心房細動

出典: meddic

atrial fibrillation, AF, AFIB
心房粗動心室細動

定義

  • 心房細動は心房が高頻度に、しかも同期せずに興奮する状態である。その結果、心房は心室に血液を送るための律動的な収縮を行えなくなり、また心室の興奮も不規則となる。 (参考2)

分類

参考2
  • 発作性心房細動
  • 自然停止する心房細動
  • 持続性心房細動
  • 停止に薬物などを必要とするものを持続性心房細動
  • 孤立性心房細動
  • 基礎心疾患を認めず,高血圧もない症例に出現した心房細動
  • 永続性心房細動

完全房室ブロックを伴う心房細動(EAB 135)

原因

  • 原発性
  • 加齢によるもの
  • 他の疾患に続発
  • 若年性の心房細動は要注意

心房細動を合併しやすい病態

医学大事典
  • 虚血性心疾患、高血圧症、リウマチ性心疾患、心筋症、呼吸器疾患、甲状腺機能亢進症、高齢者心房中隔欠損症、WPW症候群など
心房負荷で僧帽弁狭窄症を来しやすい

甲状腺機能亢進症

危険因子 QB.C-410

  • 高齢者(65歳以上)
  • 脳卒中の既往
  • 高血圧
  • 心不全
  • 心房・心室拡大

症状

  • 頻拍に因る:動悸、胸部圧迫感
  • 拍出量低下による:(器質的心疾患のある場合)心不全
  • 心房収縮低下による:心房内血栓形成 → 血栓塞栓症
  • 血栓塞栓症は心房細動の時と心房細動から洞調律に復帰させるときに起こりやすい。

心電図

  • 着目する誘導:P波 = II誘導、f波 = V1誘導
  • 1. f波の出現(400-700/分(EAB.160), 350-600/分(PHD.295))←多数興奮旋回 multiple reentry
  • 2. P波の欠如
  • 3. RR間隔が不整 ← f波が時々心室に伝わるため
絶対性不整脈
[show details]

治療

QB.C-410

  • 血行動態が不安定:電気的除細動
  • 血行動態が安定 :2-3週間抗凝固療法を行ってから薬物的な除細動Class Ia(APD↑), Class Ic(APD±)
  • 48-72時間以内に新規発症した心房細動では抗凝固療法不要
  • 経食道心エコーにより左房内血栓を認めなければ、除細動施行。
  • 慢性経過(6ヶ月程度)した慢性心房細動では除細動を行っても再発する率が高いので、除細動の適応にはならない????

概要

  • 薬物療法と抗凝固療法を施行する
  • electrical direct-current cardioversionによる洞調律の回復は、頻脈の時にすべき(心房の興奮が心室に伝導しているとき)
  • カテーテルアブレーションは症状があって、かつ他の内科的治療法が奏効しない特に行う
  • 外科治療はMaze手術がある



薬物治療

  • 心室への興奮の伝達を抑制:Class II, class IV, or digitalis
  • 除細動         :Class Ia(APD↑), Class Ic(APD±), Class III

薬物治療 (不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004))

心機能の低下 第一選択 第二選択
正常* Naチャネル阻害薬 Na チャネル遮断薬
slow drug intermediate
ジソピラミド プロカインアミド
シベンゾリン キニジン
ピルジカイニド プロパフェノン
  アプリンジン
軽度* Na チャネル遮断薬
intermediate
プロカインアミド
キニジン
プロパフェノン
アプリンジン
中度以上 Na チャネル遮断薬
intermediate
プロカインアミド
キニジン
アプリンジン

抗凝固療法

  • ワーファリンはINR 1.6-2.5に調節。欧米では2.0-3.0。 (QB.C347)日本人ではPT-INRを1.5-2.0に設定。 治療域が狭く個人差が大きいのでPT-INRをモニターする。


  • CHADS2
  • C cardiac failure
  • H hypertension
  • A age >75yr
  • D disbites mellitus
  • S2 prior stroke or TIA
  • score
0 LOW: aspirin 81-325 mg PO dialy
1 MODERATE: aspirin or warfarin
2 MODERATE: previous CVA/TIA/embolism? YES: warfarin/NO: aspirin or warfarin
3-6 HIGH: warfarin

外科的療法 (NSU.440)

  • 適応
  • 再発性の発作性心房細動で患者の社会生活に障害が生じているもの
  • 塞栓症の既往のある心房細動
  • 冠状動脈疾患、僧帽弁膜症、心房中隔欠損症などのため手術を受ける症例で、発作性あるいは慢性心房細動を有する症例
  • 右心房、心房中隔、左心房に切り込みを入れ一方向性の伝導しか起こらなくする。
  • Coxが創案し、手術法はMazeIII法と呼ばれる。

