僧帽弁狭窄症

出典: meddic

MS
mitral stenosis, MS, mitral valve stenosis
僧帽弁狭窄弁膜症
  • distolic murmur at mitral area.
  • opening snap at mitral area

疫学

  • 女性に多い。男女比1:3。
  • 50%が20歳代。20-40歳に多い。
  • 既往にリウマチ熱がある事が多い。

病因

  • 先天的な僧帽弁尖の狭窄
  • 高齢者の前尖の石灰化
  • 心内膜炎で弁尖に疣贅ができて弁口を閉塞


  • 僧帽弁の弁口:MSでは2cm^2、健常人では4-6cm^2

病態

  • 拡張期に左心房の血液を左室に駆出する抵抗が大きくなり、左心房に圧負荷がかかる!!
  • 心房細動の合併で重症化する。

合併症

  • 感染性心内膜炎:僧帽弁閉鎖不全症は感染性心内膜炎を来しやすい疾患であると認識してよいが,僧帽弁狭窄症の感染性心内膜炎は比較的少ない。よって僧帽弁狭窄症をハイリスクとすべきかどうかは議論が分かれる。(ガイドライン1より抜粋)

検査

  • 聴診
  • I音の亢進
  • 僧帽弁開放音 (open snap)
  • 心尖部拡張中期雑音:低音(low-pitched)、ランブル(rumbling)
  • 前収縮期雑音:(洞調律の時に聴取され、心房細動では消失)
  • 重症例 → グラハム・スティール雑音(肺高血圧を来した場合にPRを来し、拡張期に2-3LSBで聴取される。
  • 超音波エコー検査
  • 経胸心エコー:
  • 経食道心エコー:左房内血栓の描出に適する。

治療

  • 内科的治療
NYHA I度、かつ軽度僧帽弁狭窄症
  • 侵襲的治療
NYHA II度以上、かつ中等度以上僧帽弁狭窄症

手術療法の適応

ガイドライン2
次の1.~2.が適応を判断するのに重要である。ガイドライン2ではOMC, MVRの推奨基準やNYHA別のフローチャートが示されている。
  • 1. PTMCはNYHA II度以上の臨床症状出現 ← 僧帽弁弁口面積≦1.5cm2で左房から左室への血液流入障害が生じる。弁口面積≦1.0cm2では安静時にも左室への血液流入が障害されると肺うっ血・肺高血圧、心房細動が固定化、TRによる右心不全もきたす。
  • 2. 心房臓細動の出現
  • 3. 血栓塞栓症状の出現


QB. C-444
  • PTMCはNYHA II度以上、OMC,MVRはNYHA III度以上
  • 弁口面積1.5cm2以下で臨床症状を有する
  • NYHA I度であっても塞栓の既往や左房内血栓が疑われる場合  ←  経食道エコーで確認
  • 左房平均圧15mmHg以上


出典不明
症状と治療法の選択
  • 無症状例:保存的療法。心不全と血栓を予防。
  • 症状有り:経皮経静脈的僧帽弁交連裂開術、僧帽弁置換術


ガイドライン

  • 1. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2003_miyatake_h.pdf%20
  • 2. 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン(2007年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_matsuda_h.pdf


国試





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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2014/09/17 22:10:27」(JST)

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和文文献

  • 僧帽弁狭窄症と伸展性卵円孔開存により Lutembacher 症候群類似の血行動態を示した高齢女性の1例
  • 大沼 芳子,水島 浩行,石瀬 久也,神保 正樹
  • Japanese journal of medical ultrasonics = 超音波医学 38(4), 465-472, 2011-07-15
  • NAID 10029742683
  • 大動脈弁狭窄症,僧帽弁狭窄症における心CTによる弁口面積評価 (特集 心CTは心エコーにどこまで迫れるか) -- (弁膜症を診る)
  • 虚血性僧帽弁逆流への弁輪形成術後に発生する機能性僧帽弁狭窄症 (AYUMI 心臓弁膜症の今日的課題)
  • 尾辻 豊,大谷 恭子,芳谷 英俊 [他]
  • 医学のあゆみ 236(9), 839-844, 2011-02-26
  • NAID 40018275925
  • 拡張型心筋症を伴った僧帽弁狭窄症に対する僧帽弁置換術の麻酔経験
  • 中村 武人,池下 和敏,清水 雅子 [他]
  • 麻酔 60(2), 220-223, 2011-02
  • NAID 40018714066

関連リンク

■僧帽弁狭窄症の簡単な解説■ 公開日2003.11.04 更新日2007.03.30 TOPへ 僧帽 弁狭窄症の症例をみる. 参考書 ●心臓弁膜症 村松 準(北里大学助教授)、柏崎禎夫( 北里大学助教授)、富永誠一(北里大学教授)編著 新興医学出版社 第一版発行 ...
僧帽弁狭窄症(そうぼうべんきょうさくしょう,mitral stenosis,MS)は、心疾患の一種で あり、僧帽弁口の狭窄によって左心房から左心室へ血液が流れにくくなる疾患である。 目次. 1 定義(概念); 2 病態; 3 症状; 4 合併症; 5 検査; 6 治療. [編集] 定義(概念) ...

