子宮外妊娠

出典: meddic

ectopic pregnancy
異所性妊娠
妊娠


定義

  • 受精卵が正常の着床部位である子宮内膜以外の場所に着床すること

分類

  • 1. 卵管妊娠(98%)
  • 1) 卵管膨大部妊娠(78%)
  • 2) 卵管峡部妊娠(29%)
  • 3) 卵管間質部妊娠(2%)

卵管妊娠

  • 狭い卵管腔内での妊卵の増殖、増大は困難であり、また卵管内膜は子宮内腔に比して薄いため絨毛組織は容易に筋層内に侵入してこれを破壊するので、卵管妊娠が後半期まで持続することはまれであり、ほとんどすべて妊娠12週頃までに中絶する。

経過

卵管流産

卵管破裂

原因

  • 器質的因子:卵管炎、卵管周囲の癒着、卵管の発育異常や奇形、子宮外妊娠の既往、卵管手術の既往、流産手術の既往など
  • 機能的因子:妊卵の外遊走、月経血の逆流、妊卵の輸送障害、たばこなど
  • その他:体外受精(IVF-ET,GIFT)による妊娠、IUDの装着、不妊症の既往

症状

少量の性器出血に引き続き突然下腹部痛が出現し、失血やその疼痛によりショック症状を呈する。後腟円蓋はダグラス窩の出血により膨隆

検査

補助検査

  • 1000 U/L以上で滞納が見られないときは子宮外妊娠を疑う(http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5911-672.pdf)
  • 妊娠5週以降でhCG2000U/L以上の時は破裂の可能性があるために入院管理および手術の準備が必要である
  • ダグラス窩穿刺:暗赤色、流動性流動性。顕微鏡で変性赤血球を認める。
  • 子宮内膜組織診:子宮外妊娠の時、脱落膜(+)、Arias-Stella反応(+)、絨毛(-)
  • 経膣超音波:子宮内に胎嚢が存在しないこと、腹腔内出血の有無、付属器の腫瘤・胎嚢・胎児心拍の確認
  • 腹腔鏡検査:確定診断

治療 (NGY.406)

  • 1. 全身状態の改善:
  • 2. 妊孕性の温存を考慮する
  • 1. 根治的手術:卵管切除術
  • 2. 保存的手術:卵管切開術
  • 3. 内科的療法:メトトレキサートの全身・局所投与
  • 4. 腹腔鏡下手術:1-3を組み合わせて行う。

資料

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/07/30 21:09:00」(JST)

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和文文献

  • 症例報告 帝王切開瘢痕部妊娠の一例
  • 福田 直子,幾石 尚美,清久 里菜 [他]
  • 日大医学雑誌 = Journal of Nihon University Medical Association 73(5), 223-226, 2014-10
  • NAID 40020251506
  • クラミジアの持続感染と宿主アポトーシス制御、そして多様な慢性感染症
  • 東 慶直
  • 近畿大学生物理工学部紀要 34, 1-13, 2014-09
  • … また, クラミジア・トラコマティスは先進国において成人の数%が性器感染しており, その慢性感染は子宮外妊娠や不妊症の原因となる. …
  • NAID 120005479993
  • 症例報告 診断に苦慮し腹腔鏡下手術を施行した骨盤内腫瘤の1例
  • 的田 眞紀,近藤 英司,谷川 輝美 [他]
  • 東京産科婦人科学会会誌 63(3), 442-446, 2014-07
  • NAID 40020185991
  • 子宮外妊娠 (特集 どこまで対応する? 救急疾患) -- (プライマリ・ケアで遭遇する救急疾患)
  • 宜保 光一郎,高良 剛ロベルト
  • 治療 96(7), 1094-1098, 2014-07
  • NAID 40020103349

関連リンク

受精卵が、子宮内腔以外の場所に着床して発育することを子宮外妊娠と言います。 全 妊娠に対して占める割合はおよそ1%前後であるといわれ、発生頻度としては流産の約 10分の1に相当します。初産比べて経産に多く(80%)、特に1回経産婦が最も多いこと も ...
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リンク元アミラーゼ」「下腹部痛」「高アミラーゼ血症」「性器出血」「不正性器出血
拡張検索子宮外妊娠破裂
関連記事妊娠」「子宮」「子宮外

103F026」

  [★]

