尿細管

出典: meddic

urinary tubule (Z), uriniferous tubules, renal tubules
tubuli renales
細尿管
ネフロン

チャネルの分布(文献)

尿細管の区分 セグメント Na+輸送体 細胞内調節因子
SGLT NaPi NKCC2 NCC ENaC MR HBC Nedd-4 WNK4
近位尿細管 近位曲尿細管              
近位直尿細管              
中間尿細管 細い下行脚                  
細い上行脚                  
遠位尿細管 太い上行脚                
遠位曲尿細管       /○ /○
集合管系 接合尿細管            
皮質集合管            
髄質外側集合管              
髄質内側集合管              

ホルモンと利尿薬による調節 (SP.791,792)

利尿薬   ホルモン
  アンジオテンシンII バソプレシン アルドステロン 心房性Na利尿ペプチド

(ANP)

アセタゾラミド 近位尿細管      
  ヘンレループ

細い上行脚

     
フロセミド(ループ利尿薬) ヘンレループ

太い上行脚

     
クロロチアジド(チアジド系利尿薬) 遠位曲尿細管    
クロロチアジド(チアジド系利尿薬) 接合尿細管   [(1)]
スピロノラクトン 集合管   ○(PT.481)

(1)…バソプレシンの受容体はあるが、水の透過性はほとんどない。 (SP.792)


尿細管における再吸収と分泌(概要)

(PT.469-,HIS369も参考になる, PT.462(細胞の形))
  • 近位尿細管・・・疎な細胞間結合
  • 再吸収される物質
  • グルコース、アミノ酸、タンパク質:100%
  • 無機イオン(Na,Cl,K):70-80% そのほかHCO3-,Ca2+,PO43-も同様。
  • 分泌される物質
  • PAH, ペニシリンの分泌
  • 組織の特徴
  • ミトコンドリアが豊富
  • 細胞間隙の透過性が高い
  • ここで再吸収される糸球体濾液の約2/3が、細胞間隙を通って膠質浸透圧の高い尿細管周囲の毛細血管に戻る。
  • ヘンレ係蹄
  • 太い下行枝 descending limb
  • 水の再吸収
  • 細い下行枝
  • 水の再吸収
  • 細い上行枝 ascending limb
  • 無機イオンの再吸収(Na,Cl,K)
  • 太い上行枝
  • Na,K,2Clの輸送体がある
  • 無機イオンの再吸収(Na,Cl,K)
  • 遠位尿細管&集合管・・・密な細胞間結合
  • 糸球体濾液の12-15%が再吸収される。
  • Na, Cl2,H2Oの再吸収
  • H,K,NH3のの分泌
  • 遠位尿細管
  • 水を伴わないNaの移動がある

水の再吸収

場所と調節因子

  • 近位尿細管
    • 75%が吸収される
    • NaClの再吸収に伴う
    • 膠質浸透圧が低いことによる
    • ほとんど(近位尿細管での吸収量の2/3)が細胞間隙を経由
  • ヘンレループ下行脚
    • 管腔側にアクアポリン(AQP1)を有しており、水透過性が高い(SP.790)
  • ヘンレループ細い下行脚
    • 水の透過性は著しく低い(SP.790)
  • ヘンレループ太い上行脚(遠位直尿細管?)
    • 水の透過性は著しく低い(SP.790)
  • 遠位曲尿細管
    • 水の透過性は低い(SP.790)
  • 接合尿細管
    • 水の透過性は低い(SP.790)
  • 集合管
    • バソプレシン(ADH)により水の再吸収が促進される

ナトリウムの再吸収

  • Naの再吸収
  • Naは細胞外に多いため濃度勾配に従って尿細管腔から尿細管上皮細胞内に移動する
  • Naの移動による尿細管腔と間質液の浸透圧差を補償するために、細胞間隙から水,Clが移動する。

分子機構 (SP.788)

  • 基底側のNa-Kポンプによる電気化学的勾配がNa+取り込みの原動力となる
  • 管腔側(尿細管腔-尿細管上皮細胞内)
    • シンポーター
      • グルコース-Na
      • アミノ酸-Na
      • リン酸-Na
    • トランスポーター
      • Na-H
    • Naチャネル
  • 基底側(尿細管上皮細胞内-間質液)
    • Na-Kポンプ

