多尿

出典: meddic

polyuria
尿量

定義

  • 3,000 mL/dayを超える場合 ← 文献は?
  • 1日の尿量が2500mlを越える病態 (YN.E-5)
  • 24時間尿量が40ml/kg以上 (参考1)

病因

OLM.17 YN.E-5
  • 等張性利尿:
  • 高張の原尿による:
  • 糸球体の疾患 → 
  • 低張性利尿:
  • 電解質異常
  • 腎尿細管障害
  • その他


標準的な尿量

  • 男性:1500 mL/day
  • 女性:1200 mL/day

参考

  • 1.
夜間多尿、夜間頻尿についての講演内容
[display]http://www.kanazawa-med.ac.jp/~urol/lecture.pdf



UpToDate Contents

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和文文献

  • カンファで学ぶ臨床推論 主訴 77歳男性。口渇、多飲、多尿
  • 東大病院 内科グランド・ラウンド : 多科横断的な症例カンファレンス(第18回)顎下腺腫脹に加え多尿を認めた50歳代男性の一例
  • 間質性膀胱炎に伴う夜間頻尿 (特集 夜間頻尿を診る : これを読めば解決!) -- (診断と治療)
  • 臨床泌尿器科 = Japanese journal of clinical urology 69(6), 486-492, 2015-05
  • NAID 40020446006
  • 夜間多尿 (特集 夜間頻尿を診る : これを読めば解決!) -- (診断と治療)
  • 臨床泌尿器科 = Japanese journal of clinical urology 69(6), 464-468, 2015-05
  • NAID 40020445896

関連リンク

74 多尿・頻尿 Polyuria/Pollakiuria [要 旨] 1 日尿量が 3 リットルをこえる時,多尿と定義される。多尿は水そのものが多い場合 (水利尿)と溶質が多い場合(浸透圧利尿)に大きく分けられる。前者の代表的疾患が尿崩症であ り,後者の代表的 ...
多尿とその原因:気になる病気の症状と治療法について、わかりやすく解説しています。症状の原因と対策が、一目でわかります。(病気ガイド ~気になる病気の症状・治療法を簡単解説~)
多尿 一般に、1日の尿の量が3l以上の場合を多尿(たにょう)といいます。水の摂取量が多くて多尿になっているのでなければ、腎臓での水の保持機能の不全が原因と考えられます。多尿を起こす病気の代表は尿崩症(にょうほうしょう

関連画像

 」「多尿」について | pecodrive尿崩症伴多饮,多尿,失水。多尿】_什么是多尿_怎么回事 小鳥さんの多尿|【小鳥の病気  夜 尿 多 与 临床 所 说 的 多 尿頻尿・多尿|名古屋市中川区 多飲多尿とは、字のごとく 多尿 | 今日の臨床サポート


★リンクテーブル★
先読み尿量
国試過去問107E051」「106I060」「104D034」「101H037」「098G058」「098E014」「108G009」「101F051」「099E059」「102D018」「088B080」「086A038
リンク元100Cases 10」「100Cases 75」「尿崩症」「慢性腎不全」「100Cases 58
拡張検索夜間多尿」「夜間多尿指数」「夜間多尿症」「多飲多尿
関連記事尿

尿量」

  [★]

urine volume, volume of urine
尿


分類

  • 正常:800-1,500 ml。男性:1.5 L、女性:1.2 L
  • 乏尿:400 ml
  • 無尿:100 ml
  • 多尿:3 L あるいは 4L

時間量

  • 正常:33-63 ml/hr → 一時間で50ml tube一本くらいか
  • 乏尿:16.7 ml/hr → 一時間で10ml tube 2-3本に達しないとマズイかもと考えればいい?
  • 無尿:4 ml/hr

体重を加味した時間量

  • 乏尿:0.5ml/kg/hr未満 (ICU.501) → 乏尿について時間量と体重を加味した時間用の2通りがあることになるが、どちらが適切か議論されていないらしい(ICU.501)

