右室梗塞

出典: meddic

right ventricular infarction, RVI
急性心筋梗塞

病態

  • 後下壁梗塞の約30%で右室梗塞を合併する。(ECGP.173)

検査

心電図

  • V1, aVR, V3R-V6RでST上昇
  • 上記に加え、II,III,aVFでST上昇で下壁梗塞右室梗塞が疑われる。

症候

  • 徐脈、房室ブロック(約半数にII度以上の房室ブロック、20-30%の症例で一時ペースメーカの挿入が必要)が多い。



UpToDate Contents

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和文文献

  • 右側胸部誘導でST上昇を示す心筋梗塞→右室梗塞 (心電図の読み方,診かた,考え方--重要症例で学ぶ) -- (症例からみた心電図の読み方【アドバンス編】 心電図変化からみた臨床診断)
  • 冠動脈疾患へのアプローチ 冠動脈スパスムが主因となって急性冠症候群を繰り返した1例

関連リンク

急性心筋梗塞,ことに下壁梗塞例の中に低血圧,低心拍出量を示すが,肺動脈楔入圧 は正常で,右室圧・右房圧がこれをしのぎ、収縮性心膜炎に類似した血行動態lを示す 病態があり,これが右室梗塞によることが明らかとなり,その血行動態および治療法の ...
2009年5月19日 ... *kussmaul徴候というのは怒張した頸静脈が深吸気により更に増強することで、正常 例では吸気時に胸腔内圧が低下するために静脈圧が低下するが,右室梗塞例では右 室拡張不全による右室流入障害のために静脈圧が上昇してしまう ...

関連画像

txt1.png4)血行動態スライド11右室梗塞を合併した下壁梗塞 スライド108..前壁中隔梗塞症


★リンクテーブル★
先読み急性心筋梗塞
国試過去問100F026」「103D001
リンク元心筋梗塞」「dip and plateau pattern」「右側胸部誘導
関連記事梗塞

急性心筋梗塞」

  [★]

acute myocardial infarction, AMI
心筋梗塞

症状

  • 胸痛:デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部
痛みは虚血により生じた代謝産物(アデノシン乳酸)が局所の神経終末を刺激することで生じる

PDH.179

  • 心筋梗塞の症候
特徴的な疼痛 持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛
交感神経による作用 発汗
皮膚が湿って冷たく感じられる
副交感神経による作用 悪心・嘔吐
倦怠感
炎症反応 中程度の発熱
心臓の所見 IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も)
その他 運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら)
心膜摩擦音(心膜炎があれば)
収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば)
肺のラ音(うっ血性心不全があれば)
頚動脈の拡大(右室梗塞)

身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)

  • 不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
  • 蒼白
  • 四肢の冷感
  • 30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗 → ST上昇心筋梗塞を示唆
  • 多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
  • 前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮 → 頻脈、高血圧
about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)
  • 下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮 → 徐脈±低血圧
up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)

検査

血液生化学検査: マーカー

  上昇 正常化
ミオグロビン 1-2時間 2-3日
H-FABP 1-2時間 24時間
WBC 2-3時間 7日
CK-MB 3-4時間 3-7日
トロポニンT 3-4時間 14-21日
心筋ミオシン軽鎖I 4-6時間 7-14日
AST 6-12時間 3-7日
LDH1,2 12-24時間 8-14日
CRP 1-3日 21日

時系列

→→→→→→→→→→→→→→→→→→
myo W TnT myo AST LDH CRP
H CK
2-3時間 ~~~~~~半日~ 1日  

心電図

PECG.168
  • (超急性期:発症直後~数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
  • (急性期 :数時間~12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
  • (亜急性期:24時間~1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
  • 全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
  • 異常Q波 + ST上昇 が数週間持続 → 高度の壁運動の異常 → 心室瘤の形成を示唆

診断

  • 心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)

治療

初期治療

PHD.187 ガイドライン1
  • アスピリン:治療開始から退院後も継続的に服用。
  • 未分画ヘパリン:冠動脈の開存性を保つ。
  • βブロッカー:酸素需要減少。拡張期の延長による障害心筋への灌流を改善。静脈投与→経口投与。
禁忌:喘息、低血圧、著しい徐脈
  • 硝酸薬:前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。 
使用不可:収縮期血圧<90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(<50bpm)、頻脈(>100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例
禁忌:勃起不全治療薬服用後24時間以内
  • 未分画ヘパリン:PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
  • 鎮痛薬:塩酸モルヒネ:硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。

再灌流療法

  • 適応:発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)
  • PCI
  • 血栓溶解薬
  • CABG

二次予防

  • 一般療法
  • 患者教育
  • 禁煙指導
  • 食事療法:血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
  • 運動療法
  • 薬物療法
  • 抗血小板薬
  • 脂質異常症治療薬
  • RAA系阻害薬
  • βブロッカー
  • カルシウム拮抗薬:血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。,STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
  • ニコランジル
  • ワルファリン

合併症

  • 心室細動:発症一時間以内に起こりやすい。

機械的合併症

NSU.424 SSUR.397
心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。
  • 2週間以内に生じうる
  • 心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2-3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。
  • 2. 虚血性僧帽弁不全症(急性:乳頭筋断裂、慢性:乳頭筋機能不全)
  • 乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。
  • 自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。
  • 2週間以降に生じうる