  • 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
  • 28歳の初妊婦。下腹部痛と性器出血とを主訴に来院した。最終月経開始日から起算して妊娠7週3日。
  • 現病歴 : 21日前、市販のキットで妊娠検査を行ったところ、陽性だった。3日前から左下腹部の重苦しい痛みを感じていた。来院当日朝、少量の性器出血を認めた。下腹部痛の増強は認めない。妊娠悪阻症状はない。
  • 既往歴・生活歴・家族歴 : 特記すべきことはない。
  • 月経歴 : 周期28日型、持続5日間、中等量、月経痛は認めない。
  • 現 症 : 意識は清明。身長158cm、体重45kg。体温37.3℃。脈拍76/分、整。血圧 98/72mmHg。腟鏡診で外子宮口から中等量の出血の持続を認める。内診で子宮は前傾前屈、やや腫大し、やや軟、軽度の圧痛を認める。左付属器領域に軽度の圧痛を認めるが、腫瘤は触知しない。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。尿hCG検査:陽性。経腟超音波検査で子宮腔内に内膜の肥厚を認める。胎嚢は認めない。腹水や腹腔内出血は認めない。両側付属器に明らかな腫瘤を認めない。
  • 考えにくいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103F025]←[国試_103]→[103F027

097I033」

  [★]

  • 19歳の女性。妊娠の確認のため来院した。月経周期は28日型、整であり、最終月経は平成15年1月18日から5日間であった。2月の月経発来が遅れていたので、2月25日に市販の妊娠診断補助試薬で検査したところ陽性であった。そのころから悪心が次第に強くなってきた。受診時の内診所見で子宮は超鶏卵大、軟で、子宮付属器は触知しない。カレンダーを以下に示す。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)


[正答]
※国試ナビ4※ 097I032]←[国試_097]→[097I034

086E048」

  [★]

  • 23歳の女性。未婚。月経周期は28日、整。月経困難症はない。最終月経は8月1日から5日間平常通りであった。8月21日、就寝中に激しい左下腹部痛と悪心とがあり来院した。体温36.7℃。血圧108/64mmHg。赤血球340万、Hb9.5g/dl、白血球8,000。内診所見:外子宮口からの出血はなく、子宮は前傾前屈、大きさと硬度とは正常。左子宮付属器には腫瘤を触知しないが圧痛を認めた。経膣超音波検査でDouglas窩エコーフリースペースを認めた。
[正答]

104B039」

  [★]

  • 妊娠について正しいのはどれか。
  • a 着床受精後2日目に起こる。
  • b 子宮外妊娠では卵巣妊娠が最も多い。
  • c 自然妊娠における流産率は10-15%である。
  • d 妊娠36週6日の分娩は正期産である。
  • e 妊娠41週6日の分娩は過期産である。
[正答]


※国試ナビ4※ 104B038]←[国試_104]→[104B040

088B001」

  [★]

  • 子宮外妊娠についてただしいのはどれか
  • (1) 卵管妊娠では峡部に最も多い
  • (2) 尿中hCG測定は不全流産との鑑別に有用である。
  • (3) Douglas窩穿刺で採取した血液は凝固しやすい
  • (4) 超音波断層法は有用な診断法である
  • (5) 子宮内膜生検で脱落膜様変化が認められる
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)

091A035」

  [★]

  • 妊娠の成立でただしいのはどれか

081A040」

  [★]

  • 子宮外妊娠について正しいのはどれか

086A060」

  [★]

  • 妊娠11週において超音波断層法で診断できるのはどれか?
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)

092B001」

  [★]

  • 下腹部痛を主症状とするのはどれ
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)

アミラーゼ」

  [★]

amylase, AMY, Amy
ジアスターゼ diastase
唾液アミラーゼ


  • 図:LAB.599(血清アミラーゼ異常をきたす疾患)

基準値

  • 4–400 U/L (HIM.Appendix)

判別

検査の本

基準上限以上(高値)(高アミラーゼ血症)

基準下限以下(減少)(低アミラーゼ血症)