QB.E-129

  • 腎血漿流量600ml/分の20%が濾過されて、原尿120ml/分産生される。このうち、ほとんどが吸収されるが1ml/分のみ尿として排泄される。

臨床関連



107E051」

  [★]

  • 32歳の男性。意識障害のため搬入された。24歳時に入社時の健康診断で高血糖を指摘されていたがそのままにしていた。6か月前から口渇多尿とがあり、ジュースやスポーツドリンクをよく飲むようになった。最大体重は1年前で95kgであった。1か月前から体重が激減し、全身倦怠感を自覚するようになった。今朝からぐったりとなり、夕方になって家族が救急車を要請した。父と兄とが糖尿病である。意識レベルはJCSII-20。身長176cm、体重84kg。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧132/88mmHg。呼吸数22/分。SpO2 100%(鼻カニューラ4l/分酸素投与下)。口唇と舌とが乾燥している。尿所見:蛋白(-)、糖3+、ケトン体3+。血液所見:赤血球510万、Hb 15.6g/dl、Ht 49%、白血球10,300、血小板21万。血液生化学所見:血糖532mg/dl、総蛋白7.5g/dl、アルブミン4.0g/dl、クレアチニン0.8mg/dl、尿酸7.9mg/dl、総コレステロール286mg/dl、トリグリセリド390mg/dl、AST 58IU/l、ALT 64IU/l。
  • この患者で考えられるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107E050]←[国試_107]→[107E052

106I060」

  [★]

  • 23歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。 2週前から著明な口渇多飲および多尿をきたした。数日前から全身倦怠感が出現し、改善しないため受診した。意識は清明。身長158cm、体重45kg。体温36.7℃。脈拍116/分、整。血圧92/64mmHg。呼吸数28/分。 SpO2 98%(roomair)。皮膚のツルゴールは低下している。尿ケトン体3 +。血液生化学所見:随時血糖385mg/dL、 HbA1c10.4%(基準4.3-5.8)、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、 Na133mEq/L、 K4.9mEq/L、 Cl96mEq/L。動脈血ガス分析(自発呼吸、 room air) : pH7.26、 PaCO2 16Torr、 PaO2 105 Torr、 HCO3- 7mEq/L。
  • 現時点の対応として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106I059]←[国試_106]→[106I061

104D034」

  [★]

  • 42歳の女性。多尿易疲労感とを主訴に来院した。1年前の離婚を契機に、頻回に飲水を行うようになった。夜間の排尿は1回軽度、日中は30分から1時間ごとである。意識は清明。身長165cm、体重46kg。脈拍64/分、整。血圧96/62mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。尿浸透圧検査:来院時 120mOsm/kgH20、水制限試験後 650mOsm/kgH20、バソプレシン5単位皮下注射後 680mOsm/kgH20。
  • 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 104D033]←[国試_104]→[104D035

101H037」

  [★]

  • 32歳の女性。口渇多飲多尿および体重減少を主訴に来院した。意識は清明。身長160cm、体重46kg。脈拍80/分、整。血圧104/72mmHg。甲状腺の腫大は認めない。
  • 尿所見:蛋白(-)、糖4+、ケトン体2+。血清生化学所見:空腹時血糖324mg/dl、HbA1c9.8%(基準4.3~5.8)。
  • 治療方針決定に有用な検査はどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 101H036]←[国試_101]→[101H038

098G058」

  [★]

[正答]
※国試ナビ4※ 098G057]←[国試_098]→[098G059

098E014」

  [★]

  • 多尿をきたさないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098E013]←[国試_098]→[098E015

108G009」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 108G008]←[国試_108]→[108G010

101F051」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 101F050]←[国試_101]→[101F052

099E059」

  [★]

  • 新生児期のクレチン症でみられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099E058]←[国試_099]→[099E060

102D018」

  [★]

  • 重症急性膵炎でみられないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102D017]←[国試_102]→[102D019

088B080」

  [★]

  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)

086A038」

  [★]

  • 多尿をきたすもの。3つ

100Cases 10」

  [★]