場所と調節因子

  • 近位尿細管
    • アンジオテンシンIIで再吸収が促進
  • 遠位尿細管の一部、集合管
    • アルドステロンで再吸収が促進
      • SP.792によれば、アルドステロンは集合管でのみNa再吸収を促進
  • 集合管
    • 心房性Na利尿ペプチドにより再吸収が抑制

部位と吸収量(QB.E-128)

近位尿細管 60%
ヘンレ上行脚 30%
遠位尿細管 7%
集合管 2%


カリウムの分泌・再吸収

組織と調節因子

  • Kの分泌
  • 血管-上皮間のNa-KポンプによりKが上皮細胞内に移動し、Kチャネルにより管腔側に分泌される。
  • アルドステロンは主細胞に作用し、Naの再吸収とKの分泌を促進する。
  • 尿細管内液の流量が増加するとKの管腔濃度が減り、Kの分泌が促進される
  • 集合管の間在細胞 intercalated cell
  • 酸塩基平衡に関与。Hを管腔側に分泌

場所

QB.E-128

  • 再吸収  :近位尿細管、ヘンレループ
  • 分泌・吸収:集合管 ← ここで調節される。

重炭酸イオンの再吸収(2007年後期生理学授業プリント)


プロトンの分泌

カルシウムとリン酸の再吸収

  近位尿細管 遠位尿細管 集合管  
カルシウム   ○(PT.442)    
リン酸 ×     再吸収抑制
  • カルシトニンが働いたとき
  近位尿細管 遠位尿細管 集合管  
カルシウム   ×   再吸収抑制
  • ビタミンDが作用したとき :(確か・・・) 血中Ca↑、血中P↑
  近位尿細管 遠位尿細管 集合管  
リン酸     再吸収促進

リンの再吸収

近位尿細管 70%
遠位尿細管 20%
排泄:10%

アンモニアの産生と分泌

臨床関連

  • タンパク尿と尿細管
  • タンパク尿では近位尿細管にヒアリン滴(hyaline droplets)が見いだされる。これはpinocytosisによりファゴソームのなかに取り込まれた蛋白質がリソソームと融合してできたphagolysosomeである。
  • 過剰のタンパクの取り込みにより尿細管上皮細胞の機能を損ない、急性尿細管壊死につながる

尿細管の遺伝的な疾患(2007年度後期生理学授業プリント)

  • SGLT等の障害
  • 腎性糖尿、汎アミノ酸尿、尿細管性尿蛋白、高リン酸尿
  • 代謝性アシドーシス
  • 低K,Ca,P血症、骨軟化症
  • NKCC2の障害
  • 低K性代謝アルカローシス、脱力発作、浮腫(-)、血圧正常
  • NCCの障害
  • 低K性代謝アルカローシス
  • 血圧正常、低Mg,Ca血症
  • ENaCの障害
  • 低K性代謝性アルカローシス
  • 高血圧






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和文文献

  • Wilms腫瘍の胸膜播種に続発した多発ブラによる両側気胸の1例
  • 高須 香吏,高見澤 滋,好沢 克,町田 水穂,小木曽 嘉文
  • 日本小児外科学会雑誌 47(6), 963-968, 2011-10-20
  • … は多数のブラが認められ,上葉切除術および中・下葉のブラ切除術を行った.右肺術後6か月時と11か月時に左気胸を発症し,ブラ切除術を行った.病理組織診断で,ブラの壁や臓側胸膜に横紋筋様の間葉系成分と,尿細管様の上皮系成分が認められ,Wilms腫瘍の胸膜播種によりブラが形成され,気胸が生じたと考えられた.転移性肺腫瘍による続発性気胸は比較的稀である.今回,Wilms腫瘍に続発した気胸を経験したので文献的考察を …
  • NAID 110008790680
  • 尿細管細胞のK+チャネル活性と細胞内Ca2+調節に対するCa2+/カルモジュリン依存性キナーゼおよびフォスファターゼの機能的相互作業
  • 久保川 学,中村 一芳,駒切 洋
  • 岩手医学雑誌 63(4), 209-218, 2011-10-01
  • NAID 110008665522
  • 低リン血症 (カルシウム・リン・ビタミンDの再評価) -- (病態生理と検査)
  • P-0844 ネフローゼにおける腎尿細管中アルブミンの薬物結合能におよぼす尿毒症物質の影響(一般演題 ポスター発表,薬物病態(基礎),Enjoy Pharmacists' Lifestyles)
  • 緒方 賢次,高村 徳人,徳永 仁,瀬戸口 奈央,磯田 祥,比嘉 仁,二宮 健,草場 郡之,松岡 俊和,西尾 豊隆,川井 恵一
  • 日本医療薬学会年会講演要旨集 21, 322, 2011-09-09
  • NAID 110008910309

