概念
- 脳出血、脳梗塞、てんかんなど痙攣を起こす疾患は子癇に含まれない。
時期による分類
診断
- 鑑別診断：脳出血、脳梗塞、てんかん ← 脳出血がないかCTを取る
予後
- 産褥子癇 ＞ 妊娠子癇
- 子癇の1/4でみられる高血圧性脳出血は予後不良
- 発作が頻回にわたる場合は予後不良
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/06/17 08:01:39」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 子癇 eclampsia
- 2. 子癇前症：臨床的特徴および診断 preeclampsia clinical features and diagnosis
- 3. 産後ケアの概要 overview of postpartum care
- 4. 子癇前症：管理および予後 preeclampsia management and prognosis
- 5. 妊娠中および周産期の重症疾患 critical illness during pregnancy and the peripartum period
Japanese Journal
- 6)CQ315子癇の予防と対応については?(産科改訂版,産婦人科診療ガイドライン解説,第63回日本産科婦人科学会 第63回学術講演会生涯研修プログラム,研修コーナー)
- 松田 秀雄
- 日本産科婦人科學會雜誌 63(12), "N-332"-"N-336", 2011-12-01
- NAID 110008799091
- 3)子癇の予防と発作時の対応(I.重症妊娠高血圧症候群の重篤な合併症予防対策,日産婦医会共同企画 症例から学ぶ-ハイリスク妊娠への対応,第63回日本産科婦人科学会 第63回学術講演会生涯研修プログラム,研修コーナー)
- 金山 尚裕
- 日本産科婦人科學會雜誌 63(12), "N-266"-"N-269", 2011-12-01
- NAID 110008799079
- 前駆症状と頭部MRIによる子癇の発症予測 (特集 最新情報からみた周産期医療と画像診断)
- 小口 秀紀,伊藤 泰広,近藤 真哉 [他]
- 産婦人科治療 103(3), 237-245, 2011-09
- NAID 40018964496
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- 妊娠・子育て用語辞典 - 子癇の用語解説 - 妊娠高血圧症候群によって起こった妊産婦の意識消失やけいれん発作をいいます。そのほとんどは妊娠末期に起こり、この場合、死亡することも少なくありません。妊娠高血圧症候群を予防 ...
- 子癇前症は妊娠高血圧に蛋白尿が加わったものである。子癇は子癇前症の患者における原因不明の全身性発作である。子癇前症および子癇は妊娠20週から産後1週目の終わりまでに発症する。診断は臨床的に，さらに尿蛋白測定により ...
- 妊婦の約3～7％が子癇前症（妊娠中毒症）を発症します。この合併症の主な症状はタンパク尿を伴う血圧上昇です。子癇前症は妊娠20週以降に発症し、出産後の1週間を迎える前の発症が多く認められます。 子癇前症の原因はわかって ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「099I001」「099A051」「105I067」「098A001」「074A029」「105C002」「107I001」「091B001」「089B001」 |
| リンク元 | 「尿沈渣」「HELLP症候群」「妊娠高血圧症候群」「好中球増多症」「頭蓋内圧亢進」 |
| 拡張検索 | 「子癇発作」「分娩子癇」「子癇性」 |
「099I001」
- 次の文を読み、1～3の問いに答えよ。
- 34歳の初産婦。胎児の異常を指摘され、妊娠31週に近医の紹介で精査のため入院した。
- 現病歴 ： 妊娠初期に特記すべきことはなく、妊娠29週ころから軽度の腹部緊満感を訴えていた。妊娠30週の妊婦健康診査で胎児の異常を指摘された。
- 既往歴・家族歴 ： 特記すべきことはない。
- 現症 ： 意識は清明。身長155cm、体重58㎏。体温36.0℃。脈拍80/分、整。血圧98/64mmHg。下肢に浮腫を認める。触診上、胎児は第1頭位であった。子宮底長32cm。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