☆case10 背痛
症例
27歳 女性
主訴背中に突き抜ける?痛み(pain across her back)
現病歴背中に広がる痛みを訴えて、27歳の女性救急部に運ばれてきた。2日前に熱が出て背部痛が始まり、以降調子が悪い。痛みは増強している。6時間前に2度嘔吐した。
既往歴:3ヶ月前に合併症のない胆嚢炎
・身体診断
調子が悪そうであり、紅潮している。体温:39.2℃。脈拍:120/分。血圧:104/68 mmHg心血管系呼吸器系に異常を認めず。腹部全体的圧痛両側腰部著明圧痛
検査
(血液生化学)
白血球↑、血清尿素↑、CRP
(尿検査)
タンパク:++、鮮血:+++、亜硝酸塩:++
尿の顕微鏡検査:(おそらく400倍の一視野に)赤血球>50、白血球>50
腹部X線:正常
glossary
loin n. (pl)腰、腰部(→(adj.)lumbar)。(獣の)腰肉、ロイン。(pl)陰部生殖器性器
腸雑音腸音intestinal murmurintestinal soundbowel sound
urine microscopy 尿の顕微鏡検査
dysuria 排尿障害
urgency n. 切迫、急迫、危急。緊急、火急、焦眉の急。[pl]しつこい要求、懇願。せき立てる力、刺激
hydronephrosis 水腎症
-nephros 腎臓
-stomy 開口術
nephrostomy n. 腎瘻造設術腎造瘻術腎瘻術
obstructive urophathy 閉鎖性尿路疾患
intravenous fluid 静脈内輸液
commence vt. 始める、開始する。 vi. ~から始める、始まる(with)
urgently
eradication n. 根絶、撲滅
mimic vt. ~の物まねをする、まねて馬鹿にする。そっくりに[卑屈に]まねる。~によく似る
renal ultrasound 腎臓超音波検査
obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患
polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎
medullary sponge kidney 海綿腎
loin-pain hematuria syndrome 腰痛血尿症候群
解説
(第1パラグラフ)疫学
 急性腎盂腎炎男性より女性more common尿路からの細菌の上行感染リスク妊娠糖尿病、免疫低下者、尿路奇形(尿の腎臓への逆流。そして多分狭窄していたりして結石閉塞されやすいこともあると思う)
(第2パラグラフ)病態
 食欲不振悪心嘔吐と共に40℃の発熱が出ることがある。
 腎盂腎炎患者の中には膀胱炎先行症状(排尿障害頻尿、尿意切迫血尿)がある人がいるけど、こういう下部尿路症状がいつも出現するわけではない。
 多くの腎盂腎炎患者は、先行する6ヶ月以内の膀胱炎既往がある。
 老人場合、非典型的な症状を示し、そして混乱した状態でやってくる。
 腎盂腎炎は他の病態によく似ている:急性虫垂炎、急性胆嚢炎急性膵炎下葉肺炎
 普通体表から見て腎臓の直上に前からも後ろからも圧痛を感じる。
 未治療腎盂腎炎では敗血症になるかもしれない。
(第3パラグラフ)本ケースについて
 ・CRP上昇急性感染症示唆
 ・顕微鏡的血尿タンパク尿、白血球増多は尿路炎症を示す。
 ・硝酸塩(nitrate, HNO3と何かの塩)から亜硝酸塩(nitrite, HNO2と何かの塩)への還元により細菌存在確認される。
