心房細動

出典: meddic

atrial fibrillation, AF, AFIB
心房粗動心室細動

定義

  • 心房細動は心房が高頻度に、しかも同期せずに興奮する状態である。その結果、心房は心室に血液を送るための律動的な収縮を行えなくなり、また心室の興奮も不規則となる。 (参考2)

分類

参考2
  • 発作性心房細動
  • 自然停止する心房細動
  • 持続性心房細動
  • 停止に薬物などを必要とするものを持続性心房細動
  • 孤立性心房細動
  • 基礎心疾患を認めず,高血圧もない症例に出現した心房細動
  • 永続性心房細動

完全房室ブロックを伴う心房細動(EAB 135)

原因

  • 原発性
  • 加齢によるもの
  • 他の疾患に続発
  • 若年性の心房細動は要注意

心房細動を合併しやすい病態

医学大事典
  • 虚血性心疾患、高血圧症、リウマチ性心疾患、心筋症、呼吸器疾患、甲状腺機能亢進症、高齢者心房中隔欠損症、WPW症候群など
心房負荷で僧帽弁狭窄症を来しやすい

甲状腺機能亢進症

危険因子 QB.C-410

  • 高齢者(65歳以上)
  • 脳卒中の既往
  • 高血圧
  • 心不全
  • 心房・心室拡大

症状

  • 頻拍に因る:動悸、胸部圧迫感
  • 拍出量低下による:(器質的心疾患のある場合)心不全
  • 心房収縮低下による:心房内血栓形成 → 血栓塞栓症
  • 血栓塞栓症は心房細動の時と心房細動から洞調律に復帰させるときに起こりやすい。

心電図

  • 着目する誘導:P波 = II誘導、f波 = V1誘導
  • 1. f波の出現(400-700/分(EAB.160), 350-600/分(PHD.295))←多数興奮旋回 multiple reentry
  • 2. P波の欠如
  • 3. RR間隔が不整 ← f波が時々心室に伝わるため
絶対性不整脈
[show details]

治療

QB.C-410

  • 血行動態が不安定:電気的除細動
  • 血行動態が安定 :2-3週間抗凝固療法を行ってから薬物的な除細動Class Ia(APD↑), Class Ic(APD±)
  • 48-72時間以内に新規発症した心房細動では抗凝固療法不要
  • 経食道心エコーにより左房内血栓を認めなければ、除細動施行。
  • 慢性経過(6ヶ月程度)した慢性心房細動では除細動を行っても再発する率が高いので、除細動の適応にはならない????

概要

  • 薬物療法と抗凝固療法を施行する
  • electrical direct-current cardioversionによる洞調律の回復は、頻脈の時にすべき(心房の興奮が心室に伝導しているとき)
  • カテーテルアブレーションは症状があって、かつ他の内科的治療法が奏効しない特に行う
  • 外科治療はMaze手術がある



薬物治療

  • 心室への興奮の伝達を抑制:Class II, class IV, or digitalis
  • 除細動         :Class Ia(APD↑), Class Ic(APD±), Class III

薬物治療 (不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004))

心機能の低下 第一選択 第二選択
正常* Naチャネル阻害薬 Na チャネル遮断薬
slow drug intermediate
ジソピラミド プロカインアミド
シベンゾリン キニジン
ピルジカイニド プロパフェノン
  アプリンジン
軽度* Na チャネル遮断薬
intermediate
プロカインアミド
キニジン
プロパフェノン
アプリンジン
中度以上 Na チャネル遮断薬
intermediate
プロカインアミド
キニジン
アプリンジン

抗凝固療法

  • ワーファリンはINR 1.6-2.5に調節。欧米では2.0-3.0。 (QB.C347)日本人ではPT-INRを1.5-2.0に設定。 治療域が狭く個人差が大きいのでPT-INRをモニターする。


  • CHADS2
  • C cardiac failure
  • H hypertension
  • A age >75yr
  • D disbites mellitus
  • S2 prior stroke or TIA
  • score
0 LOW: aspirin 81-325 mg PO dialy
1 MODERATE: aspirin or warfarin
2 MODERATE: previous CVA/TIA/embolism? YES: warfarin/NO: aspirin or warfarin
3-6 HIGH: warfarin

