前立腺

出典: meddic

prostate (KL,KH,N,Z), prostate gland
prostata
前位腺摂護腺
  • 図:N.367

解剖

  • くるみ大の大きさ。体積は5ml(??)程度が普通で、大きい場合、前立腺肥大症や前立腺癌などが考えられる
  • 膀胱の直下にある栗の実に似た固い器官
  • 内腺と外腺からなる。現在では、central zone CZ,transitional zone TZ,peripheral zone PZという分け方が一般的。

組織

  • 円柱上皮と立方上皮が2相構造を呈している → 多列円柱上皮? : 前立腺肥大症ではこの構造が保たれ、前立腺癌ではこの構造が乱れる。
  • 30-50個からなる複合管状胞状腺の集合体からなる。(HIS.427)
  • 管状胞状腺の内腔に前立腺石(アミロイド小体)を認める。(HIS.428)

機能 (KL.446)

  • 特有の臭気を有する乳白色の液で、クエン酸や、デヒドロゲナーゼ、亜鉛を含み、精液の15-30%を構成する。
  • 分泌はジヒドロテストステロンに制御されている(HIS.428)

発生学的な関係 (KH.258,264 N.362,368)

男性 前立腺 尿道腺
(Littre腺)
球尿道腺
女性 尿道腺 小前庭腺
(スキーン腺)
大前庭腺

臨床関連

  • inner, periurethral glandsに見られる。肥大はinner region(central and transitional region)で著明
  • outer region(peripheral) glandsで起こる → 尿路の閉塞は初期に出づらい。



参考

  • 1. 解剖 写真 シェーマ - 前立腺
[display]http://img4.blogs.yahoo.co.jp/ybi/1/2d/5d/zr750soyokaze/folder/1188086/img_1188086_27786171_0?1242055767









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和文文献

  • 前立腺癌の増殖に関する基礎研究 ―脂質との関連について―
  • 関根 芳岳
  • The Kitakanto medical journal 61(3), 449-449, 2011-08-01
  • NAID 120003338796
  • 前立腺癌責任遺伝子の探索に関する基礎研究
  • 松井 博
  • The Kitakanto medical journal 61(3), 447-448, 2011-08-01
  • NAID 120003338768
  • 前立腺癌に対するIMRTの初期経験 ―臨床的な立場から―
  • 岡本 雅彦,北本 佳住,白井 克幸,牛島 弘毅,樋口 啓子,玉木 義雄,樋口 雅則,福島 斉,斉藤 優子,田島 正義,茂木 利雄,町田 貴志,遠藤 廣
  • The Kitakanto medical journal 61(3), 425-425, 2011-08-01
  • NAID 120003324187
  • 前立腺癌に対するIMRTの初期経験 ―技術的な立場から―
  • 齊藤 優子,福島 斉,田嶋 正義,樋口 雅則,町田 貴志,茂木 利雄,遠藤 廣,牛島 弘毅,岡本 雅彦,北本 佳住,樋口 啓子,玉木 義雄
  • The Kitakanto medical journal 61(3), 423-423, 2011-08-01
  • NAID 120003324184

関連リンク

前立腺(ぜんりつせん, prostate gland)は器官の一つで、男性のみに存在する生殖器。 膀胱の真下にあり、尿道を取り囲むかたちで存在、精嚢(せいのう)が隣接。クルミほど の大きさで、重さは数グラム。女性の膣上壁に位置するスキーン腺と呼ばれる分泌腺 ...
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関連画像

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★リンクテーブル★
国試過去問105E065」「105E064」「105E063」「105I056」「104I054」「104D036」「106D039」「097A040」「106D030」「101H016」「108A047」「106F002」「106B005」「095E022」「100B046」「103C005」「092B060
リンク元前立腺癌」「100Cases 59」「前立腺肥大症」「前立腺特異抗原」「尿管

105E065」

  [★]

  • 次の文を読み、63-65の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
  • 現病歴   2年6か月前から転倒しやすくなったため、自宅近くの診療所を受辞し、右下肢の筋力低下を指摘された。上肢の筋力低下も出現し、2年前に総合病院の神経内科で筋萎縮性側索硬化症(ALS)の診断を受けた。介護保険サービスを利用しながら在宅療養していたが、半年前から球麻痺症状が出現し、徐々に発声量が低下した。2、3日前から微熱と鼻汁とがあり、喀痰の量が増加し、喀痰排出が困難となって、呼吸困難が出現した。
  • 既往歴   特記すべきことはない。
  • 生活歴   管理職であったが、発症後退職した。専業主婦の妻との2人暮らし。子どもは2人いるが、それぞれ独立している。
  • 現症   意識は清明。身長172cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/78mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)88%。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸郭の動きは不良である。腹部所見に異常を認めない.直腸指診前立腺に肥大を認めない。構昔障害は強いが、かろうじて単語レベルでのコミュニケーションが可能である。下肢の筋萎縮が著しく、筋力低下のため歩行困難で常時車椅子を使用している。排泄、入浴は全介助である。上肢の筋力は著しく低下し、食事は全介助で、水分摂取にはとろみを要する。
  • 検査所見  血液所見:赤血球386万、Hb 11.4g/dl、Ht 38%、白血球 9,200、血小板 24万。血液生化学所見:血糖 96mg/dl、総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 3.2g/dl、尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、AST 38IU/l、ALT 30IU/l、LD 204IU/l(基準176-353)、Na 136mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 98mEq/l。CRP 1.0mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.38、PaCO2 50Torr、PaO2 55Torr、HCO3- 30mEq/l。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
  • その後の経過   頻回の喀痰吸引でSpO2は93%まで改善し、その後解熱し呼吸困難も消失した。本人と家族は在宅療養の継続を強く希望しており、その準備のためのカンファレンスを開催することになった。
  • 今後の意思決定を支援するために本人と家族とに説明を行った。
  • 説明内容として正しいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105E064]←[国試_105]→[105E066