心房細動の存在により面倒くさくなること



参考

  • 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display][display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf
  • 2. 不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004)

国試




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和文文献

  • CQ & CORE 不整脈 リスクを有する非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法は,新規抗凝固薬か,ワルファリンか?
  • 是恒 之宏,名郷 直樹
  • CORE journal循環器 : current opinion & review for the next stage (5), 92-103, 2015-05
  • NAID 40020460058
  • CQ & CORE 頻脈性心房細動を合併した急性心不全をどう治療するか?
  • 安村 良男,名郷 直樹
  • CORE journal循環器 : current opinion & review for the next stage (5), 80-91, 2015-05
  • NAID 40020460043
  • FORUM : AYUMI COLUMN 続・逆システム学の窓(Vol.9)心房細動に対するカテーテル治療のコスト論
  • ゲノムワイド関連研究でわかった心房細動関連遺伝子
  • 江花 有亮,古川 哲史
  • 循環器内科 77(4), 371-378, 2015-04
  • NAID 40020456045

関連リンク

心房細動(しんぼうさいどう、英: atrial fibrillation, Af)は心房が細かく動く事。不整脈の 一種。 目次. 1 病態; 2 原因; 3 症状; 4 検査. 4.1 胸部X線撮影; 4.2 心電図; 4.3 心臓超 音波検査; 4.4 血液検査. 5 分類; 6 治療. 6.1 治療目的; 6.2 薬物療法. 6.2.1 その他 ...
心房細動は、心房自体から1分間に約350~600の頻度で不規則な電気信号が発生し 、心房全体が細かくふるえ、心房のまとまっ .... 心臓弁膜のない心房細動でも一過性脳 虚血や脳卒中の既往があると22.5倍、糖尿病があると1.7倍、高血圧があると1.6倍、10 ...
2003年2月21日 ... 心房細動は脈拍の間隔がバラバラになる不整脈(絶対不整脈)です。高齢者で治療を 要する不整脈の中 ... 心房細動の自覚症状は動悸ですが、まったく気づかずに検診など ではじめてみつかることもよくあります。 心房細動には、一時的な心房 ...

関連画像

心房細動の心電図図]心房細動と心房粗動心房細動の心電図血栓塞栓症コメントをどうぞ コメントを 心房細動心房細動の心電図1


★リンクテーブル★
先読み心室細動
国試過去問104B061」「107E058」「104B060」「104B059」「105H032」「105H031」「100C021」「106D038」「106H037」「106H038」「108D024」「108G064」「106D059」「108I047」「096D017」「100F031」「108B044」「104G052」「100D014」「104G054
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関連記事心房」「細動

心室細動」

  [★]

ventricular fibrillation, VF
不整脈

治療

予防

参考

  • 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display][display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf


概念

  • 心室筋の無秩序な興奮をきたした心室性不整脈
  • 心室収縮がないため血液駆出が停止する。

症状

治療


104B061」

  [★]

  • 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
  • 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
  • 既往歴   75歳で慢性心不全心房細動高血圧
  • 生活歴   2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
  • 現 症   意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
  • 検査所見   心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
  • 経過    妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
  • 回復期リハビリテーション病棟でのリハビリテーションは順調に進み、屋内歩行は遠位見守り、屋外移動は車椅子介助が必要である。食事、整容は自立している。更衣、トイレ動作は軽介助、入浴は介助レベルとなった。本人、家族とも自宅退院を強く希望している。退院準備として必要がないのはどれか。
  • a 家族に介助の仕方を指導する。
  • b 日中2時間の安静を本人に指示する。
  • c ワルファリンの投与量を最終決定する。
  • d 自宅を訪問して改修プランを提示する。
  • e 多職種によるカンファレンスを開催する。


[正答]


※国試ナビ4※ 104B060]←[国試_104]→[104B062

107E058」

  [★]

  • 次の文を読み、58~60の問いに答えよ。
  • 79歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
  • 現病歴:3年前に妻を亡くし、1人暮らし。隣県に住む娘が時々様子を見に来ており、数か月前から物忘れが目立ち、残薬も多いことに気づいたが、主治医には知らせていなかった。食事は給食サービスを受けていたが、服薬管理など生活上の問題を心配した娘が、2週前に老人ホームに入居させた。以後は介護職員が薬を管理している。約1週前から起立時や歩行時にふらつきを自覚するようになり、心配した職員に付き添われて受診した。
  • 既往歴:60歳で高血圧症と糖尿病とを指摘され、1年前から利尿薬、β遮断薬、抗血小板薬、スルホニル尿素薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬を処方されている。この1年間処方内容は変更されていない。
  • 家族歴:父親が脳卒中のため65歳で死亡。
  • 現症:意識は清明。身長165cm、体重67kg。体温35.8℃。脈拍36/分。血圧128/64mmHg。呼吸数16/分。口腔内は湿潤している。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれており、浮腫を認めない。腱反射に異常はない。
  • 検査所見:血液所見:赤血球407万、Hb 12.4g/dl、Ht 38%、白血球6,800、血小板18万。血液生化学所見:随時血糖126mg/dl、HbA1c(NGSP)6.5%(基準4.6~6.2)、総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、AST 38IU/l、ALT 32IU/l、Na 135mEq/l、K 4.6mEq/l、Cl108mEq/l。CRP 0.3mg/dl。心電図(別冊No.8)を別に示す。



