UpToDate Contents
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- 1. 感染性心内膜炎の合併症および転帰 complications and outcome of infective endocarditis
- 2. 固有弁心内膜炎の抗菌療法 antimicrobial therapy of native valve endocarditis
- 3. 心臓埋め込み型電気デバイスの感染 infections involving cardiac implantable electronic devices
- 4. 感染性心内膜炎の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of infective endocarditis
- 5. 感染性心内膜炎の疫学、危険因子および微生物学 epidemiology risk factors and microbiology of infective endocarditis
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- 〔シカゴ〕バーウォンヘルス（オーストラリア・ジーロング）のEugene Athan博士らは「心臓デバイスの植え込みによって感染性心内膜炎を発症した患者では，院内死亡率と1年死亡率，弁感染や心不全，持続性菌血症などの合併症率が ...
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| リンク元 | 「CDIE」「cardiac device infective endocarditis」 |
| 関連記事 | 「感染性心内膜炎」「心臓」「内膜」「心内膜炎」「感染」 |
「CDIE」
「cardiac device infective endocarditis」
「感染性心内膜炎」
概念
- 感染性心内膜炎は弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集蔟を含む疣腫(vegetation)(注1)を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患である。感染性心内膜炎はそれほど頻度の多い疾患ではないがいったん発症すれば、的確な診断の下、適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、ついには死に至る。(ガイドライン.1)
疫学
- 緑色連鎖球菌が感染性心内膜炎の原因として最多である。(YN.C-129)
- 院内発症：Streptococcus viridans ＞ ブドウ球菌 ＞ 腸球菌
- 院外発症：ブドウ球菌(Staphylococcus aureus > CNS ) ＞ Streptococcus viridans
発症のメカニズム
- 非細菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombogenic endocarditis, NBTE)は次の2つの影響で生じるとされる；(1)弁膜疾患や先天性心疾患に伴う異常血流、(2)人工弁置換術語例など異物の影響。非細菌性血栓性心内膜炎の存在下で一過性の菌血症(医原性など)すると、NBTEに病原体が付着・増殖し疣腫が形成される。疣腫は僧帽弁の心房側、半月弁の心室など逆流血流がアル部位や、シャント血流や狭窄血流の異常ジェット血流が心内膜面にある所に認められる。(ガイドライン.1改変)
- ジェット血流の存在が発症に関わっているので、軽症の弁膜症の方がジェット血流を来しやすい。従って、心内膜炎も来しやすい。(QB.C-454)
リスクファクター
- 心室中隔欠損(VSD)、動脈管開存症(PDA)(QB CBT vol2 p.221)
- 僧帽弁閉鎖不全症(MR)、大動脈弁閉鎖不全症(AR)で起こりやすい (QB CBT vol2 p.221)
- 心房中隔欠損(ASD)、僧帽弁狭窄症(MS)で起こりにくい(QB CBT vol2 p.221)
資料(1)より
- 人工弁置換患者：(感染性心内膜炎による？)手術例の3分の2を占める！
- 心内膜炎の既往を有する患者：再発しやすい
- 先天性心疾患：心房中隔欠損症(ASD)(二次口型)を除いてほとんどの先天性心疾患がハイリスク群となる。
- 大動脈二尖弁：0.5-1.0％に存在するとされ、また感染性心内膜炎患者の約20%程度が大動脈二尖弁
- 大動脈弁閉鎖不全症(AR)、僧帽弁閉鎖不全症(MR)、僧帽弁逸脱症(MVP)はリスクとなる
- ASはARよりリスクは小さいとされ、MSについてはハイリスクかは議論が分かれている。
- 閉塞型肥大型心筋症：ハイリスク群とのコンセンサスがある
- 中心静脈カテーテル留置患者
分類
経過
- 急性感染性心内膜炎：ブドウ球菌
- 亜急性感染性心内膜炎：緑色連鎖球菌、腸球菌、心筋
病原体を細菌に限定
- 急性細菌性心内膜炎：強毒菌(Staphylococcus aureus)。健常人にでも起こる：ブドウ球菌