関連リンク

近位尿細管(きんいにょうさいかん、Proximal convoluted tubule、PCT)は、ネフロン における尿細管のボーマン嚢とヘンレのループの間の ... 近位尿細管の上皮細胞の表面 部分は密集した微絨毛に覆われており、これは光学顕微鏡でも容易に見ることができる 。
Na+は、近位尿細管でも、late proximal tubuleでは、尿細管腔側のNa+/H+交換輸送 体(NHE-3)か、又は、ENaCにより、細胞内に再吸収され、血管側のNa+/K+-ATPase により、細胞外に汲み出される(late proximal tubuleでは、血管側にNa+-HCO3-共 輸送 ...
腎臓の中に,糸球体や尿細管といったミクロの器官がぎっしりと詰まり,. 尿生成 ... おそらく糸球体の大きさや尿細管の長さに上限が ... 腎臓では,糸球体濾過と尿細管再 吸収という2. 段階方式で尿を生成する。糸球体濾過量は,毎分. 遠. 位. 曲. 尿. 細. 管. 遠. 位 ...
百科事典マイペディア 尿細管の用語解説 - 腎小体に続く細管。腎小体とともに腎実質を 構成する。ヘンレ係蹄をはさんで近位尿細管(主として栄養物質の再吸収を行う)と遠位 尿細管(主としてNa(+/)と水分の再吸収を行う)とが区別される。...

関連画像

1.尿細管細胞に存在する輸送 近 位 尿 細管 印 近 位 尿 細管 尿細管.jpg遠位曲尿細管 Distal Convoluted


★リンクテーブル★
国試過去問107C020」「108E011」「106A013
リンク元100Cases 71」「100Cases 59」「利尿薬」「バソプレシン」「100Cases 30
拡張検索慢性薬剤性尿細管間質性腎炎」「ブドウ糖尿細管再吸収極量」「近位尿細管機能検査」「グルコース尿細管再吸収極量」「腎尿細管転送障害症
関連記事」「細管

107C020」

  [★]

  • 30歳の男性。起床後の尿がコーラのような色であったことを主訴として来院した。日前に咽頭痛発熱とがあったが軽快した。尿所見:蛋白2+、潜血3+。外観は暗赤色である。尿沈査の顕微鏡写真(別冊No.4)を別に示す。
  • 障害されている部位として最も考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 107C019]←[国試_107]→[107C021

108E011」

  [★]

  • 新生児の体液生理について正しいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108E010]←[国試_108]→[108E012

106A013」

  [★]

  • 糸球体尿細管の模式図を示す。尿細管疾患と障害部位の組合せで誤っているのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106A012]←[国試_106]→[106A014

100Cases 71」

  [★]