  覚え方:亜硝酸は(Oが一つ)足らないi(愛)
  でも複雑です。
   HNO2 亜硝酸 nitrous acid, nitrite 。亜硝酸塩 nitrite
   HNO3 硝酸 nitric acid, nitrate   。硝酸塩 nitrate
(第4パラグラフ)管理
 ・女性入院すべき。
 ・血液と尿の採取
 ・静脈内輸液抗生物質治療開始微生物同定されたら、感受性のある抗菌薬を使用する。初期治療ではゲンタマイシンアンピシリンシプロフロキサシンを用いる
 ・腎臓エコー検査尿路閉塞除外するため。閉塞性尿路疾患では、激しい痛み、発熱敗血症ショック腎不全を伴う脳腎症を起こしうる。
 ・尿路敗血症経過水腎症が疑われたら、合併症を防ぐために緊急に腎瘻を造設すべき
(第5パラグラフ)薬物治療
 ・(腎結石など合併していない)腎感染症(ucomplicated renal infection)患者抗生物質2週間のコース治療すべき。
 ・感染根絶確実にする治療が終わった後10-14日間は、反復して細菌培養をする。<
 ・尿路結石を有する感染症や腎瘢痕を有する患者では抗生物質6週間のコースが用いられる。
鑑別診断ポイント
 腎盂腎炎片側性、あるいは両側性の腰痛を引き起こす。
 腰部痛の鑑別診断
  閉塞性尿路疾患
  腎梗塞心疾患などで生じた血栓腎動脈またはその分枝閉塞し、その血管の支配領域が虚血性壊死に陥った状態
  腎細胞癌:腎尿細管上皮細胞より発生する悪性腫瘍
  腎乳頭壊死腎乳頭より腎髄質にかけて、その支配動脈の虚血により壊死を来したもの。 主として基礎疾患糖尿病を有する人にみられ、しばしば急性腎盂腎炎などの尿路感染に伴って発症する。
  腎結石
  糸球体腎炎
  多発性嚢胞腎先天性かつ両側性に腎実質内に大小無数の嚢胞発生する。 ほとんどが両側性で、貧血、顕微鏡的血尿蛋白尿、高血圧といった症状を呈しながら腎機能が低下し、最終的には腎不全となる疾患
  海綿腎腎錐体における集合管先天性嚢状拡張症。症状としては拡張した集合管に尿の停滞 → 感染・細かな結石ができる。
  腰痛血尿症候群:若年女性に好発し、反復して出現する腰部から側腹部の強い疼痛血尿主徴とする病因不明の疾患。肉眼的血尿軽度蛋白尿がみられることもあるが、特異的検査所見はなく、診断は他疾患除外診断による
■KEYPOINT
急性腎盂腎炎は下部尿路症状があったり無かったりする。
腎臓超音波検査尿路閉塞否定するために入院24時間後に行うべき。
抗菌薬は、再発リスク最小限するために、少なくとも2週間継続すべき。
閉塞性尿路疾患(http://merckmanual.jp/mmpej/sec17/ch229/ch229a.htmlより引用)
KUB陰影から尿路結石成分の推定
 リンカルシウム(22.0)
 シュウ酸カルシウム(10.8):シュウ酸カルシウム結石は,尿路結石のうちで最も頻度が高く(70~80%),シュウ酸カルシウム結石の約半数はリンカルシウムとの混合結石である。
 リン酸マグネシウムアンモニウム(4.1):ストラバイト結石尿素分解菌(Proteus 、Klebsiella 、Pseudomonas )による尿路感染原因で、尿素分解されアンモニアとなると尿がアルカリ性となり、リン酸マグネシウムアンモニウム結石形成される。
 シスチン(3.7):ホモシスチン尿症
 尿酸(1.4):痛風
 キサンチン(1.4):プリン
□多嚢胞
 常染色体劣性多発性嚢胞腎ARPKD
  旧名:幼児型嚢胞
 常染色体優性多発性嚢胞腎ADPKD
  旧名:成人型嚢胞