外科的療法 (NSU.440)

  • 適応
  • 再発性の発作性心房細動で患者の社会生活に障害が生じているもの
  • 塞栓症の既往のある心房細動
  • 冠状動脈疾患、僧帽弁膜症、心房中隔欠損症などのため手術を受ける症例で、発作性あるいは慢性心房細動を有する症例
  • 右心房、心房中隔、左心房に切り込みを入れ一方向性の伝導しか起こらなくする。
  • Coxが創案し、手術法はMazeIII法と呼ばれる。

心房細動の存在により面倒くさくなること



参考

  • 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display][display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf
  • 2. 不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004)

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和文文献

  • CQ & CORE 不整脈 リスクを有する非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法は,新規抗凝固薬か,ワルファリンか?
  • 是恒 之宏,名郷 直樹
  • CORE journal循環器 : current opinion & review for the next stage (5), 92-103, 2015-05
  • NAID 40020460058
  • CQ & CORE 頻脈性心房細動を合併した急性心不全をどう治療するか?
  • 安村 良男,名郷 直樹
  • CORE journal循環器 : current opinion & review for the next stage (5), 80-91, 2015-05
  • NAID 40020460043
  • FORUM : AYUMI COLUMN 続・逆システム学の窓(Vol.9)心房細動に対するカテーテル治療のコスト論
  • ゲノムワイド関連研究でわかった心房細動関連遺伝子
  • 江花 有亮,古川 哲史
  • 循環器内科 77(4), 371-378, 2015-04
  • NAID 40020456045

関連リンク

心房細動(しんぼうさいどう、英: atrial fibrillation, Af)は心房が細かく動く事。不整脈の 一種。 目次. 1 病態; 2 原因; 3 症状; 4 検査. 4.1 胸部X線撮影; 4.2 心電図; 4.3 心臓超 音波検査; 4.4 血液検査. 5 分類; 6 治療. 6.1 治療目的; 6.2 薬物療法. 6.2.1 その他 ...
心房細動は、心房自体から1分間に約350~600の頻度で不規則な電気信号が発生し 、心房全体が細かくふるえ、心房のまとまっ .... 心臓弁膜のない心房細動でも一過性脳 虚血や脳卒中の既往があると22.5倍、糖尿病があると1.7倍、高血圧があると1.6倍、10 ...
2003年2月21日 ... 心房細動は脈拍の間隔がバラバラになる不整脈(絶対不整脈)です。高齢者で治療を 要する不整脈の中 ... 心房細動の自覚症状は動悸ですが、まったく気づかずに検診など ではじめてみつかることもよくあります。 心房細動には、一時的な心房 ...

関連画像

心房細動の心電図図]心房細動と心房粗動心房細動の心電図血栓塞栓症コメントをどうぞ コメントを 心房細動心房細動の心電図1


★リンクテーブル★
先読み心室細動
リンク元手術」「ジギタリス」「ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群」「心房粗動」「ジゴキシン
拡張検索非弁膜性心房細動」「非弁膜症心房細動」「慢性心房細動」「発作性心房細動
関連記事心房」「細動

心室細動」

  [★]

ventricular fibrillation, VF
不整脈

治療

予防

参考

  • 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display][display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf


概念

  • 心室筋の無秩序な興奮をきたした心室性不整脈
  • 心室収縮がないため血液駆出が停止する。

症状

治療


手術」

  [★]

operationsurgeryoperate
機能外科外科学作動操作オペ外科術運用操縦外科手術施行


脳外科


心臓外科

  • ロス手術 Ross手術:小児、若年者の大動脈弁疾患。肺動脈弁で大動脈弁を置換する。


  • ブラロック・タウシグ手術 Blalock-Taussig手術:肺動脈弁閉鎖症など肺動脈流が少なくチアノーゼをきたす疾患において施行される。鎖骨下動脈と肺動脈を吻合して肺動脈血流を確保する手術。動脈血酸素飽和度の改善が期待できる。