症例
72歳 女性
現病歴胸部感染症ドキシサイクリンGP処方された。関節リウマチ長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロン服用している。関節痛のため時々パラセタモール服用GP測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車救急部に連れてきた。
主訴傾眠
生活歴:単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。
家族歴:なし。
身体所見 examination
 小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単質問にしか答えない。全身性筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍:118/min血圧:104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部crackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性炎症変形が認められる。これは関節リウマチ既往と合う所見である。
検査 investigation
 ヘモグロビン:軽度低下。MCV正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇クレアチニン上昇
問題0. □と○に入る言葉を述べよ
 1) 傾眠とは□□障害に含まれ
 2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。
問題1. 患者関連する以下の事項のうち何が傾眠関係あるのだろうか?2つ選べ。
 1) ドキシサイクリン副作用
 2) 関節リウマチの重症化
 3) プレドニゾロン服用
 4) パラセタモール服用
 5) 胸部感染症
問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか?口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下二次的なものです。
意識障害
意識障害 (PSY.38)
 単純意識障害
  明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
傾眠
 昏睡状態分類の一つ
 ・somnolence
  放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激覚醒する。病的場合にのみ用いられる。(BET.130)
  sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.
   (Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)
 ・drowsiness
  正常病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)
  a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.
   (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)
意識障害を呈する患者に対してどのような疾患鑑別に挙げるべきか?
1. 脳原発の疾患(一次性)
 a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  1) 脳血管障害:脳出血脳梗塞
  2) 硬膜下血腫
  3) 脳腫瘍:原発性転移性
  4) 脳膿瘍
 b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
 c. びまん性病変
  1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎脳炎播種性血管内凝固症候群など
2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
 a. 代謝性またはびまん性病変
  1) ショック:心筋梗塞大出血など
  2) 薬物毒物
  3) 無酸素ないし低酸素血症
  4) DIC全身性感染症:敗血症など
  5) 肝不全腎不全糖尿病性高血糖重症肝炎、内分泌疾患など
  6) 低血糖ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  7) 脳振盪てんかん大発作後
  8) 酸塩基平衡および電解質異常
  9) 栄養障害
10) 低体温
 b. 心因性無反応
  1) ヒステリー統合失調症
■低ナトリウム血症
血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常下限は135mEq/Lとされる)
病因 ICU.525
循環血減少性低ナトリウム血症
利尿・副腎不全 :尿中Na > 20mEq
嘔吐下痢     :尿中Na < 20mEq
等容量性低ナトリウム血症:細胞外液増加していないが、水の方が多くなった状態臨床的浮腫が無い。
SIADH     :尿浸透圧 > 100 mOsm/L
心因性多飲症  :尿浸透圧 < 100 mOsm/L
循環血増加性低ナトリウム血症:細胞外液ナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態
腎不全 :尿中Na > 20mEq
心不全肝不全 :尿中Na < 20mEq
症状
全身 :無力感全身倦怠感
消化器食欲不振悪心嘔吐
神経 :意識障害(傾眠昏睡)
筋  :痙攣、腱反射低下、筋力低下
アルドステロン
1. 腎の接合尿細管集合管唾液腺乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)
2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。
Na+/K+-ATPase活性↑@遠位尿細管・皮質集合管 → 管腔側K↑ → K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)
■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロン分泌制御
 1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン
 2. 血清カリウム濃度上昇
 3. ACTH(寄与は小さい)
■低アルドステロン症の症状と臨床検査
症状
脱水、低血圧代謝性アシドーシス
検査
ナトリウム血症、高カリウム血症
尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
血中HCO3-低下
■起こっていることは何か?
 ステロイド突然中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態
 副腎不全原因(病期による分類)(BPT.793)
  急性:ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群長期コルチコイド療法突然中断慢性腎不全患者へのストレス
  慢性:(major)自己免疫性副腎炎結核、後天性免疫不全症候群転移性疾患(metastatic disease)
     (minor)全身性アミロイドーシス真菌感染ヘモクロマトーシスサルコイドーシス
症状
 グルココルチコイド欠乏 :易疲労感食欲不振悪心嘔吐体重減少、脱力嗜眠、低血圧
 ミネラルコルチコイド欠乏:低血圧、低Na血症、高K血症、味覚変化(塩分の故意食事を好むようになる)
■答え
(第一パラグラフ)診断とその根拠
二次性急性アルドステロンsecondary acute aldosteronism
病因:本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態ステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイド服用できないときに起こる。
症状:本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。
(第二パラグラフ)
・本疾患の低ナトリウム血症の解釈 → (1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈
視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウム補充する治療をすべき。
・一次性急性アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイド糖質コルチコイド分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。
二次性急性アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。
(第三パラグラフ)
感染拡散考慮すべき;一次部位が脳で髄膜炎脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。
高齢ステロイド服用ということで免疫力がある程度低下している。
ステロイドの量が多いかもしれない。
(第四パラグラフ)
治療すぐに経験的治療であるヒドロコルチゾン生理食塩水輸液を行う。
患者は(治療に?)反応し、5時間以内に意識レベル正常となった。そして血圧上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。
■KEY POINTS
二次性アルドステロン症はmedical emergency(医学的緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。
長期にわたりステロイド投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき;別の疾患発症したとき。嘔吐反復する場合には全身投与に切り替える。
■低アルドステロン症ってなによ
 http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
・時々、低アルドステロン症は副腎不全唯一の、あるいは支配的徴候である
アルドステロン生合成障害 → まれ
アルドステロン生合成の部分的欠損 → 21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成症状としての低アルドステロン
▲特発性低アルドステロンidiopathic hypoaldosteronism
 症状:高カリウム血症に続発する心ブロック顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足続発する体位性低血圧
 検査血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値血清レニン高値
▲低レニンアルドステロン
 特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン
 疫学:45歳以上の慢性腎臓病。
 病因
  ・腎臓患者において腎臓間質尿細管障害存在 → レニン分泌能が低下。
  ・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。
  ・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニンアルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激 → Na+再吸収亢進 だそうな。
  ・ヘパリンカルシウムチャネルブロッカー、βブロッカー原因となる。
 症状
  ・腎臓障害原因の低レニンアルドステロン患者では糖尿病一般的みられる所見である。
  ・顕著特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖突然悪化する。???
  ・高Cl代謝性アシドーシス+正常orナトリウム血症が常に存在
 増悪因子ナトリウム制限
 検査:高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。