100Cases 75」

  [★]

☆case75 自宅での意識消失
症例
21歳 男性
主訴意識消失
現病歴男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前試験問題はなかった。
喫煙歴:なし。
飲酒歴:機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
既往歴:なし
家族歴:父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
服薬歴以前エクスタシー錠剤服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
身体所見 examination
 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg呼吸数 22/分。心血管系呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性足底反射(-)。瞳孔散大対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
・24時間以内に来した意識消失糖尿病家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)、顔色脈拍血圧呼吸数腱反射病的反射瞳孔眼底(司会者用)
keywordからどういう疾患を考えるか?
 真っ先にあげたいもの
 ・二次的脳圧亢進
 ・糖尿病
 ・薬物中毒中毒物質の摂取吸引
 ・神経疾患(てんかんなど)の発作
・24時間以内に来した意識消失
 ・クモ膜下出血:局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
糖尿病家族歴
 ・低血糖発作
  低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
 ・糖尿病ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
  極度インスリン欠乏コルチゾールアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモン増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
 ・高浸透圧性非ケトン昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
  DM type 2
  50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病患者腎不全中枢神経障害悪性腫瘍、消化器疾患呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイド利尿薬投与輸液や高カロリー補給人工透析などの際に医原性に起きやすい。
 高血糖性の昏睡発症が早くない。その前に口渇多尿があるはず。
 → 否定するための検査 → 血糖測定
・風呂
 ・脳出血
 ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)
 (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬アスピリンアセトアミノフェン)
 (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
 一酸化中毒場合顔色蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見:(severe CO中毒で)乳頭浮腫
顔色
脈拍血圧呼吸数
腱反射病的反射
 腱反射亢進していたら、上位運動ニューロン障害考慮する。腱反射亢進意識障害共存していれば、障害部位は脊髄伝導路ではなくむしろ脳幹大脳皮質障害があると考えることができる。
瞳孔
 瞳孔散大していれば交感神経興奮、副交感神経麻痺フェニレフリンエピネフリンコカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺脳死徴候
 瞳孔縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激:麻薬中毒有機リン中毒橋出血脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
眼底 (IMD.71)
 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外疾患(高血圧視神経炎偽性脳腫瘍)。
乳頭浮腫 papilledema DIF.243
V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血クモ膜下出血、硬膜下血腫
I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
N 脳腫瘍
D -
C 動静脈奇形水頭症頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
A ループス脳炎動脈周囲炎
T 急性期硬膜外血腫硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
E 褐色細胞腫による悪性高血圧偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
問題
 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断列挙し、検査治療を考えていくことにします。
一酸化炭素中毒
■オチ
 血中carboxyhemoglobin測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間完全回復脳浮腫にたいするマンニトール高圧酸素療法考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
■KEY POINTS
薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
一酸化炭素ヘモグロビンレベル屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
・一酸化中毒による重度低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
A.
1. 呼吸器系循環器系安定確認
2. 血液ガス検査
 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
ビール1本 = 350ml アルコール5%: 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
参考文献
 DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins


尿崩症」

  [★]

diabetes insipidus DI

概念

  • バソプレシンの不足または作用障害により腎集合管からの水分再吸収が低下し、多尿、口渇、多飲を来す疾患。

病型

障害部位

病因

  • 原発性尿崩症:視床下部、下垂体後葉系に原発
  • 遺伝性尿崩症/家族性尿崩症
ニューロフィジンIIの遺伝子異常
ADHレセプター異常症:V2受容体(伴性劣性遺伝)、アクアポリン2の異常(ほとんどが常染色体劣性遺伝)
  • 特発性尿崩症
  • 症候性尿崩症/続発性尿崩症/二次性尿崩症
  • 頭蓋内占拠性病変:脳腫瘍
  • 腎疾患:慢性腎不全、慢性腎盂腎炎、間質性腎炎、多発性嚢胞腎、閉塞性尿路疾患
  • 電解質異常:低K血症や高Ca血症
  • 薬物
続発性尿崩症の原因:脳腫瘍(50%)、外傷・ヒスチオサイトーシスX

疫学

  • 日本の発症頻度は16人/人口10万人
  • 病型:家族性2%、特発性43%、症候性55%/家族性1.6%、特発性42%、続発性56.4%(IMD)
  • 性差:
  • やや男子に多い。
  • 家族性は女性に多く、他の型では男女比はほぼ等しい(平成5年厚生省特定疾患調査研究班報告書)

診断基準

参考1

症状

  • 多尿
  • 口渇
  • 多飲 → 飲水量が十分でないと高ナトリウム血症、高浸透圧血症の引き金となる。
  • 冷水を好む

検査

  • 低張尿、高Na血症、高浸透圧血症。
  • 血清ナトリウム濃度:正常高値~軽度高値
  • 血清レニン濃度:正常高値~軽度高値
  • 血漿浸透圧:高値
  • 低張尿