消化器

食道


直腸

  • 直腸癌
  • 直腸切断術

耳鼻科

  • 蝶形骨洞鼻内手術

婦人科

子宮奇形

産科

  • 頚管縫縮術:頚管無力症に対して


ジギタリス」

  [★]

digitalis
強心薬強心配糖体, cardiac glycosidesジギタリス効果メチルジゴキシンジゴキシンジギトキシン
  • 血中薬物濃度:

強心配糖体

  effect expression max ffect sustain half-time absorbance excertion 治療域血中濃度
ジゴキシン -1hr 3-6hr 2-6day 36hr 60-85% kidney 1-2 ng/ml
ジギトキシン 1-4hr 5-10hr 2-3week 4-5day 90-100% liver 10-25 ng/ml

特徴

構造

薬理作用

  • 1. 心筋収縮の増強 (mechanical effect)
  • 2. 房室結節で不応期を延長 (electrical effect)
  • 洞房結節での伝導速度が低下し、不応期が延長する → だから上室性頻拍のおいて心拍数を下げることができるし、リエントリー性の上室性頻拍を洞調律に戻すことができる。

作用機序

  • Na+-K+ポンプを阻害

房室結節で不応期を延長 (mechanical effect)

→心筋収縮を増強する

房室結節で不応期を延長 (electrical effect)

→房室結節をブロックする。
  • 1. 心臓組織に直接作用
  • 2. 自律神経に作用し、副交感神経の緊張亢進、交感神経の活動性抑制

動態

  • ジゴキシンは腎代謝で半減期が短い。治療濃度 1-2ng/ml
  • ジギトキシンは肝代謝で半減期が長い。

適応

  • 強心薬
  • 心不全患者の心不全入院を減らす。予後は改善しない。
  • AFを伴うHFでは、心室レートをコントロールし十分な心室充満圧を得るためにジギタリスが用いられる。(ジゴキシンは1-2ng/mlで用いる)

注意

  • 低カルシウム血症、腎機能低下例、薬物相互作用に注意

禁忌

YN.C-59

副作用

also see GOO.922



ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群」

  [★]

Wolff-Parkinson-White syndrome, WPW syndrome
ウォルフ-パーキンソン-ホワイト症候群Wolff-Parkinson-White症候群WPW症候群
ケント束心電図偽性心室頻拍 pseudoventricular tachycardia, pseudo VT


  • ヒス束に加え、ケント束により心房と心室が連絡されるもの → WPW症候群

分類

  • V1誘導で分類する。Kent束の局在を反映
  • 1. A型: 高いR波。左室自由壁
  • 2. B型: rS型。右側
  • 3. C型: Qr/QS。中隔

検査

心電図

  • PQ短縮:PQ時間の正常値は 0.12-0.2sであるが、これより短くなる
  • QRSの延長:QRSは正常では0.06-0.15s。0.1s以下は正常、0.1s以上は異常と考えるらしい。

[display]./t_image/105/105I011.jpg

合併症

  • orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia
  • antidromic atrioventricular reentrant tachycardia
  • 高頻度に興奮がケント束を介して心臓に達する。このため、心室細動のリスクが高まる。

治療法

対症療法

WPW症候群+心房細動による偽性心室頻拍

参考1
  • 薬物療法

根治療法

  • カテーテルアブレーション:ケント束の焼灼による副伝導路の遮断。

参考

  • 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display][display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf
  • 2. WPW症候群 - ハート先生の心電図教室
[display]http://www.cardiac.jp/view.php?target=wpw_synd.xml
  • 3. WPW症候群 W-P-W SYNDROME
[display]http://www.hamt.or.jp/kenkyuhan/link/seiri/ECG/402.html
  • 4. 心電図の読み方:WPW症候群の波形を覚えるエクササイズだ! | 心カテブートキャンプ
[display]http://med-infom.com/2%E2%96%A0%E2%96%A0p=690

国試



心房粗動」

  [★]

atrial flutter, AFL, aF
不整脈心房細動paroxysmal supraventricular tachycardia

概念

  • 心房拍数が240-440/分の規則正しい上室頻拍
  • 心房で興奮が旋回することにより発生(リエントリー)。例えば三尖弁輪など。

疫学

  • 60歳以上に多い
  • 基礎心疾患や開心術の既往があることが多い。

心電図

  • 着目する誘導:P波 = II誘導、F波:II, III, aVF
  • 1. P波が存在しない = 基線が存在しない
  • 2. 鋸歯状波、F波(250~350/分程度) ← 心房細動ではf波
  • 3. RR間隔は整。房室伝導比=4:1,3:1,2:1 ← 心房細動では不規則