  • [可能性]膵全摘後、慢性膵炎や膵癌による膵実質の荒廃、唾液腺摘出後

異常値を示すメカニズム

OLM.265

高アミラーゼ血症

  • 原因:
  • 膵臓
  • 膵実質の破壊病変:膵炎(原発性・続発性(穿通性十二指腸潰瘍、腹膜炎))、慢性膵炎(頻度低い)、膵癌(頻度低い)
  • 膵液分泌経路の閉塞:膵管・総胆管・Vater乳頭部の閉塞によりAMYが血流に逆流する。
  • 腸管からの吸収増加:小腸上位に腸閉塞が起こると、十二指腸の拡張によりVater乳頭部を圧迫し、閉塞性増加を来し、また十二指腸の壊死がおこると分泌されたアミラーゼが再吸収されてしまう。
  • 腹腔からの吸収:消化管穿孔においてはアミラーゼを含む消化液が腹腔に漏出し、これが腹膜より吸収されるため。(QB.A-353)
  • 唾液腺
  • 唾液腺の病変:ムンプス、耳下腺腫瘍、唾石
  • その他
  • 肝障害:肝炎、アルコール肝障害。この場合S型AMYが上昇
  • 肺癌による異所性AMY:肺癌や卵巣癌でS型AMYが産生される。
  • 子宮外妊娠破裂:S型AMy上昇
  • 腎不全:血清AMYの約1/3は腎糸球体を通して尿中に排泄されるが、腎機能低下例では増加する
  • マクロアミラーゼ血症:血清中のAMYの一部が免疫グロブリンや多糖体吐血尾久して大きな分子集団を作ることがある。
  • 心因性拒食症、胸痛、手術後:S型AMY上昇

低アミラーゼ血症

  • 膵や唾液腺の摘出後、慢性膵炎や膵癌による膵実質の荒廃

血清アミラーゼとアイソザイムの異常

LAB.599
膵型アミラーゼ活性の異常 活性増加 急性膵炎
慢性膵炎増悪
膵癌、膵嚢腫、膵仮性嚢胞などでの随伴性膵炎
胆道系の炎症性疾患
ERCP後、PS試験後
ステロイドホルモン投与後
唾液腺型アミラーゼ活性低下による相対的な膵型優位
活性低下 慢性膵炎
膵癌(末期)
膵切除後
唾液腺型アミラーゼ活性の異常 活性増加 流行性耳下腺炎
術後、外傷後、ショック後、熱傷後
糖尿病ケトアシドーシス
人工心肺使用後
アミラーゼ産生腫瘍(肺癌、卵巣癌など)
肺炎、肺結核
腎疾患
唾液腺造影後
膵型アミラーゼ活性低下による相対的な唾液腺型優位
活性低下 放射線治療後(下顎部、頚部など)
シェーグレン症候群
膵型・唾液腺型共に活性増加 腎不全
肝硬変、慢性肝炎の一部
膵型・唾液腺型に分類不能の活性増加 マクロアミラーゼ血症
アミラーゼ産生腫瘍の一部


下腹部痛」

  [★]

lower abdominal pain
下腹痛腹痛

診療エッセンシャルズ.271 改変

  • 右下腹部+左下腹部
消化器 虫垂炎腸炎憩室炎炎症性腸疾患虚血性大腸炎ヘルニア嵌頓(内鼠径/外鼠径、閉鎖孔大腿)、過敏性腸症候群、S状結腸捻転、腸結核
婦人科 子宮外妊娠卵巣腫瘍茎捻転骨盤内炎症性疾患子宮内膜症
泌尿器 尿管結石膀胱炎精巣捻転

産婦人科疾患

NGY.138

急性かつ重篤な下腹痛

中等度の下腹痛

  • 1. 鎖陰
  • 2. 卵巣嚢腫破裂
  • 3. 子宮内膜症
  • 4. 月経困難症
  • 5. 子宮筋腫
  • 6. 急性付属器炎、子宮内膜炎:子宮内膜炎は子宮内操作や流産後などに起こり、ほとんどが上行性感染と考えられ、発熱や不正出血などの随伴症状を伴うことが多い。卵管に炎症が波及し付属器炎になると下腹痛も増悪し、骨盤腹膜炎を来すことがある。起因菌はクラミジアの頻度が増加している。(参考1)
  • 7. 流産

産婦人科の下腹部痛の鑑別疾患

参考1

妊娠の有無による鑑別

参考

  • 1. (12)日本産婦人科医会研修プログラム;痛みの診断と治療

3)急性腹症,がん性疼痛への対応 - 日産婦誌58巻9号

http://www.jsog.or.jp/PDF/58/5809-395.pdf


高アミラーゼ血症」

  [★]