関連画像

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★リンクテーブル★
先読み弁膜症
国試過去問105A028」「099G020」「107I056」「103D057」「101G021」「100A024」「104E056」「106A024」「099A021」「099D080」「101B072」「096H021」「096H025」「106C008」「099B038」「100G118」「099E025」「101F026」「106B032」「103I009
リンク元感染性心内膜炎」「心房細動」「リウマチ熱」「心雑音」「呼吸困難
拡張検索先天性僧帽弁狭窄症
関連記事僧帽弁」「」「狭窄」「狭窄症」「弁狭窄

弁膜症」

  [★] 心臓弁膜症 VHD


105A028」

  [★]

  • 61歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。 1年前から呼吸困難を自覚するようになり、この2か月で徐々に症状が増悪するようになった。最近6か月で3kgの体重増加を認めた。意識は清明。身長154cm、体重52kg。呼吸数18/分。脈拍84/分、整。血圧132/74mmHg。心尖部で3/6度の全収縮期雑音とIII音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。Holter心電図で明らかな異常を認めない。心エコー図(別冊No.4A、 B)とカラードプラ心エコー図(別冊No.4C)とを別に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 105A027]←[国試_105]→[105A029

099G020」

  [★]

  • 25歳の女性。発熱と易疲労感とを主訴に来院した。
  • 2か月前に歯科治療を受けた。1か月前から連日37℃台の発熱があり、近医で抗菌薬による治療を受けていた。2週前から労作時の息切れが出現するようになった。
  • 意識は清明。身長160cm、体重45kg。体温38.3℃。脈拍96/分、整。血圧88/52mmHg。顔色不良。心尖部に4/6度の収縮期雑音を聴取する。
  • 血液所見:赤血球340万、Hb9.8g/dl、Ht32%、白血球12,000(桿状核好中球12%、分葉核好中球65%、単球7%、リンパ球16%)、血小板8万。心エコー図を以下に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 099G019]←[国試_099]→[099G021

107I056」

  [★]

  • 51歳の男性。労作時の息苦しさを主訴に来院した。半年前に全身倦怠感微熱とが出現したため自宅近くの診療所を受診した。外来検査で赤沈亢進白血球増加および高γ-グロブリン血症を認め、抗菌薬の投与を受けたが改善しなかった。2か月前から労作時に息苦しさを感じるようになり、増強してきたため紹介され受診した。脈拍92/分、整。血圧120/80mmHg。呼吸音に異常を認めない。座位と仰臥位とで心音に異常を認めないが、左側臥位で心尖部に第Ⅱ音の直後に過剰音を聴取する。胸部エックス線写真と心電図とに異常を認めない。
  • 最も考えられるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107I055]←[国試_107]→[107I057

103D057」

  [★]

  • 55歳の女性。息切れを主訴に来院した。30歳時から心拡大不整脈とを指摘されていた。数年前から階段を昇るときに息切れを自覚するようになり次第に増悪した。心エコー図を以下に示す。


  • 心臓の聴診部位はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 103D056]←[国試_103]→[103D058

101G021」

  [★]

  • 54歳の女性。2週前からの動悸を主訴に来院した。半年前から労作時の息切れを自覚している。意識は清明。身長162cm、体重50kg。脈拍108/分、不整。血圧102/72mmHg。心尖部でI音の亢進と拡張期雑音とを聴取する。右肋骨弓下に肝を2cm触知する。下腿に浮腫を認めない。心電図と心エコー図とを以下に示す。
  • 治療薬はどれか。2つ選べ。


[正答]
※国試ナビ4※ 101G020]←[国試_101]→[101G022

100A024」

  [★]

  • 38歳の女性。会社の健康診断で心雑音を指摘され来院した。自覚症状はない。前胸部に連続性雑音を聴取する。心臓カテーテル検査所見:酸素飽和度は上大静脈70%、下大静脈72%、右房81%、右室81%、肺動脈82%、左室97%、大動脈97%。上行大動脈造影写真を以下に示す。
  • 診断はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 100A023]←[国試_100]→[100A025