[正答]


※国試ナビ4※ 107E057]←[国試_107]→[107E059

104B060」

  [★]

  • 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
  • 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
  • 既往歴   75歳で慢性心不全心房細動高血圧
  • 生活歴   2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
  • 現 症   意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
  • 検査所見   心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
  • 経過    妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
  • a ADLの最終確認を行う。
  • b 診療情報提供書を作成する。
  • c 身体障害者診断書を作成する。
  • d ソーシャルワーカーに転院時の家族支援を依頼する。
  • e 本人と家族へリハビリテーションの最終ゴールを説明する。


[正答]


※国試ナビ4※ 104B059]←[国試_104]→[104B061

104B059」

  [★]

  • 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
  • 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
  • 既往歴   75歳で慢性心不全心房細動高血圧
  • 生活歴   2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
  • 現 症   意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
  • 検査所見   心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
  • 経過    妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
  • 面談までに主治医が行う必要がないのはどれか。
  • a ソーシャルワーカーへ連絡する。
  • b 介護保険主治医意見書を作成する。
  • c 嚥下機能の評価を担当科に依頼する。
  • d 心血管系の評価を循環器科に依頼する。
  • e リハビリテーションの経過を把握する。


[正答]


※国試ナビ4※ 104B058]←[国試_104]→[104B060

105H032」

  [★]

  • 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
  • 64歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
  • 現病歴   半年前から立ち仕事で疲れやすくなったが、年のせいだと思い医療機関を受診していなかった。1か月前から階段を昇るときの息切れが強くなり、徐々に増悪してきた。
  • 既往歴   50歳台のとき健康診断で肥満と高血圧とを指摘されたが、医療機関は受診していない。
  • 生活歴   自営業。喫煙は20本/日を44年間。飲酒は日本酒換算で2合半/日を30年間。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現症    身長159cm、体重78kg、腹囲94cm。体温36.8℃。呼吸数26/分。脈拍104/分、不整。血圧168/92mmHg。頚静脈の怒張を認める。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。両側下腿の浮腫を認める。
  • 検査所見  血液所見:赤血球 406万、Hb 13.7g/dl、Ht 41%、白血球 8,700、血小板 26万。血液生化学所見:血糖 108mg/dl、HbA1c 5.6%(基準4.3-5.8)、総蛋白 6.4g/dl、アルブミン 3.6g/dl、尿素窒素 19mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、LDLコレステロール 126mg/dl(基準65-139)、HDLコレステロール 38mg/dl、トリグリセリド 286mg/dl、AST 48IU/l、ALT 46IU/l、LD 346IU/l(基準176-353)、ALP 358IU/l(基準115-359)、γ-GTP 76IU/l(基準8 -50)、Na 136mEq/l、K 4.lmEq/l、Cl 101mEq/l。CRP 0.3mg/dl。心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比64%。
  • 治療を開始するにあたり、行うよう指導すべき生括習慣として適切でないのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105H031]←[国試_105]→[105H033

105H031」

  [★]

  • 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
  • 64歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
  • 現病歴   半年前から立ち仕事で疲れやすくなったが、年のせいだと思い医療機関を受診していなかった。1か月前から階段を昇るときの息切れが強くなり、徐々に増悪してきた。
  • 既往歴   50歳台のとき健康診断で肥満と高血圧とを指摘されたが、医療機関は受診していない。
  • 生活歴   自営業。喫煙は20本/日を44年間。飲酒は日本酒換算で2合半/日を30年間。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現症    身長159cm、体重78kg、腹囲94cm。体温36.8℃。呼吸数26/分。脈拍104/分、不整。血圧168/92mmHg。頚静脈の怒張を認める。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。両側下腿の浮腫を認める。
  • 検査所見  血液所見:赤血球 406万、Hb 13.7g/dl、Ht 41%、白血球 8,700、血小板 26万。血液生化学所見:血糖 108mg/dl、HbA1c 5.6%(基準4.3-5.8)、総蛋白 6.4g/dl、アルブミン 3.6g/dl、尿素窒素 19mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、LDLコレステロール 126mg/dl(基準65-139)、HDLコレステロール 38mg/dl、トリグリセリド 286mg/dl、AST 48IU/l、ALT 46IU/l、LD 346IU/l(基準176-353)、ALP 358IU/l(基準115-359)、γ-GTP 76IU/l(基準8 -50)、Na 136mEq/l、K 4.lmEq/l、Cl 101mEq/l。CRP 0.3mg/dl。心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比64%。
  • 次に必要な検査はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105H030]←[国試_105]→[105H032