100Cases 59」

  [★]

☆case59 尿中の血液
52歳 ビジネスマン
顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。
主訴顕微鏡的血尿
現病歴:6ヶ月前、new jofのためのisurance medical血尿指摘された。以来家庭医に2回血尿指摘された。以前尿検査正常だった。一度も顕微鏡指摘されたことが無く、泌尿器系症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚聴覚問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)
既往歴:特記無し。
家族歴:特記無し。腎臓病家族歴無し
身体所見
 栄養状態良く体調はよい。心拍:72/分、整。血圧:146/102 mmHg心血管系呼吸器系腹部神経学所見:異常なし。眼底鏡arteriovenous nippingを認める。
検査
(血液生化学)
 上昇尿素クレアチニン、γ-GTP
 
(尿検査)
蛋白:++。血尿:++。赤血球:>100 red cells
24時間尿蛋白:1.2g; 正常値 <200mg/24hr
(その他)
ECG左室拡大。腎超音波検査:大きさは正常
(第一パラグラフ)
 ・顕微鏡的血尿原因腎臓尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。
 ・顕微鏡的血尿 + 高度タンパク尿 + 高血圧 + 腎障害 = 慢性糸球体腎炎病態
 ・γ-GTP高値アルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する
 ・男性推奨されるアルコール摂取上限は、28unit/週 ()
(第二パラグラフ)IgA腎症
 ・IgA腎症先進国における一般的糸球体腎炎メサンギウム領域におけるIgA蓄積特徴的
 ・患者はしばしば、上気道感染同時におこる顕微鏡血尿エピソードがある
 ・IgA腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。
 ・IgA腎症患者の20%は20年の経過末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。
(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群
 ・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuriaminimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性疾患である。
 ・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)
 ・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性ひどく影響を受ける。
(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?
 ・腎生検
 ・age>50: 尿細胞診前立腺特異抗原膀胱鏡 → 除外診断のため(膀胱前立腺病変)
 ・肝超音波検査必要で、肝生検考慮するべき。
(第五パラグラフ)What advice would you give this patient
 ・指導禁酒血圧コントロール
 ・経過観察:透析腎移植移行しうるため
 ・血清/血漿クレアチニン:これはGFRが50%減らないと上昇しない → この症例では軽度クレアチニン上昇腎機能正常腎機能の40%であることを示す。
 ・治療免疫抑制薬IgA腎症大部分透析導入を遅らせるという証拠はない
■KEYPOINT
 ・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。
 ・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱前立腺疾患除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき
 ・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇腎機能の大きな喪失を示している。
 ・大量アルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。
もっとも一般的顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因
IgA腎症
菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)
アルポート症候群(XR)
■高血圧病理的帰結 HIM.1552
・高血圧が生み出すリスクファクター粥状硬化症
・高血圧悪化因子?(predisposing factor)となる疾患心不全、冠動脈疾患梗塞腎臓病、末梢動脈疾患
 心臓:高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的構造的適応 → 左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全血行異常(冠状動脈粥状硬化微小血管障害による)、不整脈
 左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による) → ↑リスク:冠動脈疾患梗塞、慢性心不全突然死
 拡張期機能不全:(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))
 脳:(高血圧は脳梗塞脳出血リスクファクター)
  ・認知症(脳梗塞による)
  ・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度頭痛悪心嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態変調をきたす)
 腎臓:高血圧腎障害と末期腎臓病リスクファクター
  ・腎臓における粥状硬化性の高血圧関連した血管損傷は、最初糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体糸球体の後の構造虚血性変化を起こす。
  ・糸球体損傷糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷結果かもしれない。
  ・糸球体病理糸球体硬化症を呈し、そして尿細管虚血により萎縮する。
 末梢動脈長期にわたって持続する高血圧により、下肢動脈狭窄させる → 跛行
 網膜交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )
AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.
顕微鏡的血尿
 血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。 しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。
glossary
modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。