- 血液所見：赤血球320万、Hb10.2g/dl、Ht30％、白血球9,800、血小板20万。
- 血清生化学所見：総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.1g/dｌ、クレアチニン0.5mg/dl、AST22単位、ＡLT20単位、LDH180単位(基準176～353)、アルカリホスファターゼ350単位(基準260以下)。胎児の腹部超音波写真(別冊No.1A)と胎児MRIのT2強調冠状断像(別冊No.1B)とを別に示す。
- 入院後の経過：腹部緊満感が徐々に強くなり、妊娠33週には子宮底長が38cmとなり、軽度の呼吸困難を訴えるようになった。超音波検査で羊水腔の拡大が認められる。胎児心拍数パターンに以上を認めない。
- 今後生じやすいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099H030］←［国試_099］→［099I002］
「099A051」
- 25歳の女性。反復する嘔吐と著しい体重減少とを主訴に来院した。重症妊娠悪阻の診断で緊急入院となった。絶食とし、糖質と電解質との輸液によって悪阻は軽減した。入院後3週目ころから急に、歩行がふらつき、物が二重に見えるようになり、会話内容も支離滅裂になった。意識は軽度混濁、見当識障害を認める。身長156 cm、体重39㎏。体温36.5℃。呼吸数18/分。脈拍88/分、整。血圧120/70mmHg。皮膚色は正常。貧血と黄疸とを認めない。胸部にラ音を聴取しない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫はない。眼振、眼球運動制限および歩行失調を認める。四肢麻痺、けいれん及び項部硬直はない。
- 最も考えられるのはどれか。
- a. 子癇
- b. 多発性硬化症
- c. 重症筋無力症
- d. Wernicke脳症
- e. Guillain-Barre症候群
※国試ナビ4※ ［099A050］←［国試_099］→［099A052］
「105I067」
- 28歳の女性。妊娠36週。けいれん発作のため搬入された。家族によると、突然意識を失った後に全身のけいれんが起こったという。受診時にけいれんは治まっていたが、昏睡状態は続いている。頭部MRIのT2強調像(別冊No.21A)と拡散強調像(別冊No.21 B)とを別に示す。
- この患者の脳にみられる病態はどれか。
※国試ナビ4※ ［105I066］←［国試_105］→［105I068］
「098A001」
- 37歳の初妊婦。妊娠28週の定期妊婦健康診査で来院した。既往歴に特記すべきことはない。身長158cm、体重58.5kg。2週前より1.5㎏の増加を認める。仰臥位で脈拍108/分、整。血圧156/92mmHg。下腿に指圧痕を認める。尿所見：蛋白1＋、糖(－)。血液所見：赤血球380万、Hb10.8g/dl、Ht38％、白血球9,200、血小板31万。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097I050］←［国試_098］→［098A002］
「074A029」
- 妊娠高血圧症候群につき正しいのはどれか
- (1) 子癇は初産婦に多い
- (2) 妊娠高血圧腎症の多くは分娩後早期に消失する
- (3) 加重型妊娠高血圧腎症は妊娠高血圧腎症に比べIUGRの発生が多い
- (4) 妊娠高血圧腎症は妊娠早期より発症しやすい
- (5) 加重型妊娠高血圧腎症の主症状は浮腫である
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
「105C002」
- 疾患と症状の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105C001］←［国試_105］→［105C003］
「107I001」
- 産科DICを起こしにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［107H038］←［国試_107］→［107I002］
「091B001」
- 子癇についてただしいのはどれか
「089B001」
- 誤っている組み合わせ
「尿沈渣」
概念
- 尿中に含まれる各種の細胞、円柱、結晶、微生物などの有形成分。
- 尿沈渣の検査は腎・尿路系疾患の診断、進行度、予後の推定を目的に行う。
検体