105E064」

  [★]

  • 次の文を読み、63-65の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
  • 現病歴   2年6か月前から転倒しやすくなったため、自宅近くの診療所を受辞し、右下肢の筋力低下を指摘された。上肢の筋力低下も出現し、2年前に総合病院の神経内科で筋萎縮性側索硬化症(ALS)の診断を受けた。介護保険サービスを利用しながら在宅療養していたが、半年前から球麻痺症状が出現し、徐々に発声量が低下した。2、3日前から微熱と鼻汁とがあり、喀痰の量が増加し、喀痰排出が困難となって、呼吸困難が出現した。
  • 既往歴   特記すべきことはない。
  • 生活歴   管理職であったが、発症後退職した。専業主婦の妻との2人暮らし。子どもは2人いるが、それぞれ独立している。
  • 現症   意識は清明。身長172cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/78mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)88%。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸郭の動きは不良である。腹部所見に異常を認めない.直腸指診前立腺に肥大を認めない。構昔障害は強いが、かろうじて単語レベルでのコミュニケーションが可能である。下肢の筋萎縮が著しく、筋力低下のため歩行困難で常時車椅子を使用している。排泄、入浴は全介助である。上肢の筋力は著しく低下し、食事は全介助で、水分摂取にはとろみを要する。
  • 検査所見  血液所見:赤血球386万、Hb 11.4g/dl、Ht 38%、白血球 9,200、血小板 24万。血液生化学所見:血糖 96mg/dl、総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 3.2g/dl、尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、AST 38IU/l、ALT 30IU/l、LD 204IU/l(基準176-353)、Na 136mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 98mEq/l。CRP 1.0mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.38、PaCO2 50Torr、PaO2 55Torr、HCO3- 30mEq/l。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
  • その後の経過   頻回の喀痰吸引でSpO2は93%まで改善し、その後解熱し呼吸困難も消失した。本人と家族は在宅療養の継続を強く希望しており、その準備のためのカンファレンスを開催することになった。
  • 退院前に家族に実施方法を指導すべきことはどれか。 3つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 105E063]←[国試_105]→[105E065

105E063」

  [★]

  • 次の文を読み、63-65の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
  • 現病歴   2年6か月前から転倒しやすくなったため、自宅近くの診療所を受辞し、右下肢の筋力低下を指摘された。上肢の筋力低下も出現し、2年前に総合病院の神経内科で筋萎縮性側索硬化症(ALS)の診断を受けた。介護保険サービスを利用しながら在宅療養していたが、半年前から球麻痺症状が出現し、徐々に発声量が低下した。2、3日前から微熱と鼻汁とがあり、喀痰の量が増加し、喀痰排出が困難となって、呼吸困難が出現した。
  • 既往歴   特記すべきことはない。
  • 生活歴   管理職であったが、発症後退職した。専業主婦の妻との2人暮らし。子どもは2人いるが、それぞれ独立している。
  • 現症   意識は清明。身長172cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/78mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)88%。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸郭の動きは不良である。腹部所見に異常を認めない.直腸指診前立腺に肥大を認めない。構昔障害は強いが、かろうじて単語レベルでのコミュニケーションが可能である。下肢の筋萎縮が著しく、筋力低下のため歩行困難で常時車椅子を使用している。排泄、入浴は全介助である。上肢の筋力は著しく低下し、食事は全介助で、水分摂取にはとろみを要する。
  • 検査所見  血液所見:赤血球386万、Hb 11.4g/dl、Ht 38%、白血球 9,200、血小板 24万。血液生化学所見:血糖 96mg/dl、総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 3.2g/dl、尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、AST 38IU/l、ALT 30IU/l、LD 204IU/l(基準176-353)、Na 136mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 98mEq/l。CRP 1.0mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.38、PaCO2 50Torr、PaO2 55Torr、HCO3- 30mEq/l。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
  • その後の経過   頻回の喀痰吸引でSpO2は93%まで改善し、その後解熱し呼吸困難も消失した。本人と家族は在宅療養の継続を強く希望しており、その準備のためのカンファレンスを開催することになった。
  • カンファレンスへの参加が必要ないのは誰か。


[正答]