分類 (1)

  • type 1:心房拍数 = 240-340/分の比較的に遅い粗動
  • 多くが峡部依存性心房粗動(CTI-dependent atrial flutter):下大静脈と三尖弁輪間の解剖学的峡部 cavotricuspid isthmus CTI を含む三尖弁輪を興奮が周回する右房内リエントリー
  • type 2:心房拍数 = 340-440/分の速い粗動

症状

  • 房室伝導比に依存する。(1)
  • 1:1房室伝導 = 心拍数 約300/min:血圧低下、失神などの重篤な状態へ  ← 運動時、房室電津尾が良好な場合
  • 2:1房室伝導 = 心拍数 約150/min:動機、呼吸困難、胸痛、心不全、血圧低下
  • 4:1房室伝導 = 心拍数 約 75/min:無症候

合併症

  • 血栓塞栓症。頻度は心房細動の1/3 (1)

治療

  • 血行動態安定 :洞調律への復帰(DCショック、心房ペーシング抗不整脈薬) ± レートコントロール(HR≧100/minの時、房室結節抑制薬:ジゴキシン、β遮断薬、Ca Ch blocker(ベラパミル、ジルチアゼム))
  • 血行動態不安定:DCショックで洞調律に復帰させる。


発作停止

  • 薬物療法
  • 心房ペーシング
  • 直流通電

発作予防

  • 解剖学的峡部に対するカテーテルアブレーション

参考

  • 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf




ジゴキシン」

  [★]

digoxin
Lanoxinジゴシンジゴシンエリキシルジゴハンハーフジゴキシンメチルジゴキシンラニラピッド
ジギトキシンジギタリス強心薬抗不整脈薬
強心剤
  • first aid step1 2006 p.84,241,244
  • 用量を覚える:治療域血中濃度 1-2 ng/ml

薬理作用

  • 心筋収縮力の増強、心拍数の抑制および刺激伝導速度の低下
  • 心電図の変化
  • ↑PR、↓QT、↓ST(盆状低下, scoop of ST segment)、陰性T波

動態

  • 腎臓で代謝を受ける

適応

注意

  • β遮断薬:房室伝導を抑制するので(陰性変伝導作用)、完全ブロックを起こす危険が高まる
  • カルシウム拮抗薬:β遮断薬とカルシウム拮抗薬は、心筋の収縮力をさげ、ジギタリスの作用を増強しうる
  • K+-wasting diuretics:低カリウム血症からジギタリス中毒を引き越しやすくなる

禁忌

副作用

  • 消化器症状(nausea, vomiting, diarrhea)
  • 循環器症状(不整脈)
  • blurry yellow vision
  • ゴッホの描いた「医師ガッシェの肖像 」にもジギタリスが描かれているが、晩年のゴッホは、このガッシェ博士の治療を受け、「癲癇(てんかん)」の薬として服用していて「ジギタリス中毒」で、視界が黄色がかっていたため、画風に影響を与えたとの説もある(http://blog.goo.ne.jp/yousan02/e/92dc9d78d3a967dcafa3254b81165198)
  • 誘因:腎不全、低カリウム血症
  • 低カリウム血症では、Na-K ATPaseがリン酸化され、ジゴキシンはリン酸化されたNa-K ATPaseと親和性が高いため(PPC.338)



非弁膜性心房細動」

  [★]

nonvalvular atrial fibrillation
非弁膜症心房細動


非弁膜症心房細動」

  [★]

nonvalvular atrial fibrillation
非弁膜性心房細動


慢性心房細動」

  [★]

chronic atrial fibrillation
心房細動


発作性心房細動」

  [★]

paroxysmal atrial fibrillation Paf



心房」

  [★]

atrium of heart
atrium
心室右心房左心房


細動」

  [★]

fibrillation
f波





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