利尿薬」

  [★]

diuretic, diuretics
尿細管

適応

利尿薬の種類 (GOO.744)

  CATIONS ANIONS 尿酸 腎血液動態
Na+ K+ H+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- H2PO4- 急性 慢性 RBF GFR FF TGF
炭酸脱水酵素阻害薬 炭酸脱水酵素阻害 近位尿細管
 
++ NC V (+) ++ ++ I NC
浸透圧利尿薬 浸透圧 ヘンレループ
 
++ I ++ I NC I
ループ利尿薬 Na+-K+-2Cl- symport阻害 太い上行脚
 
++ ++ ++ ++ ++ (1) (1) V(+) NC V(-)
チアジド系利尿薬 Na+-Cl-symport阻害 遠位尿細管
 
++ V(-) V(+) (1) (1) NC V(-) V(-) NC
カリウム保持性利尿薬 上皮性ナトリウムチャネル阻害 遠位尿細管後部と集合管
 
(+) NC I NC NC NC NC
アルドステロン受容体拮抗 遠位尿細管後部と集合管
 
I (+) I I NC NC NC NC

利尿薬の例

  • 上皮性ナトリウムチャネル阻害薬
  • アルドステロン受容体阻害薬

利尿薬の作用部位

  • ホルモンと利尿薬の作用部位についての簡単なまとめは→尿細管

参照

http://hobab.fc2web.com/sub4-Diuretics.htm



バソプレシン」

  [★]

vasopressin VP
バゾプレッシン, arginine vasopressin AVP抗利尿ホルモン antidiuretic hormon ADH
ピトレシン Pitressin
デスモプレシン尿細管
[show details]

分類

性状

  • ペプチド

産生組織

標的組織

生理作用

  • 抗利尿
  • 集合管に作用し水の再吸収を促進(V2受容体)
  • 昇圧作用
  • 血管平滑筋の収縮(V1受容体)
  • V1受容体は抗利尿作用を示すより大用量で動作(SAN.189) ← 生理的な量では血管収縮による血圧上昇はない。
  • 尿素再吸収
  • 髄質内層集合管で尿素の再吸収を高める(SP.817)
  • ACTH分泌?