104E056」

  [★]

  • 62歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。20歳ころに微熱が続き、抗菌薬治療を受けたことがある。心尖部領域に雑音を聴取する。心エコー図(別冊No.12A、B)を別に示す。
  • 心音聴診で聴取されるのはどれか。2つ選べ。
  • a opening snap
  • b 収縮中期クリック
  • c 収縮用駆出性雑音
  • d 拡張早期高調性雑音
  • e 拡張中期低調性雑音



[正答]


※国試ナビ4※ 104E055]←[国試_104]→[104E057

106A024」

  [★]

  • 52歳の男性。健康診断で心雑音を指摘されたため来院した。自覚症状はない。脈拍68/分、整。血圧142/84mmHg。心エコー図(別冊No. 3A、 B)を別に示す。
  • 診断として考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106A023]←[国試_106]→[106A025

099A021」

  [★]

  • 34歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。意識は清明。身長185cm、体重58kg。脈拍92/分、整。血圧162/48mmHg。四肢は細長く、口蓋は高い。胸骨左縁第4肋間に3/6度の収縮期・拡張期(to and fro)雑音を聴取する。診断はどれか。 
[正答]


※国試ナビ4※ 099A020]←[国試_099]→[099A022

099D080」

  [★]

  • 組合せで正しいのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 099D079]←[国試_099]→[099D081

101B072」

  [★]

  • 組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 101B071]←[国試_101]→[101B073

096H021」

  [★]

  • 心房細動を合併しやすいのはどれか。
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 096H020]←[国試_096]→[096H022

096H025」

  [★]

  • 左室負荷をきたす疾患はどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 096H024]←[国試_096]→[096H026

106C008」

  [★]

  • 胸部エックス線写真で左第3弓の突出がみられやすいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106C007]←[国試_106]→[106C009

099B038」

  [★]

  • 心雑音が臥位より前傾坐位でよく聴取されるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099B037]←[国試_099]→[099B039

100G118」

  [★]

  • 小児の先天性心疾患でカテーテル治療が最もよく行われるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100G117]←[国試_100]→[100G119

099E025」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 099E024]←[国試_099]→[099E026

101F026」

  [★]

  • 心原性脳塞栓症を起こす頻度が最も高いのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101F025]←[国試_101]→[101F027

106B032」

  [★]

  • 突然死をきたしやすいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106B031]←[国試_106]→[106B033

103I009」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 103I008]←[国試_103]→[103I010

感染性心内膜炎」

  [★]

infective endocarditis, IE
心内膜炎細菌性心内膜炎

概念

  • 感染性心内膜炎は弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集蔟を含む疣腫(vegetation)(注1)を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患である。感染性心内膜炎はそれほど頻度の多い疾患ではないがいったん発症すれば、的確な診断の下、適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、ついには死に至る。(ガイドライン.1)

疫学

  • 緑色連鎖球菌が感染性心内膜炎の原因として最多である。(YN.C-129)
  • 院内発症:Streptococcus viridans > ブドウ球菌 > 腸球菌
  • 院外発症:ブドウ球菌(Staphylococcus aureus > CNS ) > Streptococcus viridans

発症のメカニズム

  • 非細菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombogenic endocarditis, NBTE)は次の2つの影響で生じるとされる;(1)弁膜疾患や先天性心疾患に伴う異常血流、(2)人工弁置換術語例など異物の影響。非細菌性血栓性心内膜炎の存在下で一過性の菌血症(医原性など)すると、NBTEに病原体が付着・増殖し疣腫が形成される。疣腫は僧帽弁の心房側、半月弁の心室など逆流血流がアル部位や、シャント血流や狭窄血流の異常ジェット血流が心内膜面にある所に認められる。(ガイドライン.1改変)
  • ジェット血流の存在が発症に関わっているので、軽症の弁膜症の方がジェット血流を来しやすい。従って、心内膜炎も来しやすい。(QB.C-454)

リスクファクター

資料(1)より

  • 人工弁置換患者:(感染性心内膜炎による?)手術例の3分の2を占める!
  • 心内膜炎の既往を有する患者:再発しやすい
  • 先天性心疾患:心房中隔欠損症(ASD)(二次口型)を除いてほとんどの先天性心疾患がハイリスク群となる。
  • 大動脈二尖弁:0.5-1.0%に存在するとされ、また感染性心内膜炎患者の約20%程度が大動脈二尖弁
  • 大動脈弁閉鎖不全症(AR)、僧帽弁閉鎖不全症(MR)、僧帽弁逸脱症(MVP)はリスクとなる
  • ASはARよりリスクは小さいとされ、MSについてはハイリスクかは議論が分かれている。
  • 閉塞型肥大型心筋症:ハイリスク群とのコンセンサスがある
  • 中心静脈カテーテル留置患者