※国試ナビ4※ 105E062]←[国試_105]→[105E064

105I056」

  [★]

  • 68歳の男性。排尿困難頻尿とを主訴に来院した。1か月前から尿意切迫感と夜間頻尿とを認めた。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない.身長164cm、体重64kg、脈拍68/分、整。血圧128/82mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診で表面平滑で腫大した弾性硬の前立腺を触知し、圧痛を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、沈渣に赤血球と白血球とを認めない。PSA 1.6ng/ml(基準4.0以下)。国際前立腺症状スコア 14点(軽症0-7点、中等症8-19点、重症20-35点)。残尿量 30mg。腹部超音波写真(別冊No.13A)と尿流測定の結果(別冊No.13B)とを別に示す。
  • 対応として適切なのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105I055]←[国試_105]→[105I057

104I054」

  [★]

  • 60歳の男性。 1年前からの頻尿排尿困難とを主訴に来院した。直腸診前立腺鶏卵大で、硬結を認めない。尿所見と血液所見とに異常を認めない。PSA 2.4ng/ml(基準4.0以下)。排尿日誌で1回排尿量 200-250mg、昼間排尿回数 10回、夜間排尿回数 2回。国際前立腺症状スコア15点(軽症0-7、中等症8-19、重症20-35)。QOLスコア 4点(軽症0-1、中等症2-4、重症5-6)。腹部超音波写真(別冊No.12)を別に示す。前立腺の長径は53mm、短径は51mm及び前後径は52mmである。
  • 次に行うのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 104I053]←[国試_104]→[104I055

104D036」

  [★]

  • 67歳の男性。人間ドックでPSAの高値を指摘され来院した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長162cm、体重61kg。体温36.2℃。脈拍68/分、整。血圧128/72mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸診で鶏卵大、石様硬の前立腺を触知する。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血液所見:赤血球 440万、Hb 14.6g/dl、Ht 44%、白血球 5,800、血小板 28万。PSA 203ng/ml(基準4.0以下)。前立腺生検を施行した。骨シンチグラム(別冊No.12)を別に示す。
  • 対応として適切なのはどれか。
  • a 経過観察
  • b 抗癌化学療法
  • c ホルモン療法
  • d 前立腺全摘除術
  • e 密封小線源治療



[正答]


※国試ナビ4※ 104D035]←[国試_104]→[104D037

106D039」

  [★]

  • 78歳の男性。胃癌に対する胃切除術のため入院中である。術後2日、深夜に尿道カテーテルを自己抜去し、尿道出血を認めた。意識は清明。身長163cm、体重63kg。脈拍96/分、整。血圧130/70mmHg。下腹部は小児頭大に膨隆している。直腸指診鶏卵大前立腺を触知する。血液所見:赤血球377万、 Hb 10.2g/dl、Ht33%、白血球10,200、血小板23万。血液生化学所見:尿素窒素22mg/dl、クレアチニン1.4mg/dl。腹部超音波検査では、膀胱は多量の尿で拡張し、前立腺は腫大していた。尿道カテーテルは再挿入できなかった。
  • 対応として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106D038]←[国試_106]→[106D040

097A040」

  [★]

  • 70歳の男性。1か月前から血尿が続いているため受診した。腹部に腫瘤は触れず、外陰部に異常はない。直腸指診では前立腺は軽度肥大し弾性硬である。血液所見には異常なく、PSA(前立腺特異抗原)が3.4ng/ml(基準4.0以下)であった。尿所見:肉眼的血尿があり、小さな凝血塊が数個認められる。尿蛋白1+、糖(-)、沈渣に白血球2~3/1視野、赤血球無数/1視野、異型細胞多数/1視野、細菌(-)。尿細胞診Class V。膀胱鏡検査で膀胱頂部に母指頭大の広基性非乳頭状腫瘍が認められ、生検で腺癌であった。
  • この腺癌の発生母地はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097A039]←[国試_097]→[097A041

106D030」

  [★]

  • 29歳の男性。排尿時痛を主訴に来院した。 14日前に性行為感染の機会があった。2日前から排尿時痛と漿液性尿道分泌物とを自覚するようになったため受診した。外尿道口周囲に発赤を認めない。触診で陰嚢部に異常を認めない。直腸指診前立腺に異常を認めない。尿所見:蛋白1+、糖(-)、潜血(-)、沈渣に赤血球1-5/1視野、白血球10-20/1視野。尿道分泌物のGram染色で細菌を認めない。
  • この疾患の原因として考えられるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106D029]←[国試_106]→[106D031

101H016」

  [★]

  • 72歳の男性。健康診査に訪れた。生来健康で、特別な薬物の服用もしていない。身長172cm、体重62kg。血液所見:赤血球456万、Hb7.9g/dl、Ht30%、白血球8,600、血小板36万、プロトロンビン時間12.6秒(基準10~14)。血清生化学所見:空腹時血糖98mg/dl、HbA1c 4.6%(基準4.3~5.8)、総蛋白7.6g/dl、尿素窒素24mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総コレステロール218mg/dl、HDL-コレステロール48mg/dl、総ビリルビン0.5mg/dl、AST28IU/l、ALT26IU/l、γ-GTP48IU/l(基準8~50)。PSA3.8ng/ml(基準4.0以下)。
  • 精密検査を必要とするのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101H015]←[国試_101]→[101H017