- 亜急性細菌性心内膜炎：弱毒菌(Staphylococcus viridans)。弁に障害がある人によく起こる：緑色連鎖球菌、腸球菌
宿主の要因
- native valve endocarditis：心内膜炎患者の60-80%を占める
- prosthetic valve endocarditis：Staphylococcus epidermidisが病原体であることが普通
- endocarditis in the setting of intravenous drug abuse：右心系の弁に起こりやすい
検査
- 心エコー：疣贅
- 血液培養：診断のために必要
臨床経過
- 菌血症が起こってから，症状の発現までの期間は短く、80％以上の例では2週間以内(ガイドライン.1)。
身体所見
症状
亜急性感染性心内膜炎
- 非特異的な症状(発熱・全身倦怠感、食欲不振、体重減少、関節痛)が徐々に進展。
急性感染性心内膜炎
- 高熱を呈し、心不全症状の急激な進行
心臓外の合併症
- ガイドライン.1
- 塞栓症
- 頻度：27-45%
- 好発時期：発症後2週間
- 検査：CTなど
- 好発部位：中枢神経系(60-70%)、脾臓、腎臓、肺、末梢動脈、冠動脈、肝臓、腸間膜動脈
- 脾臓：脾梗塞、脾膿瘍、脾破裂
- 肺梗塞：IE全体の9-11%の頻度で見られる。右心系の疣腫(三尖弁、肺動脈弁、右室流出路)
- 腎障害
- 脳合併症
- 原因：疣贅による脳動脈の塞栓
- 頻度20-40%
- 感染性心内膜炎初発症状としての脳合併症：47%
- 種類：脳梗塞、一過性脳虚血発作、脳出血、脳動脈流、髄膜炎、脳膿瘍、てんかん発作
- 感染性動脈瘤
- 好発部位：脳(→脳動脈瘤)
- 感染性脳動脈瘤
- 頻度：1.2-5.6%
- 症状：頭痛、知覚障害、脳神経症状
- 好発部位：中大脳動脈領域(二次分岐部)
診断
- 1. (QB CBT vol2 p.222)
- 病歴：先天性心疾患、弁膜症の既往、抜歯・手術後の発熱の遷延
- 血液培養：起炎菌の検出
- 心エコー：疣贅
- 2. Duke criteria(HIM.792)
Dukeの診断基準
- ガイドライン.1より抜粋
IE 確診例
Ⅰ．臨床的基準
- 大基準2 つ，または大基準1 つと小基準3 つ，または小基準5 つ
（大基準）
- 1．IE に対する血液培養陽性
- A．2回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
- (i) Streptococcus viridans（注1），Streptococcus bovis，HACEKグループ，Staphylococcus aureus
- (ii) Enterococcus が検出され（市中感染），他に感染巣がない場合（注2）
- B．つぎのように定義される持続性のIE に合致する血液培養陽性
- (i) 12 時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が2 回以上陽性
- (ii)3 回の血液培養すべてあるいは4 回以上の血液培養の大半が陽性（最初と最後の採血間隔が1 時間以上）
- C．1 回の血液培養でもCoxiella burnetii が検出された場合，あるいは抗phase1 IgG 抗体価800 倍以上（注3）
- 2．心内膜が侵されている所見でAまたはB の場合（注4）
- A．IEの心エコー図所見で以下のいずれかの場合
- (i) 弁あるいはその支持組織の上，または逆流ジェット通路，または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
- (ii)膿瘍
- (iII) 人工弁の新たな部分的裂開
- B．新規の弁閉鎖不全（既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない）
（小基準）（注5）
Ⅱ．病理学的基準
- 菌： 培養または組織検査により疣腫，塞栓化した疣腫，心内膿瘍において証明，あるいは病変部位における検索：組織
学的に活動性を呈する疣贅や心筋膿瘍を認める
IE 可能性
- 大基準1 つと小基準1 つ，または小基準3 つ（注6）
否定的
- 心内膜炎症状に対する別の確実な診断，または
- 心内膜炎症状が4 日以内の抗菌薬により消退，または
- 4 日以内の抗菌薬投与後の手術時または剖検時にIE の病理学所見なし
- 心内膜炎症状に対する別の確実な診断，または
- 注1） 本ガイドラインでは菌種の名称についてはすべて英語表記とし通例に従って Streptococcus viridans 以外はイタリック体で表示した．
- 注2） Staphylococcus aureus は，改訂版では，i)に含まれるようになった．
- 注3） 本項は改訂版で追加された．
- 注4） 改訂版では，人工弁置換例，臨床的基準でIE可能性となる場合，弁輪部膿瘍などの合併症を伴うIE，については，経食道心エコー図の施行が推奨されている．
- 注5） 改訂版では，“心エコー図所見：IEに一致するが，上記の大基準を満たさない場合”，は小基準から削除されている
- 注6） 改訂版では，“IE可能性”は，このように変更されている