作用機序

抗利尿作用 集合管上皮細胞 V2R
血管平滑筋収縮(昇圧作用) 血管内皮 V1R

分泌調節

  • 血漿浸透圧↑、循環血漿量↓→分泌↑ ( 出血 )
  • 血漿浸透圧↓、循環血漿量↑→分泌↓ ( 水の大量摂取 )
  分泌促進 分泌抑制
血漿浸透圧・循環血液量 出血→血圧低下、循環血液量減少 水負荷→血漿浸透圧低下、循環血液量増加
水制限→循環血液量減少、血漿浸透圧上昇 等張液負荷→循環血液量増加
高張食塩水負荷→血漿浸透圧上昇  
薬物 プロスタグランジンE2 フェニトイン
モルフィン アルコール
ニコチン 心房性Na利尿ペプチド
β受容体作動薬 α受容体作動薬
アンジオテンシンII  
麻酔薬  
低酸素症  
高炭酸ガス血症  
ビンクリスチン  
シクロホスファミド  
クロフィブレート  
カルバマゼピン  
バルビツール酸系薬  
アセチルコリン  
ヒスタミン  
メトクロプラミド  
環境など 立位・失神、疼痛、陽圧呼吸、遠心力 寒冷、陰圧呼吸、水中、臥位

ADH分泌促進/作用増強する薬物

QB.D-331

ADHの作用を修飾する物質

  • 糖質コルチコイド:水代謝作用(水利尿):GFR↑させたりADHに拮抗することで細胞内への水移動を抑制する

癌患者とADH

日腎会誌 2012:54(7):1016-1022
Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. NEJM. 2007;356:2064-2072. PMID 17507705
  • 異所性ADH産生腫瘍、抗悪性腫瘍薬の副作用、手術侵襲、嘔気・嘔吐、疼痛

分子機構

ここまで、2007後期生理学授業プリント&想像 でまとめた

  • 集合管の上皮の基底側に発現していると思われるV(75%){2};Rを介して、アクアポリン2(AQP2)が発現して尿細管腔側に局在、アクアポリン2から水を細胞内に取り込み、アクアポリン3を介して細胞基底側(血管腔)に水が移動する (2007後期生理学授業プリント, SP.817 図12-63)
  • 以下の記述と矛盾する気がする・・・
    • 水輸送体apuaporin1(AQP1)に作用して集合管における水透過性を高める(SP.817)。




効能又は効果

ピトレシン注射液20

薬効薬理

ピトレシン注射液20
  • 1. 抗利尿作用
  • 遠位尿細管における水の再吸収を促進することにより、抗利尿作用を発揮する1)。
  • 2. 腸管平滑筋に対する作用
  • 腸管平滑筋に直接作用してこれを収縮させる
  • 3. 止血作用
  • 腹部内臓の細動脈を収縮させ、門脈血流を減少させるので、一時的に門脈圧が下降するため、門脈圧亢進による食道出血時に止血作用を発揮する。

副作用

ピトレシン注射液20
血管収縮による血圧上昇、狭心症、腹痛がありうる。(QB.D-357)
  • 重大な副作用:ショック、横紋筋融解症、心不全・心拍動停止、精神錯乱・昏睡、水中毒、中枢神経障害(中心性橋脱髄症)、無償、心室頻拍

禁忌

ピトレシン注射液20
  • 1. 本剤の成分に対しアナフィラキシー又は過敏症の既往歴のある患者
  • 2. 冠動脈硬化症 (心筋梗塞症、狭心症等) の患者[心筋虚血を延長させることがある。]
  • 3. 急速な細胞外水分の増加が危険となるような病態 (心不全、喘息、妊娠中毒症、片頭痛、てんかん等) のある患者[水中毒を起こすことにより、それらの病態を悪化させるおそれがある。]
  • 4. 血中窒素貯留のある慢性腎炎の患者[水分貯留を起こすことにより、血中窒素の排泄が抑制されるおそれがある。]

添付文書

  • ピトレシン注射液20
[display]http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2414402A1035_1_02/2414402A1035_1_02?view=body

臨床検査

基準値

  • 0.3-4.2pg/ml (RIA2抗体法) (検査の本)
  • 0.3-4.0pg/ml (RIA2抗体法) (LAB.695)




100Cases 30」

  [★]

