薬
・改善が認められなければ肺動脈カテーテル
・血圧<100mmHgおよび低灌流が持続している場合には血管収縮薬
CS4 急性冠症候群 ・急性心不全の症状および徴候
・急性冠症候群の診断
・心臓トロポニンの単独の上昇だけではCS4に分類しない
・NPPV
・硝酸薬
・心臓カテーテル検査
・ガイドラインが推奨するACSの管理:アスピリン、ヘパリン、再灌流療法
・大動脈内バルーンパンピング
CS5 右心不全 ・急激または緩徐な発症
・肺水腫はない
・右室機能不全
・全身性の静脈うっ血所見
・容量負荷を避ける
・SBP>90mmHgおよび慢性の全身性体液貯留が認められる場合に利尿薬を使用
・SBP<90mmHgの場合は強心薬
・SBP>100mmHgに改善しない場合は血管収縮薬

NPPV

硝酸薬



うっ血性心不全」

  [★]

congestive
congestive heart failure, CHF
心不全急性心不全

診断基準

Framingham criteria

  • 大症状2つか、大症状1つおよび小症状2つ以上を心不全と診断する

大症状

小症状

大症状あるいは小症状

  • 5日間の治療に反応して4.5kg以上の体重減少があった場合、それが心不全治療による効果ならば大症状1つ、それ以外の治療ならば小症状1つとみなす

治療

  • 利尿薬:フロセミド、ヒドロクロロチアジド、スピロノラクトン(重症心不全の予後を改善する)、ANP

治療の禁忌

  • 浸透圧利尿効果があり、脳圧亢進時、眼圧亢進時に用いる。
  • 心不全に対して用いると、利尿効果を及ぼす前に循環血液量の一次的増加により心不全症状を増悪させる。

国試



ミルリノン」

  [★]

milrinone
乳酸ミルリノン milrinone lactate
ミルリーラミルリノン注
強心薬急性心不全
強心剤



心不全」

  [★]

heart failure, HF, cardiac failure CF, cardiac insufficiency

定義

  • 心臓のポンプ能が低下しているために、十分な心拍出量が得られない状態を指す (EPT.115)
  • 心筋の機能が低下し、末梢組織の酸素需要量に見合うだけの血液を駆出できなくなった状態。

分類

病期

原因

場所

病態の分類

病期分類

  • No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).
  • Class II (Mild)
  • Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.
  • Class III (Moderate)
  • Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.
  • Class IV (Severe)
  • Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

原因

  • 虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧精神疾患、心筋虚血の順に多い。(IMD.790)
  • 誘因としては過労、ストレス、感染、心拍数の異常、不整脈、水分・塩分の過剰摂取がある。

増悪因子

  • ストレス
  • 感染症:頻脈→心筋酸素需要↑
  • 貧血 :心拍出量↑
  • 妊娠 :心拍出量↑、体液量↑
  • 甲状腺機能亢進症:甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑
  • 血圧上昇 :圧負荷
  • 頻脈性不整脈:心筋酸素需要↑

table 9.3. 代償されている心不全において症状を誘発させる要因 PHD.240

  • 代謝的需要の増加 → 心筋が十分に収縮できなくなる
  • 発熱
  • 感染症
  • 貧血
  • 頻脈
  • 甲状腺機能亢進症
  • 妊娠
  • 循環血液量の増加 → 前負荷の増加
  • 過剰の塩分摂取
  • 過剰の水分摂取
  • 腎不全
  • 後負荷を増加させる状態
  • コントロールされていない高血圧 ←左心系
  • 肺塞栓症 ← 右心系
  • 心収縮力を低下させる状態
  • 陰性変力作用を持つ薬物
  • 心筋虚血 or 心筋梗塞
  • アルコールの摂取
  • 心不全の薬の飲み忘れ
  • 極端な徐脈

症状

左心不全 右心不全
労作時呼吸困難 経静脈怒張
発作性夜間呼吸困難 肝肥大
起坐呼吸 下腿浮腫
肺水腫 胸水
肺うっ血 腹水
湿性ラ音  
チェーンストークス呼吸

心不全の身体所見 IMD.791改変

  右心不全 左心不全
後方障害 前方障害 後方障害
自覚症状 体重増加 易疲労感 労作時息切れ
食思不振 食思不振 夜間呼吸困難
浮腫 動悸 浅眠
腹満感 乏尿 動悸
他覚症状 浮腫 頻脈 起座呼吸
肝腫大 冷汗 喘鳴
頚静脈怒張 皮膚蒼白 泡沫痰
腹水 チアノーゼ 血痰
黄疸 乏尿・無尿 チアノーゼ
チアノーゼ 血圧低下 肺野ラ音
  不穏 胸水
意識低下  
心臓の身体所見 心拡大、P2亢進 心拡大S3亢進、奔馬調律、機械的交互脈僧帽弁閉鎖不全症頻脈、脈圧低下
 
急性期症状 慢性期症状
  • 右心不全での胸水:左心不全の後方障害で起こるが、右心不全でも上大静脈圧上昇により奇静脈系が上昇して胸水貯留を認める
  • the pleural veins drain into both the systemic and pulmonary veous beds.(PHD.243)

治療

参考

  • 1. 急性心不全治療ガイドライン
2006年改訂版:[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf
2011年改訂版:[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf
  • 2. 慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf




不全」

  [★]

機能不全、失敗、不十分不全症不足無能無能力弁閉鎖不全弁閉鎖不全症機能不全症


急性」

  [★]

acute
急性的鋭い鋭形急性型




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