分類

経過

  • 急性感染性心内膜炎:ブドウ球菌
  • 亜急性感染性心内膜炎:緑色連鎖球菌、腸球菌、心筋

病原体を細菌に限定

宿主の要因

  • native valve endocarditis:心内膜炎患者の60-80%を占める
  • prosthetic valve endocarditis:Staphylococcus epidermidisが病原体であることが普通
  • endocarditis in the setting of intravenous drug abuse:右心系の弁に起こりやすい

検査

  • 心エコー:疣贅
  • 血液培養:診断のために必要

臨床経過

  • 菌血症が起こってから,症状の発現までの期間は短く、80%以上の例では2週間以内(ガイドライン.1)。

身体所見

感染性心内膜炎の身体所見JaRO → ジェーンウェー病変(Janeway斑)、ロス斑(Roth斑)、オスラー結節(Osler結節)

症状

亜急性感染性心内膜炎

  • 非特異的な症状(発熱・全身倦怠感、食欲不振、体重減少、関節痛)が徐々に進展。

急性感染性心内膜炎

  • 高熱を呈し、心不全症状の急激な進行

心臓外の合併症

ガイドライン.1
  • 塞栓症
  • 頻度:27-45%
  • 好発時期:発症後2週間
  • 検査:CTなど
  • 好発部位:中枢神経系(60-70%)、脾臓、腎臓、肺、末梢動脈、冠動脈、肝臓、腸間膜動脈
  • 脾臓:脾梗塞、脾膿瘍、脾破裂
  • 肺梗塞:IE全体の9-11%の頻度で見られる。右心系の疣腫(三尖弁、肺動脈弁、右室流出路)
  • 腎障害
  • 脳合併症
  • 原因:疣贅による脳動脈の塞栓
  • 頻度20-40%
  • 感染性心内膜炎初発症状としての脳合併症:47%
  • 種類:脳梗塞、一過性脳虚血発作、脳出血、脳動脈流、髄膜炎、脳膿瘍、てんかん発作
  • 感染性動脈瘤
  • 好発部位:脳(→脳動脈瘤)
  • 感染性脳動脈瘤
  • 頻度:1.2-5.6%
  • 症状:頭痛、知覚障害、脳神経症状
  • 好発部位:中大脳動脈領域(二次分岐部)

診断

  • 1. (QB CBT vol2 p.222)
  • 病歴:先天性心疾患、弁膜症の既往、抜歯・手術後の発熱の遷延
  • 血液培養:起炎菌の検出
  • 心エコー:疣贅
  • 2. Duke criteria(HIM.792)

Dukeの診断基準

ガイドライン.1より抜粋

IE 確診例

Ⅰ.臨床的基準
  • 大基準2 つ,または大基準1 つと小基準3 つ,または小基準5 つ
(大基準)
  • 1.IE に対する血液培養陽性
  • A.2回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
  • B.つぎのように定義される持続性のIE に合致する血液培養陽性
  • (i) 12 時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が2 回以上陽性
  • (ii)3 回の血液培養すべてあるいは4 回以上の血液培養の大半が陽性(最初と最後の採血間隔が1 時間以上)
  • C.1 回の血液培養でもCoxiella burnetii が検出された場合,あるいは抗phase1 IgG 抗体価800 倍以上(注3)
  • 2.心内膜が侵されている所見でAまたはB の場合(注4)
  • A.IEの心エコー図所見で以下のいずれかの場合
  • (i) 弁あるいはその支持組織の上,または逆流ジェット通路,または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
  • (ii)膿瘍
  • (iII) 人工弁の新たな部分的裂開
  • B.新規の弁閉鎖不全(既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない)
(小基準)(注5)
  • 1.素因:素因となる心疾患または静注薬物常用
  • 2.発熱:38.0℃以上
  • 3.血管現象:主要血管塞栓,敗血症性梗塞,感染性動脈瘤,頭蓋内出血,眼球結膜出血,Janeway病変
  • 4.免疫学的現象:糸球体腎炎Osler結節Roth斑リウマチ因子
  • 5.微生物学的所見: 血液培養陽性であるが上記の大基準を満たさない場合,またはIE として矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠

  

Ⅱ.病理学的基準
  • 菌: 培養または組織検査により疣腫,塞栓化した疣腫,心内膿瘍において証明,あるいは病変部位における検索:組織

学的に活動性を呈する疣贅や心筋膿瘍を認める

IE 可能性

大基準1 つと小基準1 つ,または小基準3 つ(注6)