☆case30 無月経
症例
23歳 女性 女優
主訴無月経
現病歴:5ヶ月前からの無月経である。初経は13歳で、これまで月経周期は整であった。食欲はあると言っているが昨年から(over the pas year)体重が8kg減少した。
嗜好品:アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱本/週)。
既往歴:なし
社会歴:現在は無職。
服用薬:なし
生活歴:一年前、彼氏と別れた。
身体所見 examination
 四肢殿部筋肉喪失身長1.7m、体重41kg、BMI 13.7(標準的:20< <24)。頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。脈拍52/分。血圧96 /60 mmHg
検査所見 investigations
 ECG
血液生化学
 K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre↓, Alb(保たれているのか・・・)
問診(S)
 5ヶ月前からの無月経
 昨年から8kg体重が減少。
 無職
 1年前に彼氏と別れた
身体所見(O)
 四肢殿部筋肉喪失
 身長1.7m
 体重41kg
 BMI 13.666666666666666
 頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。
 脈拍52/分
 血圧96/60 mmHg
検査(O)
 K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre
・なにをすべきか?
 ・無月経鑑別診断
 ・体重減少の原因
診断
 神経性食思不振症, anorexia nervosa, AN
要点
嘔吐 → H+,Cl-喪失
・減少した血漿量 → アルドステロン分泌亢進 → 尿細管ではナトリウム保持カリウム分泌、(本来分泌されるべき)H+の枯渇
アルカローシス(血中Cl-低値、HCO3-高値。尿:Cl-低値、K+高値)
・尿中のCl-:<10mmol/day嘔吐していることを暗示(imply vomitting)。高値利尿剤乱用
anorexia nervosaで見られる検査値もチェックしておこう
 ・LH, FSH, エストロゲン低値
key points
神経性食思不振症は若年女性の中で無月経主要原因である。
・低カリウム性代謝性アルカローシス特徴的代謝異常
神経性食思不振症利尿剤下剤濫用と結びついていることがある。
参考文献
 DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
■major cases of secondary amenorrhea
 ・視床下部、下垂体の疾患:ex. 下垂体機能低下症高プロラクチン血症
 ・性腺不全:ex. 自己免疫性卵巣不全、多能性卵巣
 ・副腎不全:ex. クッシング病
 ・甲状腺疾患:ex. [甲状腺機能低下症]]、甲状腺機能亢進症
 ・重症慢性疾患:ex. 癌、慢性腎不全
アルコールunit
 1 unit = 10 ml of ethanol
 350ml アルコール5% → 350x0.05/10=1.75 unit
■glossary
buttock 
 n. 殿部、尻。船尾
interrelate 
 vi. 相互関係を持つ(有する)
 vt. 相互に関係(関連)づける
contract 
 v. 収縮する
lanugo
 n. 毳毛、うぶ毛

無月経原因 NGY.153

  原発性無月経 続発性無月経
視床下部性無月経 カルマン症候群 視床下部の機能障害
フレーリヒ症候群 神経性食欲不振症
Laurence-Moon-Biedl症候群 体重減少性無月経
プラダ・ウィリ症候群 高プロラクチン血症
  Chiari-Frommel症候群
  Argonz-del Castillo症候群
下垂体性無月経 先天性ゴナドトロピン欠損症 シーハン症候群
empty sella症候群 下垂体腺腫
  Forbes-Albright症候群
卵巣性無月経 性腺形成不全 早発卵巣機能不全
ターナー症候群 多嚢胞性卵巣症候群
  卵巣摘出
  卵巣の放射線障害
子宮性無月経 ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群 アッシャーマン症候群
子宮奇形 子宮内膜炎
処女膜閉鎖 子宮摘出術後
膣性無月経 処女膜閉鎖症  
膣閉鎖症  
その他 半陰陽(先天性副腎過形成アンドロゲン不応症) Cushing症候群
  Addison病
  Basedow病
  甲状腺機能低下症
  糖尿病
生理的   妊娠産褥授乳閉経


慢性薬剤性尿細管間質性腎炎」

  [★]

chronic drug-induced tubulointerstitial nephritis
[show details]


ブドウ糖尿細管再吸収極量」

  [★]

tubular reabsorptive mass of glucose
グルコース尿細管再吸収極量


近位尿細管機能検査」

  [★]

function test of proximal tubule


グルコース尿細管再吸収極量」

  [★] ブドウ糖尿細管再吸収極量


腎尿細管転送障害症」

  [★]

renal tubular transport defect


管」

  [★]

ducttubecanalpipe
ductusvasmeatus
水路チューブ導管道管卵管


細管」

  [★]

canaliculuscanaliculitubule
小管尿細管




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