100C021」

  [★]

  • 次の文を読み、19~21の問いに答えよ。
  • 28歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
  • 現病歴 : 6年前、入社時の健康診断で高血糖と尿糖とを指摘されたが、症状がないため放置していた。半年前からロ渇と多尿とがあり、ジュースやスポーツドリンクをよく飲むようになっていた。最大体重27歳時94kgであった。1か月前から体重が急激に減少し、倦怠感が増強していた。今朝からぐったりとなり意識がもうろうとなった。
  • 既往歴 : 子供のころから肥満であった。
  • 家族歴 : 父と兄とが糖尿病である。
  • 現症 : 傾眠傾向で、大声で呼ぶと開眼する。身長176cm、体重84kg。体温 36.2℃。呼吸数22/分。脈拍96/分、整。血圧132/88mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めず、眼球結膜に黄疸を認めない。口唇と舌とは乾燥している。心雑音は聴取しない。肝は右肋骨弓下に2cm触知する。浮腫は認めない。アキレス腱反射は両側消失している。
  • 検査所見 : 尿所見:比重1.036、蛋白(-)、糖4+、ケトン体3+。血液所見:赤血球480万、Hb14.6g/dl、Ht46%、白血球9,800、血小板22万。血清生化学所見:血糖820mg/dl、HbA1C14.6%(基準4.3~5.8)、総蛋白7.4g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素34mg/dl、総コレステロール282mg/dl、トリグリセライド340mg/dl、AST32単位、ALT48単位。
  • この患者の治療中に注意すべき心電図所見はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100C020]←[国試_100]→[100C022

106D038」

  [★]

  • 70歳の男性。右利き。言動が異常であることを心配した家族に伴われて来院した。 2日前、急に不可解な発言をするようになり、落ち着きがなくなった。昨日は症状がやや改善した印象であったが、今朝から奇妙な言動が続いている。 10年前から脂質異常症の治療を受けている。不整脈を指摘されたことがある。母親と兄とが高血圧症である。意識は清明。身長160cm、体重67kg。体温36.0℃。脈拍68/分、不整。血圧160/68mmHg。呼吸数17/分。項部硬直を認めない。脳神経系に異常を認めない。頸部で血管雑音を聴取しない。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。四肢に運動麻痺を認めない。発話量は多いが、質問とは無関係なことを答える。 「口を開けて舌を出して下さい」と指示を与えても別の動作をする。胸部エックス線写真上、心胸郭比58%であり、肺野に異常を認めない。心電図で心房細動を認める。頭部単純CT(別冊No. 12)を別に示す。
  • この患者の病態として正しいのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106D037]←[国試_106]→[106D039

106H037」

  [★]

  • 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
  • 57歳の男性。会社員。労作時の息苦しさを主訴に来院した。
  • 現病歴: 10日前から夜に咳込むようになった。 4日前から自宅の階段を昇るときに息苦しさを自覚するようになり、次第に症状が増悪したため受診した。
  • 既往歴 : 43歳時に尿管結石。会社の健康診断で、 45歳時に高血圧を、 55歳時に心房細動を指摘されたが、受診しなかった。
  • 生活歴 : 3か月前からオウムを飼っている。
  • 家族歴:父親が高血圧症で加療中。
  • 現 症:意識は清明。身長167cm、体重64kg。体温36.1℃。脈拍124/分、不整。血圧146/84mmHg。呼吸数30/分。甲状腺の腫大を認めない。聴診上、 III音を聴取する。両側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。両側の下腿に浮腫を認める。
  • 検査所見:心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真(別冊No. 4)を別に示す。
  • この患者の胸部エックス線写真の所見として認められるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106H036]←[国試_106]→[106H038

106H038」

  [★]

  • 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。


  • 現病歴: 10日前から夜に咳込むようになった。 4日前から自宅の階段を昇るときに息苦しさを自覚するようになり、次第に症状が増悪したため受診した。
  • 既往歴 : 43歳時に尿管結石。会社の健康診断で、 45歳時に高血圧を、 55歳時に心房細動を指摘されたが、受診しなかった。
  • 生活歴 : 3か月前からオウムを飼っている。
  • 家族歴:父親が高血圧症で加療中。
  • 現 症:意識は清明。身長167cm、体重64kg。体温36.1℃。脈拍124/分、不整。血圧146/84mmHg。呼吸数30/分。甲状腺の腫大を認めない。聴診上、 III音を聴取する。両側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。両側の下腿に浮腫を認める。
  • 検査所見:心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真(別冊No. 4)を別に示す。
  • 次に行うべき検査として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106H037]←[国試_106]→[106I001