hyperamylasemia
巨大アミラーゼ血症
アミラーゼ

高アミラーゼ血症の原因

(参考1)
膵疾患 膵炎
膵炎の合併症(膵仮性嚢胞膵膿瘍)
外傷(手術、ERCPも)
膵管閉塞
膵腫瘍
嚢胞性線維症
唾液腺疾患 感染(mumps)
外傷(手術を含む)
放射線照射
導管狭窄
消化管疾患 消化性潰瘍の穿通もしくは穿孔
腸管の穿通もしくは穿孔
腸間膜動脈の閉塞
虫垂炎
肝疾患(肝炎肝硬変)
婦人科疾患 子宮外妊娠の破裂
卵巣嚢胞
骨盤感染
膵以外の腫瘍性病変 卵巣、前立腺、肺、食道、胸腺の充実性腫瘍
多発性骨髄腫
褐色細胞腫
その他 腎不全
腎移植
マクロアミラーゼ血症
火傷
アシドーシス(ケトン性、非ケトン性)
妊娠
頭部外傷
薬剤性(モルヒネ利尿剤ステロイド)
急性大動脈解離
術後(外傷以外)
食思不振、神経性食思不振
特発性

参考

  • 1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010
[display]http://www.suizou.org/APCGL2010/APCGL2010.pdf



性器出血」

  [★]

genital bleeding
不正性器出血新生女児性器出血


妊娠初期に見られる性器出血

  • 切迫早産:子宮口未開大。下腹部痛(±)。
  • 進行流産:子宮口開大。下腹部痛(+)。子宮内容物排出が進行
  • 胞状奇胎:子宮大きく軟。hCG高値による強い妊娠悪阻症状
  • 子宮外妊娠:胎嚢なし。

妊娠後期に見られる性器出血

  • 前置胎盤:下腹部痛なし
  • 頚管無力症  ←  妊娠の中期以降に性器出血や腹痛を伴わずに頚管が短縮・開大し、胎児が娩出される(NGY.402)。なので性器出血の鑑別に入らないのでは?
  • 切迫早産:下腹部痛(+)(←陣痛)、子宮口やや開大
  • 常位胎盤早期剥離:下腹部痛(++)。板状硬

分娩後に見られる性器出血

  • 弛緩出血
  • 子宮破裂:病的収縮輪を認め、激痛を訴える。胎児ジストレス~胎児心拍の消失。母体の突然のショック。
  • 子宮内反症:臍帯の用手的牽引による。激痛と出血によるショックに陥ることがある。
  • 癒着胎盤
  • 産道裂傷(頚管裂傷):


不正性器出血」

  [★]

atypical genital bleeding

定義

  • 生理的な出血(月経、分娩、産褥)以外の性器出血

時期別鑑別疾患

非妊娠時

妊娠期間中

  • 1. 妊娠初期の出血
  • 2. 妊娠中期・妊娠後期の出血

閉経後

  • 老人性膣炎、子宮頚癌、子宮体癌


子宮外妊娠破裂」

  [★]

ruptured ectopic pregnancy


妊娠」

  [★]

pregnancy, gravidity, gestation
妊娠週数、妊娠期間、(妊娠週数・妊娠月数の推定)子宮#子宮の大きさtrimester妊婦
妊娠x週
x weeks of gestation

妊娠期間 (L.107)

  • 最終月経の開始から280日(40週)
  • 受精後266日(38週)

妊娠に伴う自覚、検査所見

QB必修
  • 尿検査による妊娠反応陽性:4週
  • つわり症状       :6週
  • 胎動の自覚       :18-20週

検査

超音波検査

  • 第5週で胎嚢がみとめられる。
QB必修
  • 妊娠4週:胎囊
  • 妊娠5週:胎児
  • 妊娠6週:胎児心拍
  • 妊娠10-12週:ドップラーによる胎児心拍

尿妊娠反応

  • 第5-8週で妊娠反応が陽性となる

妊娠による変化

G10M.38 NGY.293-303
  • 循環
  • 循環血液量増加 → 血漿量の増加が血球成分の増加より著しい → 血液希釈(赤血球数↓、Hb↓、Ht↓)
  • 白血球増加(5000~12000 /ul)。多核白血球優位に増加。
  • 凝固能:凝固系亢進、線溶系抑制
  • 血液凝固因子:第XI因子、第XIII因子を除き、血液凝固因子の濃度が上昇
  • 消化管
  • 胃:緊張度と運動性低下。食道括約筋圧低下、妊娠子宮による胃の変異により胃食道逆流が生じやすい(→麻酔管理では妊婦はfull stomach扱い)。
  • 呼吸器
  • 胸郭弛緩、横隔膜挙上、気道拡張(プロゲステロンによる気管平滑筋弛緩)
→[一回換気量]増加、[予備呼気量]減少、[残気量]減少 → 残気量が減少し、一回換気量が増加 → 分時換気量増加
  • 代謝:
  • 糖:
  • 食後血糖は上昇。空腹時血糖は低下する。また、食後に高インスリン血症が持続する。 (NGY.293)
  • 内分泌
  • FSH, LH:非妊娠時の基礎値
  • hCG:10週前後にピークとなり以降、減少。
  • PRL:妊娠末期に向かって増加