否定的

心内膜炎症状に対する別の確実な診断,または
心内膜炎症状が4 日以内の抗菌薬により消退,または
4 日以内の抗菌薬投与後の手術時または剖検時にIE の病理学所見なし
注1) 本ガイドラインでは菌種の名称についてはすべて英語表記とし通例に従って Streptococcus viridans 以外はイタリック体で表示した.
注2) Staphylococcus aureus は,改訂版では,i)に含まれるようになった.
注3) 本項は改訂版で追加された.
注4) 改訂版では,人工弁置換例,臨床的基準でIE可能性となる場合,弁輪部膿瘍などの合併症を伴うIE,については,経食道心エコー図の施行が推奨されている.
注5) 改訂版では,“心エコー図所見:IEに一致するが,上記の大基準を満たさない場合”,は小基準から削除されている
注6) 改訂版では,“IE可能性”は,このように変更されている

治療

QB.C-454

  • 緑色連鎖球菌:ペニシリンG(大量投与)
  • 腸球菌:ペニシリン+アミノグリコシド系抗菌薬
  • 黄色ブドウ球菌:第1-2世代セフェム系抗菌薬+アミノグリコシド系抗菌薬

外科的治療

ガイドライン.1
以下の病態が観察されるか予想されるときに手術適応を考慮。
  • 1. うっ血性心不全
  • 2. 抵抗性感染
  • 3. 感染性塞栓症

うっ血性心不全

抵抗性感染

感染性塞栓症

感染性心内膜炎の手術適応

ガイドライン.1

自己弁および人工弁心内膜炎に共通する病態

  • Class Ⅰ
  • 1. 弁機能障害による心不全の発現
  • 2. 肺高血圧(左室拡張末期圧や左房圧の上昇)を伴う急性弁逆流
  • 3. 真菌や高度耐性菌による感染
  • 4. 弁輪膿瘍や仮性大動脈瘤形成および房室伝導障害の出現
  • 5. 適切かつ十分な抗生剤投与後も7 ~ 10 日以上持続ないし再発する感染症状
  • Class II a
  • 1. 可動性のある10 ㎜以上の疣腫の増大傾向
  • 2. 塞栓症発症後も可動性のある10 ㎜以上の疣腫が観察される場合
  • Class II b
  • 1. 弁形成の可能性がある早期僧帽弁感染
  • Class III
  • 上記の何れにも当てはまらない疣腫

人工弁心内膜炎における病態

  • Class I
  • 1. 急速に進行する人工弁周囲逆流の出現
  • Class II a
  • 1. 弁置換後2 ヶ月以内の早期人工弁感染抗菌薬抵抗性のブドウ球菌,グラム陰性菌による感染
  • 2.適切かつ充分な抗菌薬投与後も持続する菌血症で他に感染源がない場合

ガイドライン

  • 1. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2003_miyatake_h.pdf%20




心房細動」

  [★]

atrial fibrillation, AF, AFIB
心房粗動心室細動

定義

  • 心房細動は心房が高頻度に、しかも同期せずに興奮する状態である。その結果、心房は心室に血液を送るための律動的な収縮を行えなくなり、また心室の興奮も不規則となる。 (参考2)

分類

参考2
  • 発作性心房細動
  • 自然停止する心房細動
  • 持続性心房細動
  • 停止に薬物などを必要とするものを持続性心房細動
  • 孤立性心房細動
  • 基礎心疾患を認めず,高血圧もない症例に出現した心房細動
  • 永続性心房細動

完全房室ブロックを伴う心房細動(EAB 135)

原因

  • 原発性
  • 加齢によるもの
  • 他の疾患に続発
  • 若年性の心房細動は要注意

心房細動を合併しやすい病態

医学大事典
  • 虚血性心疾患、高血圧症、リウマチ性心疾患、心筋症、呼吸器疾患、甲状腺機能亢進症、高齢者心房中隔欠損症、WPW症候群など
心房負荷で僧帽弁狭窄症を来しやすい

甲状腺機能亢進症

危険因子 QB.C-410

  • 高齢者(65歳以上)
  • 脳卒中の既往
  • 高血圧
  • 心不全
  • 心房・心室拡大

症状

  • 頻拍に因る:動悸、胸部圧迫感
  • 拍出量低下による:(器質的心疾患のある場合)心不全
  • 心房収縮低下による:心房内血栓形成 → 血栓塞栓症
  • 血栓塞栓症は心房細動の時と心房細動から洞調律に復帰させるときに起こりやすい。