108A047」

  [★]

  • 72歳の男性。人間ドックで PSA 8.3 ng/ml(基準 4.0以下 )を指摘されたため来院した。 PSAを再検したところ 8.4 ng/mlであった。直腸指診で、小鶏卵大、弾性硬および表面平滑の前立腺を触知するが、明らかな硬結は認めない。腹部超音波検査で前立腺体積は 32 mlであった。
  • 次に行う検査として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108A046]←[国試_108]→[108A048

106F002」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 106F001]←[国試_106]→[106F003

106B005」

  [★]

  • 尿路の機能について誤っているのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106B004]←[国試_106]→[106B006

095E022」

  [★]

  • 誤っているのはどれか。
  • a. 腎臓の触診は膝伸展位で行う。
  • b. 吸気時に腎臓を触知しやすい。
  • c. 尿管結石を疑うときには背部叩打痛をみる。
  • d. 前立腺直腸診示指で行う。
  • e. 陰嚢内腫瘤では透光性をしらべる。
[正答]


※国試ナビ4※ 095E021]←[国試_095]→[095E023

100B046」

  [★]

  • 前立腺針生検の方法について正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100B045]←[国試_100]→[100B047

103C005」

  [★]

  • 身体診察の組合せで正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103C004]←[国試_103]→[103C006

092B060」

  [★]

  • 正しいのどれ?

前立腺癌」

  [★]

prostatic cancer, prostatic carcinoma, prostatic adenocarcinoma 前立腺から発生する腺癌
前立腺前立腺肥大症

概念

  • 前立腺に発生し、主に外腺(peripheral zone)から発生する腫瘍

病因

前立腺肥大症 前立腺の内腺
前立腺癌 前立腺の外腺

疫学

  • 白人に多い。欧米では成人男性悪性新生物中、罹患率では第1位、死亡率では第2位を占める(死亡率第1位は肺癌)。
  • 日本では全がんの8.6%であり、前立腺による癌死は全がんの4.8%を占める
  • 高齢者ほど罹患率が増加していくが、50歳以下ではほとんど見られない。
  • 潜在癌(ラテント癌)が多い。ラテント癌は加齢に伴い増加し、50歳以上には約20-30%に認められる(ガイドライン1 CQ3 ラテント癌の性質と頻度はどのくらいか? )。ラテント癌の多くが臨床癌にならずに経過し、一部は緩徐な経過で臨床癌に進展すると考えられている(ガイドライン1)。
  • 前立腺肥大症と前立腺癌は同時発生することがあり、それが前立腺癌発見の契機となる(ガイドライン1)。

病理

リスク分類

ガイドライン2
  • T分類、グリソンスコア、PSAに基づく。
  • 低リスク:T1-T2a and グリソンスコア 2-6 and PSA < 10ng/mL
  • 中リスク:T2b~T2c or グリソンスコア 7 or PSA 10-20ng/mL
  • 高リスク:T3a or グリソンスコア 8-10 or PSA > 20ng/mL

TNM分類

参考2
前立腺癌取扱い規約第3版 病期分類
T2分類はTNM分類(2003年)より
  • T 原発腫瘍
  • T1 触知不能、または画像では診断不可能な臨床的に明らかでない腫瘍
  • T1a 組織学的に、切除組織の6%以下に、偶発的に発見される腫瘍
  • T1b 組織学的に、切除組織の6%以上を越え、偶発的に発見させる腫瘍
  • T1c 針生検により確認(たとえばPSAの上昇による)される腫瘍
  • T2 前立腺に限局する腫瘍
  • T2a 片葉に浸潤する腫瘍
  • T2b 両葉に浸潤する腫瘍
  • T2a 片葉の1/2以内の進展
  • T2b 片葉の1/2を超えるが、両葉に及ばない
  • T2c 両葉への進展
  • T3 前立腺被膜を越えて進展する腫瘍
  • T3a 被膜外へ進展する腫瘍(片葉、または両葉)
  • T3b 精嚢に浸潤する腫瘍
  • T4 精嚢以外の隣接組織(膀胱頸部、外括約筋、直腸、挙筋、および/または骨盤壁)に固定、または浸潤する腫瘍
  • N 所属リンパ節
  • N0 所属リンパ節転移なし
  • N1 所属リンパ節転移あり
  • M 遠隔転移
  • M0 遠隔転移なし
  • M1 遠隔転移あり

症状

  • 早期 :無症状。多くはBPHを合併しているので、BPHの症状を呈する
  • 進行期:骨転移症状(腰痛、背部痛)、尿閉

診察

  • 直腸診

検査

  • 血液検査:
  • 経直腸超音波検査
  • CT
  • MRI
  • 尿道膀胱造影
  • X線写真(腰椎、骨盤、大腿骨):骨転移の判定
  • 膀胱鏡検査
  • 静脈性尿路造影:腎臓・尿管への影響を形態的に評価
  • 骨シンチグラフィ:骨転移検索
  • 前立腺生検:確定診断のために施行。経直腸的超音波ガイドで前立腺針生検。