108D024」

  [★]

  • 67歳の男性。腹部全体の持続する強い痛みを主訴に来院した。 3年前から虚血性心疾患心房細動とで通院中である。 10時間前に腹痛が突然出現し、徐々に増強した。体温 36.7℃。脈拍 88/分、不整。血圧 124/78 mmHg。呼吸数 16/分。 SpO2 97%(room air)。腹部は全体に膨隆し、腸雑音を聴取しない。腹部全体に圧痛と Blumberg徴候とを認める。血液所見:赤血球 512万、 Hb 16.2 g/dl、Ht 48%、白血球 12,800(桿状核好中球 28%、分葉核好中球 46%、好酸球 2%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17% )、血小板 18万。血液生化学所見:総蛋白 7.6 g/dl、アルブミン 4.6g/dl、総ビリルビン 0.6 mg/dl、AST 112 IU/l、ALT 35 IU/l、LD 482 IU/l(基準 176~353)、アミラーゼ 124 IU/l(基準 37~160)、 CK 186 IU/l(基準 30~140)。腹部造影 CT(別冊 No. 8、頭側から順にA、B、C)を別に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 108D023]←[国試_108]→[108D025

108G064」

  [★]

  • 次の文を読み、 64~ 66の問いに答えよ。
  • 65歳の男性。頭部挫創を主訴に来院した。
  • 現病歴:飲酒後、家の階段の下で倒れているところを帰宅した家族に発見された。頭部に挫創を認めたため家族に付き添われて受診した。
  • 既往歴:心房細動のためワルファリン内服中。
  • 生活歴:定年退職後無職。
  • 家族歴:特記すべきことはない。
  • 現症:アルコール臭があるが意識は清明。ただし、本人は受傷時のことは覚えていない。脈拍 80/分、不整。血圧 150/90 mmHg。呼吸数 24/分。頭頂部やや後方に 3 cmの挫創があり出血を認めた。身体の他の部位に創傷は認められなかった。検査所見:頭部 CTでは頭蓋骨骨折は認められず、後頭蓋窩にごくわずかな硬膜下血腫が認められた。
  • この患者における頭蓋内病変の重症化を予測する上で、最も注意すべきなのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108G063]←[国試_108]→[108G065

106D059」

  [★]

  • 40歳の男性。労作時の呼吸困難と動悸とを主訴に来院した。 2か月前から急いで歩いたときに呼吸困難と動悸とを自覚するようになり、次第に増悪してきたため受診した。 3年前から糖尿病のために食事療法運動療法とを行っている。弟が35歳で突然死したという。意識は清明。身長168cm、体重52kg。脈拍72/分、不整。血圧102/76mmHg。呼吸数20/分。心尖拍動鎖骨中線から2cm外側に触知する。 III音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。心電図で心房細動を認める。心エコー図(別冊No. 27A、 B、 C)を別に示す。
  • 治療薬として適切なのはどれか。 3つ選べ。




[正答]


※国試ナビ4※ 106D058]←[国試_106]→[106D060

108I047」

  [★]

  • 57歳の男性。[動悸]]を主訴に来院した。半年前に早期胃癌の診断で幽門側胃切除術を受けた。術後、 1回の食事量を少なくしてよくかんで食べるように心掛けていた。徐々に体調も良くなり、 3か月前から食欲も増して食事量も多くなってきた。 2か月前から時々、気分が悪くなり冷や汗が出て、胸がどきどきするようになった。症状は食後 2~ 3時間で出現し、 30~40分ほど持続して消失する。症状出現時に間食を摂ると症状は軽快する。運動時の胸痛や食後の胸やけはないが、心配になり受診した。既往歴は早期胃癌以外に特記すべきことはない。脈拍 72/分、整。血圧 138/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。
  • 最も考えられるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108I046]←[国試_108]→[108I048

096D017」

  [★]

  • 56歳の女性。胃癌のため胃全摘術を受けた。術後3日目にベッドから立ち上がった際、突然の胸痛と呼吸困難とをきたした。身長155cm、体重63kg。体温37.0℃。呼吸数26/分。脈拍116/分、整。血圧88/60mmHg。心基部でII音が亢進し、呼吸音の異常は認めない。血液所見:赤血球350万、Hb 10.5g/dl、白血球11,000、FDP15μg/ml(基準10以下),血清生化学所見:AST(GOT)36単位(基準40以下)、ALT(GPT)30単位(基準35以下)、LDH420単位(基準176~353)、CK32単位(基準10~40)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.48、PaO2 58Tor、PaCO2 33Torr。心電図は右心負荷所見を示す。胸部エックス線写真に異常を認めない。この病態に関連するのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 096D016]←[国試_096]→[096D018