心電図

  • 着目する誘導:P波 = II誘導、f波 = V1誘導
  • 1. f波の出現(400-700/分(EAB.160), 350-600/分(PHD.295))←多数興奮旋回 multiple reentry
  • 2. P波の欠如
  • 3. RR間隔が不整 ← f波が時々心室に伝わるため
絶対性不整脈
[show details]

治療

QB.C-410

  • 血行動態が不安定:電気的除細動
  • 血行動態が安定 :2-3週間抗凝固療法を行ってから薬物的な除細動Class Ia(APD↑), Class Ic(APD±)
  • 48-72時間以内に新規発症した心房細動では抗凝固療法不要
  • 経食道心エコーにより左房内血栓を認めなければ、除細動施行。
  • 慢性経過(6ヶ月程度)した慢性心房細動では除細動を行っても再発する率が高いので、除細動の適応にはならない????

概要

  • 薬物療法と抗凝固療法を施行する
  • electrical direct-current cardioversionによる洞調律の回復は、頻脈の時にすべき(心房の興奮が心室に伝導しているとき)
  • カテーテルアブレーションは症状があって、かつ他の内科的治療法が奏効しない特に行う
  • 外科治療はMaze手術がある


薬物治療

  • 心室への興奮の伝達を抑制:Class II, class IV, or digitalis
  • 除細動         :Class Ia(APD↑), Class Ic(APD±), Class III

薬物治療 (不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004))

心機能の低下 第一選択 第二選択
正常* Naチャネル阻害薬 Na チャネル遮断薬
slow drug intermediate
ジソピラミド プロカインアミド
シベンゾリン キニジン
ピルジカイニド プロパフェノン
  アプリンジン
軽度* Na チャネル遮断薬
intermediate
プロカインアミド
キニジン
プロパフェノン
アプリンジン
中度以上 Na チャネル遮断薬
intermediate
プロカインアミド
キニジン
アプリンジン

抗凝固療法

  • ワーファリンはINR 1.6-2.5に調節。欧米では2.0-3.0。 (QB.C347)日本人ではPT-INRを1.5-2.0に設定。 治療域が狭く個人差が大きいのでPT-INRをモニターする。
  • CHADS2
  • C cardiac failure
  • H hypertension
  • A age >75yr
  • D disbites mellitus
  • S2 prior stroke or TIA
  • score
0 LOW: aspirin 81-325 mg PO dialy
1 MODERATE: aspirin or warfarin
2 MODERATE: previous CVA/TIA/embolism? YES: warfarin/NO: aspirin or warfarin
3-6 HIGH: warfarin

外科的療法 (NSU.440)

  • 適応
  • 再発性の発作性心房細動で患者の社会生活に障害が生じているもの
  • 塞栓症の既往のある心房細動
  • 冠状動脈疾患、僧帽弁膜症、心房中隔欠損症などのため手術を受ける症例で、発作性あるいは慢性心房細動を有する症例
  • 右心房、心房中隔、左心房に切り込みを入れ一方向性の伝導しか起こらなくする。
  • Coxが創案し、手術法はMazeIII法と呼ばれる。

心房細動の存在により面倒くさくなること


参考

  • 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
[display][display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf
  • 2. 不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004)

国試




リウマチ熱」

  [★]

rheumatic fever, RF
急性関節リウマチ
[[]]
http://mymed.jp/di/ucm.html?PHPSESSID=2cc03d17984266cc113974b772d3934f

概念

  • 自己免疫性炎症性疾患
  • A群β溶連菌
  • 関節と心臓を冒す

病因

  • A群β溶連菌の急性咽頭炎後 → (3-4週潜伏期) → A群β溶連菌との交差抗原性(M蛋白、多糖体 VS 心内膜、血管内皮細胞、脳細胞)  ← II型アレルギーの機序によると考えられている

疫学

  • 日本:著しく減少したが。開発途上国:主なリウマチ性疾患
  • 5-15歳に好発。学童期に多い

病理

症状

Jonesは森(心炎)林(輪状紅斑)で大きな(四肢の大関節から始まる)ブ(舞踏病)タ(多発性関節炎)に引っかけ(皮下結節)られた
pancarditis, arthritis, chorea minor, erythema marginatum, subcutaneous nodule: PACES
  • 心筋炎 :房室伝導障害
  • 心内膜炎:僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症
  • 心膜炎 :→心膜摩擦音(friction rub)聴取、心嚢液貯留
  • 視床下部/尾状核ニューロンの障害