目的別

  • スクリーニング検査:PSA
  • 病期確定:CT、MRI、骨シンチ
  • 確定診断:前立腺生検

診断

  • 確定診断には生検による腺癌の証明が必須

治療

概論

  • ホルモン療法が奏効する(抗アンドロゲン製剤で小さくなる。ほとんどは死ぬけど小さいのは残って再発する)。ホルモン療法が奏効するのは乳癌と前立腺癌

治療のmodality

  • 内分泌療法
  • 去勢術
  • エストロゲン療法
  • LH-RH療法:LH-RHアゴニストの連続投与により、LHRH受容体のdown regulationを図る。酢酸リュープロレリン酢酸ゴセレリン
  • 抗アンドロゲン療法:前立腺のアンドロゲン受容体に対するantagonistにより増殖の抑制を期待する
  • CAB療法:去勢術/LH-RH療法 + 抗アンドロゲン療法
  • 放射線療法:
  • 外部照射 (ガイドライン3)
  • 線源:6-10mV以上の高エネルギーX線
  • 照射法:三次元治療計画にもとづく三次元動態放射線治療・強度変調放射線療法、手術後の外照射
  • 線量:骨盤部を照射する場合は1回1.8-2Gyとし、総線量45-50Gyを骨盤領域に照射
  • 密封小線源永久挿入療法(高線量率組織内照射(参考3))
  • 適応:NCCNによる低リスク群では密封小線源永久挿入療法、中リスク群では外照射との併用を行う。
  • 手術療法
  • 化学療法
  • 1st lineの治療とはなっていない。
  • 内分泌療法再燃癌に対する抗癌剤単剤あるいは多剤併用療法が試みられてきたが無作為化比較試験によって明らかな生存期間の延長が認められたものはない。ドセタキセル+(ステロイド or エストラムスチン)の併用療法がミトキサントロンとステロイドの併用に比べて有意に生存率が改善したと報告された。エストラムスチン5-FUが前立腺癌に対して保険適応となっている。(ガイドライン1)

治療の選択

  • 手術療法、薬物療法(内分泌療法=ホルモン療法)、放射線療法
  • 限局性:根治的前立腺全摘術、放射線療法
  • 進行性:内分泌療法
ガイドライン1
  • T1bN0M0 ~ T2N0M0
  • Gleason≦6,PSA≦20ng/ml (組織悪性度が低い)
  • 方針:根治療法(前立腺全摘除術、放射線療法) or PSA監視療法
  • (期待余命が10-15年以上期待できる場合)前立腺全摘除術 or 放射線療法
  • (期待余命が10以下の場合)内分泌療法 or 放射線療法
  • Gleason≧7,PSA≦20ng/ml (組織悪性度が高い)
  • 方針:Gleason≧8の場合、PSA監視療法は不適
  • (期待余命が10-15年以上期待できる場合)前立腺全摘除術 or 放射線療法
  • PSA≧20ng/ml
  • 方針:PSA監視療法は不適。PSA≧20ng/ml例ではT3以上の可能性があり手術適応は慎重におこなう。
  • T3N0M0
  • 方針:Gleason≧8の場合、PSA監視療法は不適
  • 手術療法:前立腺全摘除術は可能だが、予後は好ましくないものがある。
  • 内分泌療法+放射線療法で良好
  • T4N0M0/TxN1Mx/TxNxM1
  • 局所療法では制御不能であるため内分泌療法の適応。
参考2

modality

治療法 良い適応と特徴
待機療法 グリソンスコアが6かそれ以下でPSAが20ng/ml以下、病期T1c-T2b
手術療法 期待余命が10年以上でPSA<10ng/ml, グリソンスコア7以下、かつ病期T1c-T2b
放射線治療(外照射法) 局所前立腺がん、局所進行前立腺がん 緩和としても使用される
密封小線源治療(組織内照射法) グリソンスコアが6かそれ以下でPSAが10ng/ml以下、病期T1c-T2b
内分泌療法 遠隔転移を有する例に第一選択。治療抵抗性が出現しうる

10年以上の期待余命が見込まれる場合に選択可能な単独での治療法

  待機療法 手術療法 放射線治療 内分泌療法 密封小線源治療
(外照射法)
T1a          
T1b 前立腺生検によるり病期を確定することが適切
T1c          
 
T2a          
T2b          
 
T3a          
T3b          
 
T4          
N+          
M+          
 
         
強く推奨 推奨 あまり推奨されない

選択可能
推奨しない

手術療法

放射線療法

ガイドライン1
  • 放射線療法は照射方法により外照射と内照射に大きく分けられる。前立腺癌に対する放射線療法はコンピュ-タ技術の長足の進歩とあいまって,革新的変遷をとげてきた。根治術と同様局所療法であるため,最良の適応は局所限局癌であり前立腺全摘除術と同等の成績が得られるとされている
→前立腺全摘除術と放射線療法の治療成績は同程度と考えられる。