妊娠によるエネルギー付加量

NGY.324
  • 日本人成人女子の生活活動強度別の栄養所要量(kcal/day)
妊婦 +350
G10M.72
  • 付加エネルギー量(/day)
  • 妊娠初期:50kcal
  • 妊娠中期:250kcal
  • 妊娠末期:500kcal
  • 授乳中:450kcal

妊娠と服用薬

  • 妊婦は以下の機関に相談することを進める。
  • 妊娠と薬情報センター - 独立行政法人 国立成育医療研究センター
http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html

服用薬の影響

  • 4週から7週末までは器官形成期であり、催奇形性が確認されているものはワルファリン(鼻奇形、骨形成不全)、メトトレキセート(種々の奇形)、抗てんかん薬(種々の奇形)がある。(参考1)
一般名または薬物群名 報告された催奇形性・胎児毒性
アミノグリコシド系抗菌薬 非可逆的第VIII脳神経障害、先天性聴力障害
アンギオテンシン変換酵素阻害薬
アンギオテンシン受容体拮抗薬
(中・後期)胎児腎障害・無尿・羊水過少、肺低形成、四肢拘縮、頭蓋変形
エトレチナート 催奇形性、皮下脂肪に蓄積されるため継続治療後は年単位で血中に残存
カルバマゼピン 催奇形性
サリドマイド 催奇形性:サリドマイド胎芽病(上肢・下肢形成不全、内臓奇形、他)
シクロホスファミド 催奇形性:中枢神経系、他
ダナゾール 催奇形性:女児外性器の男性化
テトラサイクリン系抗菌薬 (中・後期)歯牙の着色、エナメル質の形成不全
トリメタジオン 催奇形性:胎児トリメタジオン症候群
バルプロ酸ナトリウム 催奇形性:二分脊椎、胎児バルプロ酸症候群
非ステロイド性消炎鎮痛薬 (妊娠後期)動脈管収縮、胎児循環持続症、羊水過少新生児壊死性腸炎
ビタミンA 催奇形性
フェニトイン 催奇形性:胎児ヒダントイン症候群
フェノバルビタール 催奇形性:口唇裂・口蓋裂、他
ミソプロストール 催奇形性、メビウス症候群
子宮収縮・流早産
メソトレキセート 催奇形性:メソトレキセート胎芽病
ワルファリン 催奇形性:ワルファリン胎芽病、点状軟骨異栄養症、中枢神経系の先天異常

臨床関連

届出

  • 妊娠の届出:母子保健法:妊娠した者が市町村長に速やかに届ける。

参考

  • 1. 産婦人科 診療ガイドライン 産科編2008
[display]http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/FUJ-FULL.pdf




子宮」

  [★]

uterus (Z), womb, metra
内性器

発生学的由来

解剖

支持構造

組織

子宮

子宮の大きさ

  • 鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30~40g。

妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ

妊娠月数 子宮の大きさ 子宮底の高さ 恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
第1月末 鶏卵大      
第2月末 鵞卵大      
第3月末 手拳大      
第4月末 小児頭大 恥骨結合上2-3横指 12cm (妊娠月数x3)
第5月末 成人頭大 恥骨結合と臍との中央 15cm
第6月末   臍高 21cm (妊娠月数x3+3)
第7月末   臍上2-3横指 24cm
第8月末   剣状突起と臍との中央 27cm
第9月末   剣状突起下2-3横指 30cm
第10月末   剣状突起と臍との中央 33cm
 
産褥0日分娩直後   臍下3横指 11cm  
産褥0日12時間後   臍高(右に傾く) 15cm  
産褥1-2日   臍下1-2横指 12cm  
産褥3日   臍下3横指 10cm  
産褥5日   臍高と恥骨結合上縁との中間 9cm  
産褥7日(産褥1週) 手拳大 恥骨結合上縁    
産褥10日   腹壁から触れない    
(産褥6週) 鶏卵大      

臨床関連

  • 炎症疾患
  • 腫瘍、類腫瘍



子宮外」

  [★]

extrauterineexo utero




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18フロマン徴候 3
19オーグメンチン 販売中止 3
20クスマウル徴候 3