負荷試験

画像検査

  • MRI
  • [中枢性尿崩症]T1:(DI)低信号  ⇔ (健常者)高信号   ←  T1で高信号になるものは脂肪、亜急性期の出血(メトヘモグロビン)、メラニン、高濃度蛋白質である。下垂体後葉が高信号を発するのは軸索中に高濃度のホルモンが存在するからなのか、軸索が集積しているためなのか、であろう。

診断(YN)

多尿 3000ml/day
尿浸透圧
 

290 mOsm/kg以上

 
浸透圧利尿
水利尿
血清ナトリウム濃度
血清レニン濃度

 

低値

 
心因性多飲
↓正常上限~軽度上昇
水制限テスト
バソプレシンテスト

 

尿量不変、尿浸透圧不変

 
腎性尿崩症
↓尿量減少、尿浸透圧上昇
バソプレシン濃度(高張食塩水負荷時)
MRIで基礎疾患の描出・T1で下垂体後葉の高信号の消失
中枢性尿崩症

治療

参考

  • 1. 間脳下垂体機能異常症の診療と治療の手引き
[display]http://square.umin.ac.jp/kasuitai/doctor/guidance.htm
  • 2. MRI left:normal right:DI
[display]http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo2/figures/figure11.jpg



-diabetes insipidus


慢性腎不全」

  [★]

chronic renal failure, CRF
腎不全急性腎不全

概念

  • 数ヶ月から数十年に及ぶ緩徐な経過で腎機能障害が進行し、末期腎不全に至る不可逆的疾患。
  • 濾過される原尿の量が減少するので、血液中の不要物を排泄したり、電解質・水分の調節能が低下する。

定義 (日本人腎臓学会 CKD診断ガイド)

  • 1.-2.のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続する。
  • 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか。特に尿蛋白が存在
  • 2. GFR < 60 ml/min/1.73m3

病態

  • カリウム↑:GFR低下によりカリウム分泌が不十分となる。
  • リン↑:近位尿細管での排泄障害(YN.E-25)?、酸分泌障害?
  • カルシウム↓:尿細管機能低下???により、PTHの作用を受けて遠位尿細管で再吸収されるべきカルシウムが排泄される。
  • 細胞性免疫能の低下 → 結核のリスク(FSRFでは正常人比10倍)
  • 出血傾向 → 尿毒症により凝固系機能低下
  • 低カルシウム血症
  • 尿細管での再吸収不全、1,25-dihydroxy-vitamin D3不足により腸管からのCa吸収低下、無機リン増加によりカルシウムの減少([Ca][P]積が一定になるように保たれているらしい)、骨のPTHに対する感受性低下???(なぜ?)

慢性腎不全におけるカルシウムリン代謝

PRE.355
上記の病態と矛盾する点があり。
  • 慢性腎不全においては、上記の通りカルシウムの吸収が低下するため、二次性の副甲状腺機能亢進症となっている。このため、慢性に骨よりカルシウムとリン酸が動員される。このため嚢胞性線維性骨炎 osteitis fibrosa cysticaを呈する。
  • 転移性石灰化 metastatic calcification(=異所性石灰化症)も生じる。リン酸カルシウムの結晶が血管外に形成され、血管壁、軟部組織、内臓に蓄積する。この病態は血清のカルシウムリン積が60-70を越える時に起こりやすい。
  • 慢性腎不全における過剰のPTHは次の状態を引き起こす:(1)比較的高値な血清カルシウム(高リン酸血症と活性ビタミンD3欠乏があるにもかかわらず!)、(2)高リン酸血症(骨からのリン酸の動員にもかかわらず、腎で排泄しきれないため)。

症状

  • 脳 :不眠、意識障害、麻痺
  • 眼 :眼底出血、視力低下
  • 口 :アンモニア臭
  • 心臓:心膜炎心筋症心タンポナーデ
  • 肺 :呼吸困難、咳、血痰
  • 胃腸:嘔気、食欲低下、潰瘍
  • 腎臓:尿量減少? 尿濃縮能障害、等張尿(多尿夜間尿) 
  • 血管:高血圧、動脈硬化
  • 血液:貧血、高カリウム血症
  • 末梢神経:感覚異常
  • 皮膚:掻痒感
  • 骨:腎性骨異形成症