100F031」

  [★]

  • 67歳の男性。持続性の強い腹痛を主訴に来院した。3年前から虚血性心疾患心房細動とで通院中である。10時間前に腹痛が突然出現し、徐々に増強した。腹部は全体に膨隆し、腸雑音を聴取しない。打診で鼓音を呈し、腹部全体に圧痛とBlumberg徴候とを認める。
  • 血液所見:赤血球512万、Hb16.2g/dl、白血球12,800、血小板18万。
  • 血清生化学所見:総蛋白7.6g/dl、アルブミン5.1g/dl、総ビリルビン0.6mg/dl、AST112単位、ALT35単位、LDH482単位(基準176~353)、アミラーゼ124単位(基準37~160)、CK186単位(基準10~40)。腹部造影CTを以下に示す。
  • 診断はどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 100F030]←[国試_100]→[100F032

108B044」

  [★]

  • 76歳の男性。意識障害のため搬入された。朝食後椅子に座ってお茶を飲んでいたところ、突然崩れるように椅子からずり落ちたため救急搬送された。高血圧心房細動とを指摘されていたが、これまで治療を受けていない。意識レベルは JCSII-10で、左片麻痺を認める。発症 3時間後の頭部 MRI拡散強調像 (別冊 No. 5)を別に示す。
  • この患者で 1か月後に予想される症状はどれか。
  • a 新聞が読めない。
  • b 文の復唱ができない。
  • c 書き取りができない。
  • d 手の形のまねができない。
  • e 左側にあるものを食べない。



[正答]


※国試ナビ4※ 108B043]←[国試_108]→[108B045

104G052」

  [★]

  • 58歳の男性。生来健康で医者にかかったことはほとんどない。喫煙歴はない。飲酒は日本酒2合/日を38年間。健康診断で、身長 163cm、体重 68kg、腹囲 87cm、血圧 128/72mmHg。血液生化学所見: 空腹時血糖 122mg/dl、HbA1c 5.6 %、HDL-コレステロール 46mg/dl、LDL-コレステロール 126mg/dl(基準65-139)、トリグリセリド 138mg/dl。安静時心電図で心房細動を認める。
  • 産業医としてのこの男性への対応で最も適切なのはどれか。
  • a 糖尿病の薬物療法
  • b 脂質異常の薬物療法
  • c 心房細動の精査・治療勧奨
  • d 特定保健指導の積極的支援
  • e 翌年の健康診断受診の指示
[正答]


※国試ナビ4※ 104G051]←[国試_104]→[104G053

100D014」

  [★]

  • 58歳の男性。高血圧で通院中、自覚症状はなかったが不整脈が発見された。身長163cm、体重70kg。体温36.5℃。脈拍84/分、不整。血圧142/90mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。頚部は視診と触診とに異常を認めない。心尖拍動は左鎖骨中線上第5肋間に認める。胸部聴診では心拍の不整を認めるが、呼吸音に異常は認めない。心電図を以下に示す。
  • この患者に必要な検査はどれか。
  • a. 下垂体機能
  • b. 甲状腺機能
  • c. 副甲状腺機能
  • d. 副腎皮質機能
  • e. 性腺機能


[正答]
※国試ナビ4※ 100D013]←[国試_100]→[100D015

104G054」

  [★]

  • 65歳の男性。右眼の急激な視力低下を主訴に来院した。視力は右0.04(矯正不能)、左1.0(矯正不能)。両眼の前眼部、中間透光体および左眼底に異常を認めない。血液検査と尿検査とに異常を認めない。心房細動に対して抗凝固薬を内服中である。右眼底写真(別冊No.10A)と右眼の視野検査の結果(別冊No.10B①~⑤)とを別に示す。
  • この患者でみられるのはどれか。
  • a ①
  • b ②
  • c ③
  • d ④
  • e ⑤




[正答]


※国試ナビ4※ 104G053]←[国試_104]→[104G055

急性動脈閉塞症」

  [★]

acute arterial occlusion
急性動脈閉塞
動脈閉塞症

病因

ガイドライン1改変
  塞栓症 血栓症
心原性 心房細動  
不整脈
僧帽弁狭窄症
心筋梗塞後壁在血栓
左室瘤
心筋症
人工弁置換術後
心臓腫瘍左房粘液腫
卵円孔開存
血管性 大動脈瘤 閉塞性動脈硬化症
末梢動脈瘤 バージャー病
shaggy aorta syndrome 大動脈解離
動静脈瘻 膝窩動脈瘤
  グラフト閉塞
血管炎(大動脈炎症候群など、膠原病)
膝窩動脈外膜嚢腫
膝窩動脈捕捉症候群
胸郭出口症候群
外傷
医原性
その他 空気塞栓 多血症
腫瘍塞栓 血小板増多症
カテーテル検査 悪性腫瘍