- 検体は早朝起床時尿(早朝第一尿)の中間尿約10mL。早朝第一尿では円柱がみられやすい
- 検体は採尿後1時間以内になるべく早く観察 → 室温2時間以上放置すると細菌が増殖し、アルカリ化が進む。尿路感染が分からなくなるうえ、円柱や細胞が崩壊して観察できない。
- 古い尿やアルカリ性尿では血球、円柱、上皮細胞の崩壊が強く正しい判定ができないことがある。
- 女性の場合、月経時における血液の混入、腟分泌物の混入(中間尿を採るようにしてもらう)
方法
- 1. 新鮮尿10mLを尿沈渣用試験管にとり500Gで5分間遠心する
- 2. 上清を捨て残液約0.2mLとする
- 3. そのまま、あるいは尿沈渣用染色液を加えて混和する
- 4. 1滴(15μl)をスライドガラスに載せカバーガラスをかけ鏡検する
観察方法
- 光学顕微鏡
- LPF(low power field 、弱拡大、100倍)：3.14 mm2、7.27ul
- HPF(high power field、強拡大、400倍)：0.196 mm2、0.45ul
病的所見
- 赤血球と白血球はそれぞれ5/HPF以上、硝子円柱は1/HPF以上、上皮細胞性円柱、顆粒円柱、蝋様円柱、脂肪円柱、赤血球円柱、白血球円柱の各種円柱類、異常結晶(ビリルビン、チロジン、ロイシン、コレステロール、シスチン、2,8-ジヒドロキシアデニンなど)、細菌、真菌、原虫、虫卵、腫瘍細胞の出現
判断基準
| 赤血球 | ≧5個/HPF |
| 白血球 | ≧5個/HPF |
| 上皮細胞(正常) | 扁平上皮細胞をのぞく全て(移行上皮、尿細管上皮、円柱上皮) |
| 上皮細胞(異常) | すべて(卵円系脂肪体、多核巨細胞、封入体細胞) |
| 異型細胞 | 癌細胞 |
| 大食細胞 | ≧1個/HPF |
| 円柱 | ＜1個/HPFの硝子円柱をのぞく全て |
| 粘液系 | ≧1+ |
| 結晶 | 病的結晶(シスチン、チロシン、ロイシン、ビリルビン、コレステロール、DHA結晶)。正常結晶(尿酸結晶)で≧2+の時 |
| 細菌 | ≧1+(＞/HPFの桿菌) |
| 真菌 | すべて |
| 原虫 | すべて |
| 寄生虫 | すべて |
OLM.53
| 尿沈渣成分の基準値 | |
| 強拡大視野あたり(/HPF) | |
| 赤血球数 | 1/4-7≧ |
| 白血球数 | 1-2/4-7≧ |
| 上皮細胞数 | 1/10≧ |
| 円柱 | 1/20≧ |
結晶 (LAB.217)
| 液性 | 成分 | 形態 | 色 |
| 酸性 | 尿酸 | 菱形 | 黄褐色 |
| アルカリ性～酸性 | シュウ酸カルシウム | 正八面体 | |
| リン酸カルシウム | 板状、針状 | 灰白色 | |
| アルカリ性 | 炭酸カルシウム | 顆粒状ダンベル型 | 無色～灰白色 |
| リン酸アンモニウムマグネシウム | 長方形 | 無色 | |
| 尿酸アンモニウム | 棘のある小円状 | 黄褐色～茶褐色 | |
- アルカリ性尿で見られる血症はウレアーゼ産生菌のプロテウスやクレブシエラなどによる尿路感染症でみられるが、正常尿でも見られうる。
病的意義のある結晶
| 液性 | 病的結晶成分 | 形態 | 色 | 疾患 |
| シスチン | 正六角形板状構造 | 無色 | シスチン尿症 | |
| ロイシン | 円形放射状 | 重症肝障害 | ||
| チロシン | 針状 | |||
| ビリルビン | 針状 | |||
| コレステロール | 長方形板状 | 無色 | ネフローゼ症候群 |
急性腎不全を背景とする場合
| 液性 | 病的結晶成分 | 形態 | 色 | 疾患 |
| 尿酸 | 腫瘍崩壊症候群 | |||
| シュウ酸カルシウム | エチレングリコール中毒 |
円柱 (LAB.214)
- 硝子円柱は正常でも見られるので病的意義はない。尿量の少ないとき、運動後や利尿薬の使用時にみられる。
| 上皮円柱 | 剥離した尿細管上皮細胞 | 尿細管の病変と尿細管腔の閉塞 | ネフローゼ症候群、急性尿細管壊死、アミロイドーシス、子癇、移植腎の急性拒絶反応 | |
| 顆粒円柱 | 崩壊した上皮円柱中の尿細管上皮細胞 | 急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎 | ||
| ろう様円柱 | 微細顆粒円柱が変性・脱水し均一無構造化 | 長期間の尿細管腔の局所的閉塞と無尿 | 慢性腎不全 | |