内分泌治療

ガイドライン1
  • 以前は外科的な去勢術、女性ホルモン製剤による治療が行われた。
  • luteinizing hormone-releasing hormone(LH-RH)アゴニストおよび抗アンドロゲン剤の併用あるいは単独療法が行われる。
→LH-RHアゴニスト、抗アンドロゲン製剤、それぞれの単独使用かこれらの併用。
  • Stage III~IVに対する内分泌療法の延命効果は証明されている。一般には,転移を有する進行性前立腺癌の標準治療は外科的(精巣摘除)または薬物的(LH-RHアゴニスト)去勢によるアンドロゲン遮断療法である。

転移

  • 直接浸潤:膀胱底部
  • 血行性転移:骨への転移(骨形成性)
  • リンパ行性転移:骨盤内と傍大動脈リンパ節

再発

外科手術後のPSA再発

ガイドライン1(CQ1 前立腺全摘除術においてPSA再発を治療成績のエンドポイントの一つとすべきである。CQ15 術後再発診断におけるPSA再発の診断基準は? 。)
  • 前立腺全摘除術に癌が完全切除されている場合、術後3週以内にPSAは検出限界以下になるとされている。補助療法を施行し無い場合、PSA再発のカットオフは0.2ng/mlとするのがコンセンサスらしいが、ガイドラインとしてはっきりした記載はない。

放射線治療後の生化学的再発

ガイドライン1(G.根治的放射線療法後の生化学的再発の定義 CQ1 〔再発の判定〕生化学的ならびに臨床的再発はどのように判定したらよいか?)
  • 前立腺癌に対する放射線療法後の再発の定義を(1)再生検で癌が検出された場合,(2)画像診断で転移が判明した場合,(3)PSAが3回連続で上昇した場合としている(1997年のAmerican Society for Therapeutic Radiology and Oncology(ASTRO)におけるガイドライン)
  • 上記定義は臨床的再発に対する感度が高くないという欠点がある。この問題を克服した定義も提案されているが、いまだに標準化された定義はない。

外来

  • 前立腺癌は主にPSA、もちろん自覚症状を指標として5年間はフォロー。

ガイドライン

  • 1. 前立腺癌 - 日泌会・厚生科学研究班編/医療・GL(06年)/ガイドライン
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0032/1/0032_G0000094_GL.html
  • 2. 前立腺癌 - NCCNガイドライン
[display]http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/urological/japanese/prostate.pdf
  • 3. 放射線治療計画ガイドライン・2008 - 日本放射線専門医会・医会,日本放射線腫瘍学会,日本医学放射線学会編集
[display]http://www.kkr-smc.com/rad/guideline/2008

参考

  • 2. がん情報サービス
[display]http://ganjoho.jp/public/cancer/data/prostate.html
  • 3. 前立腺癌の高線量率組織内照射
[display]http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/department/Radiation/r-kosenryo.pdf

国試




100Cases 59」

  [★]

☆case59 尿中の血液
52歳 ビジネスマン
顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。
主訴顕微鏡的血尿
現病歴:6ヶ月前、new jofのためのisurance medical血尿指摘された。以来家庭医に2回血尿指摘された。以前尿検査正常だった。一度も顕微鏡指摘されたことが無く、泌尿器系症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚聴覚問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)
既往歴:特記無し。
家族歴:特記無し。腎臓病家族歴無し
身体所見
 栄養状態良く体調はよい。心拍:72/分、整。血圧:146/102 mmHg心血管系呼吸器系腹部神経学所見:異常なし。眼底鏡arteriovenous nippingを認める。
検査
(血液生化学)
 上昇尿素クレアチニン、γ-GTP
 