臨床的分類

  予後 臨書所見 ドプラ聴診器所見  
知覚消失 筋力低下 動脈 静脈
I viable
(下肢循環が維持されている状態)
ただちに下肢生命が脅かされることはない   なし 聞こえる 聞こえる
IIa threatened viability
(下肢生命が脅かされる状態)/marginally(境界型)
早急な治療により救肢が可能 軽度(足趾)/なし なし (しばしば)
聞き取れない
聞き取れる
IIb threatened viability
(下肢生命が脅かされる状態)/immediately(緊急型)
ただちに血行再建することにより救肢が可能 足趾以外にも
安静時痛を伴う
軽度~中等度 聞き取れない 聞き取れる
III irreversible
(不可逆的な状態)
組織大量喪失または、恒久的な神経障害が避けられない 重度
知覚消失
重度
麻痺(筋硬直)
聞き取れない 聞き取れない

治療

ガイドライン1 SSUR.421 YN.C-152
  • 急性動脈閉塞症の診断がつけばすぐに血栓形成の進展、およびこれによる再閉塞を予防するためにヘパリンを投与。
  • 急性下肢虚血の臨床的分類(TASC区分?)I, IIaでは経カテーテル直接血栓溶解療法(catheter directed thrombolysis, CDT)を考慮
  • TASC区分IIbでは外科的血行再建の適応(フォガティカテーテルによる血栓除去など)
  • TASC区分IIIやTASC区分IIb以上で血栓塞栓除去術が奏効しない例において、肢切断が行われる。

合併症

予後

ガイドライン1
  • 動脈閉塞から6時間以内であれば高率に救肢可能であり、血栓塞栓除去術の良い適応。
  • 24時間を経過すると約20%の症例で肢切断を要する。
  • 死亡率は15-20%

ガイドライン

  • 1. 末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_shigematsu_h.pdf
  • 2. INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II)
http://www.tasc-2-pad.org/upload/SSRubriqueProduit/Fichier2/597.pdf

手術」

  [★]

operationsurgeryoperate
機能外科外科学作動操作オペ外科術運用操縦外科手術施行


脳外科


心臓外科

  • ロス手術 Ross手術:小児、若年者の大動脈弁疾患。肺動脈弁で大動脈弁を置換する。


  • ブラロック・タウシグ手術 Blalock-Taussig手術:肺動脈弁閉鎖症など肺動脈流が少なくチアノーゼをきたす疾患において施行される。鎖骨下動脈と肺動脈を吻合して肺動脈血流を確保する手術。動脈血酸素飽和度の改善が期待できる。

消化器

食道


直腸

  • 直腸癌

耳鼻科

婦人科

子宮奇形

産科

  • 頚管縫縮術:頚管無力症に対して



ジギタリス」

  [★]

digitalis
強心薬強心配糖体, cardiac glycosidesジギタリス効果メチルジゴキシンジゴキシンジギトキシン
  • 血中薬物濃度:

強心配糖体

  effect expression max ffect sustain half-time absorbance excertion 治療域血中濃度
ジゴキシン -1hr 3-6hr 2-6day 36hr 60-85% kidney 1-2 ng/ml
ジギトキシン 1-4hr 5-10hr 2-3week 4-5day 90-100% liver 10-25 ng/ml

特徴

構造

薬理作用

  • 1. 心筋収縮の増強 (mechanical effect)
  • 2. 房室結節で不応期を延長 (electrical effect)
  • 洞房結節での伝導速度が低下し、不応期が延長する → だから上室性頻拍のおいて心拍数を下げることができるし、リエントリー性の上室性頻拍を洞調律に戻すことができる。

作用機序

  • Na+-K+ポンプを阻害

房室結節で不応期を延長 (mechanical effect)

→心筋収縮を増強する

房室結節で不応期を延長 (electrical effect)

→房室結節をブロックする。
  • 1. 心臓組織に直接作用
  • 2. 自律神経に作用し、副交感神経の緊張亢進、交感神経の活動性抑制

動態

  • ジゴキシンは腎代謝で半減期が短い。治療濃度 1-2ng/ml
  • ジギトキシンは肝代謝で半減期が長い。

適応

  • 強心薬
  • 心不全患者の心不全入院を減らす。予後は改善しない。
  • AFを伴うHFでは、心室レートをコントロールし十分な心室充満圧を得るためにジギタリスが用いられる。(ジゴキシンは1-2ng/mlで用いる)