シデナム舞踏病、皮下結節、有縁性紅斑を認める。

http://www.aafp.org/afp//AFPprinter/20050515/1949.html

症候スペクトル

病態 レイノー現象 抗核抗体 リウマトイド因子 抗好中球細胞質抗体 皮疹 皮下結節 関節炎 筋炎 漿膜炎 自己抗体
                   
 
病理 壊死性血管炎 糸球体腎炎 間質性肺炎 心炎 唾液腺炎 オニオンスキン病変 ワイヤーループ病変 ヘマトキシリン体 LE細胞  
                 

診断

  1 2 3 4 5
主症状 心炎 多関節炎 小舞踏病 輪状紅斑 皮下結節
副症状 臨床症状 関節痛 発熟 リウマチ熱
あるいはリウマチ性疾患の既往
 
検査査所見 急性期反応
ESR↑、CRP↑、WBC↑
PR時間↑  
先行するA群レンサ球菌感染の証拠 (関連抗体の高値または上昇、咽頭培養陽性または迅速反応陽性)
  • 診断:先行するレンサ球薗感染が証明され、かつ主症状2項目以上または主症状1項目+副症状2項目以上

検査

治療

  • 溶連菌治療にペニシリン、リウマチ性炎症抑制にサリチル酸剤ないし副腎皮質ステロイド剤、心炎抑制に副腎皮質ステロイド剤を用いる。
  • 〔治療〕 急性期は安静臥床としサリチル酸剤を用い、心炎合併時には副腎皮質ホルモン剤を併用する。
  • また、A群溶連菌に対し十分量のペニシリンを用い、治癒後も再発を防ぐために長期間予防的化学療法を行う。

予後

  • 良好
  • 急性の心炎(弁膜症)が生じると心不全につながる

予防

一次予防

  • 抗菌薬による溶連菌性扁桃炎の治療(10日間のペニシリン内服)
  • 心炎合併例ではステロイド

二次予防

  • 再発予防、弁膜症重症化の予防
  • 再発から5年間経口ペニシリンの内服




心雑音」

  [★]

heart murmur, cardiac murmur
拡張期雑音過剰心音レヴァイン分類

収縮期雑音 systolic murmur

拡張期雑音 diastolic murmur

continuous murmur

  • 連続的な圧較差の存在を示唆する
  • A. continuous:動脈管開存症 PDA:肺動脈弁領域。動脈管を流れる血流と雑音が比例するので、S2に向かって大きくなり、S1に向かって小さくなる。
  • B. to-and-fro: AS + AR, PS+ PR :S1~(収縮期:AS,PSによる駆出性雑音。ダイアモンド型)~S2, S2~(拡張期:MR,PRによる逆流性雑音。decrescendo)~S1 S1に向かって小さくなるので、連続音とは区別できるはず。

手技見えp.116

  • 僧帽弁開放音(OS):MS
  • 収縮中期クリック:MVP
  • 拡張期ランブル + 前収縮期雑音:MS
  • 拡張期灌水様雑音/拡張期逆流性雑音:AR、PR
  • 収縮期逆流性雑音:心尖部:MR

体位との関係

  胸壁に近づく部位  
左側臥位 心尖部 僧帽弁雑音(MR, MS)、僧帽弁開放音(OS)、III音IV音
座位前屈位 大動脈弁領域 大動脈弁閉鎖不全症(AR)
肘膝位 (心膜>-<心臓) 心膜摩擦音

呼吸との関係

右心系:三尖弁の雑音

  • 吸気時増強、呼気時減弱
吸うとき強く、吐くとき弱く
吸うと胸腔内圧が陰圧になり、静脈還流量が増加する

左心系:僧帽弁、大動脈弁の雑音

  • 吸気時減弱、呼気時増強
吸うとき弱く、吐くとき強く
胸腔内圧が上昇すると、肺から心臓に向かう血流が増加する(ホントニか?)ので、左心系の雑音が増強するのだ???????????

手技との関連

疾患別

MS

  • 概念:拡張期ランブル
  • 時相:拡張中期(open snap)に続いて。
  • 最強点:心尖部
  • 放散:
  • 体位:左側臥位
  • 音程:低音

MR

  • 概念:収縮期逆流性雑音
  • 最強点:心尖部
  • 放散:左腋窩
  • 体位:左側臥位
  • 呼吸:呼気
  • 音程:高音

AS

  • 概念:収縮期駆出性雑音
  • 最強点:2LSB
  • 放散:右鎖骨下動脈、右頚動脈
  • 体位:座位
  • 呼吸:呼気

AR

  • 概念:拡張期灌水様雑音
  • 時相:拡張期
  • 特徴:呼気で増強
  • 最強点:3LSB
  • 放散:
  • 体位:座位前屈位
  • 音程:高音