治療
QB.C-454
- 緑色連鎖球菌：ペニシリンG(大量投与)
- 腸球菌：ペニシリン＋アミノグリコシド系抗菌薬
- 黄色ブドウ球菌：第1-2世代セフェム系抗菌薬＋アミノグリコシド系抗菌薬
外科的治療
- ガイドライン.1
- 以下の病態が観察されるか予想されるときに手術適応を考慮。
- 1. うっ血性心不全
- 2. 抵抗性感染
- 3. 感染性塞栓症
うっ血性心不全
抵抗性感染
感染性塞栓症
感染性心内膜炎の手術適応
- ガイドライン.1
自己弁および人工弁心内膜炎に共通する病態
- Class Ⅰ
- 1． 弁機能障害による心不全の発現
- 2． 肺高血圧（左室拡張末期圧や左房圧の上昇）を伴う急性弁逆流
- 3． 真菌や高度耐性菌による感染
- 4． 弁輪膿瘍や仮性大動脈瘤形成および房室伝導障害の出現
- 5． 適切かつ十分な抗生剤投与後も7 ～ 10 日以上持続ないし再発する感染症状
- Class II a
- 1． 可動性のある10 ㎜以上の疣腫の増大傾向
- 2． 塞栓症発症後も可動性のある10 ㎜以上の疣腫が観察される場合
- Class II b
- 1． 弁形成の可能性がある早期僧帽弁感染
- Class III
- 上記の何れにも当てはまらない疣腫
人工弁心内膜炎における病態
- Class I
- 1． 急速に進行する人工弁周囲逆流の出現
- Class II a
- 1． 弁置換後2 ヶ月以内の早期人工弁感染抗菌薬抵抗性のブドウ球菌，グラム陰性菌による感染
- 2．適切かつ充分な抗菌薬投与後も持続する菌血症で他に感染源がない場合
予防
成人における感染性心内膜炎の基礎疾患別リスク
- 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）
- 高度リスク群（感染しやすく、重症化しやすい患者）
- 生体弁、機械弁による人工弁置換術患者、弁輪リング装着例
- 感染性心内膜炎の既往を有する患者
- 複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室、完全大血管転位、ファロー四徴症）
- 体循環系と肺循環系の短絡造設術を実施した患者
- 中等度リスク群（必ずしも重篤とならないが、心内膜炎発症の可能性が高い患者）
- ほとんどの先天性心疾患：単独の心房中隔欠損症（二次孔型）を除く
- 後天性弁膜症：逆流を伴わない僧帽弁狭窄症ではリスクは低い
- 閉塞性肥大型心筋症
- 弁逆流を伴う僧帽弁逸脱
- 人工ペースメーカ、植込み型除細動器などのデバイス植込み患者
- 長期にわたる中心静脈カテーテル留置患者
ガイドライン
- 1. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年改訂版）
- 2. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）
「心臓」
性状
- 約300g。
体表解剖
- 心臓の上縁：左の第2肋軟骨の下縁と右の第3肋軟骨を結ぶ線上
- 心臓の右縁：右の第3肋軟骨から右の第6軟骨に向かう線。この線は外側に向かって弓状をなす。
- 心臓の下縁：右縁の下端から第5肋間隙で左鎖骨中線の近くに向かう線
- 心臓の左縁：上縁と下縁を外側に凸となる曲線で結んだ線
機能血管
動脈
静脈
心臓の栄養動脈 (M.92)
心臓の栄養静脈 (M.95)
心臓の静脈の特徴
- 静脈弁を持たない
心音の聴診
心臓の生理
- 酸素供給能 = 心臓の送血能 x 血液のHb量 x (動脈の酸素飽和度(肺) - 静脈の酸素飽和度(末梢))
- 心臓の酸素消費量と仕事
「内膜」
- 英
- intima, intimal (adj.), inner membrane, internal tunic
- ラ
- tunica intima (Z)
- 関
- 中膜、血管
組織
病理
血管の損傷
- 内膜の内皮下結合組織が肥厚
粥状硬化症
- 内皮下結合組織に粥腫ができる。
- necroticcenterはfibrous capにかこまれる
- fibrous cap
- necrotic center
梗塞
- 肥厚する
「心内膜炎」
- 英
- endocarditis
- 関
- 感染性心内膜炎、心内膜
- 抜歯、カテーテルなどの処置
- MRなどの弁膜症、先天性心疾患、人工置換
身体所見 NEL.1954
- 体温の上昇
- 頻拍
- embolic phenomena
- 手指のOsler結節(tender, pea-sized intradermal nodules inthe pads of the finders and toes)
- 眼底のRoth斑
- splinter hemorrhages(linea lesions beneath the nails)
- 手掌・足底のJaneway lesions(painless small erythematous or hemorrhagic lesions on the palms and soles)
- 心雑音
- 脾腫
- 関節痛
- 心不全
- 不整脈
- metastatic infection、
- clubbing