(尿検査)
蛋白:++。血尿:++。赤血球:>100 red cells
24時間尿蛋白:1.2g; 正常値 <200mg/24hr
(その他)
ECG左室拡大。腎超音波検査:大きさは正常
(第一パラグラフ)
 ・顕微鏡的血尿原因腎臓尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。
 ・顕微鏡的血尿 + 高度タンパク尿 + 高血圧 + 腎障害 = 慢性糸球体腎炎病態
 ・γ-GTP高値アルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する
 ・男性推奨されるアルコール摂取上限は、28unit/週 ()
(第二パラグラフ)IgA腎症
 ・IgA腎症先進国における一般的糸球体腎炎メサンギウム領域におけるIgA蓄積特徴的
 ・患者はしばしば、上気道感染同時におこる顕微鏡血尿エピソードがある
 ・IgA腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。
 ・IgA腎症患者の20%は20年の経過末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。
(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群
 ・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuriaminimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性疾患である。
 ・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)
 ・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性ひどく影響を受ける。
(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?
 ・腎生検
 ・age>50: 尿細胞診前立腺特異抗原膀胱鏡 → 除外診断のため(膀胱前立腺病変)
 ・肝超音波検査必要で、肝生検考慮するべき。
(第五パラグラフ)What advice would you give this patient
 ・指導禁酒血圧コントロール
 ・経過観察:透析腎移植移行しうるため
 ・血清/血漿クレアチニン:これはGFRが50%減らないと上昇しない → この症例では軽度クレアチニン上昇腎機能正常腎機能の40%であることを示す。
 ・治療免疫抑制薬IgA腎症大部分透析導入を遅らせるという証拠はない
■KEYPOINT
 ・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。
 ・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱前立腺疾患除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき
 ・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇腎機能の大きな喪失を示している。
 ・大量アルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。
もっとも一般的顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因
IgA腎症
菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)
アルポート症候群(XR)
■高血圧病理的帰結 HIM.1552
・高血圧が生み出すリスクファクター粥状硬化症
・高血圧悪化因子?(predisposing factor)となる疾患心不全、冠動脈疾患梗塞腎臓病、末梢動脈疾患
 心臓:高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的構造的適応 → 左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全血行異常(冠状動脈粥状硬化微小血管障害による)、不整脈
 左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による) → ↑リスク:冠動脈疾患梗塞、慢性心不全突然死
 拡張期機能不全:(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))
 脳:(高血圧は脳梗塞脳出血リスクファクター)
  ・認知症(脳梗塞による)
  ・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度頭痛悪心嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態変調をきたす)
 腎臓:高血圧腎障害と末期腎臓病リスクファクター
  ・腎臓における粥状硬化性の高血圧関連した血管損傷は、最初糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体糸球体の後の構造虚血性変化を起こす。
  ・糸球体損傷糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷結果かもしれない。
  ・糸球体病理糸球体硬化症を呈し、そして尿細管虚血により萎縮する。
 末梢動脈長期にわたって持続する高血圧により、下肢動脈狭窄させる → 跛行
 網膜交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )
AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.
顕微鏡的血尿
 血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。 しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。
glossary
modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

前立腺肥大症」

  [★]

benign prostatic hyperplasia BPH, benign prostatic hypertrophy, prostatic hyperplasia
前立腺肥大
前立腺

定義

  • 加齢に従い、前立腺の内腺が腫大し、尿路を圧迫して排尿障害を呈する疾患。

疫学

  • 前立腺の肥大(内腺)は30-40歳代から始まり、50歳代には顕著となり、70歳代以降ではほぼ全例に認められるが、臨床症状を呈するのはこの一部である(10-20%)。

病因

前立腺肥大症 前立腺の内腺
前立腺癌 前立腺の外腺

病態

  • 肥大した前立腺により尿路を刺激し、さらには閉塞して、ついには完全尿閉に至る。

症状

YN.E-86 SURO.258
病期は3つに分けられる:(1)第1病期 刺激期、(2)第2病期 残尿発生期、(3)第3病期 慢性尿閉期
病期 病態 症状
第1病期 刺激期 腫大した前立腺による後部尿道(膀胱頚部、前立腺尿道)の刺激 軽度の排尿困難、夜間頻尿、排尿時不快感
第2病期 残尿発生期 残尿(50-150ml)の発生 排尿困難(いきみながらの排尿)。残尿。急性尿閉(飲酒、抗コリン薬、長時間の乗り物の乗車)
第3病期 慢性尿閉期 さらなる残尿(300ml以上)、膀胱の過伸展(排尿筋だけでは排尿できない) 奇異性尿失禁、腎機能低下による尿毒症症状

検査

  • 腹部超音波検査
[show details]

診断

参考1
  • 病歴、理学的検査、尿検査、血清クレアチニン測定、PSA測定、尿流測定、残尿測定、排尿時における排尿筋圧、尿流率同時測定法、内視鏡検査、画像診断(超音波検査法、静脈性腎盂造影法、排尿時膀胱尿道造影法、逆行性尿道造影法など)などにより行う。
診断のステップ
  • 1. 病歴、理学的検査(直腸診)、尿検査、血清クレアチニン測定、PSA測定 → 排尿障害の症状が前立腺肥大症によるものと考えられるか判断
  • 2. 国際前立腺症状スコアの評価:(≦7点)経過観察。(≧8点)尿流測定、残尿測定、PFSを施行 → 尿道閉塞の程度を把握し治療
  • 3. (治療する場合)QOLスコアを考慮して治療方法を選択。
  • 4. (追加検査)内視鏡検査、画像診断法:ルーチン検査法ではない。外科的治療の準備や合併疾患の疑診例に対して実施する。