MVP

  • 概念:収縮期逆流性雑音
  • 時相:収縮期中期。クリック音の後から。
  • 音程:高音  ←  圧較差が大きいため

ASD

  • 概念:駆出期駆出性雑音
  • 最強点:2LSB
  • 放散:
  • 体位:

VSD

病態特異的な心雑音

  三尖弁閉鎖不全症 大動脈弁閉鎖不全症 大動脈弁狭窄症 僧帽弁閉鎖不全症 僧帽弁狭窄症
TR AR AS MR MS
心音

I音減弱

I音減弱

I音亢進

心雑音
過剰心音 
その他徴候
 




呼吸困難」

  [★]

dyspnea (M)
呼吸、呼吸苦、呼吸不全
  • 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

  • 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
  • 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

  慢性呼吸困難 急性呼吸困難
呼吸器疾患 閉塞性障害 慢性閉塞性肺疾患
肺リンパ脈管筋腫症
びまん性汎細気管支炎
気管支拡張症
気管支喘息発作
アナフィラキシー
上気道閉塞
気道内異物
肺炎細気管支炎
慢性呼吸器疾患の急性増悪
緊張性気胸
拘束性障害 肺線維症
間質性肺炎
混合性障害 塵肺
循環器疾患 肺高血圧症
慢性心不全
狭心症
急性冠症候群
急性心不全
非心原性肺水腫
致死性不整脈
肺血栓塞栓症
慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患 貧血 急性出血
神経筋疾患 重症筋無力症
ギラン・バレー症候群
筋萎縮性側索硬化症
進行性筋ジストロフィー
 
代謝疾患 甲状腺機能亢進症 糖尿病性ケトアシドーシス
尿毒症性アシドーシス
腎疾患 腎性貧血 糖尿病腎症に伴う肺水腫
急速進行性糸球体腎炎肺障害
中枢神経系疾患 脳炎
脳腫瘍
髄膜炎
 
精神神経系疾患   過換気症候群
神経症性障害
心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序 原因 病態.疾患
①換気(労作)の増加 低酸素血症 (hypoxemia) チアノーゼをきたすCHD:Fallot四徴症など
高山病
肺動静脈瘻
肺実質病変:肺炎、腫瘍など
無気肺
肺塞栓症
新生児呼吸窮迫症候群
高炭酸ガス血症 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) 心疾患:肺動脈弁狭窄症MSによる心拍出量の低下
重症貧血
妊娠
腎不全
糖尿病
発熱 感染症など
②換気能力の低下 閉塞性肺機能障害 気道の閉塞:喉頭炎声帯麻痺、異物など
閉塞性肺疾患慢性気管支炎慢性肺気腫気管支喘息DPB
拘束性肺機能障害 肺高血圧症左心不全MS
肺切除
胸水の貯留
気胸
腫瘍肺炎
食道裂孔ヘル二ア
胸郭成形、脊柱後弯脊柱側弯強直性脊椎炎
間質性肺炎(特発性、続発性)
塵肺過敏性肺炎サルコイドーシスBO
反復性誤嚥性肺炎
Langerhans肉芽腫症
肺胞低換気 神経・筋機能不全:ポリオ多発性神経障害MG筋ジストロフィー
低K血症など
③心因性呼吸困難 不安、抑うつ、医原性 過換気症候群
CHD先天性心疾患MS僧帽弁狭窄症DPBびまん性汎細気管支炎BO閉塞性細気管支炎MG重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf




先天性僧帽弁狭窄症」

  [★]

congenital mitral stenosis
先天性僧帽弁狭窄


僧帽弁」

  [★]

mitral valve (Z), MV
左房室弁 left atrioventricular valve, 二尖弁 bicuspid valve
三尖弁僧帽弁閉鎖不全
  • 左心房左心室の間の弁
  • 左心房と左心室の間の左房室口に存在する弁で、血液の左心室から左心房への逆流を防止する機能がある。
  • 正常弁口面積 4cm2以上 ← 弁口面積<1.5cm2で僧帽弁狭窄症を発症


Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.



臨床関連

疾患
異常所見
  • 僧帽弁収縮期異常後方運動(Mモードにおける拡張後期の僧帽弁の後方への偏位):僧帽弁逸脱症の所見とされたが非特異的である。


症」

  [★]

sis, pathy
  • 検査や徴候に加えて症状が出ている状態


狭窄」

  [★]

stenosis, stricture, constriction, narrowing



狭窄症」

  [★]

stenosisstenosesstenotic
狭窄


弁狭窄」

  [★]

valve stenosis
弁狭窄症




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