検査

血液検査

治療

  • 糸球体高血圧
  • 腎性貧血
  • エリスロポエチン
  • 高窒素血症
  • 経口吸着用炭素製剤。腸肝循環中で窒素化合物を吸着
  • 炭酸カルシウム製剤などのリン吸着薬。消化管の中で不溶性の塩を形成

国試




100Cases 58」

  [★]

63歳 女性
主訴口渇頻尿
来院のきっかけ:(GPから)多尿精査のために泌尿器科医に紹介された。
症状
 (主訴にまつわる症状)
 ・多尿:(発症時期)4週間前。(発症様式)突然。(頻度)一晩に5回排尿
 (主訴以外の症状)
 ・全身倦怠感:3ヶ月間体中調子悪い。
背部痛
 ・体重減少:3ヶ月前から3kg体重減少
 ・頭痛悪心:朝に悪心持続する前頭部頭痛。(増悪因子)臥床咳嗽
既往症:8年前、乳癌のために乳房切断術放射線照射をうけた。
職業歴:市に公務員に勤めていたが、現在退職している。
嗜好歴:喫煙歴無し。飲酒は10 units/week
服薬歴:なし
身体所見 examination
全身:やせている。筋肉萎縮(muscles are wasted)。
循環器系脈拍 72 /分、血圧 120/84 mmHg頚静脈怒張なし。I, II音に亢進減弱無く、過剰心音雑音を認めない。
四肢浮腫なし
呼吸器系腹部神経系に異常所見なし。
眼:眼底乳頭浮腫を認める。
検査所見 investigations
高値Ca(軽度高値)、アルカリホスファターゼ
尿検査蛋白(-)、血尿(-)
frequency n.頻尿
pass urine 排尿する
servant n. 公務員
mastectomy 乳房切断術
乳癌が脳に転移し、視床下部浸潤圧迫尿崩症を来している。頭痛悪心頭蓋内圧によるもので、眼底の乳頭浮腫はこれを指示している。また、朝の頭痛頭蓋内圧亢進症に特徴的らしい。また、咳や体位により増悪するのも頭蓋内圧亢進によるものということを支持している。背部痛があるので、胸椎から腰椎骨転移しており、骨破壊によりCa, AlP上昇を来していると理解される。
尿崩症尿比重血液検査
頭蓋内圧亢進症:頭部MRI。利尿剤によって頭痛が軽快するか検査
骨転移胸部or腰部MRI。ガリウムシンチグラフィーで全身転移巣を精査


夜間多尿」

  [★]

nocturnal polyurianocturia
夜間尿夜間頻尿
  • 腎機能障害や加齢による腎硬化症では、糸球体濾過量減少、腎血流減少が認められる。夜間臥床時には腎血流が増加、またADH(夜間多く分泌されるはず)に対する反応性が低下することにより、就寝時多尿となる。加齢によるレニン分泌低下、ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチドの日内変動の消失も関係している。(IMD.596)



夜間多尿指数」

  [★]

nocturnal polyuria index, NPI
夜間多尿
  • 夜間多尿指数 = 夜間尿量 / 24時間尿量
参考1によれば、尿量が下記の値以上となったとき、夜間多尿と判断されるらしい。
0.33(高齢者)
0.20(若年者)

参考

  • 1.
夜間多尿、夜間頻尿についての講演内容
[display]http://www.kanazawa-med.ac.jp/~urol/lecture.pdf


夜間多尿症」

  [★]

nocturnal polyuria, nocturia
多尿夜尿症

多飲多尿」

  [★]

polyuria and polydipsia
多飲多尿


尿」

  [★]

urine
urina
尿浸透圧尿量


臨床関連

尿中への代謝物質の異常排出

尿の色

決定する要素:ウロビリノゲンヘモグロビンミオグロビンなど




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