| 血球円柱 | 赤血球円柱 | 赤血球が尿細管腔内で集結 | 糸球体の出血 | 糸球体腎炎(IgA腎症、膜性増殖性腎炎、巣状糸球体硬化症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、ループス腎炎など)、血管炎、腎梗塞 |
| 白血球円柱 | 尿細管腔ないへの白血球の浸潤 | 急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎(溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性腎炎、ループス腎炎、ANCA関連腎炎など) | ||
| 脂肪円柱 | 脂肪顆粒 | 重症ネフローゼ症候群、ループス腎炎、糖尿病腎症 | ||
「HELLP症候群」
- 英
- HELLP syndrome hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets
- 同
- ヘルプ症候群
概念
- 溶血、肝臓酵素上昇、血小板減少を伴う。(NGY.399)
- 本疾患の溶血は微小血管障害性に起因する(参考6)ものであり、これで肝臓酵素上昇、血小板減少が説明できると思われる。
- 放置するとDICを発症する。(NGY.399)
- 妊娠高血圧症候群に伴うことが多い(NGY.399)。しかし15-20%の本疾患の患者では発症前に高血圧や蛋白尿を示していないため、妊娠高血圧腎症とは別の疾患概念と考える専門家もいる。(参考6)
疫学
- 発生頻度：0.021%、妊娠高血圧症候群の約2%(NGY.399)
臨床所見
- 右上腹部圧痛 80%
- 浮腫を伴う体重増加 60%
- 高血圧(重症 50%, 軽症 30%, なし 20%)
症状(NGY.399)
- 右季肋部または心窩部痛、悪心・嘔吐で発見される。
- 上腹部痛・心窩部痛(90%)、疲労感・倦怠感(90%)、嘔気・嘔吐(50%)
合併症
- DIC 20%
- 常位胎盤早期剥離 16%
- 腎不全 7%
- 肝破裂
- (子癇発作を起こしやすい)
診断
- 参考5
- 1)Sibai の基準
- 1. 肝機能：血清AST(GOT)値70U/l 以上、血清LDH 値600U/l 以上
- 2. 溶 血：血清間接ビリルビン値1.2mg/dl 以上、血清LDH 値600U/l 以上。病的赤血球の出現
- 3. 血小板数減少：血小板数10 万/μ l 以下
- 2)Sibai の基準を全て満たさなくても以下のような基準をひとつでも満たす場合には、HELLP 症候群発症を警戒し、注意を喚起する(妊娠中毒症学会HELLP 症候群検討小委員会)
- 1. 肝機能：血清AST(GOT)値、血清LDH 値が各施設の正常域を越えて高値の場合
- 2. 溶 血：血清間接ビリルビン値、血清LDH 値が各施設の正常域を越えて高値の場合
- 3. 血小板数減少：血小板数15 万/μ l 以下の場合
- 4. その他：血中アンチトロンビン活性が正常値の80% 未満の低下を示した場合やハプトグロビン値の低下した場合
鑑別疾患
- 急性妊娠脂肪肝(AFLP)
- 溶血性尿毒症症候群(HUS)
- 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)
- 劇症型抗リン脂質抗体症候群，SLE活動期
- 妊娠性一過性尿崩症
治療
- 参考6
- 初期治療の方針：母体の安定化と胎児の評価を行い、急速遂娩の必要性を評価
- 1. termination：最良の治療法
- 以下に当てはまれば急速遂娩の適応：(1)妊娠34週以降である、(2)胎児の状態がnon-assureing statusである、(3)重篤な母体状態(多臓器不全、DIC、肝梗塞、肝出血、腎不全、早期胎盤剥離)である。
- 2. 降圧療法：βブロッカー(labetalol)、ヒドララジン、ニフェジピン。重篤な場合にはnitroprusside。
- 3. 子癇の予防：硫酸マグネシウムの投与
- 4. DIC出現時の治療：適宜新鮮凍結血漿、血小板、濃厚赤血球の輸血を行う。ATIII製剤、メシル酸ナファモスタット、ウリナスタチンを投与。
- 5. ステロイド療法：(エビデンスなし)産褥期の臨床症状、検査値改善に有効
- 6. 高度の溶血：ハプトグロビン
治療の禁忌
- 参考5
予後
- 周産期死亡率：30-40%
資料
- 1. HELLP, TTP, HUS の診断およびその管理