ガイドライン

  • 1. 急性心筋梗塞(ST上昇型)の診療に関するガイドライン
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_takano_h.pdf

国試




100F026」

  [★]

  • 74歳の女性。前胸部痛で緊急入院した。
  • 前胸部痛は4日前に起こり、徐々に改善したが、悪心を伴う胸部圧迫感が持続している。
  • 20年来高血圧の治療を受けている。
  • 入院翌日、突然胸部苦悶感が出現し、血圧72/40mmHgまで低下した。前胸部に全収縮期雑音を新たに聴取する。
  • 心電図と心エコー図とを以下に示す。
  • 診断はどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 100F025]←[国試_100]→[100F027

103D001」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 103C031]←[国試_103]→[103D002

心筋梗塞」

  [★]

myocardial infarct, MI (M), myocardial infarction
postmyocardial infarction心筋梗塞の心電図冠状動脈

定義

  • 冠循環障害による心筋壊死

原因

  • 血栓の塞栓(冠状動脈粥状硬化巣の破綻、心房細動、心内膜炎、弁膜症)
  • 血管炎、解離性動脈瘤、川崎病

リスクファクター

  • 高脂血症、肥満、糖尿病

分類

時間

筋層の梗塞の深さ

  • 貫壁性心筋梗塞
  • 非貫壁性心筋梗塞

梗塞部位による分類

重症度

STEMI患者における血圧と脈拍(HIM.1533)

  • ST上昇心筋梗塞(STEMI)を起こした患者の多くは、最初の1時間以内では正常な血圧と脈拍を示す。
  • 前壁梗塞を起こした患者の1/4は頻脈と高血圧
  • 下壁梗塞を起こした患者の1/2は徐脈と低血圧

急性心筋梗塞と房室ブロック (HIM.1420)

  • 前壁梗塞より下壁梗塞で2度以上の房室ブロックがよく起こる。下壁梗塞でのブロックの程度は、房室結節の中でより安定で狭い補充調律である傾向にある。これにたいし、前壁梗塞は房室結節複合の遠位、ヒス束、索枝(bundle branch)での房室ブロックと関連しており、広いQRS複合、不安定な補充律動、および高い死亡率を伴う悪い予後に終わる。

検査

心電図

QB CBR vol.3 p.201 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 冠動脈
前壁中隔 V1-4                 LAD
側壁 I,aVL,V5-6                 LCX
下壁 II,III,aVF                   RCA
後壁 V1(↑R)                        
aVRは正常心電図では幅広いQ波を呈する
 
PHD. 102 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 冠動脈
下壁 II,III,aVF                   RCA
前壁中隔 V1-V2                     LAD
前壁心尖 V3-V4                     LAD(distal)
前壁側壁 I,aVL,V5-6                 LCX
後壁 V1,V2(↑R)                     RCA
  • 心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.131も参考に

心電図の異常波形と時間経過

PHD.105
  hyper
acute
acute hours day 1-2 days later weeks later
  心筋虚血 心筋壊死      
ST   ST上昇 ST上昇 ST上昇 ST正常化 ST正常
T T波増高 T波増高 T波増高  陰性T T正常
R     ↓R振幅
Q     異常Q出始め 異常Q深くなる 異常Q

心電図の異常波形と時間経過 QB CBT vol3.237

  • 1. 発症直後よりT波の増高(超急性期T波)とSTの上昇が見られる
  • 2. 発症後1-数時間を経過すると貫壁性の心筋壊死が生じ、異常Q波が出現し始める
  • 3. 数日後よりSTは基線に戻り始め、T波の陰転が始まる。およそ1週間後にはSTは基線に戻り、陰性T波(冠性T波)が完成する。この時期になってもST上昇が持続する場合には心室瘤の形成が危惧される。
→also see心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.169-170


心エコー

  • 局所的壁運動低下、心膜液の出現

胸部単純X線

  • 心拡大、肺うっ血

血液検査

  • CK:上昇
  • CK-MB:上昇
  • AST:上昇
  • ALT:正常
  • LDH:上昇
  • 白血球:上昇
  • ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白(H-FABP):上昇
  • ミオグロビン:上昇
  • 心筋トロポニンT:上昇
  • 心筋トロポニンI:上昇


治療

ガイドライン

  • 1. 急性心筋梗塞(ST上昇型)の診療に関するガイドライン
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_takano_h.pdf

国試




dip and plateau pattern」

  [★]

see YN.C-143
  • 何を意味するか考えてみよう? → 正常では拡張期の心室圧は拡張期末期に向かって(例えば10mmHgを越えるような)大きな変動はない。等容弛緩期が終わり房室弁が開くことには、心室内圧は最も低下する(ここがdipとなる)。心室のコンプライアンスが低下している状態では、拡張期の急速流入期における心房からの血液の流入によってすぐに心室圧が上昇してしまい、(それ以上血液が流入しないので)心室圧は高い状態で拡張期末期まで至る(plateau)、と思われる。

参考

  • 収縮性心膜炎
[display]http://www.nurs.or.jp/~academy/igaku/s1/s1413.htm


右側胸部誘導」

  [★]

右胸部誘導、右室梗塞
  • V3R,V4Rのこと。


梗塞」

  [★]

infarct, infarction
infarctus
虚血性壊死
心筋梗塞 myocardial infarction





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