治療

SURO.258 参考1 参考3
  • 治療のmodality
  • 薬物療法
  • α1ブロッカー:プラゾシン(副:起立性低血圧)、タムスロシン(副:血圧を下げないが、射精障害がある)  ←  肥大した前立腺の圧迫の他に膀胱頚部、尿道、前立腺の平滑筋(α1受容体)の過剰収縮によっても排尿困難が起きているため、尿道内圧を下げ症状緩和しうる。
  • 抗アンドロゲン薬:クロルマジノンアリルエストレノール。前立腺の縮小作用。(副:性器脳障害、肝機能障害)
  • 5α還元酵素阻害薬:前立腺の縮小作用。
  • その他:漢方製剤(猪苓湯八味地黄丸)、花粉製剤、アミノ酸製剤  ←  自覚症状の改善にとどまる
  • 加熱療法:ハイパーサーミア(前立腺内加熱温度45℃以下)と高温度療法(前立腺内加熱温度45℃以上)がある。熱源はマイクロ波、RF波、レーザー波などがある。レーザー療法、温熱療法の長期成績は未確立。
  • 手術療法
出典不明
  • 第1期:薬物療法:α遮断薬、抗アンドロゲン薬、漢方薬
  • 第2期:手術療法:経尿道的前立腺切除術、前立腺被膜下摘出術

参考

  • 1. 2001年 前立腺肥大症 ガイドライン
  • 2. 日本Endourology・ESWL学会によるBPHガイドライン
[display]http://jsee.umin.ac.jp/images/guideline.pdf
  • 3. [信頼度不明]前立腺肥大症の漢方治療【百花園漢方薬局】
[display]http://www.est.hi-ho.ne.jp/abes/hyakkaen21/tokusiyu26.htm

国試




前立腺特異抗原」

  [★]

prostate specific antigen, prostate-specific antigen, PSA, PA
前立腺前立腺液前立腺癌PAP


概念

LAB.639 OLM.377
  • 前立腺上皮細胞から分泌されるキニン-カリクレインファミリーに属する分子量33~34kDaの糖蛋白で、セリンプロテアーゼの一種である。
  • 精液中に含まれ、精子運動性の亢進および精漿の液状化に関与するといわれている。
  • 一部血中に逸脱するため、血清PSAとして測定することができる。
  • 血液中では10-20%がfree PSAとして存在するが、多くはα1-アンチキモトリプシン(ACT)と結合している。
  • 前立腺癌では総PSAに対するACT-PSA複合体の割合が増加するため、前立腺肥大症との鑑別に有用かもしれない。
  • 前立腺癌の診断や治療経過をみる腫瘍マーカーとして用いられているが、生理的、あるいは他の疾患でも上昇することがある。
  • Tandem-Rキットでの基準値が臨床では良く用いられている、らしい。(ガイドラインにも記載があった気がした)

判定

  • 正常:4ng/ml以下(IRMA法) (参考1)
  • グレーゾーン:4-10 ng/ml
  • 高値:10ng/ml
LAB.640
  • 加齢により増加するため、年齢階層別基準値が定められている。

高値

LAB.639 OLM.377
  • 前立腺癌:腫瘍量とPSAとは正の相関関係にある。
  • 前立腺肥大症:PSA軽度上昇を示す。確定診断には前立腺生検が必要  ←  そこまでする???
  • 尿路・前立腺の炎症:急性前立腺炎
  • 機械的刺激:長時間のサイクリング、前立腺マッサージ、前立腺生検、尿道カテーテル留置、膀胱鏡検査、前立腺手術
  • その他:急性尿閉、射精後

臨床的意義

注意

参考

  • 1. 体外診断用放射性医薬品/タンデム-R free PSA
[display]http://www.yamasa.com/shindan/seihin/freePSA/freepsa.htm%23rinsyou



尿管」

  [★]

ureter (Z)
輸尿管
腎臓膀胱尿道



  • 図:M.173(体表解剖)
男性 女性
前面 N.327 N.328
上面 N.350 N.349、351、354、355

神経 (KL.402)

腎盂と同じ

自律神経

求心性線維

  • 交感神経と共に走行 → L1, L2へ

生理的狭窄部 (KH.176|KL.401)

  1. 腎管から尿管に移行する部分
  2. 尿管が総腸骨動脈と交叉する部分
  3. 膀胱壁の中を通過する部分

走行(男性)

走行(女性)

  • 骨盤側壁から前内方に向かい、子宮頚と膣円蓋の約2cm外側で子宮動脈と交叉(KL.402)
  • 子宮広間膜後葉に沿って、子宮動静脈の下をくぐるように走行し、基靭帯の上部をかすめ膀胱子宮靭帯の前層と後層の間を貫いて膀胱に入る(G9M.191)
図:G9M.191 N.349

発生

  • 中腎管から尿管芽として発生。腎臓の上昇につれて尿管の開口部が上昇する
  • 胎生第3ヶ月に尿道前立腺部の上皮が増殖して周囲の間質に広がり前立腺を形成する (L.301) ⇔ 中腎管からは精管精嚢

組織 HIS.388

  • 直径3-4、長さ25-30cm
  • 粘膜・筋層、外膜
  • 粘膜:移行上皮、基底板、粘膜固有層(密不規則性結合組織)
  • 筋層:(上位2/3)内筋層、外筋層、(下位1/3)内筋層、中筋層、外筋層 ⇔消化器系では内側が

臨床関連

  • 生理的狭窄部には尿管結石が引っかかりやすく、臨床的に重要(尿管結石)
  • 女性の場合、骨盤部での尿管の走行は重要






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