- 2. 妊娠高血圧症候群 - 日本産科婦人科学会 - 日産婦誌５８巻５号
- 3. 2）妊娠中毒症（妊娠高血圧症候群） HELLP 症候群 - 日本産科婦人科学会
- 4. HELLP症候群の診断と対応（児娩出後の悪化への対応） - 日本産科婦人科学会 - 日産婦誌62巻9号
- 5. C．産科疾患の診断・治療・管理 6．異常分娩の管理と処置 - 日産婦誌５６巻６号
- 6. [charged] HELLP syndrome - uptodate [1]
「妊娠高血圧症候群」
- 英
- pregnancy induced hypertension, PIH
- 関
- [[]]
- 妊娠中毒症の名称、定義、分類は2005年4月で改正された
定義 NGY.392
- 妊娠20週以降、分娩後12週までに1),2)のいずれかであって、かつこれらの症候が偶発合併症によらないもの
- 1) 高血圧が見られる
- 2) 高血圧にタンパク尿を伴う
疫学
- 初産婦、高齢妊婦(35歳以上)で発生しやすい
- 妊娠前BMI24以上で2-3倍の発症率
- 双胎妊娠では30-40%発症リスクが高まる。
分類
病型
- 妊娠高血圧 gestational hypertension：妊娠20週以降の高血圧
- 妊娠高血圧腎症 preeclampsia：妊娠20週以降の高血圧＋蛋白尿
- 加重型妊娠高血圧腎症 preeclampsia superimposed on chronic hyupertension and/or renal disease
- 以前からの蛋白尿 ＋ 妊娠20週以降の高血圧
- 以前からの高血圧 ＋ 妊娠20週以降の蛋白尿
- 以前からの高血圧・蛋白尿 → 妊娠20週以降に増悪
重症度
| 軽症 | 重症 | |
| 収縮期血圧 | 140-160mmHg | >160mmHg |
| 拡張期血圧 | 90-110mmHg | >110mmHg |
| 蛋白尿 | 300-2000mg/day | >2000mg/day |
妊娠高血圧腎症と加重型妊娠高血圧腎症の比較
- QB.P-239
| 妊娠高血圧腎症 | 加重型妊娠高血圧腎症 | |
| 経産回数 | 初産婦に多い | 経産婦に多い |
| 後遺症 | なし(分娩後早期に症状消失) | 高血圧 |
| 再発 | 難 | 易。妊娠回数に比例 |
病態生理
- 組織レベルでは、血圧上昇・血管収縮(血管の攣縮)、凝固の促進(血管内凝固の促進)、腎の虚血、糸球体障害、血管透過性の亢進が起きており、鼓音結果として高血圧、蛋白尿、浮腫をきたすと考えられている。(NGY.394)
病理
- 胎盤：胎盤血管の壊死、血栓形成。
- 腎臓：メサンギウム細胞、上皮細胞、内皮細胞を中心とした増殖性糸球体の変化を生じる。蛋白尿の原因は限外濾過の破綻である。(NGY.394)
症候
- 高血圧、蛋白尿、浮腫
治療
- NGY.396 G10M.99
- 極端な塩分・水分制限は循環動態を悪化させる
- 浮腫：利尿薬の使用は子宮胎盤循環を悪化させうるので肺水腫合併以外には禁忌。
- 子癇：予防的に硫酸マグネシウム投与
- 血栓：予防的にアンチトロンビン、ヘパリンなど
「好中球増多症」
- 英
- neutrophilia
- 同
- 好中球増多、好中球増加、好中球増加症
- 顆粒球増加症 granulocytosis、好中球性白血球増加症 neutrophilic leukocytosis
- 関
- 白血球増多症
定義
- 成熟好中球の絶対数が8x103/uL以上に増加している状態
- OLM 94,95
- 特発性
国試
「頭蓋内圧亢進」
- 英
- intracranial hypertension, increased intracranial pressure
- 同
- 脳圧亢進 brain hypertension
- 関
- 頭蓋内圧、頭蓋内圧亢進症
PON.594-595
頭蓋内圧亢進を来す疾患
- 頭蓋内占拠性病変：脳出血、脳腫瘍、脳膿瘍など
- 髄膜刺激症状を伴う疾患：髄膜炎、クモ膜下出血など
- 脳炎・脳症(ADEM)
- 水頭症
- 脳静脈血栓症、静脈洞血栓症、硬膜動静脈瘻
- IML intravascular malignant lymphoma
- gliomatosis cerebri
- CO2ナルコーシス、高山病
- 高血圧脳症、子癇、TTP
症状
- 頭痛は早朝に出現することが多い。血中CO2濃度が上昇にするため。(脳血管拡張にてさらなる脳圧の亢進が見られる？)