注意

  • 低カルシウム血症、腎機能低下例、薬物相互作用に注意

禁忌

YN.C-59

副作用

also see GOO.922




ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群」

  [★]

Wolff-Parkinson-White syndrome, WPW syndrome
ウォルフ-パーキンソン-ホワイト症候群Wolff-Parkinson-White症候群WPW症候群
ケント束心電図偽性心室頻拍 pseudoventricular tachycardia, pseudo VT


  • ヒス束に加え、ケント束により心房と心室が連絡されるもの → WPW症候群

分類

  • V1誘導で分類する。Kent束の局在を反映
  • 1. A型: 高いR波。左室自由壁
  • 2. B型: rS型。右側
  • 3. C型: Qr/QS。中隔

検査

心電図

  • PQ短縮:PQ時間の正常値は 0.12-0.2sであるが、これより短くなる
  • QRSの延長:QRSは正常では0.06-0.15s。0.1s以下は正常、0.1s以上は異常と考えるらしい。

[display]./t_image/105/105I011.jpg

合併症

  • orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia
  • antidromic atrioventricular reentrant tachycardia
  • 高頻度に興奮がケント束を介して心臓に達する。このため、心室細動のリスクが高まる。

治療法

対症療法

WPW症候群+心房細動による偽性心室頻拍

参考1
  • 薬物療法

根治療法

  • カテーテルアブレーション:ケント束の焼灼による副伝導路の遮断。

参考

  • 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display][display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf
  • 2. WPW症候群 - ハート先生の心電図教室
[display]http://www.cardiac.jp/view.php?target=wpw_synd.xml
  • 3. WPW症候群 W-P-W SYNDROME
[display]http://www.hamt.or.jp/kenkyuhan/link/seiri/ECG/402.html
  • 4. 心電図の読み方:WPW症候群の波形を覚えるエクササイズだ! | 心カテブートキャンプ
[display]http://med-infom.com/2%E2%96%A0%E2%96%A0p=690

国試


心房粗動」

  [★]

atrial flutter, AFL, aF
不整脈心房細動paroxysmal supraventricular tachycardia

概念

  • 心房拍数が240-440/分の規則正しい上室頻拍
  • 心房で興奮が旋回することにより発生(リエントリー)。例えば三尖弁輪など。

疫学

  • 60歳以上に多い
  • 基礎心疾患や開心術の既往があることが多い。

心電図

  • 着目する誘導:P波 = II誘導、F波:II, III, aVF
  • 1. P波が存在しない = 基線が存在しない
  • 2. 鋸歯状波、F波(250~350/分程度) ← 心房細動ではf波
  • 3. RR間隔は整。房室伝導比=4:1,3:1,2:1 ← 心房細動では不規則

分類 (1)

  • type 1:心房拍数 = 240-340/分の比較的に遅い粗動
  • 多くが峡部依存性心房粗動(CTI-dependent atrial flutter):下大静脈と三尖弁輪間の解剖学的峡部 cavotricuspid isthmus CTI を含む三尖弁輪を興奮が周回する右房内リエントリー
  • type 2:心房拍数 = 340-440/分の速い粗動

症状

  • 房室伝導比に依存する。(1)
  • 1:1房室伝導 = 心拍数 約300/min:血圧低下、失神などの重篤な状態へ  ← 運動時、房室電津尾が良好な場合
  • 2:1房室伝導 = 心拍数 約150/min:動機、呼吸困難、胸痛、心不全、血圧低下
  • 4:1房室伝導 = 心拍数 約 75/min:無症候

合併症

  • 血栓塞栓症。頻度は心房細動の1/3 (1)

治療

  • 血行動態安定 :洞調律への復帰(DCショック、心房ペーシング抗不整脈薬) ± レートコントロール(HR≧100/minの時、房室結節抑制薬:ジゴキシン、β遮断薬、Ca Ch blocker(ベラパミル、ジルチアゼム))
  • 血行動態不安定:DCショックで洞調律に復帰させる。


発作停止

  • 薬物療法
  • 心房ペーシング
  • 直流通電

発作予防

  • 解剖学的峡部に対するカテーテルアブレーション

参考

  • 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf




徐脈性心房細動」

  [★]

atrial fibrillation with bradycardia
心房細動
[show details]


参考

  • 1. 症例29
[display]http://ops.umin.ac.jp/ops/case/case29/case29.html

非弁膜症心房細動」

  [★]

nonvalvular atrial fibrillation
非弁膜性心房細動


慢性心房細動」

  [★]

chronic atrial fibrillation
心房細動


頻脈性心房細動」

  [★]

rapid atrial fibrillation
心房細動

発作性心房細動」

  [★]

paroxysmal atrial fibrillation Paf



心房」

  [★]

atrium of heart
atrium
心室右心房左心房


細動」

  [★]

fibrillation
f波





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